縣醫(yī)院版10個病種臨床路徑[1]

1、兒童腹股溝疝臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、兒童腹股溝疝臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為兒童腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），腹股溝疝手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年）。1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療

2、指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），腹股溝疝手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年）。1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)治療：（1）疝囊高位結(jié)扎；（四）標準住院日為3-5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備1-2天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功

3、能、腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：立位陰囊和腹股溝B超、前列腺彩超等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.預(yù)防性抗菌藥物：按照2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（州衛(wèi)計辦函201538號）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：氣管插管全麻或硬膜外麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定物：無。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)。2.術(shù)后用藥：按照2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（州衛(wèi)計辦函201538

4、號）執(zhí)行。（十）出院標準。1.切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，需要急診手術(shù)治療，進入其他相應(yīng)路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實施的疾病，或發(fā)生其他嚴重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時間延長和費用增加。（十二）參考費用標準：2000-4000元（單側(cè)）。兒童腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為兒童腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者

5、姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：3-5天時間住院第1天住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 完成病歷 上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會診 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評估，根據(jù)評估結(jié)果確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準備 簽署手術(shù)知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項 手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護理常規(guī) 二級護理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血

6、常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片 必要時行立位陰囊/腹股溝B超長期醫(yī)囑： 外科疾病護理常規(guī) 二級護理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準備 青霉素及普魯卡因皮試 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級/二級護理 飲食：根據(jù)病情臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 切口處沙袋加壓 觀察傷口情況 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 護理計劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行心電圖

7、、胸片等檢查 靜脈取血（當天或此日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準備 手術(shù)前心理護理 手術(shù)前物品準備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（術(shù)后第1天）住院第4天（術(shù)后第2天）住院第5天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進行手術(shù)及傷口評估，確定下一步治療方案 對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成病程、病歷書寫 手術(shù)及傷口評估 對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書寫 上級醫(yī)師查房

8、，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級/二級護理 普食（流食/半流食）臨時醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥 抗菌藥物長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級/二級護理 普食（流食/半流食） 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 傷口換藥（酌情）出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護理工作 觀察患者病情變化 手術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動 夜間巡視 觀察患者病情變化 手術(shù)后心理與生活護

9、理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動 夜間巡視 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名急性闌尾炎臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、急性闌尾炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902K35.101K35.003）行闌尾切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）。2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結(jié)腸

10、充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗。3.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，明確有無闌尾周圍炎或膿腫形成。5.鑒別診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦科疾病等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。2.對于手術(shù)風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風險，予加強抗炎保守治療。3.對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1.第

11、一診斷符合ICD-10：K35.902K35.101K35.003急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）疾病編碼。2.有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1 天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)

12、用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克

13、史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。（八）手術(shù)日為住院當天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術(shù)后標本送病理檢查。4.實驗室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9天。1.術(shù)后回病房平臥6小時，繼續(xù)補液抗炎治療。2.術(shù)后6小時可下床活動，腸功能恢復(fù)后即可進流食。3.術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物,預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等

14、并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況使用抗菌藥物。4.術(shù)后2-3天切口換藥，如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進行局部處理。5.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常。3.切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）變異及原因分析。1.對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療，如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)，必要時行期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準備同前。2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費用增加。3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。（

15、十二）參考費用標準：2000-4000元。急性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902K35.101K35.003）行闌尾切除術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-10天時間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作 詢問病史，體格檢查 書寫病歷 上級醫(yī)師、術(shù)者查房 制定治療方案 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準備 向患者或家屬交代病情、簽署手術(shù)知情同意書 通知手術(shù)室，急診手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 向患者及家屬交

16、代病情及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結(jié)果 完成術(shù)后第1天病程記錄 觀察腸功能恢復(fù)情況，酌情開始進食 觀察切口情況 切口換藥 完成術(shù)后第2天病程記錄 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理臨時醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水 手術(shù)醫(yī)囑 急查血、尿常規(guī)（如門診未查） 急查凝血功能 肝功能、腎功能 感染性疾病篩查 心電圖 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要時）長期醫(yī)囑： 二級護理 術(shù)后半流食長期醫(yī)囑： 二級護理 術(shù)后半流食臨時醫(yī)囑： 根據(jù)患者情況決定檢查項目主要護理工作 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等 術(shù)前準備 術(shù)前宣教 觀察患

17、者病情變化 囑患者下床活動以利于腸功能恢復(fù) 觀察患者一般狀況、切口情況 患者下床活動，觀察患者是否排氣 飲食指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名12時間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-10天（術(shù)后第5-9天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標 完成術(shù)后第3天病程記錄 觀察患者切口有無血腫、滲血 觀察患者進食情況、生命體征 觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗結(jié)果 檢查切口愈合情況與換藥 切口一期愈合，7天可拆線出院；繼發(fā)切口感染的,可開放切口，局部換藥并延長住院時間 確定患者出院時間 向

18、患者交代出院注意事項、復(fù)查日期和拆線日期 開具出院診斷書 完成出院記錄 通知出院處重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 半流食臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標長期醫(yī)囑： 三級護理 普食臨時醫(yī)囑： 通知出院主要護理工作 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復(fù) 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復(fù) 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名膽總管結(jié)石臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、膽總管結(jié)石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5）行膽總管切開取

19、石+T管引流術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實用內(nèi)科學（第12版）（復(fù)旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學（第2版）（科學出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南。膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），實用內(nèi)科學（第12版）（復(fù)旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學（第2版）（科學出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南。1.急診手術(shù)：并發(fā)急性膽管炎的急診行膽總管切開取石+T管引流術(shù)。2.擇期手術(shù)：患者本人

20、有手術(shù)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)的可擇期行膽總管切開取石+T管引流術(shù)或內(nèi)鏡下取石術(shù)。（四）標準住院日為14-16天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD-10:K80.5膽總管結(jié)石疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院第1-3天。1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型+RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超聲、心電圖、胸部X線平片、腹部X線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：腹部CT 、M

21、RCP等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/mi

22、n患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選

23、用有機碘造影劑。 （八）手術(shù)治療日為入院第1-3天。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13-15天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。3.嚴密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標準。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實驗室檢查基本正常。3.膽總管造影，肝內(nèi)外肝管通暢。4.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相

24、應(yīng)臨床路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十二）參考費用標準：5000-8000元。膽總管結(jié)石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5） 行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日14-16天時間住院第1天住院第2天住院第1-3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 確定診斷和初定手術(shù)日期 上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案

25、 完成必要的相關(guān)科室會診 患者及/或其家屬簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血知情同意書 術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 麻醉師完成麻醉記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向病人及/或其家屬交待手術(shù)情況和術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科護理常規(guī) 二級護理 低脂半流食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查 腹部超聲、心電圖、胸片 超聲心動、腹部CT、MRCP（必要時）長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 改善肝臟儲備功能的藥物臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備

26、明日在全麻下行：膽總管切開取石+T管引流術(shù) 術(shù)前禁食水 明晨留置胃管、尿管 抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 禁食水 胃腸減壓接負壓吸引記量 尿管接袋記量 T管引流腹腔引流管接袋記量 記24小時出入量 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 補液 復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血功能（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 護理計劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當天或次日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準備 手術(shù)前心理護理 手術(shù)前物品準備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者病情變化 觀察T管引流情況 術(shù)后心理與生活護

27、理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-4天（術(shù)后第1天）住院第3-8天（術(shù)后第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進行手術(shù)及傷口評估，確定下一步治療方案 觀察T管引流情況 對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書寫 觀察患者排氣情況、腹部癥狀和體征變化 觀察T管引流情況 上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃 復(fù)查異?；炛笜?術(shù)后12天,閉T管2-3天后撥除,撥管前先行T管造影 上級醫(yī)師查房、確定能否出院 通知患者及家屬出院 向患者及家

28、屬交代出院后注意事項 準備出院帶藥 通知出院處 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級/二級護理 禁食水臨時醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級/二級護理 普食（流食/半流食）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時） 復(fù)查血淀粉酶 腹部超聲長期醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者病情變化 手術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動 夜間巡視 觀察患者病情變化 基本生活和心理護理 監(jiān)督患者用藥 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜 領(lǐng)取出院帶藥病情變異記錄無 有，原因：

29、12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名腎結(jié)石臨床路徑（縣醫(yī)院版） 一、腎結(jié)石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0, N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南（中華醫(yī)學會泌尿外科學分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）1.病史。2.體格檢查。3.實驗室檢查、影像學檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南（中華醫(yī)學會泌尿外科學分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年） 1.適合行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）；2.能夠耐受手術(shù)。（

30、四）標準住院日為10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：N20.0, N13.201腎結(jié)石疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3天。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X線平片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇項目：腹部X線平片、泌尿系靜脈造影、順行腎盂-輸尿管造影、泌尿系超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042

31、85號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min

32、者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（3）推薦環(huán)丙沙星靜脈滴注：100-200mg/次，一日2次，緩慢靜脈滴注，滴注時間不少于30分鐘。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；清潔-污染手術(shù)預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手術(shù)方

33、式：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥，術(shù)前半小時應(yīng)用抗菌藥物。4.輸血：必要時。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.必須復(fù)查的檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)；根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項目。2.術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標準。1.一般情況良好。2.腎造瘺無漏尿。3.D-J管位置正常。（十一）變異及原因分析1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。3.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請相關(guān)科室會診，進一步診治。4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科

34、疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑。（十二）參考費用標準：8000-12000元。腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0, N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日10天時間住院第1-2天住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1天）主要診療工作 詢問病史，體格檢查 完成病歷及上級醫(yī)師查房 完成醫(yī)囑 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書 術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物 手術(shù) 術(shù)后標本送結(jié)石分析

35、術(shù)后向患者及家屬交待病情及注意事項 完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄 觀察病情 矚患者下地活動，拍腹部平片 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 囑患者多飲水重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 泌尿外科疾病護理常規(guī) 三級護理 飲食普食糖尿病飲食其他 基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血型 感染篩查、凝血功能 胸部X線平片、心電圖 手術(shù)醫(yī)囑 手術(shù)用抗菌藥物 備術(shù)中使用尿管、D-J管長期醫(yī)囑： PCNL術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 6小時后恢復(fù)術(shù)前飲食 6小時后恢復(fù)基礎(chǔ)用藥 腎造瘺管接無菌袋 尿管接無菌袋臨時醫(yī)囑： 輸液 靜脈使用抗菌藥物 酌情使用止血藥 必要時使用抑酸劑長期醫(yī)囑： 二級護

36、理 夾閉腎造瘺管臨時醫(yī)囑： 輸液 靜脈使用抗菌藥物 酌情使用止血藥 必要時使用抑酸劑主要護理工作 入院介紹 相關(guān)檢查指導(dǎo) 術(shù)前常規(guī)準備及注意實現(xiàn) 手術(shù)體位練習指導(dǎo) 麻醉后注意事項及病情觀察 術(shù)后引流管護理方法 術(shù)后飲食飲水指導(dǎo) 術(shù)后生活指導(dǎo) 病情觀察 術(shù)后飲食飲水指導(dǎo) 術(shù)后活動指導(dǎo) 指導(dǎo)引流管護理方法病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天（術(shù)后第2-3天）住院第7-8天（術(shù)后第4-5天）住院第9-10天（出院日）主要診療工作 觀察病情 上級醫(yī)師查房 觀察腎造瘺部位是否漏尿 完成病程記錄 囑患者多飲水 根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；

37、有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整藥物 觀察病情 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 囑患者多飲水 觀察病情 上級醫(yī)師查房 出院（不需二次手術(shù)） 向患者及家屬交代出院后注意事項 完成出院病程記錄 囑患者1個月左右拔D-J管（如果留置） 待結(jié)石分析結(jié)果后告知患者，指導(dǎo)飲食重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 酌情拔腎造瘺管臨時醫(yī)囑： 輸液長期醫(yī)囑： 酌情拔腎造瘺管 酌情拔尿管出院醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥：基礎(chǔ)藥 酌情應(yīng)用預(yù)防結(jié)石及排石藥物主要護理工作 病情觀察 術(shù)后飲食飲水指導(dǎo) 術(shù)后活動指導(dǎo) 指導(dǎo)引流管護理方法 病情觀察 術(shù)后飲食飲水指導(dǎo) 術(shù)后活動指導(dǎo) 觀察病情變化 指導(dǎo)引流管護理方法 指導(dǎo)辦理出院手續(xù) 用

38、藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑定期復(fù)查病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名26股骨干骨折臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、股骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨干骨折（ICD-10:S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.35）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反?；顒?。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案選擇的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.年齡在16歲以上。

39、2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。 3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標準住院日為16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:S72.30股骨干骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、閉合性、新鮮股骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-7天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

40、（3）胸部X光片、心電圖；（4）骨科X線檢查（需包括骨折上、下關(guān)節(jié)）。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：如骨科CT檢查、雙下肢血管彩色超聲等。3.根據(jù)患者病情，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時停止用藥）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

41、使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素

42、類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)，必要時植骨。3.手術(shù)內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。5.輸血：根據(jù)出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-13天。1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查。2.必要時復(fù)查的項目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能、CT。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

43、則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，根據(jù)患者病情酌情使用；（3）其他對癥藥物：消腫、止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。4.保護下功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常。2.術(shù)后X線片證實復(fù)位固定滿意。3.切口無異常。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)嚴格掌握入選標準。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需

44、同時治療，住院時間延長。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當?shù)膬?nèi)固定物。（十二）參考費用標準：5000-15000元。股骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 16天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成首次病程記錄 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 開具檢查、化驗單 確定診斷 行患肢牽引或制動 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查

45、房記錄 完善術(shù)前檢查項目 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情 請相關(guān)科室會診 完成所需檢查 對影響手術(shù)進行的異常檢查結(jié)果進行復(fù)查 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 有并發(fā)癥時請相關(guān)科室會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 一級護理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型 尿常規(guī)鏡檢 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X光檢查 心電圖 血氣分析（必要時） 肢體拍片（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單 鎮(zhèn)痛等對癥處理 雙下肢血管彩色超聲（必要時）臨時醫(yī)囑： 對影響手術(shù)進行的異常檢查結(jié)

46、果進行復(fù)查主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護理評估 觀察患肢牽引、制動情況及護理 指導(dǎo)功能鍛煉 觀察患者情況 心理與生活護理 指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)前宣教 夜間巡視 觀察患者情況 心理與生活護理 指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)前宣教 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6日住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）主要診療工作 向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項 簽署手術(shù)知情同意書 麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情同意書 簽署自費項目協(xié)議書 簽署輸血知情同意書 完成手術(shù)前各項準備 實施手術(shù) 完成術(shù)后病程記錄 24小時內(nèi)完

47、成手術(shù)記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項 檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥 查看患者 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查電解質(zhì)（必要時） 指導(dǎo)患肢功能鍛煉重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)晨禁食水 術(shù)區(qū)備皮 抗菌藥物皮試 配血（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 一級護理 普食或流食（術(shù)后6小時后） 切口引流 心電監(jiān)護或生命體征監(jiān)測 補液+抗菌藥物應(yīng)用臨時醫(yī)囑： 急查血常規(guī)（必要時） 輸血（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 一級護理 普食或流食 切口引流 補液+抗菌藥物應(yīng)用 抗凝治療臨時醫(yī)囑：

48、 復(fù)查血常規(guī)及生化檢查 輸血（必要時）主要護理工作 術(shù)前患者準備（手術(shù)前沐浴 更衣備皮） 手術(shù)前物品準備 手術(shù)前心理護理 提醒患者術(shù)晨禁食水 腸道準備（必要時） 術(shù)前給予麻醉前用藥 觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)功能鍛煉 觀察并記錄引流情況 夜間巡視 觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動 觀察并記錄引流情況（必要 時） 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-9日（術(shù)后第2日）住院第8-12日（術(shù)后第3-7日）住院第13-14日（術(shù)后第8-9日）住院第15-16日（術(shù)后第10-12日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 切口換藥，拔除引流 術(shù)后病程記錄 必要的化驗項目進行復(fù)查 指導(dǎo)