肺炎球菌肺炎臨床治療體會(huì)

1、肺炎球菌肺炎臨床治療體會(huì)【摘要】目的：探討肺炎球菌肺炎臨床治療方法及效果。 方法：回顧性分析我院確診的38例肺炎球菌肺炎患者臨床 資料。結(jié)果：38例中治愈21例，好轉(zhuǎn)15例，2例因呼吸衰 竭轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。結(jié)論：肺炎球菌肺炎迅速確診病因，采 用合理藥物進(jìn)行有效治療，效果顯著。【關(guān)鍵詞】肺炎率茵肺炎；臨床診斷；合理的藥物【中圖分類(lèi)號(hào)ir563.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】 1004-7484 (2013) 10-0748-01肺炎球菌肺炎是肺炎球菌在肺部引起的化膿性炎癥，在 機(jī)體全身或呼吸道免疫功能減低的情況下，吸入肺炎球菌的 分泌物，繼而進(jìn)入肺泡，引起感染1。由于健康成人對(duì)該 菌的反應(yīng)性較強(qiáng)

2、，嚴(yán)重迅速向整個(gè)大葉擴(kuò)展；兒童及老年體 弱者因機(jī)體反應(yīng)性較差，往往通過(guò)支氣管蔓延2。我院自 2012年1月2012年12月收治肺炎球菌肺炎患者38例， 經(jīng)過(guò)治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1. 1 一般資料 選取我院自2012年1月2012年12月 收治肺炎球菌肺炎患者38例，男26例，女12例。年齡: 3歲67歲，平均年齡41. 5歲；抵抗力下降或上呼吸道感 染等誘因發(fā)病者24例，合并患2種以上肺部疾病者14 例，見(jiàn)于慢性支氣管炎、繼發(fā)性肺結(jié)核、慢性肺原性心臟病 等。1.2癥狀1.2. 1全身癥狀 起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫可在數(shù)小 時(shí)上升至3940°c,多呈稽留熱，伴有全身

3、酸痛、疲乏無(wú)力。 部分患者有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀。嚴(yán)重者 可出現(xiàn)神志模糊、煩躁不安、嗜睡、請(qǐng)妄、昏迷等。1.2.2呼吸系統(tǒng)癥狀主要為咳嗽、咳痰和胸痛。初起為 干咳或伴有少量黏液痰，23天后常有鐵銹色痰，在第4 5天轉(zhuǎn)為黏液膿性痰，至消散期有較多量的稀薄淡黃色痰。 胸膜受累時(shí)可有胸痛，常為刺痛，咳嗽、深呼吸時(shí)加重。當(dāng) 炎癥發(fā)生在下葉波及膈胸膜時(shí)，可有上腹痛，少數(shù)患者腹痛 劇烈，有時(shí)誤診為急腹癥。1.3臨床診斷肺炎球菌性肺炎的臨床特點(diǎn)包括：上感誘因；繼以突發(fā) 短期寒戰(zhàn)開(kāi)始；緊接著，一般出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸時(shí)患側(cè)疼痛， 胸膜炎，咳嗽.呼吸困難及咳痰（疼痛可為放射性，當(dāng)病變 在下葉時(shí)，表現(xiàn)為上

4、腹部疼痛，可誤診為急腹癥。體溫迅速 上升至38 一 39. 5°c；脈搏通常達(dá)100-140/min；其他常見(jiàn) 癥狀為惡心、嘔吐、周身不適和肌肉疼痛。開(kāi)始咳嗽可能無(wú) 痰，但一般逐漸變成帶膿性、血絲或“鐵銹”痰液。這些特 點(diǎn)是多為健康人發(fā)生肺炎球菌性肺炎的典型表現(xiàn)。在很多情 況下，特別是老年患者，本病較為隱襲。體檢無(wú)固定陽(yáng)性體 征，視病變特征及檢查時(shí)患者所處的階段而定?？捎蟹稳~實(shí) 變或胸膜滲出的典型肺部體征。支氣管肺炎常見(jiàn)的表現(xiàn)是濕 性哆音；嚴(yán)重且可能導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥為進(jìn)展性肺炎，有時(shí) 伴有成人呼吸窘迫綜合征和膿毒性休克。胸部x線(xiàn)檢查可發(fā) 現(xiàn)約25%的患者有胸膜滲出，且僅1%左右的患者

5、有膿胸。有 些患者產(chǎn)生病變鄰近部位的感染（如膿胸或化膿性心包炎）。 菌血癥可造成肺以外的感染病灶，包括膿毒性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi) 膜炎、腦膜炎及腹膜炎（腹水患者）。有些患者出現(xiàn)肺部重 復(fù)感染，表現(xiàn)為在治療過(guò)程中，暫時(shí)改善之后又出現(xiàn)發(fā)熱和 新的肺浸潤(rùn)而致病情惡化。1. 4治療方法1.4. 1抗菌藥治療一經(jīng)診斷應(yīng)給抗生素治療，不必等待 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。肺炎球菌首選青霉素g,用藥途徑及劑量視 病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定：對(duì)于成年輕癥患者，可用240 萬(wàn)u/d,分3次肌肉注射，或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌 肉注射60萬(wàn)u。病情稍重者，宜用青霉素g240萬(wàn)480萬(wàn) u/d,靜脈滴注，每68小時(shí)1次；重癥者及并發(fā)腦

6、膜炎者, 每日劑量可增至1000萬(wàn)3000萬(wàn)u/d,分4次靜脈滴注。 滴注時(shí)每次量盡可能在1小時(shí)內(nèi)滴完，以維持有效血濃度。 對(duì)青霉素過(guò)敏者，輕者可用紅霉素，每日2幻 分4次口服， 或每日1.5 g靜脈滴注；亦可用林可霉素每日2g 口服、肌 注或靜脈滴注。重癥患者亦可改用其他第一代或第二代頭胞 菌素，如頭胞喙吩鈉（先鋒1）,每日24g,分3次靜脈滴 注,頭鞄11 坐咻鈉（先鋒霉素v）每日24g,分2次靜脈滴 注。氟唾諾酮類(lèi)藥物口服或靜脈滴注，亦可用于對(duì)青霉素過(guò) 敏者或耐青霉素菌株感染者?？咕幬锆煶掏ǔ?7天, 或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。1.4.2支持療法患者應(yīng)臥床休息

7、，注意補(bǔ)充足夠蛋白 質(zhì)、熱量及維生素。監(jiān)測(cè)病情包括神志、呼吸、脈搏、血壓、 尿量等，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥， 如可待因15噸。慎用阿司匹林或其他解熱藥，以免過(guò)度出汗、 脫水、干擾真實(shí)的熱型，引起臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日 12l,輕癥患者不需要常規(guī)靜脈輸液，確有失水應(yīng)輸液， 保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol/l以下。 因發(fā)熱使水分及鹽類(lèi)缺失較多，故常用不著1/41/2生理 鹽水加入5%葡萄糖水。中等或重癥患者（pa02<60mghg或有 發(fā)纟甘）應(yīng)給氧。腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。若有 明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲、胃腸減壓,

8、 直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)。煩躁不安、失眠者酌用地西泮（安定）5mg 或水合氯醛11.5g,禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。14.3并發(fā)癥的處理經(jīng)抗菌藥治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍 不降者，應(yīng)考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān) 節(jié)炎等3。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有混合細(xì)菌感染、藥物 熱或并存其他疾病。約10%20%肺炎鏈球菌伴發(fā)胸腔積液, 應(yīng)酌情取胸液檢查以確定其性質(zhì)。肺炎治療不當(dāng)，約5%并發(fā) 膿胸，應(yīng)積極排膿引流并局部加用青霉素。慢性包裹性膿胸 可考慮肋間切開(kāi)水封瓶閉式引流。1.4. 4感染性休克的治療1.4. 4. 1補(bǔ)充血容量一般先給右旋糖肝（低分子右旋 糖

9、酉干）或平衡鹽液，以維持有效血容量，減低血液粘滯度， 防止彌漫血管內(nèi)凝血；有明顯酸中毒者，應(yīng)予以5%碳酸氫鈉 20ml靜脈滴注。血壓、尿量、尿比量、血細(xì)胞比容及患者的 全身情況，可作為調(diào)整輸液量指標(biāo)，并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。1. 4. 4. 2血管活性藥物的應(yīng)用 在輸液同時(shí)，可加用諸如 多巴胺、異丙腎上腺素、阿拉明等血管活性藥物以幫助恢復(fù) 血壓，保證重要器官的血液供應(yīng)，使收縮壓維持在90 loommhgo在補(bǔ)充血容量的情況下，亦可應(yīng)用血管擴(kuò)張藥， 以改善微循環(huán)4。若合并心、腎衰竭，酌給正性肌力藥或 利尿藥。1.4. 4.3控制感染診斷明確者，可加大青霉素劑量，每 ej 400萬(wàn)1000萬(wàn)u靜脈滴注；

10、或用第二、三代頭胞菌素。 對(duì)病因不明的嚴(yán)重感染，可合并頭胞他唳或頭胞哌酮（先 鋒必）及氨基糖昔類(lèi)抗生素兼顧革蘭陽(yáng)性及陰性細(xì)菌，待病 原菌明確以后再適當(dāng)調(diào)整。1.4. 4. 4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 對(duì)病情危重、全身毒血癥嚴(yán) 重的患者，可短期（35天）靜脈滴注氫化可的松100200mg 或地塞米松5lomgo1.4. 4.5糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂輸液不宜過(guò)快，以 免發(fā)生心力衰竭與肺水腫。監(jiān)測(cè)和糾正鉀、鈉及氯紊亂及酸、 堿中毒。若血容量已補(bǔ)足而24小時(shí)尿量仍<400ml.比重 <1.018時(shí)，應(yīng)考慮合并急性腎衰竭。1.4.4. 6補(bǔ)液過(guò)多過(guò)速或伴有中毒性心肌炎時(shí)易出現(xiàn)心 功能不全，應(yīng)及時(shí)減慢輸液，酌用毒毛花武k靜脈注射。2結(jié)果38例中治愈21例，好轉(zhuǎn)15例，2例因呼吸衰竭轉(zhuǎn)上級(jí) 醫(yī)院治療。治療時(shí)間730天，平均14天。3討論本病通常預(yù)后好，但存在下列因素則預(yù)后較差，如年老 體弱，原有心、肺、肝、腎及代謝疾病者，體溫、血白細(xì)胞 計(jì)數(shù)不高者及免疫缺陷者，病變廣泛、多葉受累者，嚴(yán)重并 發(fā)癥如伴感染性休克者。參考文