病歷分析答題技巧

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)病史采集（問診）要點(diǎn)一、問診內(nèi)容一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史1 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問發(fā)病原因及誘因：一是精神、心理；二是環(huán)境、軀體發(fā)病原因及誘因：一是精神、心理；二是環(huán)境、軀體主要癥狀：占有主導(dǎo)地位的癥狀或體征主要癥狀：占有主導(dǎo)地位的癥狀或體征次要癥狀：具有輔助功能的癥狀或體征次要癥狀：具有輔助功能的癥狀或體征 （癥狀或和體征答題的順序：誘因、病程、部位、程度、（癥狀或和體征答題的順序：誘因、病程、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)和特點(diǎn)、發(fā)作頻率、加重與緩解方式）持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)和特點(diǎn)、發(fā)作頻率、加重與緩解方式）伴隨癥狀：伴隨主、次

2、要癥狀而出現(xiàn)的癥狀伴隨癥狀：伴隨主、次要癥狀而出現(xiàn)的癥狀一般情況：大便、小便、睡眠、飲食和體重情況一般情況：大便、小便、睡眠、飲食和體重情況執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)2 2、診療經(jīng)過、診療經(jīng)過是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？治療和用藥情況，療效如何？治療和用藥情況，療效如何？（二）相關(guān)病史（二）相關(guān)病史1 1有否藥物過敏史有否藥物過敏史 2 2與該疾病有關(guān)的其他病史與該疾病有關(guān)的其他病史二、問診技巧（考官評(píng)價(jià)）二、問診技巧（考官評(píng)價(jià)）（一）條理性是否強(qiáng)，能否抓住重點(diǎn)（一）條理性是否強(qiáng)，能否抓住重點(diǎn)（二）是否能夠圍繞病情詢問（二）是否能夠圍繞病情詢問 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考

3、試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)病例分析答題技巧病例分析答題技巧 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)病病例例分析考試大綱分析考試大綱一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師病種一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師病種7575類（助理類（助理4949類病種）類病種）（一）呼吸系統(tǒng)（一）呼吸系統(tǒng)1.1.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.2.支氣管哮喘支氣管哮喘3.3.支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張4.4.肺炎肺炎5.5.結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎）結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎）6.6.肺癌肺癌7.7.呼吸衰竭呼吸衰竭8.8.血胸和氣胸血胸和氣胸（助理（助理- -胸部閉合性損傷：肋骨骨折、血胸和胸部閉合性損傷：肋骨骨折、血胸和氣胸）氣胸）9

4、.9.肋骨骨折肋骨骨折執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)（二）心血管系統(tǒng)（二）心血管系統(tǒng)10.10.心力衰竭心力衰竭11.11.心律失常心律失常12.12.冠心病冠心病13.13.高血壓病高血壓病14.14.心臟瓣膜病心臟瓣膜病15.15.結(jié)核性心包炎結(jié)核性心包炎（三）消化系統(tǒng)（三）消化系統(tǒng)16.16.胃食管反流病胃食管反流病17.17.食管癌食管癌18.18.胃炎胃炎19.19.消化性潰瘍消化性潰瘍20.20.消化道穿孔消化道穿孔21.21.胃癌胃癌執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)22.22.肝硬化肝硬化23.23.肝癌肝癌24.24.膽石病、膽道感染膽石病、膽道感染25.25.急性胰腺炎急性

5、胰腺炎26.26.潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎27.27.腸梗阻、腸梗阻、28.28.結(jié)、直腸癌結(jié)、直腸癌29.29.腸結(jié)核腸結(jié)核30.30.結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎31.31.急性闌尾炎急性闌尾炎32.32.肛管、直腸良性病變肛管、直腸良性病變33.33.腹外疝腹外疝34.34.腹部閉合性損傷（肝、脾、腹部閉合性損傷（肝、脾、腸、腸、腎損傷）腎損傷） 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)（四）泌尿系統(tǒng)（含男性生殖系統(tǒng)）（四）泌尿系統(tǒng)（含男性生殖系統(tǒng)）35.35.急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎36.36.慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎37.37.尿路感染尿路感染38.38.尿路結(jié)石尿路結(jié)石39.39.前列

6、腺增生前列腺增生40.40.慢性腎臟?。阅I衰竭）慢性腎臟?。阅I衰竭）（五）女性生殖系統(tǒng)（五）女性生殖系統(tǒng)41.41.異位妊娠異位妊娠42.42.急性盆腔炎急性盆腔炎43.43.子宮頸癌子宮頸癌44.44.子宮肌瘤子宮肌瘤45.45.卵巢癌卵巢癌46.46.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)（六）血液系統(tǒng)（六）血液系統(tǒng)47.47.缺鐵性貧血缺鐵性貧血48.48.再生障礙性貧血再生障礙性貧血49.49.急性白血病急性白血病50.50.淋巴瘤淋巴瘤51.51.特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)52.52.甲狀腺功

7、能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥53.53.單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫54.54.糖尿病糖尿?。ò耍┥窠?jīng)系統(tǒng)（八）神經(jīng)系統(tǒng)55.55.腦出血腦出血56.56.腦梗死腦梗死57.57.蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血58.58.急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)（九）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（九）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)59.59.四肢長管狀骨骨折四肢長管狀骨骨折60.60.大關(guān)節(jié)脫位大關(guān)節(jié)脫位( (十十) )風(fēng)濕免疫性疾病風(fēng)濕免疫性疾病61.61.系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡62.62.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎( (十一十一) )兒科疾病兒科疾病63.63.肺炎肺炎64.64.小兒腹瀉病小兒腹瀉病65.6

8、5.維生素維生素D D缺乏性佝僂病缺乏性佝僂病66.66.小兒常見發(fā)疹性疾病小兒常見發(fā)疹性疾病麻疹、麻疹、風(fēng)疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘幼兒急疹、水痘、手足口病、猩紅熱。、手足口病、猩紅熱。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)( (十二十二) )傳染病傳染病67.67.病毒性肝炎病毒性肝炎（助理：甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎）（助理：甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎）68.68.細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾69.69.流腦流腦70.70.愛滋病愛滋?。ㄊ┢渌ㄊ┢渌?1.71.軟組織急性化膿性感染軟組織急性化膿性感染72.72.急性乳腺炎、急性乳腺炎、乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病 73.73.乳腺癌乳

9、腺癌74.74.一氧化碳中毒一氧化碳中毒75.75.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒助理：休克助理：休克執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)二、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師二、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師4949類病種類病種（一）呼吸系統(tǒng)（一）呼吸系統(tǒng)1.1.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.2.支氣管哮喘支氣管哮喘3.3.肺炎肺炎4.4.結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎）結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎）5.5.胸部閉合性損傷（胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸肋骨骨折、血胸和氣胸）（二）心血管系統(tǒng)（二）心血管系統(tǒng)6.6.心力衰竭心力衰竭7.7.冠心病冠心病8.8.高血壓病高血壓病執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)

10、業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)（三）消化系統(tǒng)（三）消化系統(tǒng)9.9.食管癌食管癌10.10.胃炎胃炎11.11.消化性潰瘍消化性潰瘍12.12.消化道穿孔消化道穿孔13.13.胃癌胃癌14.14.肝硬化肝硬化15.15.膽石病、膽道感染膽石病、膽道感染16.16.急性胰腺炎急性胰腺炎17.17.腸梗阻、腸梗阻、18.18.結(jié)、直腸癌結(jié)、直腸癌19.19.結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎20.20.急性闌尾炎急性闌尾炎21.21.肛管、直腸良性病變肛管、直腸良性病變22.22.腹外疝腹外疝23.23.腹部閉合性損傷（肝、脾、腎損傷）腹部閉合性損傷（肝、脾、腎損傷）執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)（四）泌尿系統(tǒng)（含男性生殖

11、系統(tǒng)）（四）泌尿系統(tǒng)（含男性生殖系統(tǒng)）24.24.急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎25.25.慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎26.26.尿路感染尿路感染（五）女性生殖系統(tǒng)（五）女性生殖系統(tǒng)27.27.異位妊娠異位妊娠28.28.急性盆腔炎急性盆腔炎（六）血液系統(tǒng)（六）血液系統(tǒng)29.29.缺鐵性貧血缺鐵性貧血30.30.再生障礙性貧血再生障礙性貧血31.31.急性白血病急性白血病（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)32.32.甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥33.33.糖尿病糖尿病執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)（八）神經(jīng)系統(tǒng)（八）神經(jīng)系統(tǒng)34.34.腦出血腦出血35.35.腦梗死腦梗死（九）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（九

12、）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)36.36.四肢長管狀骨骨折四肢長管狀骨骨折37.37.大關(guān)節(jié)脫位大關(guān)節(jié)脫位( (十十) )風(fēng)濕免疫性疾病風(fēng)濕免疫性疾病38.38.系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡( (十一十一) )兒科疾病兒科疾病39.39.肺炎肺炎40.40.小兒腹瀉病小兒腹瀉病41.41.小兒常見發(fā)疹性疾?。檎睢⒂變杭闭?、水痘）小兒常見發(fā)疹性疾?。檎?、幼兒急疹、水痘）執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)( (十二十二) )傳染病傳染病42.42.病毒性肝炎病毒性肝炎甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎。甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎。43.43.細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾（十三）其他（十三）其他44.44.淺表軟組織急性化膿

13、性感染淺表軟組織急性化膿性感染45.45.急性乳腺炎急性乳腺炎、乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病 46.46.乳腺癌乳腺癌47.47.一氧化碳中毒一氧化碳中毒48.48.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒49.49.休克休克執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)病例分析答題技巧病例分析答題技巧答題時(shí)給你一個(gè)病例，提供病史摘要，要求：根據(jù)以上病史摘答題時(shí)給你一個(gè)病例，提供病史摘要，要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上（回答療原則寫在答案紙上（回答5 5個(gè)問題），其中診斷及診斷依據(jù)個(gè)問題），其中診斷及

14、診斷依據(jù)合在一起分值為合在一起分值為9 9分，分分，分2 2項(xiàng)答題，分值項(xiàng)答題，分值5 5和和4 4分，有些題分，有些題6 6和和3 3分，或分，或3 3和和6 6分。分。一、診斷及診斷依據(jù)：一、診斷及診斷依據(jù)：9 9分分（一）診斷（一）診斷(5(5分分) ) （二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)(4(4分分) )二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：5 5分分三、進(jìn)一步檢查：三、進(jìn)一步檢查：4 4分分四、治療原則：四、治療原則：4 4分分執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)一一. . 診斷診斷1.1.診斷要全：作出診斷時(shí)切忌答出一個(gè)主要疾病的診斷要全：作出診斷時(shí)切忌答出一個(gè)主要疾病的診斷，忽略了其他必要的疾病診斷

15、，而是要作出全診斷，忽略了其他必要的疾病診斷，而是要作出全面診斷。面診斷。診斷內(nèi)容：從以下六個(gè)方面診斷思考診斷內(nèi)容：從以下六個(gè)方面診斷思考 （1 1）病因診斷：）病因診斷： （2 2）病理解剖診斷：）病理解剖診斷： （3 3）病理生理診斷：）病理生理診斷： （4 4）并發(fā)癥的診斷：）并發(fā)癥的診斷： （5 5）伴發(fā)病的診斷：）伴發(fā)病的診斷： （6 6）疾病的分型與分期）疾病的分型與分期 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)診斷內(nèi)容及格式：診斷內(nèi)容及格式： 診斷：診斷： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 心功能心功能級(jí)級(jí) 頸椎病頸椎病

16、 過敏性鼻炎過敏性鼻炎 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)診斷內(nèi)容及格式舉例：診斷內(nèi)容及格式舉例： 診斷：診斷： 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 肺源性心臟病肺源性心臟病 心功能心功能級(jí)級(jí) 左腎結(jié)石左腎結(jié)石 過敏性鼻炎過敏性鼻炎執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)診斷內(nèi)容及格式舉例：診斷內(nèi)容及格式舉例： 診斷：診斷： 高血壓高血壓2 2級(jí)級(jí) 極高危極高危 左心室肥大左心室肥大 心功能心功能級(jí)級(jí) 糖尿病糖尿病2 2型型 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)診斷內(nèi)容及格式：診斷內(nèi)容及格式： 診斷：診斷： 十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍 上消化道出血上消化道出血 失血性貧血（貧血分度：輕

17、、中、重）失血性貧血（貧血分度：輕、中、重） 休克早期休克早期執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)2.2.要抓住病例中的主要陽性資料，其中包括：病史、要抓住病例中的主要陽性資料，其中包括：病史、癥狀、體征和輔助檢查的內(nèi)容。一般試題所給的癥狀、體征和輔助檢查的內(nèi)容。一般試題所給的陽性資料相對(duì)比較典型、全面。當(dāng)然，其中也會(huì)陽性資料相對(duì)比較典型、全面。當(dāng)然，其中也會(huì)有一些起干擾作用的資料，必須予以鑒別確認(rèn)。有一些起干擾作用的資料，必須予以鑒別確認(rèn)。3 .3 .要注意客觀診斷：要注意客觀診斷： （1 1）如血壓）如血壓156/90mmHg156/90mmHg，高血壓的診斷，高血壓的診斷 （2 2）如血紅蛋

18、白）如血紅蛋白100g/L100g/L，貧血的診斷，貧血的診斷 （3 3）如血清抗）如血清抗HIVHIV（+ +），愛滋病的診斷），愛滋病的診斷 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)二、診斷依據(jù)二、診斷依據(jù) 總結(jié)病總結(jié)病例例中的陽性資料：包括病史、癥狀、中的陽性資料：包括病史、癥狀、體征和輔助檢查中的陽性資料，包括有體征和輔助檢查中的陽性資料，包括有鑒別診鑒別診斷意義的陰性斷意義的陰性資料。方法和形式：資料。方法和形式：1.1.病歷只有一個(gè)診斷：分別列出病歷只有一個(gè)診斷：分別列出病史、癥狀、病史、癥狀、體征、體征、輔助檢查的輔助檢查的陽性資料，如：陽性資料，如：（1 1）病史、癥狀的陽性資料病史、

19、癥狀的陽性資料（2 2）主要陽性體征）主要陽性體征（3 3）輔助檢查中的陽性資料輔助檢查中的陽性資料 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)舉列：舉列：一、診斷及診斷依據(jù)一、診斷及診斷依據(jù)( (一一) )診斷：冠心病診斷：冠心病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 室性期前收縮室性期前收縮 ( (二二) )診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1.1.典型心絞痛而持續(xù)典型心絞痛而持續(xù)2 2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史甘油均無效，有吸煙史( (危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素) ) 2.2.叩診心界不大，聽診有早搏，心尖部有叩診心界不大，聽診有早搏，心尖部有S S4 43.3.心電圖示急性前壁

20、心肌梗死心電圖示急性前壁心肌梗死4.4.心電圖示室性期前收縮心電圖示室性期前收縮 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)診斷依據(jù)診斷依據(jù) 如消化性潰瘍并發(fā)出血、貧血的診斷依據(jù)如消化性潰瘍并發(fā)出血、貧血的診斷依據(jù) （1）明確的誘因：季節(jié)變化、勞累、受涼。）明確的誘因：季節(jié)變化、勞累、受涼。 （2）典型的臨床表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律性）典型的臨床表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛（饑餓痛為主），進(jìn)食后癥狀可緩解；排黑便疼痛（饑餓痛為主），進(jìn)食后癥狀可緩解；排黑便伴體循環(huán)不足的表現(xiàn)。伴體循環(huán)不足的表現(xiàn)。 （3）體格檢查：血壓）體格檢查：血壓96/60mmHg，貧血貌，上腹，貧血貌，上腹壓痛，腸鳴音活躍

21、（壓痛，腸鳴音活躍（ 9次次/分）。分）。 （4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低（）實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低（ Hb 105g/L ）。）。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)2.2.病例有二個(gè)及以上的診斷：病例有二個(gè)及以上的診斷：將二個(gè)或以上的主要診斷分別給予列出診斷依據(jù)，如：將二個(gè)或以上的主要診斷分別給予列出診斷依據(jù)，如：診斷診斷 右肺繼發(fā)性肺結(jié)核右肺繼發(fā)性肺結(jié)核 右肺肺炎右肺肺炎 診斷依據(jù)診斷依據(jù)（1）右肺繼發(fā)性肺結(jié)核）右肺繼發(fā)性肺結(jié)核 青年人，亞急性起病、干咳、痰中帶血絲。青年人，亞急性起病、干咳、痰中帶血絲。 結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核中毒癥狀。 右下葉背段空洞，結(jié)核好發(fā)部位。右下葉背段空洞，結(jié)核好發(fā)

22、部位。 抗感染治療效果欠佳?？垢腥局委熜Ч芳选＃?）右肺肺炎）右肺肺炎 咳嗽、咳黃痰?？人?、咳黃痰。 青霉素治療后癥狀有所減輕。青霉素治療后癥狀有所減輕。 空洞內(nèi)有液平?？斩磧?nèi)有液平。 白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高。白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)診斷診斷 慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作期；阻塞性肺氣腫慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作期；阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟??；心功能代償期慢性肺源性心臟??；心功能代償期 診斷依據(jù)診斷依據(jù) （1）慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作）慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作 慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱，慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰

23、癥狀加重，伴發(fā)熱，長期吸煙史。長期吸煙史。 雙肺干濕性羅音。雙肺干濕性羅音。 白細(xì)胞總數(shù)不高，中性粒細(xì)胞比例升高。白細(xì)胞總數(shù)不高，中性粒細(xì)胞比例升高。 （2）阻塞性肺氣腫）阻塞性肺氣腫 活動(dòng)后氣促活動(dòng)后氣促10年。年。 體檢肺氣腫體征。體檢肺氣腫體征。 （3）慢性肺源性心臟病、心功能失代償期）慢性肺源性心臟病、心功能失代償期 右心擴(kuò)大體征。右心擴(kuò)大體征。 右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝頸右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫）。靜脈反流征陽性、下肢水腫）。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)三、鑒別診斷三、鑒別診斷1 1、只要答出需要鑒別的疾病，不需要

24、答出鑒別要點(diǎn)。、只要答出需要鑒別的疾病，不需要答出鑒別要點(diǎn)。2 2、列出與主要診斷的疾病出現(xiàn)共同的癥狀或者體征，、列出與主要診斷的疾病出現(xiàn)共同的癥狀或者體征，如：如： 診斷診斷 右肺繼發(fā)性肺結(jié)核右肺繼發(fā)性肺結(jié)核 右肺肺炎右肺肺炎 鑒別診斷鑒別診斷 （1 1）右肺肺膿腫。）右肺肺膿腫。 （2 2）右肺支氣管肺癌。）右肺支氣管肺癌。 （3 3）右肺支氣管擴(kuò)張癥。）右肺支氣管擴(kuò)張癥。 （4 4）右肺囊腫繼發(fā)感染。）右肺囊腫繼發(fā)感染。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)四、進(jìn)一步檢查四、進(jìn)一步檢查答題技巧答題技巧 要想在回答要想在回答“進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查”問題上不出現(xiàn)遺漏，問題上不出現(xiàn)遺漏，在在思維方

25、式上要注意從兩個(gè)方面去思考：思維方式上要注意從兩個(gè)方面去思考：一是對(duì)明確診斷有意義的檢查；一是對(duì)明確診斷有意義的檢查；二是對(duì)嚴(yán)密觀察病情，掌握病情發(fā)展有意義的檢查。二是對(duì)嚴(yán)密觀察病情，掌握病情發(fā)展有意義的檢查。 例如消化性潰瘍并發(fā)出血、貧血的病例：例如消化性潰瘍并發(fā)出血、貧血的病例：1、首先胃鏡檢查是為了明確診斷；、首先胃鏡檢查是為了明確診斷；2、動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和大便潛血的變化是為了掌握、動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和大便潛血的變化是為了掌握病情變化。在答題時(shí)，容易忽略的一條思路。病情變化。在答題時(shí)，容易忽略的一條思路。也就是現(xiàn)在要做和以后要做的，必須要做和應(yīng)該要做也就是現(xiàn)在要做和以后要做的，必須要做和

26、應(yīng)該要做或可以做及需要重復(fù)做的檢查?；蚩梢宰黾靶枰貜?fù)做的檢查。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)五、治療原則五、治療原則答題技巧：答題技巧： 對(duì)治療原則的回答，要注意以下兩點(diǎn)。對(duì)治療原則的回答，要注意以下兩點(diǎn)。 1. 要從臨床實(shí)際出發(fā)，全面考慮。多數(shù)人容易忽視的要從臨床實(shí)際出發(fā)，全面考慮。多數(shù)人容易忽視的“一般治療一般治療”，治療內(nèi)容也很重要。如，治療內(nèi)容也很重要。如控制飲食，注控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。 2. 所謂所謂“治療原則治療原則”要掌握好尺度，既不用十分詳細(xì)，要掌握好尺度，既不用十分詳細(xì)，也不能過于簡(jiǎn)單。一般不需要寫明藥物的劑量，如何也不能過于簡(jiǎn)單。

27、一般不需要寫明藥物的劑量，如何用法等；但也避免過于簡(jiǎn)單。如不可簡(jiǎn)單回答對(duì)癥治用法等；但也避免過于簡(jiǎn)單。如不可簡(jiǎn)單回答對(duì)癥治療、消炎治療、保肝治療等，對(duì)這些內(nèi)容必須適當(dāng)分療、消炎治療、保肝治療等，對(duì)這些內(nèi)容必須適當(dāng)分解，展開。如消化性潰瘍解，展開。如消化性潰瘍治療原則應(yīng)治療原則應(yīng)回答：回答：促進(jìn)潰瘍促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療，首選愈合和止血治療，首選PPI類抑酸藥。類抑酸藥。有必要時(shí)可舉有必要時(shí)可舉列用列用1-2種藥種藥 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo) 病病例例分析分值高，答題難度相對(duì)較大，分析分值高，答題難度相對(duì)較大，整個(gè)病例分析的答題要抓住重點(diǎn)，診斷與整個(gè)病例分析的答題要抓住重點(diǎn)，診斷與診斷依

28、據(jù)占有的分值較大，要花費(fèi)較大精診斷依據(jù)占有的分值較大，要花費(fèi)較大精力回答，不可和其他回答內(nèi)容等同來看。力回答，不可和其他回答內(nèi)容等同來看。如果一時(shí)難于作出診斷，不要化費(fèi)很多時(shí)如果一時(shí)難于作出診斷，不要化費(fèi)很多時(shí)間，可先做間，可先做診斷依據(jù)和其他，不要被診斷診斷依據(jù)和其他，不要被診斷難住而耽誤其他答題。難住而耽誤其他答題。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)病例分析答題技巧病例分析答題技巧結(jié)合實(shí)際病結(jié)合實(shí)際病例例介紹介紹一、診斷及診斷依據(jù)：一、診斷及診斷依據(jù)：9 9分分（一）診斷（一）診斷(5(5分分) ) （二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)(4(4分分) )二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：5 5分分三、進(jìn)一

29、步檢查：三、進(jìn)一步檢查：4 4分分四、治療原則：四、治療原則：4 4分分執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)病例分析答題技巧病例分析答題技巧 病例摘要：病例摘要： 男性男性,36歲歲 間斷性上腹痛間斷性上腹痛8年年,復(fù)發(fā)一月余復(fù)發(fā)一月余,黑便黑便2天。天。 8年前開始，反復(fù)于勞累后或季節(jié)變化時(shí)出現(xiàn)年前開始，反復(fù)于勞累后或季節(jié)變化時(shí)出現(xiàn)上腹痛，以空腹痛為主，疼痛時(shí)向腰背部放散，并上腹痛，以空腹痛為主，疼痛時(shí)向腰背部放散，并伴反酸、噯氣，進(jìn)食后癥狀可以緩解，伴反酸、噯氣，進(jìn)食后癥狀可以緩解，1個(gè)月來上個(gè)月來上腹痛加重，進(jìn)食后癥狀不緩解，近腹痛加重，進(jìn)食后癥狀不緩解，近2天來排黑便呈天來排黑便呈粥樣，每

30、天粥樣，每天34次，便后自覺頭暈、心悸、全身乏次，便后自覺頭暈、心悸、全身乏力。發(fā)病以來，食欲欠佳，近力。發(fā)病以來，食欲欠佳，近2天尿量減少，睡眠天尿量減少，睡眠尚可，體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)肝膽疾病史，近期無尚可，體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)肝膽疾病史，近期無服藥史，無藥物過敏及手術(shù)、外傷史。飲酒服藥史，無藥物過敏及手術(shù)、外傷史。飲酒10年，年，平均平均2兩兩/日，吸煙日，吸煙8年，年，1包包/日。日。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)查體：查體：T 36.8，P 108次次/分，分，R 18次次/分，分，BP 96/60mmHg。 神志清，表情自然，自動(dòng)體位，查體合作，輕度神志清，表情自然，自動(dòng)體位，查

31、體合作，輕度貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，叩診心界不淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，叩診心界不大、心率大、心率 108次次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍突下壓痛陽性，無反跳痛，腹部未捫腹平軟，劍突下壓痛陽性，無反跳痛，腹部未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音及包塊，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音 9次次/分，雙分，雙下肢無水腫。下肢無水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 105g/L，WBC 6.5109/L，N 0.70，L 0.30，PLT 130109/L。執(zhí)業(yè)醫(yī)

32、師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)要求結(jié)合上述病要求結(jié)合上述病歷歷，回答如下，回答如下5個(gè)問題：個(gè)問題：一、診斷及診斷依據(jù)：一、診斷及診斷依據(jù)：9 9分分（一）診斷（一）診斷(5(5分分) ) （二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)(4(4分分) )二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：5 5分分三、進(jìn)一步檢查：三、進(jìn)一步檢查：4 4分分四、治療原則：四、治療原則：4 4分分執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)答題技巧：答題技巧： 1.診斷要全面，有診斷意義的全都要寫出來。診斷要全面，有診斷意義的全都要寫出來。為了做到這一點(diǎn)，在尋找診斷依據(jù)時(shí)，要為了做到這一點(diǎn)，在尋找診斷依據(jù)時(shí)，要從誘因開始，到輔助檢查，一步一步的思從誘因開

33、始，到輔助檢查，一步一步的思考，任何一方面都不要遺漏?？迹魏我环矫娑疾灰z漏。 2. 要有層次，避免過于要有層次，避免過于“扼要扼要”。比如：內(nèi)。比如：內(nèi)出血容貌、休克體征、腹膜刺激癥等。若出血容貌、休克體征、腹膜刺激癥等。若使用這些概念，應(yīng)該將其分解后逐項(xiàng)回答。使用這些概念，應(yīng)該將其分解后逐項(xiàng)回答。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)診斷診斷 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 上消化道出血上消化道出血 失血性貧血（輕度）失血性貧血（輕度） 休克早期休克早期執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)診斷依據(jù)診斷依據(jù) （1）明確的誘因：季節(jié)變化、勞累、受涼。）明確的誘因：季節(jié)變化、勞累、受涼。 （2）典型的臨床表現(xiàn)

34、：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律）典型的臨床表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛（饑餓痛為主），進(jìn)食后癥狀可緩解；排性疼痛（饑餓痛為主），進(jìn)食后癥狀可緩解；排黑便伴體循環(huán)不足的表現(xiàn)。黑便伴體循環(huán)不足的表現(xiàn)。 （3）體格檢查：血壓）體格檢查：血壓96/60mmHg，貧血貌，上，貧血貌，上腹壓痛，腸鳴音活躍（腹壓痛，腸鳴音活躍（ 9次次/分）。分）。 （4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低（）實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低（ Hb 105g/L ）。）。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)鑒別診斷鑒別診斷 （1）糜爛出血性胃炎。）糜爛出血性胃炎。 （2）胃癌合并出血。）胃癌合并出血。 （3）食管、胃底靜脈曲張破裂出血。）食管

35、、胃底靜脈曲張破裂出血。 答題技巧：答題技巧： 1. 考試不要求答具體的鑒別要點(diǎn)，只要求寫出需考試不要求答具體的鑒別要點(diǎn)，只要求寫出需要鑒別的疾病名稱。為此，要盡量想的全面，不要鑒別的疾病名稱。為此，要盡量想的全面，不屬于重要鑒別疾病的也不要忽略。屬于重要鑒別疾病的也不要忽略。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 （1）首先）首先胃鏡檢查胃鏡檢查。 （2）必要時(shí)可行）必要時(shí)可行X線鋇劑線鋇劑和和腹腔血管造影腹腔血管造影。 （3）動(dòng)態(tài)觀察）動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白血紅蛋白和和大便潛血大便潛血的變化。的變化。 例如本病例，首先胃鏡檢查是為了明確例如本病例，首先胃鏡檢查是為了明確診斷；動(dòng)態(tài)

36、觀察血紅蛋白和大便潛血的變?cè)\斷；動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和大便潛血的變化是為了掌握病情變化。在答題時(shí)，容易化是為了掌握病情變化。在答題時(shí)，容易忽略的是后一條思路。忽略的是后一條思路。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo) 治療原則治療原則（1）一般治療：控制飲食，注意休息，適當(dāng)）一般治療：控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。的生活指導(dǎo)。 （2）促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療：首先）促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療：首先PPI類抑酸藥，可加用黏膜保護(hù)藥；如有幽門類抑酸藥，可加用黏膜保護(hù)藥；如有幽門螺桿菌感染應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合除菌治療。螺桿菌感染應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合除菌治療。 （3）可酌情胃鏡下止血或外科手術(shù)治療。）可酌情胃鏡下止血或外科手術(shù)治療

37、。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)答題技巧：答題技巧： 對(duì)治療原則的回答對(duì)治療原則的回答 1. 不要忽視的不要忽視的“一般治療一般治療”：如本病例回答的，一：如本病例回答的，一般治療般治療為為控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。 2. 治療原則既不用十分詳細(xì)，也不能過于簡(jiǎn)單。一治療原則既不用十分詳細(xì)，也不能過于簡(jiǎn)單。一般不需要用什么藥，怎么用，多大劑量，如何用般不需要用什么藥，怎么用，多大劑量，如何用法等，尤其劑量。但也不可回答對(duì)癥治療、消炎法等，尤其劑量。但也不可回答對(duì)癥治療、消炎治療、保肝治療等，對(duì)這些內(nèi)容必須適當(dāng)分解，治療、保肝治療等，對(duì)這些內(nèi)容必須適當(dāng)

38、分解，展開。如本病例回答的，展開。如本病例回答的，促進(jìn)潰瘍愈合和止血治促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療，首選療，首選PPI類抑酸藥。類抑酸藥。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo) 答題舉例答題舉例 例例1 病例摘要：病例摘要： 男性，男性，30歲。低熱、咳嗽歲。低熱、咳嗽2周，黃痰，痰中帶有血周，黃痰，痰中帶有血絲絲8天。天。 2周前開始，自覺疲勞、干咳、午后低熱，周前開始，自覺疲勞、干咳、午后低熱，體溫波動(dòng)于體溫波動(dòng)于37.538.5，6天后出現(xiàn)咳黃痰，痰天后出現(xiàn)咳黃痰，痰中帶有血絲。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用青霉素消炎治療后，中帶有血絲。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用青霉素消炎治療后，痰色逐漸變白，痰量減少，但發(fā)熱始終沒有明顯痰色逐

39、漸變白，痰量減少，但發(fā)熱始終沒有明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來食欲不佳、大小便正常，睡眠尚好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來食欲不佳、大小便正常，睡眠尚可；有盜汗，體重下降。既往健康，吸煙近可；有盜汗，體重下降。既往健康，吸煙近10年，年，每天每天1包。包。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo) 查體：查體：T 37.3T 37.3，P 84P 84次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分，BP 124/70mmHgBP 124/70mmHg。 神志清，消瘦。皮膚黏膜無出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不腫大，神志清，消瘦。皮膚黏膜無出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不腫大，皮膚、鞏膜無黃染，口唇、肢端無發(fā)紺。有肩胛間區(qū)叩診皮膚、鞏膜無黃染，口唇、肢端

40、無發(fā)紺。有肩胛間區(qū)叩診濁音，呼吸音弱，可聞及少量的濕性羅音。心界不大，心濁音，呼吸音弱，可聞及少量的濕性羅音。心界不大，心率率8484次次/ /分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢無分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。水腫。 輔助檢查：胸部輔助檢查：胸部X X線片顯示，右上肺有纖維條狀影，右肺線片顯示，右上肺有纖維條狀影，右肺下葉背段有一空洞，內(nèi)壁欠光滑，空洞內(nèi)有液平面，四周下葉背段有一空洞，內(nèi)壁欠光滑，空洞內(nèi)有液平面，四周有滲出。有滲出。WBC 10.4WBC 10.410109 9/L/L，N 0.78N 0.78，Hb 134g/LHb 134g/L。要求：根據(jù)以上病史摘

41、要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)答題要點(diǎn)答題要點(diǎn) 診斷診斷 右肺繼發(fā)性肺結(jié)核右肺繼發(fā)性肺結(jié)核 右肺肺炎右肺肺炎 診斷依據(jù)診斷依據(jù) （1）右肺繼發(fā)性肺結(jié)核）右肺繼發(fā)性肺結(jié)核 青年人，亞急性起病、干咳、痰中帶血絲。青年人，亞急性起病、干咳、痰中帶血絲。 結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核中毒癥狀。 右下葉背段空洞，結(jié)核好發(fā)部位。右下葉背段空洞，結(jié)核好發(fā)部位。 抗感染治療效果欠佳。抗感染治療效果欠佳。 （2）右肺肺炎）右肺肺炎 咳嗽、咳黃痰?？人?、咳黃痰。

42、青霉素治療后癥狀有所減輕。青霉素治療后癥狀有所減輕。 空洞內(nèi)有液平?？斩磧?nèi)有液平。 白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高。白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)鑒別診斷鑒別診斷 （1）右肺肺膿腫。）右肺肺膿腫。 （2）右肺支氣管肺癌。）右肺支氣管肺癌。 （3）右肺支氣管擴(kuò)張癥。）右肺支氣管擴(kuò)張癥。 （4）右肺囊腫繼發(fā)感染。）右肺囊腫繼發(fā)感染。 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 （1）痰找結(jié)核菌、）痰找結(jié)核菌、PPD、血沉。、血沉。 （2）痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)藥敏。）痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)藥敏。 （3）胸部）胸部CT。 （4）纖維支氣管鏡檢查明確病變的性質(zhì)，并進(jìn)行病原學(xué)檢）纖維支氣管鏡

43、檢查明確病變的性質(zhì)，并進(jìn)行病原學(xué)檢查。查。 治療原則治療原則 （1）抗結(jié)核治療，如利福平、異煙肼等。）抗結(jié)核治療，如利福平、異煙肼等。 （2）抗感染治療，青霉素等。）抗感染治療，青霉素等。 （3）休息、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。）休息、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)例例2 女性，女性，70歲?？人?、咳痰、喘息近歲。咳嗽、咳痰、喘息近30年，病情年，病情加重，心悸、氣短、下肢水腫加重，心悸、氣短、下肢水腫1周。周。 30年前開始，每天冬季咳嗽、咳痰、喘息，年前開始，每天冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)持續(xù)34個(gè)月，經(jīng)抗感染及平喘治療癥狀可以緩個(gè)月，經(jīng)抗感染及平喘治療癥狀可以緩解。近解。近10年來，

44、在上訴癥狀加重的同時(shí)，又出現(xiàn)年來，在上訴癥狀加重的同時(shí)，又出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣短。活動(dòng)后心悸、氣短。7天前因感冒，癥狀再次加重，天前因感冒，癥狀再次加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不如以并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不如以前。自患病以來食欲差，有時(shí)夜間出現(xiàn)呼吸困難，前。自患病以來食欲差，有時(shí)夜間出現(xiàn)呼吸困難，被迫坐起后呼吸困難可以減輕，體重?zé)o明顯變化。被迫坐起后呼吸困難可以減輕，體重?zé)o明顯變化。 否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、肝病等否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、肝病等病史，吸煙病史，吸煙30余年，每天余年，每天1包多。包多。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo) 查體：

45、查體：T 37.5，P 110次次/分，分，R 26次次/分，分，BP 17.96/9.33kPa(135/70mmHg)。 神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇略神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小，劍突下可底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動(dòng)。肝肋下見心尖搏動(dòng)。肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜，觸痛陽性，肝頸靜脈反流征陽性，脾肋下未及，移動(dòng)性濁音可疑陽脈反流征陽性，脾肋

46、下未及，移動(dòng)性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（）。性。雙下肢水腫（）。 輔助檢查：輔助檢查：WBC 5109/L，N 0.92要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)診斷診斷 慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作期慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作期 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 心功能代償期心功能代償期 診斷依據(jù)診斷依據(jù) （1 1）慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作）慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作 慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰

47、癥狀加重，慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱，長期吸煙史。伴發(fā)熱，長期吸煙史。 雙肺干濕性羅音。雙肺干濕性羅音。 白細(xì)胞總數(shù)不高，中性粒細(xì)胞比例升高。白細(xì)胞總數(shù)不高，中性粒細(xì)胞比例升高。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)（2 2）阻塞性肺氣腫）阻塞性肺氣腫 活動(dòng)后氣促活動(dòng)后氣促1010年。年。 體檢肺氣腫體征。體檢肺氣腫體征。（3 3）慢性肺源性心臟病、心功能失代償期）慢性肺源性心臟病、心功能失代償期 右心擴(kuò)大體征。右心擴(kuò)大體征。 右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫）。肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫）。鑒別

48、診斷鑒別診斷 （1 1）支氣管哮喘。）支氣管哮喘。 （2 2）冠心病。）冠心病。 （3 3）心肌病。）心肌病。 （4 4）心包積液。）心包積液。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 （1 1）血?dú)夥治?。）血?dú)夥治觥?（2 2）胸片。）胸片。 （3 3）電解質(zhì)、肝腎功能檢查。）電解質(zhì)、肝腎功能檢查。 （4 4）痰培養(yǎng)藥敏。）痰培養(yǎng)藥敏。 （5 5）超聲心動(dòng)圖。）超聲心動(dòng)圖。 （6 6）心電圖。）心電圖。 治療原則治療原則 （1 1）持續(xù)底流量吸氧、休息。）持續(xù)底流量吸氧、休息。 （2 2）抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜抗生素）。）抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜抗生素）。 （3

49、 3）化痰、平喘（支氣管舒張藥）。）化痰、平喘（支氣管舒張藥）。 （4 4）控制右心衰竭（間斷利尿）。）控制右心衰竭（間斷利尿）。 （5 5）康復(fù)治療。）康復(fù)治療。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)例例3男性，男性，24歲。寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛歲。寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛4天。天。 4天前受涼后寒戰(zhàn)、高熱，體溫天前受涼后寒戰(zhàn)、高熱，體溫40，以晚間為重。，以晚間為重。同時(shí)有咳嗽、咳痰呈暗紅色；右側(cè)胸痛，深吸氣及同時(shí)有咳嗽、咳痰呈暗紅色；右側(cè)胸痛，深吸氣及咳嗽時(shí)加重，伴氣促。近咳嗽時(shí)加重，伴氣促。近1天來，出汗，四肢厥冷、天來，出汗，四肢厥冷、煩躁不安、時(shí)有譫語。食欲差，尿少。既往健康。煩躁不安、

50、時(shí)有譫語。食欲差，尿少。既往健康。 查體：查體：T 39.2，P 112次次/分，分，BP77/55mmHg急性熱病容，神志模糊，煩躁，呈喘息狀態(tài)。皮膚黏急性熱病容，神志模糊，煩躁，呈喘息狀態(tài)。皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，口唇、肢端發(fā)紺。右膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，口唇、肢端發(fā)紺。右上肺叩診濁音，語顫增強(qiáng)，可聽到支氣管呼吸音；上肺叩診濁音，語顫增強(qiáng)，可聽到支氣管呼吸音；心界不大，心率心界不大，心率112次次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙聞及雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。下肢無水腫。 輔助檢查：胸部輔助檢查

51、：胸部X線片示右肺上野呈大片狀致密影。線片示右肺上野呈大片狀致密影。 血血 WBC 19109/L，N0.91執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)診斷診斷 右上肺炎右上肺炎 感染性休克感染性休克 診斷依據(jù)診斷依據(jù) （1）右上肺炎）右上肺炎 青年人、急性起?。ㄇ嗄耆?、急性起?。?4天前受涼后寒戰(zhàn)、高熱，天前受涼后寒戰(zhàn)、高熱， ）。）。 寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、氣促。寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、氣促。 右上肺實(shí)變體征。右上肺實(shí)變體征。 胸片肺部陰影、胸片肺部陰影、WBC升高。升高。 （2）感染性休克）感染性休克 煩躁、出汗、四肢厥冷，尿少。煩躁、出汗、四肢厥冷，尿少。 血壓下降、發(fā)紺。血壓下降、發(fā)紺。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)

52、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)鑒別診斷鑒別診斷 （1）肺膿腫。）肺膿腫。 （2）肺結(jié)核。）肺結(jié)核。 （3）過敏性休克。）過敏性休克。 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 （1）痰培養(yǎng)藥敏，痰涂片革蘭染色。）痰培養(yǎng)藥敏，痰涂片革蘭染色。 （2）血培養(yǎng)藥敏。）血培養(yǎng)藥敏。 （3）痰找結(jié)核菌。）痰找結(jié)核菌。 （4）電解質(zhì)、肝腎功能檢查。）電解質(zhì)、肝腎功能檢查。 （5）血?dú)夥治?。）血?dú)夥治觥Ｖ委熢瓌t治療原則 （1）一般治療：休息、面罩吸氧、營養(yǎng)支持。）一般治療：休息、面罩吸氧、營養(yǎng)支持。 （2）抗休克治療：擴(kuò)容、使用血管活性藥物。）抗休克治療：擴(kuò)容、使用血管活性藥物。 （3）控制感染（聯(lián)合使用抗生素）。）控制感染（聯(lián)合使用抗生素

53、）。 （4）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 （5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 （6）必要時(shí)行機(jī)械通氣治療。）必要時(shí)行機(jī)械通氣治療。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)4 4、病例摘要：、病例摘要：男性，男性，5555歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐吐2 2小時(shí)小時(shí) 患者于患者于2 2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往吐過兩次，為胃內(nèi)容

54、物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙吸煙2020余年，每天余年，每天1 1包包執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo) 查體：查體：T36.8, P100T36.8, P100次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP:100/60mmHgBP:100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率脈無怒張，心界不大，心率100100次次/ /分，有期前收縮分，有期前收縮5-65-6次次/ /分

55、，心尖部有分，心尖部有S4S4，肺清無羅音，腹平軟，肝，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：心電圖示：ST VST V1-51-5升高，升高，QRSVQRSV1-51-5呈呈QrQr型，型，T T波倒置和室波倒置和室性早搏。性早搏。要求：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；要求：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題卡上。鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題卡上。時(shí)間：時(shí)間：1515分鐘。分鐘。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)評(píng)分要點(diǎn)：評(píng)分要點(diǎn)：( (總分總分2222分分) )一、診斷及診斷依據(jù)一、診斷及診斷依據(jù)

56、(9(9分分) )( (一一) )診斷：冠心病診斷：冠心病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 3 3分分 室性期前收縮室性期前收縮 1 1分分 心功能心功能級(jí)級(jí) 1 1分分( (二二) )診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1.1.典型心絞痛而持續(xù)典型心絞痛而持續(xù)2 2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史甘油均無效，有吸煙史( (危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素) 1) 1分分2.2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2 2分分3.3.叩診心界不大，有期前收縮，心尖部有叩診心界不大，有期前收縮，心尖部有S S4 4 1 1分分執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)

57、醫(yī)師考試輔導(dǎo)二、鑒別診斷二、鑒別診斷(5(5分分) )1. 1. 夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤 2 2分分2. 2. 心絞痛心絞痛 2 2分分3. 3. 急性心包炎急性心包炎 1 1分分三、進(jìn)一步檢查三、進(jìn)一步檢查(4(4分分) )1. 1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化1 1分分2. 2. 化驗(yàn)心肌酶譜化驗(yàn)心肌酶譜 1 1分分3. 3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝劑凝血功能檢查，以備溶栓抗凝劑1 1分分4. 4. 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功化驗(yàn)血脂、血糖、腎功 0.50.5分分5. 5. 恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、超聲心動(dòng)恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、超聲心動(dòng)圖

58、檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療性治療 0.50.5分分執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)四、治療原則四、治療原則(4(4分分) ) 1. 1. 絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息3-53-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢食，保持大便通暢 1 1分分2. 2. 溶栓治療：發(fā)病溶栓治療：發(fā)病6 6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶等等治療；抗凝治療：治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿斯匹林溶栓后用肝素靜滴，口服阿斯匹林 1 1分分 3. 3

59、. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因消除心律失常：利多卡因 1 1分分4. 4. 有條件和必要時(shí)行介入治療有條件和必要時(shí)行介入治療 1 1分分 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)病例分析答題病例分析答題1 1：病歷摘要：男性，病歷摘要：男性，3 3歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2 2天天患兒患兒2 2天前開始發(fā)熱天前開始發(fā)熱3939，然后開始吐瀉，每日約嘔吐，然后開始吐瀉，每日約嘔吐2-32-3次，嘔吐為非噴射性，吐出物為胃內(nèi)容物，大便次，嘔吐為非噴射性，吐出物為胃內(nèi)容物，大便1010余次余次/ /日，為黃色

60、稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，近無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，近8 8小時(shí)以小時(shí)以來無尿。來無尿。急性病容，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，末急性病容，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，末見皮疹，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷。心率見皮疹，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷。心率138138次次/ /分，分，律齊，心音低鈍，肺（律齊，心音低鈍，肺（- -），腹稍脹，肝肋下），腹稍脹，肝肋下lcmlcm，腸，腸鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?；?yàn)：化驗(yàn)：Hb 110g/LHb 110g/L，WBC 8