乳腺癌的調(diào)強適形放射治療課件

1、乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌的調(diào)強適形放射治療常規(guī)放射治療的物理學(xué)缺陷常規(guī)放射治療的物理學(xué)缺陷u乳腺劑量分布不均：乳腺劑量分布不均：中線和外側(cè)劑量高。中線和外側(cè)劑量高。u正常組織受到照射：正常組織受到照射：肺組織肺組織心臟（左側(cè)乳腺照射時）心臟（左側(cè)乳腺照射時）對側(cè)乳腺對側(cè)乳腺乳腺癌的調(diào)強適形放射治療常規(guī)放射治療的副作用常規(guī)放射治療的副作用u局部肺纖維化：局部肺纖維化：肺功能。肺功能。u心臟并發(fā)癥：心臟并發(fā)癥：心絞痛、心肌梗塞心絞痛、心肌梗塞u對側(cè)乳腺癌發(fā)生率增高對側(cè)乳腺癌發(fā)生率增高u影響乳腺美容效果影響乳腺美容效果乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳癌

2、調(diào)強適形放療的臨床意義乳癌調(diào)強適形放療的臨床意義u乳腺劑量分布更均勻乳腺劑量分布更均勻u減少正常組織照射劑量減少正常組織照射劑量u降低對側(cè)乳腺癌發(fā)生率降低對側(cè)乳腺癌發(fā)生率肺組織、心臟肺組織、心臟u縮短治療時間縮短治療時間乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌常規(guī)兩斜野照射（乳腺癌常規(guī)兩斜野照射（1）乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌常規(guī)兩斜野照射（乳腺癌常規(guī)兩斜野照射（2）乳腺癌的調(diào)強適形放射治療常規(guī)照射常規(guī)照射IMRT乳腺癌的調(diào)強適形放射治療DVH-冠狀動脈冠狀動脈DVH-對側(cè)乳腺對側(cè)乳腺正常組織劑量分布正常組織劑量分布常規(guī)常規(guī) vs IMRT乳腺癌的調(diào)強適形放射治療等劑量曲線分布等劑量曲線分布常規(guī)常規(guī)

3、 vs IMRTIM常規(guī)常規(guī)Ratio(IM/常規(guī)常規(guī))PTVLungD05 49.5 51.7 95.7 Max Dose 51.6 55.2 93.4 V50 12.5 14.0 88.8 V100 6.6 10.2 64.1 Coronary AD20 26.7 36.1 72.4 Mean Dose 14.8 21.3 68.6 ContralateralBreastMax Dose 3.2 4.8 65.1 Mean Dose 0.7 1.2 64.6 D05: 包括包括5%體積的劑量；體積的劑量；V50：接受至少接受至少100%劑量的百分體積劑量的百分體積乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳

4、腺癌術(shù)后輔助治療乳腺癌術(shù)后輔助治療乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌術(shù)后輔助治療原則乳腺癌術(shù)后輔助治療原則u內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療u化療化療u放療放療NIH Consensus Development Conference, No 1-3, 2000乳腺癌的調(diào)強適形放射治療早期乳腺癌的化療早期乳腺癌的化療u化療療程的比較化療療程的比較u化療方案：阿霉素方案和化療方案：阿霉素方案和CMFu化療與不做化療比較化療與不做化療比較u三苯氧胺療程的比較三苯氧胺療程的比較隨機分組研究隨機分組研究47組，共組，共18000人參加人參加11組，共組，共6000人參加人參加11組，共組，共6000人參加人參加55組，

5、共組，共37000人參加人參加乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌的化療乳腺癌的化療NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000u年齡年齡 70歲，歲，LN+/-提高無病生存率提高無病生存率提高長期生存率提高長期生存率u年齡年齡70歲，有待進(jìn)一步研究歲，有待進(jìn)一步研究提高總生存率提高總生存率乳腺癌的調(diào)強適形放射治療化療適應(yīng)癥化療適應(yīng)癥NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000uLN陽性陽性，不論不論TuT1 cm，不論不論LN+/-uT1 cm，視情況而定視情況而定乳腺癌的調(diào)強適形放

6、射治療不考慮化療不考慮化療NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000uT2個藥物個藥物)優(yōu)于單藥化療優(yōu)于單藥化療u蒽環(huán)類化療方案優(yōu)于不含蒽環(huán)類方案蒽環(huán)類化療方案優(yōu)于不含蒽環(huán)類方案增加周期數(shù)，療效不增加，但毒性增加增加周期數(shù)，療效不增加，但毒性增加生存率提高程度小，但有統(tǒng)計學(xué)意義生存率提高程度小，但有統(tǒng)計學(xué)意義u化療與三苯氧胺療效相加化療與三苯氧胺療效相加受體陽性應(yīng)接受化療和內(nèi)分泌治療受體陽性應(yīng)接受化療和內(nèi)分泌治療乳腺癌的調(diào)強適形放射治療化療化療研究證據(jù)研究證據(jù)NIH Consensus Development Conference,

7、Nov 1-3, 2000u在標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案中，蒽環(huán)類累積劑量在標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案中，蒽環(huán)類累積劑量 在合適范圍時，未增加心臟毒性發(fā)生率。在合適范圍時，未增加心臟毒性發(fā)生率。資料有限，對生存率和無瘤生存率的好處大小不明資料有限，對生存率和無瘤生存率的好處大小不明u沒有證據(jù)表明，高劑量強度化療療效優(yōu)于沒有證據(jù)表明，高劑量強度化療療效優(yōu)于 常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量的聯(lián)合化療。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量的聯(lián)合化療。u研究證明，紫杉類藥物是治療轉(zhuǎn)移性乳腺研究證明，紫杉類藥物是治療轉(zhuǎn)移性乳腺 癌療效最好的藥物。癌療效最好的藥物。無證據(jù)證明在無證據(jù)證明在LN陰性病人需用紫杉類藥物陰性病人需用紫杉類藥物乳腺癌的調(diào)強適形放射治療化療化

8、療研究證據(jù)研究證據(jù)NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000u沒有確切證據(jù)：依靠某一種生物學(xué)因素沒有確切證據(jù)：依靠某一種生物學(xué)因素 或標(biāo)志物來選擇化療方案。需進(jìn)一步前或標(biāo)志物來選擇化療方案。需進(jìn)一步前 瞻性研究。瞻性研究。可能改善生存率可能改善生存率uHer-2/neu對選擇合適化療藥物的價值不明。對選擇合適化療藥物的價值不明。非腫瘤死亡率增加，影響化療療效評價非腫瘤死亡率增加，影響化療療效評價u年齡年齡70歲病人的化療，目前資料有限歲病人的化療，目前資料有限。乳腺癌的調(diào)強適形放射治療內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥u所有所有ER/P

9、R陽性患者，不論年齡、陽性患者，不論年齡、 月經(jīng)狀態(tài)、淋巴結(jié)受侵、腫瘤大小月經(jīng)狀態(tài)、淋巴結(jié)受侵、腫瘤大小u受體情況不明受體情況不明NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000乳腺癌的調(diào)強適形放射治療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療u降低腫瘤復(fù)發(fā)率降低腫瘤復(fù)發(fā)率u降低死亡率降低死亡率u降低第二原發(fā)腫瘤降低第二原發(fā)腫瘤NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000乳腺癌的調(diào)強適形放射治療不考慮內(nèi)分泌治療不考慮內(nèi)分泌治療u絕經(jīng)前、絕經(jīng)前、1 cm、不希望出現(xiàn)卵、不希望出現(xiàn)卵 巢去勢征巢去勢征u絕經(jīng)后

10、、絕經(jīng)后、1 cm、有靜脈血栓史、有靜脈血栓史NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000uER/PR受體陰性受體陰性乳腺癌的調(diào)強適形放射治療受體陰性內(nèi)分泌治療的隨機研究受體陰性內(nèi)分泌治療的隨機研究u不能降低復(fù)發(fā)率不能降低復(fù)發(fā)率u不能降低對側(cè)乳腺癌的發(fā)生率不能降低對側(cè)乳腺癌的發(fā)生率NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000乳腺癌的調(diào)強適形放射治療內(nèi)分泌治療途徑內(nèi)分泌治療途徑u藥物阻斷藥物阻斷ER：三苯氧胺：三苯氧胺u抑制雌激素的合成抑制雌激素的合成絕經(jīng)前女性絕經(jīng)前女性LHRH抑

11、制劑抑制劑絕經(jīng)后女性絕經(jīng)后女性芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑u卵巢去勢：外科、放療、藥物卵巢去勢：外科、放療、藥物u其它：藥物破壞雌激素分泌細(xì)胞其它：藥物破壞雌激素分泌細(xì)胞乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌病人雌激素合成途乳腺癌病人雌激素合成途徑徑垂垂 體體LH/FSHACTH腎上腺腎上腺雄激素雄激素卵巢卵巢周圍芳香化酶周圍芳香化酶芳香化酶芳香化酶雌雌 激激 素素垂垂 體體LH/FSHACTH腎上腺腎上腺雄激素雄激素卵巢卵巢周圍芳香化酶周圍芳香化酶雌雌 激激 素素絕經(jīng)前絕經(jīng)前絕經(jīng)后絕經(jīng)后LH:垂體促黃體激素垂體促黃體激素 FSH:濾泡刺激素濾泡刺激素 ACTH:垂體促皮質(zhì)激素垂體促皮質(zhì)激素乳腺癌的調(diào)

12、強適形放射治療三苯氧胺治療失敗后的激素治三苯氧胺治療失敗后的激素治療療絕經(jīng)前絕經(jīng)前(ER+/?)三苯氧胺三苯氧胺卵巢切除卵巢切除LH類似物類似物芳香化酶芳香化酶抑制劑抑制劑三苯氧胺三苯氧胺芳香化酶芳香化酶抑制劑抑制劑孕激素孕激素絕經(jīng)后絕經(jīng)后(ER+/?)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)乳腺癌的調(diào)強適形放射治療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療: : 三苯氧胺三苯氧胺u薈萃分析表明，薈萃分析表明，5年療效優(yōu)于年療效優(yōu)于1-2年年u三苯氧胺是內(nèi)分泌治療的首選藥物三苯氧胺是內(nèi)分泌治療的首選藥物u尚無臨床試驗證明尚無臨床試驗證明5年以上療效更好年以上療效更好u沒有必要對無癥狀病人做超聲或子宮沒有必要對無癥狀病人做超

13、聲或子宮 內(nèi)膜活檢以篩選子宮內(nèi)膜癌內(nèi)膜活檢以篩選子宮內(nèi)膜癌NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000乳腺癌的調(diào)強適形放射治療三苯氧胺的副作用三苯氧胺的副作用u輕微，與其所取得的療效相比，輕微，與其所取得的療效相比， 微不足道。微不足道。u子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌u靜脈血栓靜脈血栓NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000乳腺癌的調(diào)強適形放射治療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療: 卵巢去勢卵巢去勢u卵巢去勢卵巢去勢+化療與單純化療療效相同化療與單純化療療效相同u藥物去勢藥物去勢(Gosorel

14、in)療效與卵巢去勢療效與卵巢去勢 療效相同療效相同NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000u卵巢去勢不是常規(guī)的內(nèi)分泌治療手段卵巢去勢不是常規(guī)的內(nèi)分泌治療手段乳腺癌的調(diào)強適形放射治療Evidence -Based Radiation Oncology乳腺癌根治術(shù)后放乳腺癌根治術(shù)后放療療循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌根治術(shù)后乳腺癌根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)局部區(qū)域復(fù)發(fā)原發(fā)腫瘤大小對局部區(qū)域復(fù)發(fā)的影響原發(fā)腫瘤大小對局部區(qū)域復(fù)發(fā)的影響Donegan 19665 cm15% 5 cm30%T局部區(qū)域復(fù)發(fā)率局部區(qū)域復(fù)發(fā)率Dao 19

15、63337.1%淋巴結(jié)數(shù)淋巴結(jié)數(shù)局部區(qū)域復(fù)發(fā)率局部區(qū)域復(fù)發(fā)率Stefanek 19870-39%336%乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1-2和和N0 3(+)30%75%局部失敗局部失敗遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌根治術(shù)后乳腺癌根治術(shù)后放療適應(yīng)癥放療適應(yīng)癥u腫瘤直徑腫瘤直徑 5 cm (T3和和T4)u淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4個個u原發(fā)腫瘤或腋淋巴結(jié)切除不徹底原發(fā)腫瘤或腋淋巴結(jié)切除不徹底u未做腋淋巴結(jié)清掃未做腋淋巴結(jié)清掃術(shù)后化療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率術(shù)后化療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率20-40%乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌根治術(shù)后乳腺癌根

16、治術(shù)后放療適應(yīng)癥放療適應(yīng)癥u淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個，放療價值不明。個，放療價值不明。正在進(jìn)行隨機對照研究！正在進(jìn)行隨機對照研究！乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌術(shù)后放療乳腺癌術(shù)后放療薈萃分析薈萃分析u包括包括22000例乳腺癌，隨訪例乳腺癌，隨訪20年。年。NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000u局部控制率提高局部控制率提高20% (70%90%)u總生存率提高總生存率提高4-5%(15-20年時年時)乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌術(shù)后放療的價值乳腺癌術(shù)后放療的價值隨機研究隨機研究u提高局部控制率提高局部控制率u提高總生存率提

17、高總生存率NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000乳腺癌的調(diào)強適形放射治療Post-mastectomy radiation can improve survival Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b British Columbia Cancer Agency, Vancouver乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌的調(diào)強適形放射治療NEJM 337(14):949-955, 1997 NEJM 337(14):956-962, 1997 乳腺癌的調(diào)強適形放射治療術(shù)后放療的價值部分被急

18、性或長期毒副作用所抵消術(shù)后放療的價值部分被急性或長期毒副作用所抵消u非腫瘤死因增加非腫瘤死因增加心血管疾病心血管疾病NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000心臟和大血管受到高劑量照射心臟和大血管受到高劑量照射過時的照射技術(shù)過時的照射技術(shù)u缺少現(xiàn)代放療資料，初步結(jié)果缺少現(xiàn)代放療資料，初步結(jié)果 表明，現(xiàn)代放療技術(shù)沒有增加表明，現(xiàn)代放療技術(shù)沒有增加 心血管死亡率心血管死亡率乳腺癌的調(diào)強適形放射治療術(shù)后放療術(shù)后放療研究證據(jù)研究證據(jù)u與化療和與化療和/或內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用或內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用u不應(yīng)與蒽環(huán)類化療藥物同時應(yīng)用不應(yīng)與蒽環(huán)類化療藥物同

19、時應(yīng)用u建議術(shù)后建議術(shù)后6個月內(nèi)完成個月內(nèi)完成u應(yīng)用現(xiàn)代放療技術(shù)，減少心臟大應(yīng)用現(xiàn)代放療技術(shù)，減少心臟大 血管照射體積血管照射體積乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌根治術(shù)后放療乳腺癌根治術(shù)后放療靶區(qū)確定靶區(qū)確定u最小靶區(qū)最小靶區(qū): 胸壁、鎖骨上和腋頂胸壁、鎖骨上和腋頂u爭議靶區(qū)爭議靶區(qū): 內(nèi)乳、腋窩內(nèi)乳、腋窩Level II Evidence乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌根治術(shù)后放療乳腺癌根治術(shù)后放療支持內(nèi)乳區(qū)照射觀點支持內(nèi)乳區(qū)照射觀點u腫瘤位于中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限、腋腫瘤位于中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限、腋 淋巴結(jié)陽性時，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)淋巴結(jié)陽性時，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移發(fā)生率移發(fā)生率49-54% （擴大根治術(shù)資料）（擴大

20、根治術(shù)資料）乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌根治術(shù)后放療乳腺癌根治術(shù)后放療不支持內(nèi)乳區(qū)照射觀點不支持內(nèi)乳區(qū)照射觀點u內(nèi)乳淋巴結(jié)切除未改善生存率內(nèi)乳淋巴結(jié)切除未改善生存率u未治病人內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床復(fù)發(fā)極低未治病人內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床復(fù)發(fā)極低uNSABP-Bo4:10年隨診無內(nèi)乳復(fù)發(fā)年隨診無內(nèi)乳復(fù)發(fā)u并發(fā)癥危險性高，心臟毒性并發(fā)癥危險性高，心臟毒性u可能要治療對側(cè)乳腺可能要治療對側(cè)乳腺乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌改良根治術(shù)后內(nèi)乳區(qū)照射乳腺癌改良根治術(shù)后內(nèi)乳區(qū)照射隨機對照研究（隨機對照研究（SFRO Trial)入組條件入組條件u年齡年齡0.05死亡死亡 (19%) (19%)乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌

21、的放療并發(fā)癥乳腺癌的放療并發(fā)癥u無癥狀肺尖纖維化無癥狀肺尖纖維化u有癥狀肺炎有癥狀肺炎: 1-8%u皮下纖維化皮下纖維化: 10%u乳腺水腫乳腺水腫:中度中度20-40%，重度，重度2%u上肢水腫上肢水腫:9%u肋骨疼痛肋骨疼痛: 13%，肋骨骨折，肋骨骨折: 1%u心臟毒性心臟毒性u臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷: 1%u肩運動受限肩運動受限: 10-30%乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌治療后第二原發(fā)乳腺癌的發(fā)生率乳腺癌治療后第二原發(fā)乳腺癌的發(fā)生率同側(cè)乳腺同側(cè)乳腺5.3%對側(cè)乳腺對側(cè)乳腺根治術(shù)后根治術(shù)后7%BCT6.5%乳腺癌的調(diào)強適形放射治療局部晚期乳腺癌的治療局部晚期乳腺癌的治療u65%的病人

22、腫瘤體積減少的病人腫瘤體積減少 50%u腫瘤切除率腫瘤切除率85%u局部控制率局部控制率80%-90%u10年無病生存達(dá)年無病生存達(dá)30%u術(shù)前化療、手術(shù)和放療是標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)前化療、手術(shù)和放療是標(biāo)準(zhǔn)治療乳腺癌的調(diào)強適形放射治療局部晚期乳腺癌治療療效局部晚期乳腺癌治療療效治療方法的比較治療方法的比較單純手術(shù)單純手術(shù) 50%0%局部失敗率局部失敗率5年生存率年生存率治療方法治療方法單純放療單純放療 36-72%21%手術(shù)手術(shù)+放療放療 18%30%化療化療+手術(shù)手術(shù)+放療放療 5%40%乳腺癌的調(diào)強適形放射治療骨髓移植能否改善晚期乳腺癌生存率？骨髓移植能否改善晚期乳腺癌生存率？乳腺癌的調(diào)強適形放射治

23、療轉(zhuǎn)移乳腺癌的常規(guī)化療與骨髓移植轉(zhuǎn)移乳腺癌的常規(guī)化療與骨髓移植隨機分組研究隨機分組研究(Level I Evidence)3年生存率年生存率 38 32骨髓移植骨髓移植(n=110)常規(guī)化療常規(guī)化療(n=89)中位生存期中位生存期(月月) 26 24P值值0.23Stadtmauer, et al. NEJMed, 342, 2000 乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)乳腺癌根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)u局部區(qū)域復(fù)發(fā)后的放療局部區(qū)域復(fù)發(fā)后的放療u遠(yuǎn)轉(zhuǎn)危險性：遠(yuǎn)轉(zhuǎn)危險性：80-93%u預(yù)后預(yù)后: 5年無病生存率。預(yù)后良好因素年無病生存率。預(yù)后良好因素 單純胸壁復(fù)發(fā)單純胸壁復(fù)發(fā) 3cm,

24、復(fù)發(fā)時間復(fù)發(fā)時間 2年：年：20-40% 預(yù)后不良因素預(yù)后不良因素其它：其它：0-20% u局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和臨床分期有關(guān)局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和臨床分期有關(guān)Stage I: 10-20%; Stage II: 35-45%總失敗率總失敗率: 31-69%乳腺癌的調(diào)強適形放射治療獨立單個胸壁復(fù)發(fā)的治療建議獨立單個胸壁復(fù)發(fā)的治療建議u照射整個胸壁及鎖骨上淋巴引流區(qū)照射整個胸壁及鎖骨上淋巴引流區(qū)u腋窩僅在受侵或復(fù)發(fā)時間腋窩僅在受侵或復(fù)發(fā)時間3）510.9 29.9 23.4 46.7Carter, 1989 乳腺癌的調(diào)強適形放射治療腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后的影響腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后的影響乳腺癌乳腺癌

25、24740例例 Size/LN status No (%) 5-y Survival 3 824 (3.3) 66.02-5 cm Total 13723 (55.5) 79.8Negative 6927 (28.0) 89.41-3 3622 (14.6) 79.93 3174 (12.8) 58.75 cm Total 2698 (10.9) 62.7Negative 809 (3.3) 82.21-3 630 (2.5) 73.03 1259 (5.1) 45.5Carter, 1989 乳腺癌的調(diào)強適形放射治療Evidence -Based Radiation Oncology早期乳腺

26、癌保留乳房早期乳腺癌保留乳房治療治療循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)乳腺癌的調(diào)強適形放射治療保留乳腺治療方法及技術(shù)保留乳腺治療方法及技術(shù)u保留乳房手術(shù)：保留乳房手術(shù)： 局部腫瘤切除局部腫瘤切除腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)u病理檢查病理檢查u放射治療放射治療u化療及內(nèi)分泌治療化療及內(nèi)分泌治療乳腺癌的調(diào)強適形放射治療早期乳腺癌保留乳房治療早期乳腺癌保留乳房治療（BCT） 外科治療外科治療u切除范圍：原發(fā)腫瘤外切除范圍：原發(fā)腫瘤外1-2 cmu理想切口：原發(fā)灶為上弧形下放射狀理想切口：原發(fā)灶為上弧形下放射狀 原發(fā)灶和腋窩切口分離原發(fā)灶和腋窩切口分離u瘤床置銀夾，指出銀夾所放的準(zhǔn)確位置瘤床置銀夾，指出銀夾所放的準(zhǔn)

27、確位置u使用的縫合技術(shù)信息使用的縫合技術(shù)信息u瘤床無引流，如有引流口應(yīng)靠近乳腺瘤床無引流，如有引流口應(yīng)靠近乳腺乳腺癌的調(diào)強適形放射治療早期乳腺癌保留乳房治療早期乳腺癌保留乳房治療（BCT） 病理病理u測量大體標(biāo)本及大體腫瘤測量大體標(biāo)本及大體腫瘤u描述腫瘤在標(biāo)本中的位置描述腫瘤在標(biāo)本中的位置u描述腫瘤切緣的距離描述腫瘤切緣的距離u原位癌成分的定量分析原位癌成分的定量分析u淋巴管或血管浸潤淋巴管或血管浸潤u浸潤癌和原位癌的病理分級浸潤癌和原位癌的病理分級u病理形態(tài)類型病理形態(tài)類型u淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目和水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目和水平 包膜外浸潤包膜外浸潤uER和和PR受體狀況受體狀況乳腺癌的調(diào)強適形放射治

28、療早期乳腺癌保留乳房治療早期乳腺癌保留乳房治療（BCT） 放射治療放射治療u要求局部控制率高要求局部控制率高u要求心臟及肺并發(fā)癥低要求心臟及肺并發(fā)癥低u乳腺美容效果乳腺美容效果v放射腫瘤學(xué)家在術(shù)前檢查病人放射腫瘤學(xué)家在術(shù)前檢查病人v要求外科醫(yī)生將銀夾置于瘤床要求外科醫(yī)生將銀夾置于瘤床乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌保留乳房術(shù)后的放射治療乳腺癌保留乳房術(shù)后的放射治療u靶區(qū)及劑量靶區(qū)及劑量：整個患側(cè)乳房，：整個患側(cè)乳房，DT50Gyu常規(guī)照射技術(shù)常規(guī)照射技術(shù)：兩斜野：兩斜野+楔形板楔形板/組織補償組織補償原發(fā)灶，原發(fā)灶，DT15-20Gy電子線或組織間插植電子線或組織間插植乳腺癌的調(diào)強適形放射治療1

29、 0.51.5 2 2.5 0PooledEORTCNCINSABPMilanIGRFavors MastectomyFavors BCTOdds Ratio0.91 (95%CI: 0.78-1.05)乳腺癌乳腺癌BCT和根治術(shù)隨機分組研究和根治術(shù)隨機分組研究Meta Analysis (10年生存率年生存率)乳腺癌的調(diào)強適形放射治療分期分期例數(shù)例數(shù)Amalric I-II 1099 72% 121 78%5年無病生存年無病生存BCT例數(shù)例數(shù) 5年無病生存年無病生存根治或改良根治術(shù)根治或改良根治術(shù)Montague I-II 134 85% 224 88% 157 78%370 77%Pete

30、rs I-II 203 86% 609 82%Rissanen I-II 415 79% 593 82%Perez, 1992乳腺癌乳腺癌BCT和根治術(shù)和根治術(shù)非隨機研究結(jié)果非隨機研究結(jié)果乳腺癌的調(diào)強適形放射治療國內(nèi)乳腺癌國內(nèi)乳腺癌BCT結(jié)果結(jié)果乳腺癌的調(diào)強適形放射治療循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)u減少手術(shù)并發(fā)癥減少手術(shù)并發(fā)癥u美容美容乳腺癌的調(diào)強適形放射治療循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)u新加坡新加坡: 70-80%u歐美歐美: 50%的病人接受的病人接受BCTu日本和香港日本和香港: 30%u中國大陸中國大陸: 3 cm, 化療后腫瘤縮小化療后腫瘤縮小乳腺癌的調(diào)強適形放射治療BCT非適應(yīng)癥（相對）非適應(yīng)癥（相對）u

31、年齡年齡3年；年；$隨診隨診5年年乳腺癌的調(diào)強適形放射治療BCT放療對乳腺局部復(fù)發(fā)的影響放療對乳腺局部復(fù)發(fā)的影響Trial病人數(shù)病人數(shù)5年年中位隨診中位隨診（年）（年）10年年實際局部乳腺復(fù)發(fā)率（實際局部乳腺復(fù)發(fā)率（%）Milan I3521610NSABP-B065698107EORTC456105Bartelink58523.5Boyages59710166Clarke436575Fourquet4347119Fowble6978185Koper96613 3Kurtz58612 6Van Limbergen 23510 7Ryoo3939 3.5乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌保留乳房治療

32、乳腺癌保留乳房治療(BCT)是否所有病人都需做乳腺照射？是否所有病人都需做乳腺照射？乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌保留乳房治療乳腺癌保留乳房治療(BCT)腋淋巴結(jié)陰性需做乳腺照射？腋淋巴結(jié)陰性需做乳腺照射？乳腺癌的調(diào)強適形放射治療BCT放療對乳腺局部復(fù)發(fā)的影響放療對乳腺局部復(fù)發(fā)的影響隨機分組研究隨機分組研究(1)u加拿大：加拿大：PMH，1984-1989u中位隨診時間中位隨診時間7.6年年u837例乳腺區(qū)段切除例乳腺區(qū)段切除+腋窩清掃腋窩清掃u腋淋巴結(jié)陰性腋淋巴結(jié)陰性u術(shù)后隨機分組為放療或不放療術(shù)后隨機分組為放療或不放療Clark RM, J Natl Cancer Inst, 88:165

33、9-1664, 1996乳腺癌的調(diào)強適形放射治療BCT放療對乳腺局部復(fù)發(fā)的影響放療對乳腺局部復(fù)發(fā)的影響隨機分組研究隨機分組研究(2)乳腺局部復(fù)發(fā)率乳腺局部復(fù)發(fā)率 35% 11% 0.05年齡年齡2cm, 病理分級高是局部復(fù)發(fā)預(yù)后因素病理分級高是局部復(fù)發(fā)預(yù)后因素未發(fā)現(xiàn)不需做放射治療的極低局部復(fù)發(fā)亞群未發(fā)現(xiàn)不需做放射治療的極低局部復(fù)發(fā)亞群乳腺癌的調(diào)強適形放射治療BCT乳腺局部復(fù)發(fā)率乳腺局部復(fù)發(fā)率5年年2-9%10年年8-12%每年喪失每年喪失1%局部控制率局部控制率15年年15%乳腺癌的調(diào)強適形放射治療BCT乳腺局部照射的作用乳腺局部照射的作用u降低乳腺局部復(fù)發(fā)率降低乳腺局部復(fù)發(fā)率從從30-40%

34、至至5-10%u對生存率無影響對生存率無影響u術(shù)后放療是術(shù)后放療是BCT的一部分的一部分乳腺癌的調(diào)強適形放射治療例數(shù)例數(shù)淋巴結(jié)復(fù)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)例數(shù)發(fā)例數(shù)Yale 432 12 3% 3/12 NEDHaffty, 1992BCT保留手術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)保留手術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)淋巴結(jié)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率治療治療結(jié)果結(jié)果Penn 990 30 3% 10/30 NEDCreteil 493 17 3% 6/17 NEDJCRT 1624 38 2.3% 14/38 NEDIGR 436 11 2% 3/11 NED乳腺癌的調(diào)強適形放射治療BCT局部復(fù)發(fā)危險因素局部復(fù)發(fā)危險因素 7 周周 14%局部復(fù)發(fā)率

35、局部復(fù)發(fā)率Recht 1991 16 周周 6% 16 周周 12%手術(shù)和放療間隔時間對局部復(fù)發(fā)率的影響手術(shù)和放療間隔時間對局部復(fù)發(fā)率的影響知之甚少知之甚少可接受的間隔時間可接受的間隔時間不明不明乳腺癌的調(diào)強適形放射治療BCT放化療順序?qū)︻A(yù)后的影響放化療順序?qū)︻A(yù)后的影響5年實際總復(fù)發(fā)率年實際總復(fù)發(fā)率38% 31% 0.17RT + CMF(N=122)CMF + RT(N=122)P值值5年實際遠(yuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率年實際遠(yuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率36% 25% 0.055年總生存率年總生存率 73% 81% 0.115年局部復(fù)發(fā)率年局部復(fù)發(fā)率5% 14% 0.075年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率32% 20% 0.07Rec

36、ht A, et al. N Engl J Med 334:1356-61, 1996隨機分組研究隨機分組研究乳腺癌的調(diào)強適形放射治療BCT化放療同時進(jìn)行化放療同時進(jìn)行u美容效果差美容效果差u嚴(yán)重的早期和晚期皮膚反應(yīng)嚴(yán)重的早期和晚期皮膚反應(yīng)u更廣泛的皮下纖維化更廣泛的皮下纖維化u放射性肺炎發(fā)生率高放射性肺炎發(fā)生率高(8% vs 1%)Tubiana, 1989; Vokes, 1990; Halm, 1978; Bentzen, 1989; Lingas, 1991乳腺癌的調(diào)強適形放射治療BCT局部復(fù)發(fā)后的挽救治療局部復(fù)發(fā)后的挽救治療u挽救性乳腺切除挽救性乳腺切除:局部控制率局部控制率90%u

37、腋窩陰性時，腋窩再清掃價值不明腋窩陰性時，腋窩再清掃價值不明u選擇病例可做挽救性象限切除治療選擇病例可做挽救性象限切除治療u50%將發(fā)生遠(yuǎn)轉(zhuǎn)將發(fā)生遠(yuǎn)轉(zhuǎn)是否需化療？是否需化療？乳腺癌的調(diào)強適形放射治療BCT局部復(fù)發(fā)挽救治療結(jié)果局部復(fù)發(fā)挽救治療結(jié)果Yale5060 65% 5-DFSNo ofRelapsePost-RecurrenceFollow-up (Mos)Post-RecurrenceOS/DFS (Yrs)JCRT9032 63% 5-DFSPenn6632 59% 5-DFSMarseilles 15953 69%Curie5663 73%MDACC 5027 63%Creiteil

38、5136 50% 3-DFSYale3869 54% 5-DFSMSKCC (1992)4660 55% 5-DFS 76%乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌保留乳房治療進(jìn)展乳腺癌保留乳房治療進(jìn)展 適應(yīng)癥擴大適應(yīng)癥擴大u導(dǎo)管內(nèi)原位癌導(dǎo)管內(nèi)原位癌u侵潤性小葉原位癌侵潤性小葉原位癌uT4 cm: 術(shù)前化放療術(shù)前化放療uLN 4個的保守治療個的保守治療乳腺癌的調(diào)強適形放射治療非浸潤（原位）乳腺非浸潤（原位）乳腺癌癌u導(dǎo)管內(nèi)原位癌導(dǎo)管內(nèi)原位癌u小葉原位癌小葉原位癌乳腺癌的調(diào)強適形放射治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌臨床特點導(dǎo)管內(nèi)原位癌臨床特點u多中心多中心: 18-60%, 大部分在大部分在30-40%u局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)

39、局部切除術(shù)后復(fù)發(fā): 96%在原象限在原象限u多灶性多灶性: 病灶病灶5 mm內(nèi)內(nèi)u50%的復(fù)發(fā)為浸潤性乳腺癌的復(fù)發(fā)為浸潤性乳腺癌乳腺癌的調(diào)強適形放射治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌的預(yù)后導(dǎo)管內(nèi)原位癌的預(yù)后u原發(fā)腫瘤大小原發(fā)腫瘤大小u核分級核分級u切緣切緣乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌的治乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌的治療療u全乳切除全乳切除u單純局部切除單純局部切除u保留乳房治療保留乳房治療: 保留乳房手術(shù)保留乳房手術(shù)+放療放療乳腺癌的調(diào)強適形放射治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌治療模式的改導(dǎo)管內(nèi)原位癌治療模式的改變變u1982年年-1995年年乳腺單純切除術(shù)從乳腺單純切除術(shù)從100%22.5%腫塊切除腫塊切除+放療從放療從0

40、%77.5%乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌全乳切乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌全乳切除除u1970-1991年非隨機研究年非隨機研究u局部區(qū)域復(fù)發(fā)率局部區(qū)域復(fù)發(fā)率: 0-4%，1%u共治療共治療1448例例u遠(yuǎn)轉(zhuǎn)死亡率遠(yuǎn)轉(zhuǎn)死亡率: 0-4% Sakorafas GH, et al. Cancer Treat Reviews, 26:103-125, 2000乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療治療u1985-1997年年24組非隨機研究組非隨機研究u局部區(qū)域復(fù)發(fā)率局部區(qū)域復(fù)發(fā)率: 3-25%，10%u共治療共治療2190例例u死亡率死亡率: 0-4%u49%

41、復(fù)發(fā)為浸潤性乳腺癌復(fù)發(fā)為浸潤性乳腺癌 Sakorafas GH, et al. Cancer Treat Reviews, 26:103-125, 2000乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌單純局部切乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌單純局部切除除u原發(fā)腫瘤小原發(fā)腫瘤小u切緣陰性切緣陰性u僅在乳腺片發(fā)現(xiàn)異常僅在乳腺片發(fā)現(xiàn)異常 Sakorafas GH, et al. Cancer Treat Reviews, 26:103-125, 2000u病理低分級或非粉刺樣亞型病理低分級或非粉刺樣亞型乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌單純局部切乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌單純局部切除除u1989-1997年年19組非隨機

42、研究組非隨機研究u局部區(qū)域復(fù)發(fā)率局部區(qū)域復(fù)發(fā)率: 6-63%, 19%u共治療共治療1274例例 Sakorafas GH, et al. Cancer Treat Reviews, 26:103-125, 2000u49%復(fù)發(fā)為浸潤性乳腺癌復(fù)發(fā)為浸潤性乳腺癌乳腺癌的調(diào)強適形放射治療導(dǎo)導(dǎo) 管管 內(nèi)內(nèi) 原原 位位 癌癌隨隨機機分分組組改良根治術(shù)改良根治術(shù)保留乳腺手術(shù)保留乳腺手術(shù)+放療放療 Fisher ER, et al. J Surg Oncol, 47:139-47, 1991NSABP-B06 Fisher B, et al. NEJM, 320:822-828, 1989乳腺癌的調(diào)強適形

43、放射治療乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌局部切除術(shù)后乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌局部切除術(shù)后是否需局部照射？是否需局部照射？乳腺癌的調(diào)強適形放射治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療Julien JP, et al. Lancet, 355:528-33, 2000隨隨機機分分組組局部切除局部切除+放射治療放射治療局部切除局部切除EORTC-10853乳腺癌的調(diào)強適形放射治療uT 5 cmu1986-1996年年, 1002例例,中位隨診中位隨診: 4.25年年u手術(shù)：局部切除手術(shù)：局部切除u全乳照射全乳照射: 50 Gy/5 WJulien JP, et al. Lancet, 355:528-33, 2

44、000導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療EORTC-10853乳腺癌的調(diào)強適形放射治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房手術(shù)后的放射治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房手術(shù)后的放射治療乳腺局部復(fù)發(fā)乳腺局部復(fù)發(fā) 53 83 DCIS 29 44浸潤癌浸潤癌 24 40RT（n=502）P值值Follow-up（n=500）4年無局部復(fù)發(fā)率年無局部復(fù)發(fā)率 91% 84% =0.005Julien JP, et al. Lancet, 355:528-33, 2000EORTC-10853乳腺癌的調(diào)強適形放射治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房手術(shù)后的放射治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房手術(shù)后的放射治療u放療減少非浸潤性局部復(fù)發(fā)放

45、療減少非浸潤性局部復(fù)發(fā)35%u放療減少浸潤性局部復(fù)發(fā)放療減少浸潤性局部復(fù)發(fā)40%Julien JP, et al. Lancet, 355:528-33, 2000P=0.06P=0.04EORTC-10853乳腺癌的調(diào)強適形放射治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療隨隨機機分分組組象限切除象限切除+放射治療放射治療象限切除象限切除Fisher B, et al. N Engl J Med, 328:1581-1586, 1993NSABP-B17Update by Mamounas E. Proc Soc Surg Oncol, 50:7, 1997 乳腺癌的調(diào)強適形放射治療導(dǎo)

46、管內(nèi)原位癌保留乳房治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療NSABP-B17u73%的病人的病人T 1 cm，43% 0.1 cmu?-?年年, 814例例, 中位隨診中位隨診: 90個月個月u手術(shù)：局部擴大切除（象限切除）手術(shù)：局部擴大切除（象限切除）u全乳照射全乳照射: 50 Gy/5 WFisher B, et al. N Engl J Med, 328:1581-1586, 1993Update by Mamounas E. Proc Soc Surg Oncol, 50:7, 1997 乳腺癌的調(diào)強適形放射治療RT（n=409?）P值值Follow-up（n=409?）5-yr event-fr

47、ee survival 85% 74% =0.001導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療NSABP-B17Fisher B, et al. NEJ M, 328:1581-1586, 1993Update by Mamounas E. Proc Soc Surg Oncol, 50:7, 1997 Local recurrence 7% 16.5% ?5-yr invasive recurrence 27% 50% (of total relapse)乳腺癌的調(diào)強適形放射治療證證 據(jù)據(jù)乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌局部切除術(shù)后乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌局部切除術(shù)后放射治療能顯著降低局部復(fù)發(fā)放射治療能顯著降

48、低局部復(fù)發(fā), ,并提高生存率并提高生存率。( (Level I) )乳腺癌的調(diào)強適形放射治療導(dǎo)管內(nèi)癌局部切除術(shù)后導(dǎo)管內(nèi)癌局部切除術(shù)后應(yīng)做全乳照射應(yīng)做全乳照射 (Grade A)治治 療療 建建 議議乳腺癌的調(diào)強適形放射治療乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢查乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢查乳腺癌的調(diào)強適形放射治療腋窩淋巴結(jié)清掃的意義腋窩淋巴結(jié)清掃的意義u提供預(yù)后因素提供預(yù)后因素u治療選擇治療選擇乳腺癌的調(diào)強適形放射治療腋窩淋巴結(jié)清掃的缺點腋窩淋巴結(jié)清掃的缺點u嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥u生存率效益不明生存率效益不明u不可觸及乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低不可觸及乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低u常規(guī)腋常規(guī)腋LN陰性時，免疫組化可陽性陰性時，免疫組化可陽性乳腺癌的調(diào)強適形放射治療前哨淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)(SLN)的概念的概念 SLN是最先接受腫是最先接受腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，也是最早發(fā)生腫瘤，也是最