球囊在經(jīng)皮腎鏡中的應(yīng)用實(shí)用教案

1、病 例 資 料 20112011年2 2月到20132013年1111月，于我院住院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者，其中150150余例應(yīng)用球囊擴(kuò)張器建立(jinl)(jinl)工作通道，結(jié)石直徑在2 27cm7cm，平均5cm5cm。通道建立(jinl)(jinl)時(shí)間5 58Min,8Min,平均6.5min6.5min，術(shù)中出血量約5050100ml100ml，平均75ml75ml，所有患者均未輸血。第1頁(yè)/共39頁(yè)第一頁(yè)，共39頁(yè)。手術(shù)過(guò)程1.1. 建立人工腎積水2.2. 2. 2. 經(jīng)皮腎穿刺3.3. 3. 3. 置入斑馬(bnm)(bnm)導(dǎo)絲4.4. 4. 4. 筋膜擴(kuò)張器預(yù)擴(kuò)張5.5.

2、5. 5. 通道建立6.6. 6. 6. 碎石、清石及置管第2頁(yè)/共39頁(yè)第二頁(yè)，共39頁(yè)。一、建立(jinl)人工腎積水 截石位，經(jīng)尿道利用輸尿管鏡或膀胱鏡將輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)腎集合系統(tǒng)，如插管過(guò)程(guchng)中遇到阻力，可用輸尿管鏡直接進(jìn)鏡觀察、處理，再置管 連接加壓沖洗裝置 靜脈應(yīng)用利尿劑 輸尿管導(dǎo)管無(wú)法置入時(shí)，直接穿刺第3頁(yè)/共39頁(yè)第三頁(yè)，共39頁(yè)。二、經(jīng)皮腎穿刺(chunc)穿刺點(diǎn)的選擇：一般選擇11肋間、12肋尖位置在同一切面清晰顯示腎盂、腎盞及輸尿管上段，確定目標(biāo)腎盞積水明顯時(shí)于目標(biāo)腎盞穹窿(qin ln)部最高點(diǎn)進(jìn)針穿刺目標(biāo)腎盞，方向與腎盞長(zhǎng)軸平行，避免斜穿腎柱造成術(shù)中、

3、術(shù)后出血積水不明顯者可參考影像學(xué)資料在相當(dāng)于目標(biāo)腎盞穹窿(qin ln)部最高點(diǎn)進(jìn)針，直接穿刺結(jié)石第4頁(yè)/共39頁(yè)第四頁(yè)，共39頁(yè)。實(shí)時(shí)測(cè)量(cling)穿刺深度 穿刺成功后，直尺測(cè)量皮膚(p f)到腎臟集合系統(tǒng)的距離（通過(guò)計(jì)算得出）第5頁(yè)/共39頁(yè)第五頁(yè)，共39頁(yè)。三、置入斑馬(bnm)導(dǎo)絲 斑馬導(dǎo)絲置入要順暢，如不順暢需重新定位、穿刺 置入斑馬導(dǎo)絲的深度要足夠：導(dǎo)絲前端盡量于腎盂(shny)內(nèi)多盤(pán)繞幾圈，防止擴(kuò)張過(guò)程中偏移第6頁(yè)/共39頁(yè)第六頁(yè)，共39頁(yè)。四、筋膜(jn m)擴(kuò)張器預(yù)擴(kuò)張第7頁(yè)/共39頁(yè)第七頁(yè)，共39頁(yè)。五、通道(tngdo)建立 直尺測(cè)量球囊應(yīng)進(jìn)入的長(zhǎng)度（長(zhǎng)度較穿刺針進(jìn)入

4、長(zhǎng)度增加2cm） 沿導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張器置入時(shí)應(yīng)無(wú)阻力，置入后球囊導(dǎo)管(dogun)末端應(yīng)見(jiàn)尿液滴出第8頁(yè)/共39頁(yè)第八頁(yè)，共39頁(yè)。連接壓力泵，通過(guò)壓力泵注入無(wú)菌生理鹽水，直至壓力達(dá)到25個(gè)大氣壓（atm），維持約30秒后順球囊置入F24工作鞘球囊擴(kuò)張鞘旋轉(zhuǎn)進(jìn)入到位(do wi)后可見(jiàn)尿液流出第9頁(yè)/共39頁(yè)第九頁(yè)，共39頁(yè)。六、碎石(su sh) (su sh) 清石及置管 可根據(jù)術(shù)中具體情況選擇超聲、雙導(dǎo)管或鈥激光(jgung)碎石 碎石結(jié)束后放置DJ管及腎造瘺管（F22引流管）第10頁(yè)/共39頁(yè)第十頁(yè)，共39頁(yè)。球囊擴(kuò)張(kuzhng)的優(yōu)點(diǎn)球囊擴(kuò)張避免反復(fù)蝶擴(kuò)對(duì)通道及腎實(shí)質(zhì)的旋轉(zhuǎn)剪切力

5、損傷通道建立時(shí)間明顯(mngxin)比金屬蝶擴(kuò)短球囊擴(kuò)張中對(duì)通道壁的直接壓力，可起到明顯(mngxin)的通道止血作用造成集合系統(tǒng)穿孔率較低第11頁(yè)/共39頁(yè)第十一頁(yè)，共39頁(yè)。球囊擴(kuò)張(kuzhng)的缺點(diǎn) 如穿刺(chunc)沒(méi)有到位或斜穿腎柱，擴(kuò)張后可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血第12頁(yè)/共39頁(yè)第十二頁(yè)，共39頁(yè)。手術(shù)(shush)體會(huì) 熟練的超聲技術(shù)：同一切面清晰顯示腎盂、腎盞及輸尿管上段，選擇目標(biāo)腎盞 于目標(biāo)腎盞穹窿部最高點(diǎn)進(jìn)針，方向與腎盞長(zhǎng)軸平行，拔出針芯一定有清亮尿液流出，如為血性尿液，需拔出穿刺針重新(chngxn)穿刺 斑馬導(dǎo)絲置入順暢，如置入不順暢需重新(chngxn)穿刺 F8筋膜擴(kuò)

6、張器沿斑馬導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)進(jìn)入行預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張器到位后可見(jiàn)到清亮尿液流出 球囊擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲置入無(wú)阻力，置入后球囊導(dǎo)管末端可見(jiàn)尿液滴出 球囊擴(kuò)張鞘旋轉(zhuǎn)進(jìn)入到位后可見(jiàn)尿液流出第13頁(yè)/共39頁(yè)第十三頁(yè)，共39頁(yè)。 重度積水時(shí)球囊應(yīng)多進(jìn)入一些，防止積水流出后腎盂內(nèi)壓力降低導(dǎo)致通道變淺 通道建立后置入腎鏡觀察，如發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張鞘位置淺，可直視(zh sh)下沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)鏡，看到結(jié)石或確切集合系統(tǒng)后再旋轉(zhuǎn)進(jìn)入擴(kuò)張鞘 如同側(cè)需建立多通道或雙側(cè)I期手術(shù)時(shí)，需重新調(diào)整球囊擴(kuò)張導(dǎo)管外形，使其容易再次置入 如已留置腎造瘺管，可經(jīng)腎造瘺管置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，輸尿管鏡觀察斑馬導(dǎo)絲到位后，沿斑馬導(dǎo)絲直接置入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，再置入F24鞘

7、。第14頁(yè)/共39頁(yè)第十四頁(yè)，共39頁(yè)。第15頁(yè)/共39頁(yè)第十五頁(yè)，共39頁(yè)。請(qǐng)閱片第16頁(yè)/共39頁(yè)第十六頁(yè)，共39頁(yè)。病例(bngl)1第17頁(yè)/共39頁(yè)第十七頁(yè)，共39頁(yè)。第18頁(yè)/共39頁(yè)第十八頁(yè)，共39頁(yè)。病例(bngl)2第19頁(yè)/共39頁(yè)第十九頁(yè)，共39頁(yè)。第20頁(yè)/共39頁(yè)第二十頁(yè)，共39頁(yè)。病例(bngl)3第21頁(yè)/共39頁(yè)第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。術(shù)前平片第22頁(yè)/共39頁(yè)第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。第23頁(yè)/共39頁(yè)第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。病例(bngl)4第24頁(yè)/共39頁(yè)第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。第25頁(yè)/共39頁(yè)第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。病例(bngl)5第26頁(yè)/共39頁(yè)第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。第27頁(yè)/共39頁(yè)第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。病例(bngl)6第28頁(yè)/共39頁(yè)第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。第29頁(yè)/共39頁(yè)第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。病例(bngl)7第30頁(yè)/共39頁(yè)第三十頁(yè)，共39頁(yè)。第31頁(yè)/共39頁(yè)第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。病例(bngl)8第32頁(yè)/共39頁(yè)第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。第33頁(yè)/共39頁(yè)第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。病例(bngl)9第34頁(yè)/共39頁(yè)第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。第35