微創(chuàng)治療高血壓腦出血214例臨床分析

1、微創(chuàng)治療高血壓腦出血214例臨床分析李勇徐正虎趙春植(延邊大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科 吉林延吉133000)【中圖分類號(hào)1r544.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)11672-5085 (2010)31-0083-02【摘要】目的 探討高血壓腦出血微創(chuàng)治療效果。方法 患者214例高血壓腦出血ct定位鉆孔抽吸治療進(jìn)行分析。手術(shù)采取局麻，選擇ct層面中血腫最大處 為中心靶點(diǎn)，采用三維計(jì)算方法確定穿刺方向與失狀面平行，額部與失狀面垂直。 將帶穿刺芯的硅膠管刺入到血腫中心,拔出芯抽吸后再灌入尿激酶小時(shí)開(kāi)放。 結(jié)果214例患者搶救成活177例(83%),治愈127例(59%),好轉(zhuǎn)35例(16%), 死亡37例(17

2、%),其中腦干損傷死亡23例(10%),多功能臟器死亡5例(2%), 心衰死亡1例，腎衰竭死亡1例，其他為放棄治療死亡。再出血49例(23%), 應(yīng)激性潰瘍出血54例(25%),墜積性肺炎15例(7%)顱內(nèi)感染21例(10%), 分流手術(shù)2例。血腫清除率70-90%引流時(shí)間34天。結(jié)論 為創(chuàng)血腫穿刺引流及 尿激酶注入治療，可迅速清除血腫，止血，防止再出血的目的，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷 小，值得臨床廣泛應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】腦出血微創(chuàng)手術(shù)1臨床資料1.1 一般資料：所有病例均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制定 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，214例患者,147男,67女,年齡31-80歲,平均c56.9+-8.3)歲。 13

3、2例明確高血壓病史，未正規(guī)服藥治療。以突發(fā)頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀138例。 就診時(shí)出現(xiàn)昏迷135例，意識(shí)清醒68例，朦朧42例，一側(cè)瞳孔散大26例，兩 側(cè)瞳孔散大22例，雙瞳縮小50例，一側(cè)瞠孔縮小32例。血壓(80-110)/160-60) mmhg,平均205.5/108.9mmhgo所有病例均經(jīng)頭顱ct證實(shí)，出血量按出氏公式 計(jì)算，即根據(jù)ct影響，出血量(ml) =0.5*最大面積長(zhǎng)軸(cm) *最大面積短軸(cm) *血腫層面數(shù)。血腫量 20-100ml,其中 20-50 92 例(43%), 50-80ml 86 例(40%), 80ml以上36例(17%)。發(fā)病后小于7小時(shí)手術(shù)129

4、例(60%), 6-24小時(shí)49例（23%）,大于24小時(shí)36例（17%）。腦室內(nèi)放管引流39例（18%）?；坠?jié)出血109例（51%）,丘腦出血24例（11%）,腦室內(nèi)岀血6例（3%）腦 葉出血75例（35%）。1.2治療方法依ct直接定位或頭皮預(yù)置金屬標(biāo)記物，在ct引導(dǎo)下將標(biāo)記物移至血腫 中心在頭皮的垂直投影點(diǎn)。利用立體定向儀，螺旋ct定位算出靶點(diǎn)，一般采用 額或頂結(jié)節(jié)入路，選擇血腫中心為靶點(diǎn)，橢圓形和狹長(zhǎng)的血腫選擇2個(gè)靶點(diǎn)。并 作標(biāo)記畫(huà)出外側(cè)裂在頭皮表面的投影，注意避開(kāi)顱內(nèi)主要功能區(qū)和外側(cè)裂血管, 局麻下切小口鉆顱后抽吸，壓力不要過(guò)大，首次可抽吸血腫量的50%80%（以防 再次出血），硅

5、膠管托善固定，第二天起血腫腔內(nèi)注入尿激酶24萬(wàn)單位，夾閉 引流管34小吋開(kāi)放。抽吸過(guò)程中有活動(dòng)出血，應(yīng)立即停止抽吸，并立即注入立 止血、腎上腺素稀釋液或凝血酶止血。血腫破入腦室這，一側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺引 流，術(shù)后每日1次尿激酶液化沖洗。放管一般34天，可適當(dāng)延長(zhǎng)放管吋間不超 過(guò)7天。2結(jié)果 2.1發(fā)病到手術(shù)吋間及首次血腫抽吸量的分析 術(shù)中抽吸量/術(shù)前血腫量（根據(jù)日本多田血腫量計(jì)算公式計(jì)算血腫量）。首次抽吸血腫量均在50%-70% 以內(nèi)。結(jié)果如表1。表1首次手術(shù)血腫排出率24h<3650.31%手術(shù)時(shí)間7h>724h例數(shù)12949首次平均血腫排出率58.51%57.6%

6、2.2血腫排出吋間及量的分析 每位病人分別于術(shù)后24h內(nèi)、2天、3天作頭顱ct,根據(jù)日本多田血腫量計(jì)算公式計(jì)算血腫量，并計(jì)算血腫排出率。結(jié) 果如表2。表2血腫排出率手術(shù)時(shí)間24h2d3d2.3預(yù)后情況分析結(jié)果如表3表3預(yù)后情況2.4并發(fā)癥的分析結(jié)果如表4表4并發(fā)癥2.5首次抽血時(shí)間與再出血分析 首次手術(shù)時(shí)間小于6h病人再出血率明 顯高于其他手術(shù)組。表5手術(shù)時(shí)間與再岀血率分析手術(shù)時(shí)間6h>624h24h<例數(shù)1225636再出血率(例/%)35 (29)9 (16)5 (14)3討論以往研究表明高血壓腦出血大多出血20-30nd后停止，并形成血腫，但 部分血壓較高或經(jīng)

7、降壓治療波動(dòng)較大者可持續(xù)出血3-5h, 一般在6h后出血停止 并在血腫周圍形成水腫且逐漸加劇1。血腫壓迫吋間越長(zhǎng)周圍腦組織不可逆損 害越嚴(yán)重，由于血腫急性占位擠壓及血液成分對(duì)周圍腦組織的損害，使血腫周圍 正常腦組織發(fā)生海綿樣變性、壞死，激發(fā)出血和腦水腫等一系列病理改變。若能 在腦出血7h內(nèi)清除血腫，就可能迅速解除腦組織壓迫，使腦水腫腦缺氧大大減 輕，從而有效保護(hù)腦組織。而6h內(nèi)清除血腫并去骨瓣減壓為宜。大量研究表明 高血壓性腦出血在最初幾小時(shí)內(nèi)血腫迅速增大，8-24h腦水腫進(jìn)行性加重，2-3d 水腫達(dá)高峰，對(duì)周圍組織產(chǎn)生繼發(fā)性損害，關(guān)于穿刺吋機(jī)有人主張?jiān)诩毙云?，?有主張?jiān)趤喖毙云?，但大多?shù)學(xué)

8、者認(rèn)為應(yīng)在發(fā)病6h內(nèi)行超早期手術(shù)治療，主要 依據(jù)為6h后占位效應(yīng)及血液成分對(duì)周圍組織產(chǎn)生由近及遠(yuǎn)的不可逆損害。本組 收治病例大多在入院后急診(129例發(fā)病后7h)手術(shù)收效較好，其中2例抽吸后 意識(shí)立即恢復(fù)(右基底節(jié)出血70ml,淺昏迷，中線移位lcm。右丘腦出血25ml,深昏迷)。近年國(guó)內(nèi)報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)再出血率7%-26.7%不等2.3.4o本組再出血49 例(23%),注意如下問(wèn)題：穿刺前嚴(yán)格控制血壓(收縮壓小于160mmhg,w人 主張降至120mmhg),讓病人保持安靜，躁動(dòng)病人適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物。穿刺及 抽吸動(dòng)作輕，抽吸血腫不宜過(guò)快，一次抽吸血腫量占中血腫量的50%即可。穿 刺應(yīng)避開(kāi)重要血管(避開(kāi)外側(cè)裂穿刺)。近年研究表明高血壓腦出血在6h內(nèi)尚 未完全停止，故6h內(nèi)穿刺再出血的發(fā)生率高，本組6h內(nèi)穿刺再出血35(29%), 病情允許盡可能6h后穿刺。尿激酶最好是發(fā)病7h后注入，過(guò)早有可能再出血5。 參考文獻(xiàn)1易聲禹.腦血管疾病外科治療與研究進(jìn)展j國(guó)外醫(yī)學(xué)?腦血管病分冊(cè),1995,3:149. 傅元貴，李永坤，李愛(ài)民，李寧微創(chuàng)治療高血壓性腦出血157例臨床醫(yī)學(xué),2005,25(11):43-44.3朱曉云，祝小燕，許志華.高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)后再出血的防治江 蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2003,