藥品零售企業(yè)經(jīng)營許可證核發(fā)暨藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范檢查申

1、附件3藥品零售企業(yè)經(jīng)營許可證核發(fā)暨藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范檢查申請(qǐng)書中請(qǐng)單位:填報(bào)日期:（公章）溫州市食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說明1、中請(qǐng)前應(yīng)當(dāng)閱讀中華人民共和國藥品管理法、中華人 民共和國藥品管理法實(shí)施條例、藥品經(jīng)營許可證管理辦法、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范等，并確知申請(qǐng)人享有的權(quán)利和應(yīng)履行 的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)對(duì)其提交的文件、證件、資料的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。3、中請(qǐng)人提交的證明、證件一般為復(fù)印件（已注明原件的除 外），但應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交原件核對(duì)。4、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，如有涂改則需簽字蓋章確認(rèn)。5、申請(qǐng)人提交的資料應(yīng)當(dāng)使用a4紙，標(biāo)明頁碼并使用活頁夾 裝訂成冊(cè)。6、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆工整地填寫表格

2、或簽字。7、“經(jīng)營方式”欄填寫單體藥店、直營門店或者加盟門店。8、申請(qǐng)加盟經(jīng)營的企業(yè)還應(yīng)有所屬連鎖總部簽署的同意加盟的 意見。9、本表一式一份，所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下可另附頁。所有材料 （證書原件除外）均需加蓋企業(yè)公章，新開辦企業(yè)由擬任法定代表人（無法定代表人由企業(yè)負(fù)責(zé)人）簽字。10、本表可到溫州市食品藥品監(jiān)督管理局政務(wù)網(wǎng)站(ww. wzfda. gov. cn)下載。需提交的材料目錄序,j材料名稱備注1本申請(qǐng)書（提交電子申請(qǐng)表）2工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí) 照復(fù)卬件（分支機(jī)構(gòu)還需提供總部的營業(yè)執(zhí)照（或法人企業(yè)營業(yè) 執(zhí)照）和/或藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證

3、證書復(fù)印件）3法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人任職文件（或股東決 議）4注冊(cè)地址、倉庫地址房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件，租賃房屋還應(yīng)捉供該房 屋的租賃合同。如使用房屋無具體門牌號(hào)或門牌號(hào)與產(chǎn)權(quán)證明標(biāo) 注的不一致的，應(yīng)提供經(jīng)地名辦確認(rèn)的詳細(xì)地址5注冊(cè)地址、倉庫地址平面布局圖，平面布局圖要標(biāo)明功能區(qū)域及 其尺寸和面積6企業(yè)管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與各崗位職能架構(gòu)圖7企業(yè)從業(yè)人員一覽表8企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) 人或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理人員、處方審核人員的藥品從業(yè)人員基本情況 登記表、身份證、學(xué)歷證書、職稱或資格證書9企業(yè)對(duì)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、處方審核工作的崗位人員無兼職情 況的聲明1

4、0企業(yè)與企業(yè)負(fù)責(zé)人、從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、處方審核工作的崗位 人員簽訂的勞動(dòng)合同11企業(yè)質(zhì)量管理文件（包括制度、職責(zé)、操作規(guī)程）打錄12企業(yè)設(shè)施設(shè)備口錄13質(zhì)量管理體系情況自查報(bào)告14擬加盟經(jīng)營的，應(yīng)有加盟門丿占與總部簽署的加盟協(xié)議書15申詰人委托代理人申請(qǐng)的，應(yīng)提交委托書本企業(yè)承諾：我（單位）對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并對(duì)此承擔(dān)法律責(zé)任。企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人（簽名）：年月f1業(yè)稱 企名注冊(cè)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)執(zhí)業(yè) 資格職稱人執(zhí)業(yè) 資格職稱執(zhí)業(yè) 資格職稱構(gòu)負(fù)責(zé)人（質(zhì) 管員）執(zhí)業(yè) 資格職稱妙審核執(zhí)業(yè) 資格職稱員0w頁）執(zhí)業(yè) 資格職稱經(jīng)營范圍經(jīng)營場(chǎng)所總面積：m2倉庫倉庫地址12合計(jì)總面積：m冷藏設(shè)施設(shè)備情況 總?cè)莘e：m3計(jì)算機(jī)應(yīng)用軟件名稱及版木企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人簽字：聯(lián)系電話：年刀 li被委托人簽字：i經(jīng)營方式礙電話學(xué)歷從事藥品纟繪 管理丁作年限學(xué)歷從事藥品經(jīng)營 管理工作年限學(xué)歷學(xué)歷質(zhì)學(xué)歷從事藥品經(jīng)營 管理匸作年限學(xué)歷從事藥品經(jīng)營 管理t作年限職工總?cè)藬?shù)藥品經(jīng)營區(qū)域面積m2非藥品經(jīng)營區(qū)