《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表》

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī) 師 資 格 級(jí)別: 類別: 醫(yī)師資格證書編碼 : 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制1 填表說(shuō)明1、 本表供取得醫(yī)師資格證書 后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚 . 3、封面、表 1-2由申請(qǐng)人填寫，表 34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫. 5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師. 6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生. 7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照

2、。9、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫;申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的,參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目 . 11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè). 2 姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵 政 編 碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職 資 格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)機(jī)構(gòu)名稱：登記號(hào) :申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分3 個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù) 證 明 人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日4 考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果 ) 印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別: 類別: 擬聘用科目 : 印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見級(jí)別: 類別：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人: 年月日5 衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào) : 機(jī)構(gòu)地址及郵編：