非酒精性脂肪性肝病診斷及治療進(jìn)展

1、非酒精性脂肪性肝病診斷及治療進(jìn)展關(guān)鍵詞 非酒精性脂肪性肝病 診斷治療非酒精性脂肪性肝病（nafld）是目前西方國家最常見的慢性病，在我國非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率也逐年增 髙。非酒精性脂肪性肝病發(fā)展到一定程度會引起肝纖維化和 肝硬化。所以應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)師的重視，現(xiàn)綜述了非酒精 性脂肪性肝病的診斷及治療進(jìn)展，目的是為廣大臨床醫(yī)生診 斷和治療非酒精性脂肪性肝病提供參考，進(jìn)而提高非酒精性 脂肪性肝病的治療效果。定義及自然病史 早在1962年leery就發(fā)現(xiàn)某些患者的肝組織學(xué)病變與酒精性肝病無法鑒別，均有顯著的脂肪沉積，直到1980年,luawig將與飲酒無關(guān)的脂肪肝稱為nafld 1,是一種無過

2、量飲酒史而出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的 臨床病理綜合征。nafld的組織學(xué)包括單純脂肪變性和伴有 肝細(xì)胞損害和炎癥的脂肪變性。后者稱之為非酒精性脂肪性 肝炎（nash）,可進(jìn)展為肝纖維化和肝硬化。單純性脂肪變性患者的預(yù)后良好，對198例該類患者進(jìn)行的為期21年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：3例進(jìn)展為肝硬化，僅1例 死于肝相關(guān)疾病，而11%的nash患者死于肝相關(guān)疾病。另外, 許多隱原性肝硬化患者具有nafld的代謝性危險(xiǎn)因素，這些 患者可能就是以前未被認(rèn)識的nafldo當(dāng)進(jìn)展為肝硬化時(shí)， 肝脂肪變性改變可能消失。因此更易造成診斷上的困難。但 nafld進(jìn)展為肝硬化大約需要數(shù)10年的時(shí)間,少數(shù)可發(fā)

3、生肝 細(xì)胞癌2o病因肥胖性脂肪肝：marceau等對重度肥胖癥進(jìn)行肝活檢研 究發(fā)現(xiàn)，86%伴有肝細(xì)胞脂肪變性，74%有肝纖維化，24%有 脂肪性肝炎，2%發(fā)生肝硬化。病毒性肝炎脂肪肝：多發(fā)生于急性肝炎恢復(fù)期和慢性乙 型、丙型肝炎者，由于營養(yǎng)調(diào)節(jié)不當(dāng)如攝入脂肪過多而活動(dòng) 減少造成的，也與炎性肝細(xì)胞的變性有一定關(guān)系。糖尿病性脂肪肝：4%46%的脂肪肝患者有糖尿病，約 50%糖尿病患者有糖尿病性脂肪肝，1型糖尿病患者發(fā)生脂肪 肝是由于胰島素缺乏，血漿脂蛋白清除能力降低所致。2型 糖尿病患者是由于高胰島素血癥抑制了脂肪酸b氧化，使 脂肪沉積在肝細(xì)胞引起脂肪肝。藥物性脂肪肝：胺碘酮、deaeh等抑制脂肪

4、酸的b氧化 并抑制呼吸鏈，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化發(fā)生脂肪肝。另外大劑量使 用皮質(zhì)激素?cái)?shù)周后即可使脂肪分解，血漿游離脂肪酸增多， 導(dǎo)致脂肪肝。發(fā)病機(jī)制肝臟在脂類代謝、游離脂肪酸的輸入及脂類和脂蛋白的 貯存和輸出等方面起著核心作用。多種原因?qū)е碌母闻K脂肪 沉積，肝細(xì)胞脂肪變性，而肥胖和糖尿病者體內(nèi)普遍存在著 胰島素抵抗引起的高胰島素血癥，高胰島素血癥促使血清脂 肪酸水平升高，被肝臟攝取的過量脂肪酸在肝臟內(nèi)形成甘油 三酯并在其中堆積，最終導(dǎo)致變性。其中也不能忽視瘦素的 作用。另外很多藥物也抑制線粒體的b氧化使細(xì)胞內(nèi)游離 的脂肪酸增多，肝細(xì)胞對游離脂肪酸的利用也增加，在肝細(xì) 胞內(nèi)合成甘油三酯并貯存在肝細(xì)胞導(dǎo)致

5、肝臟脂肪沉積。自由基產(chǎn)生增加，引起脂質(zhì)過氧化，因?yàn)橐胰?、游離脂 肪酸的增加和甲硫氨酸膽堿的減少均可誘導(dǎo)p450cyp2e1合 成增加，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸濃度增加，可促進(jìn)過氧化物 酶的b氧化，產(chǎn)生大量高度活性的自由基，同時(shí)某些藥物 也可直接抑制呼吸鏈產(chǎn)生自由基，自由基使脂質(zhì)過氧化，胞 膜脂質(zhì)過產(chǎn)生 4-hydroxynonenal(hxn)和 malondialde-hyde (mda), hxn可趨化中性粒細(xì)胞產(chǎn)生炎癥，而mda作用于核 因子nf-kb使致炎因子基因表達(dá)，釋放出il-8、icam-1、tnf-a 等，同時(shí)hxn和mda均可與細(xì)胞內(nèi)其他蛋白質(zhì)發(fā)生交聯(lián)，形 成mai lor y小

6、體，二者又可激活貯脂細(xì)胞，促進(jìn)膠原纖維的 合成，形成纖維化甚至肝硬化。臨床診斷臨床表現(xiàn)：輕度非酒精性脂肪性肝病多無臨床癥狀，僅 在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，約有25%的非酒精性脂肪性肝病患者有輕度 的乏力，中、重度非酒精性脂肪性肝病患者可出現(xiàn)慢性肝炎 的表現(xiàn)如乏力，肝區(qū)隱痛不適，腹脹，多數(shù)有肝腫大，可伴 有脾腫大3,且脾腫大程度與肝細(xì)胞脂肪沉積的程度成正 相關(guān)。研究者推測這種脾腫大與肝細(xì)胞脂肪沉積引起的肝竇 阻力增大、門脈壓力升髙有關(guān)系。少數(shù)患者由于脂肪大量浸 潤肝包膜膨脹牽引肝韌帶或脂肪囊腫破裂的炎癥，可有右上 腹劇烈疼痛和壓痛，甚至發(fā)熱、白細(xì)胞增多等炎性表現(xiàn)。病理改變：大多數(shù)非酒精性脂肪性肝病患者肝臟增

7、大,觸之比正常肝臟硬，肝細(xì)胞內(nèi)有大型胞漿巨囊脂肪泡，把肝 細(xì)胞核推擠到胞膜邊緣造成肝細(xì)胞腫脹，大多數(shù)脂肪浸潤分 布于小葉中央?yún)^(qū)，有的伴有肝細(xì)胞壞死、瘀膽或纖維化形成。隨著病情進(jìn)展而分為肝細(xì)胞的脂肪變性、壞死、炎細(xì)胞浸潤 和mallory小體形成、甚至有纖維化和假小葉形成。實(shí)驗(yàn)室檢查：輕度非酒精性脂肪性肝病可無明顯異常， 中、重度脂肪肝90%以上患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶 升高。也有堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶異常，血清膽紅素 可輕度，常伴有脂類代謝和糖類代謝異常，但肝臟穿刺活檢 證實(shí)的非酒精性脂肪性肝病僅有20%30%患者有上述1項(xiàng)或 兩項(xiàng)以上異常，故實(shí)驗(yàn)室檢查不能準(zhǔn)確反映病變程度。超聲檢查：

8、b超對脂肪肝的診斷如出現(xiàn)肝臟近場回升增強(qiáng)，且髙于腎臟，而遠(yuǎn)場回聲衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)顯示不清楚，特別是伴有肝臟大時(shí)可考慮診斷為脂肪肝。按回聲衰減 程度不同可將脂肪肝分3度：輕度：近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場 回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)可辨認(rèn)。中度：近場回聲 增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減，后方管狀結(jié)構(gòu)走行模糊。重度：近 場回聲明顯增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減明顯甚至無回聲區(qū)，輪廓不 清，管狀結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)。ct檢查：ct診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)為，肝臟密度普遍低于 脾臟，肝/脾ct比值小于1,但存在假陽性和假陰性的可能 性。詳細(xì)的臨床資料和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查可彌補(bǔ)影像學(xué)檢查 的不足。 治療祛除病因，治療原發(fā)?。红畛∫蚴穷A(yù)防和治療的最基

9、 本措施，應(yīng)針對不同病因進(jìn)行治療。肥胖性脂肪肝給予合理 的飲食和減肥包括適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)如步行、慢跑、健身操等。糖 尿病患者應(yīng)進(jìn)行合理、科學(xué)的減肥和正確的藥物治療。藥物 性脂肪肝撤除用藥，病毒性肝炎所致脂肪肝用抗病毒藥物治 療。肝保護(hù)劑：易善復(fù)：是從大豆中提取的高純度多烯磷 脂酰膽堿，其含有人體不能合成的必需磷脂（epc）。epc能 對受損的肝細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，從而增加膜的流動(dòng)性和穩(wěn)定性。 且可使中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化而容易代謝。促進(jìn)肝內(nèi)沉積的 脂肪消退，阻止肝臟炎癥，恢復(fù)肝功能4。熊去氧膽酸: 有類似膽固醇樹脂消膽胺的作用，可降血脂并能穩(wěn)定肝細(xì)胞 膜和抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，從而減輕肝細(xì)胞浸潤，保 護(hù)

10、肝細(xì)胞。對脂肪肝患者有治療作用。凱西萊：一種含有 游離硫基的甘氨酸衍生物，具有降低肝細(xì)胞atp酶的活性， 提高肝細(xì)胞atp含量，恢復(fù)電子傳遞功能，改善肝細(xì)胞結(jié)構(gòu) 和功能。抑制肝細(xì)胞線粒體過氧化物脂質(zhì)形成，從而保護(hù)肝 細(xì)胞膜，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生，通過維護(hù)肝細(xì)胞內(nèi)谷胱甘 肽含量，防止甘油三酯在體內(nèi)積聚，進(jìn)而減少肝臟的脂質(zhì)積5。降脂藥的應(yīng)用：許多降脂藥可驅(qū)使血脂集中于肝臟進(jìn)行 代謝，使脂質(zhì)貯集于肝內(nèi)并損害肝臟。有高血壓及糖尿病的 脂肪肝患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。血脂康是天然他汀，含有 務(wù)甲基戊二酰輔酶a還原酶抑制劑并含有多種必需氨基酸和 不飽和脂肪酸。有報(bào)道稱血脂康治療nafld和并高脂血癥48 例

11、，安全有效6o但maddrelg教授對他汀藥物引起肝損 害現(xiàn)象進(jìn)行了評價(jià)，而且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明他汀藥物可引起肝 壞死7。因此用他汀類藥物要慎重。中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)認(rèn)為nafld的常見誘因?yàn)轱嬍巢还?jié), 過食肥甘厚味、情志刺激。臨床上多采用疏肝健脾，祛痰化 濕，活血化瘀，滋陰補(bǔ)腎法。預(yù)后大多數(shù)非酒精性脂肪性肝病經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)治療后，預(yù)后 良好。但是對于肝功能反復(fù)不正常的患者應(yīng)予以重視。參考文獻(xiàn)1裴強(qiáng)，王曉素，王憲波非酒精性脂肪性肝炎發(fā)病機(jī) 制的研究進(jìn)展j.臨床肝膽病雜志,2008, 24 (4)： 304.2龐淑珍，吳愛華，蔡中起.非酒精性脂肪肝研究進(jìn)展 j 臨床肝膽病雜志，2008, 24 (1)： 71.3楊雨田，楊悅婭脂肪肝的門診調(diào)查與臨床分析j. 臨床肝膽病雜志，2002, 18 (2)： 107-108.4朱建紅，朱起貴非酒精性脂肪性肝病防治的研究進(jìn) 展j 臨床肝膽病雜志，20