醫(yī)療糾紛防范及醫(yī)院的自我保護(hù)

1、1 臨床工作中醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)第一階段：臨床期間的注意事項(xiàng)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因雖然十分復(fù)雜, 涉及到醫(yī)療過程中的每一個環(huán)節(jié)，但是要真正的避免醫(yī)療糾紛也是有可能的。大量的糾紛案件證明, 糾紛很少發(fā)生在危重復(fù)雜病人和新近開展的疑難技術(shù)項(xiàng)目上。很少見到因腦干手術(shù)、腦瘤手術(shù)、心臟手術(shù)而發(fā)生醫(yī)療糾紛的。相反恰恰越是常規(guī)手術(shù)、常見病，如闌尾摘除手術(shù)、取內(nèi)固定的鋼板、婦科的卵巢輸卵管手術(shù)、正常的孕產(chǎn)等平時被看作是單純的簡單的疾病, 越容易出現(xiàn)問題。因此防范醫(yī)療糾紛既要重視危重疑難病人, 又要重視一般的常見病。往往后者更容易出現(xiàn)問題，這并不是疾病本身的復(fù)雜性而是重視程度問題以及思想意識上的認(rèn)識問題。清代著名中

2、醫(yī)聶繼模在一次家書中告誡其當(dāng)縣令的兒子時這樣說，“無事尋出有事 , 無事終歸無事 , 經(jīng)溪石險人謹(jǐn)慎，終年不見傾覆人, 卻是平流無石處，時時聞?wù)f有沉淪. 把這位著名的老中醫(yī)的告誡用于醫(yī)患糾紛的防范也具有深刻的現(xiàn)實(shí)意義. 越是自己認(rèn)為簡單的、比較熟悉的疾病，越要重視，絕不能因?yàn)楹唵味楸源笠?。除了思想意識上重視以外，在臨床及實(shí)際操作過程中，也要強(qiáng)調(diào)方法和技巧。1、病史詢問要全面細(xì)致病史是病歷的重要組成部分，是診治疾病的依據(jù), 臨床醫(yī)生對疾病的正確診斷來自對患者病史的調(diào)查和對癥狀體征檢查結(jié)果的認(rèn)識，在診斷具體病人的具體疾病時，全面系統(tǒng)地掌握病史及癥狀體征變化過程中的真實(shí)資料，是取得正確診斷結(jié)論的基

3、礎(chǔ). 臨床上許多疾病的表現(xiàn)，都是有普遍性和典型性, 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常常只要抓住一些典型的特征就能做出正確的診斷。注重疾病的典型性與強(qiáng)調(diào)全面地掌握病史資料是不矛盾的。同樣一種疾病, 發(fā)生在這個人身上可能表現(xiàn)得典型，而發(fā)生在另一個人身上又可能表現(xiàn)得不典型。同樣一種疾病，在早期可能表現(xiàn)得不典型, 在晚期又可能表現(xiàn)得典型。還有某些病人, 本來有典型的臨床表現(xiàn)，也許因?yàn)樵诓〕讨袘?yīng)用了某些藥物而變得不典型。因此在診斷過程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽視對疾病的全面分析，否則就容易發(fā)生誤診。以 甲狀腺功能亢進(jìn)癥為例， 老年患者較青年患者更容易誤診，就是因?yàn)槔夏耆说捏w征沒有青年人典型。不但癥狀體征不典型，并

4、且變化多端，有些甚至根本沒有癥狀或癥狀十分輕微，不足以引起重視。轉(zhuǎn)移性右下腹痛可以是闌尾炎的典型特征，但是右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕、膽囊炎, 甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等，在某些特殊的個體也可能出現(xiàn)類似的表現(xiàn). 如果僅憑此特征而診斷，容易發(fā)生誤診。上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸被臨床上稱為膽道疾病的三聯(lián)癥，但是某些肝癌病人也可以以此三聯(lián)癥為最初表現(xiàn)就診. 如果面對三聯(lián)癥不再全面審查，后果是可想而知的. 在診斷病人時, 假若不進(jìn)行全面細(xì)致的病史調(diào)查和認(rèn)真地體檢及輔助檢查, 一味依賴典型的體征，勢必造成誤診。2、臨床輔助檢查宜繁不宜簡臨床輔助檢查是診斷疾病的重要手段，也是診斷過程中不可缺少的措施和步驟。目

5、前輔助檢查主要包括兩大部分：一是影像系統(tǒng),包括超聲， x 線， ct，核磁共振及各種造影，這些檢查都可以留下疾病變化的圖像及大小形態(tài)特征。二是實(shí)驗(yàn)室檢查,主要包括對血液及其體液、排泄物的檢查，所提供的是定性、定量分析.這些指標(biāo)不2 但對判定疾病的程度有重要意義，而且在處理醫(yī)患糾紛過程中也是不可缺少的數(shù)據(jù)。從防范醫(yī)療糾紛方面講，輔助檢查比單純的病史了解、癥狀體征觀察更客觀，并且會留下當(dāng)時疾病病理變化的客觀圖像及有關(guān)數(shù)據(jù).這些數(shù)據(jù)有可保存性及與后續(xù)變化的對比性.從糾紛的應(yīng)訴方面講，這些資料是可貴的證據(jù),是其他癥狀體征無法比擬的。因此要防止醫(yī)療糾紛從醫(yī)學(xué)角度講輔助檢查是不可缺少的,不能因?yàn)樵\斷已經(jīng)明

6、確而省略輔助檢查項(xiàng)目，更不能把輔助檢查項(xiàng)目看作是可有可無的事情。在目前的情況下,不但要檢查而且要全面細(xì)致，對檢查的結(jié)果要妥善的保存,對連續(xù)性的檢查結(jié)果要按時間順序編排序號，以作為舉證的依據(jù). 由于目前輔助檢查項(xiàng)目多，設(shè)備先進(jìn),檢查費(fèi)用也較高，在以往，如通過病史詢問和對患者癥狀體征的觀察，基本上可以做出推測性的初步診斷.但在目前情況下，由于醫(yī)患雙方利益沖突加劇,很難把握那一個患者會提出質(zhì)疑，那一個患者不會提出質(zhì)疑。因此只有從診斷一開始就注意預(yù)防糾紛的發(fā)生,注意收集有關(guān)的證據(jù)，才能在醫(yī)療糾紛中處于主動地位。3、初步診斷的疾病種類宜多不宜少疾病的診斷是一個動態(tài)過程,無論多么高明的醫(yī)生對某一疾病的認(rèn)識

7、都不是一次完成的，都需要一個反復(fù)認(rèn)識的過程。有些復(fù)雜的疾病需要反復(fù)多次，甚至還要組織討論、會診，進(jìn)行各方面的檢查。這時會對疾病得出一個初步的結(jié)論,在臨床上叫做初步診斷 。初步診斷不是最后的結(jié)論.因?yàn)榧膊∵€在變化之中，最后的結(jié)論這時尚不能確定 ,還需要進(jìn)一步的觀察。這時病人家屬急于知道診斷結(jié)果,會向醫(yī)生多次詢問。這時要注意話不要說得太滿,醫(yī)生可以把初步的診斷告訴病人或家屬，但是作為經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)該知道這個診斷并不是最后的結(jié)論,在后續(xù)的診斷過程中還可能隨時糾正這個診斷，但是病人和病人家屬缺乏對醫(yī)學(xué)知識和對診斷規(guī)律的了解，常常會把初步的診斷當(dāng)作結(jié)論性的.萬一在后續(xù)的診斷中出現(xiàn)了與初步診斷不相符的現(xiàn)象，患

8、者就會把初步診斷的名稱與最后診斷不符當(dāng)作了誤診,從而推斷所應(yīng)用的治療方案存在著失誤，并以此提出糾紛。要避免這種情況，一是在初步診斷時，最好做出幾個可能性最大的診斷，不要盲目地下肯定性的結(jié)論。這樣不僅可以給醫(yī)生自己提供更廣泛的思考空間，為后續(xù)的診斷提供條件，也可以給病人比較寬的思想準(zhǔn)備空間，不至于把病情想得過于簡單，一旦病情變化而缺乏應(yīng)有的思想準(zhǔn)備。二是不要把話說的太肯定，百分之百,這是不可能的。診斷的正確率，全世界的公認(rèn)數(shù)據(jù)是70%左右，復(fù)雜疑難疾病的誤診率在40以上。這些數(shù)據(jù)醫(yī)生不但要掌握，而且要隨時告誡自己，在向患者及家屬交待病情時，千萬要留有余地，否則就會使得自己陷入被動。在臨床工作中，

9、 在疾病的早期無論做出的初步診斷是一個或是幾個，都不影響治療。 因?yàn)樵缙诘闹委煶３в性囂叫裕酁閷ΠY治療，這種治療既緩解和減輕病人的痛苦，又通過這些治療來進(jìn)一步驗(yàn)證初步的診斷，這是臨床醫(yī)學(xué)采取的一舉多得的方法。但是對非醫(yī)務(wù)人員來說，他并不理解這種方法的科學(xué)性，他可能用最初和最后的診斷名稱不符來提出問題，而法律人士不了解醫(yī)學(xué)的特殊性，也會以概念定義前后不符作為判定是非的依據(jù)。因此在目前情況下，要避免糾紛，就應(yīng)當(dāng)在法律的框架下，在初步診斷時把疾病范圍擴(kuò)大，初步診斷一定要做出幾個可能性最大的診斷。4、選擇治療方案要遵循常規(guī)在目前舉證責(zé)任倒置的情況下,要防止發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)性而限制探索性，

10、也就是說在提出治療3 方案時，要緊緊的遵循以往的經(jīng)驗(yàn)，特別是權(quán)威性的教科書和常規(guī)。按照常規(guī)和教科書做事，雖然會存在著某些過時的因素 ,但是這樣更安全，更可靠。無論是專家的鑒定還是司法部門的認(rèn)可，都比較安全可靠。相反，如果一味地強(qiáng)調(diào)探索性,使用一些新的尚無定論的方法,這雖然對今后的實(shí)踐，對病人的利益有良好的作用。但是要探索就必然有一定的風(fēng)險，有一些難以把握的因素。一旦出現(xiàn)問題，就缺乏理論依據(jù)和實(shí)踐依據(jù),在雙方糾紛的情況下，那就有可能處于被動無援的地步，有可能會因?yàn)榕e證不力而敗訴。所以在選擇治療方案時,要緊循常規(guī)，做到每項(xiàng)治療都有據(jù)可查，最好是本行業(yè)、本?？频臋?quán)威性教科書或有關(guān)部門認(rèn)可的規(guī)定的常規(guī)

11、。如果對一些特殊的疾病，教科書上尚未列入常規(guī),怎么辦？一是把這種探索的責(zé)任留給科研部門,二是要盡量的找到國際、國內(nèi)權(quán)威性雜志、刊物，在這些雜志上找到公認(rèn)的理論認(rèn)識，就是說要做到有據(jù)可查。最好不要自己發(fā)明一種新的方法，私自應(yīng)用于臨床，一旦出現(xiàn)問題可能就會因?yàn)闊o證可舉而面臨敗訴. 5、病歷記錄要及時客觀住院病歷分為主觀病歷資料和客觀病歷資料。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及衛(wèi)生部規(guī)章，病歷由客觀病歷與主觀病歷共同組成，門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等是客觀病歷資料 ；死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、

12、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等是主觀病歷資料.區(qū)分主觀病歷和客觀病歷的意義在于后者可以被患者及其代理人復(fù)印，而前者只能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有提供患者住院病歷主觀部分的義務(wù)。病歷中的每一項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)數(shù)據(jù)，都具有法律的效應(yīng).一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要舉證說明自己是否存在過失，唯一的依據(jù)就是出示真實(shí)的病歷，如果病歷記錄不準(zhǔn)確、不嚴(yán)謹(jǐn)，甚至有錯誤，與事實(shí)不符,就必然要承擔(dān)舉證不利的后果。(1)病歷要客觀真實(shí)第一、病歷中醫(yī)務(wù)人員的簽名要真實(shí)。病歷中的簽名也是一種要式法律行為，按照相關(guān)規(guī)定，病歷中幾乎所有的記錄在完成后都必須有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名，但是實(shí)踐中多數(shù)的醫(yī)師因?yàn)楣ぷ髁康仍颍菍?shí)習(xí)

13、學(xué)生代替臨床醫(yī)師簽名,會出現(xiàn)前后簽名不一致的現(xiàn)象，院方應(yīng)避免這種情形的發(fā)生. 第二、病歷記錄要真實(shí).病歷記錄中出現(xiàn)不真實(shí)的情況主要是單獨(dú)病歷記錄的不真實(shí)和整體病歷的不真實(shí)，單獨(dú)病歷記錄的不真實(shí)是指病歷中單獨(dú)部分未真實(shí)的反映患者疾病、治療、檢查、診斷狀況，如入院記錄中未給患者體檢就主觀臆造或者憑想象寫出患者的體征和結(jié)果，未詳細(xì)詢問患者疾病史、家庭史就記錄了患者的相關(guān)情況等，單項(xiàng)病歷記錄是否真實(shí)的審查,在衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）中有詳細(xì)的規(guī)定，院方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對。 整體病歷是否真實(shí)的審查主要體現(xiàn)在病歷前后記錄是否一致，主觀病歷和客觀病歷是否一致，醫(yī)生護(hù)士的記錄是否一致等問題上。醫(yī)生診斷、治療、

14、用藥、手術(shù)和患者的基本體征、特殊體征、檢查報告、個人情況是否一致 ,是否和疾病的發(fā)展?fàn)顩r一致，和醫(yī)學(xué)的規(guī)律是否一致，因此，病歷記錄的書寫就要求體現(xiàn)出環(huán)環(huán)相扣、前后呼應(yīng)的特點(diǎn)， 但是實(shí)踐中常常出現(xiàn)的問題是幾乎所有的病歷記錄經(jīng)不起這樣的邏輯去審查，例如某醫(yī)院住院病歷中對患者住院情況記錄中，醫(yī)師記錄的是某年某月某日患者咯“暗紅色血而護(hù)士記錄的卻是“鮮紅色血”，實(shí)踐中因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的疏忽大意，這樣類似的記錄并不少見。4 所以，醫(yī)師對患者的檢查要按照相關(guān)的規(guī)律進(jìn)行，對患者的任何診斷都必須有相應(yīng)的檢查結(jié)果作為輔助依據(jù)，對明確的診斷都必須和其他診斷做鑒別比較，對患者的用藥要遵循用藥物的規(guī)律,對手術(shù)的決定和進(jìn)行

15、要按照相關(guān)的操作常規(guī),包括患者出院也要符合患者病情康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)等。一旦發(fā)生糾紛，專家的鑒定就是根據(jù)這些客觀真實(shí)的記錄來推斷的.因此無論是用詞還是書寫，一定要做到公正和嚴(yán)謹(jǐn)，不能似是而非，做想當(dāng)然的推理，要以病人真實(shí)的癥狀檢查的數(shù)據(jù)和客觀指標(biāo)為依據(jù)。（ 2）病歷要完整不完整的病歷是有瑕疵的病歷.病歷的完整性不但體現(xiàn)在其必須具備上述這些記錄,還在于病歷的書寫和記錄必須要前后呼應(yīng)，邏輯上一致，如前面醫(yī)囑開出某項(xiàng)檢查，則后面必須有響應(yīng)的檢查結(jié)果報告相對應(yīng),前面如有開出相應(yīng)的會診申請,則后面必須有會診單和會診報告對應(yīng).如前所述，病歷形成的過程非常煩瑣，難免不出現(xiàn)這樣那樣的錯誤，丟失相關(guān)的記錄也是經(jīng)常出現(xiàn)的

16、情況，例如檢查報告就是比較容易丟失的部份.院方對病歷中缺乏相關(guān)記錄的，應(yīng)及時補(bǔ)上。病歷修改要慎重。許多人認(rèn)為病歷不能存在任何的修改，其實(shí)這是錯誤的,因?yàn)椴v不能涂改、篡改，但是可以合法修改的。病歷的修改要具有合法要件：1、是上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師書寫的病歷；2、在修改時注明修改人姓名和日期;3、病歷書寫人自己的修改是否用雙線劃去，除此之外的任何方法修改皆為不合法。（ 3）病歷書寫要及時門診病歷是從醫(yī)生與病人的接觸和交流開始記錄,入院病歷一般從入院開始,就應(yīng)該有比較詳細(xì)的記錄。如入院時間，一般要求記錄到分。通常情況下，慢性病病歷要在當(dāng)天完成,由醫(yī)師完成的入院病程記錄應(yīng)該在2 個小時內(nèi)完成。急診病人

17、在搶救過程中,應(yīng)有專門人員書寫搶救記錄.經(jīng)治的主要醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)根據(jù)搶救記錄補(bǔ)記并加以說明。對收住院的急診觀察室的患者,應(yīng)當(dāng)書寫觀察期間的觀察記錄，慢性病人在住院期間一般每2 至 3 天應(yīng)記錄一次診斷檢查的情況及下一步計(jì)劃.稍重的病人應(yīng)該每天有記錄，包括病情的狀況，檢查診斷的情況，下一步診斷治療措施和病人的精神飲食情況。病情在不穩(wěn)定的狀況時，應(yīng)當(dāng)隨時記錄，不論次數(shù),只要有新的變化都應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄?；颊咚劳龊?除搶救記錄外，要有專門的死亡記錄,死亡記錄要求在2 小時內(nèi)完成 .內(nèi)容包括 :入院的時間、入院時的情況、診斷名稱、診斷治療的經(jīng)過、病情演變的過程及所實(shí)施的每一步搶救方案、

18、死亡原因的分析、死亡診斷，對死亡的時間一般要記錄到分鐘。病歷中多項(xiàng)的重要記錄都有明確的法定完成時效,如未在法定的時效內(nèi)完成,就是有瑕疵的病歷，其證明力自然大打折扣。主要有：入院記錄在患者入院后24 小時內(nèi)完成；首次病程記錄在患者入院后8 小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師查房記錄在患者入院后48 小時內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄在患者轉(zhuǎn)科之后24 小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄在患者手術(shù)后24 小時內(nèi)完成 ;出院記錄、 死亡記錄在上述事件發(fā)生后24 小時內(nèi)完成； 死亡病例討論記錄在患者死亡后一周內(nèi)完成等等 . 6、尊重并落實(shí)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)近年來 ,知情權(quán)、選擇權(quán)引發(fā)的醫(yī)療糾紛十分普遍。原因無非是兩個:一是患者確實(shí)不了解,預(yù)

19、先不知情，醫(yī)生雖然做了好事，但患者認(rèn)為醫(yī)生未尊重自己的權(quán)益，因此提出糾紛。如在做婦科手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)患者的闌尾也有慢5 性炎癥 ,而順手切除 ;還有在做子宮切除時將已有病變的卵巢一并切除,這都會引起糾紛甚至訴訟；二是傳統(tǒng)行醫(yī)意識的影響 ,在這部分醫(yī)生看來，病人是一個缺乏醫(yī)學(xué)知識的有病機(jī)體，只要對患者有益，醫(yī)生都可以按照職業(yè)倫理的要求去做，并不認(rèn)為這是錯誤的。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，社會的進(jìn)步，人們在治病的同時，還要求自己受到尊重。既要治好病,還要尊重患者的權(quán)益，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一大特點(diǎn)。因此告知患者病情，尊重患者的知情同意權(quán)就顯得十分重要。告知的內(nèi)容是十分廣泛的，有時候醫(yī)生會以自己工作忙、沒時間為借口

20、而忽略了認(rèn)真詳細(xì)的告知。實(shí)際上，這種想法是不對的,沒有理解告知的價值和意義。不能把告知當(dāng)作一件可有可無的事情。因?yàn)檫@是病人比較注重的權(quán)益，是對患者的尊重,只有告知與知情，才能夠得到患者的配合.從這一點(diǎn)講，告知和知情是防范醫(yī)療糾紛的重要內(nèi)容。舉例來說， 目前各醫(yī)院都有格式化的術(shù)前談話記錄，在術(shù)前醫(yī)生常常會向患者家屬和患者本人介紹手術(shù)的有關(guān)問題 .但實(shí)踐證明這些表格的許多內(nèi)容已經(jīng)過時，并且所涉及的內(nèi)容比較簡單，專業(yè)術(shù)語比較多,對患者告知的風(fēng)險覆蓋面大,籠統(tǒng)而膚淺，雖然也經(jīng)患者家屬簽字,但一旦出現(xiàn)問題,患者家屬對術(shù)前這些談話，會以醫(yī)生沒有仔細(xì)說明，聽不懂，不明白為由，給予否認(rèn)和推翻。一份完整、含量高

21、的術(shù)前談話記錄應(yīng)當(dāng)包含如下內(nèi)容：對疾病所做的診斷、還可能存在的診斷、將要采取的治療方法及存在的優(yōu)點(diǎn)和不足;危險的程度及可能出現(xiàn)危險的種類；手術(shù)方案有幾種，術(shù)者是誰，助手是誰;需要手術(shù)的時間,手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥，恢復(fù)的程度，不實(shí)施手術(shù)可能會發(fā)生的后果；手術(shù)者對術(shù)中不確定因素把握的程度，發(fā)現(xiàn)了不確定因素有何對策,需要患者和家屬配合的地方；患者和家屬在簽字時，需要表明態(tài)度，并且最好是逐條表明.不能籠統(tǒng)地在手術(shù)單上就寫一個名字，而沒有態(tài)度 ,不能僅寫同意完事。雙方都應(yīng)該有明確的態(tài)度. 許多醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)療費(fèi)用問題而引發(fā)的,這些糾紛如果有及時的告知就有可能避免。因?yàn)殡S著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多醫(yī)生

22、只顧給患者檢查，而大多數(shù)檢查結(jié)果又多是陰性，難免會引起患者的不滿。但是，如果在檢查前，醫(yī)生主動向患者介紹,為什么要檢查， 檢查可以排除哪些疾病,有幾種檢查方法,各種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)是什么等供患者選擇。 即使出現(xiàn)陰性的檢查結(jié)果,或者一時未能弄清診斷,由于是患者自行選擇的，無論檢查結(jié)果是否有價值，也許患者無話可說。但是，如果醫(yī)生不向患者主動介紹，而是強(qiáng)迫命令式地讓患者做一系列的檢查，而檢查結(jié)果又是令人失望?；颊呙鎸Ω哳~的檢查費(fèi)用，難免會有想法,一旦這種不滿的想法超越了自身心理承受的程度，就可能提出糾紛，以實(shí)現(xiàn)心理上的平衡. 今年， 天津市為了保障患者的知情同意權(quán)，出臺了天津市衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)患溝通制度，

23、規(guī)定今后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一份病歷中都將有醫(yī)患溝通記錄,患者出院后2 周至 1 個月內(nèi)也將享受到就診醫(yī)院的電話隨訪或問卷調(diào)查.醫(yī)護(hù)人員介紹病情將盡可能利用人體解剖圖或?qū)嵨飿?biāo)本、多媒體講解等方式方便患者了解.天津市還將集中培訓(xùn)應(yīng)用型臨床藥師,協(xié)助臨床醫(yī)師幫患者選藥和合理用藥。天津市衛(wèi)生局要求醫(yī)師在接收住院患者時不僅要向患者介紹自己的姓名、職稱、職責(zé)，還要詳細(xì)、全面詢問患者的現(xiàn)病史、既往病史、以及患者的民族和宗教信仰。當(dāng)患者病情發(fā)生變化，進(jìn)行有創(chuàng)檢查和有風(fēng)險處置，醫(yī)保患者使用醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品,使用貴重藥品，發(fā)生欠費(fèi)且影響治療，手術(shù)前、麻醉前、輸血前等等6 情況，醫(yī)護(hù)人員都將與患者進(jìn)行及時溝通

24、。對于風(fēng)險大、治療效果不佳以及考慮預(yù)后不良的患者，將由科主任、教授、 主任醫(yī)師主持召開科內(nèi)會診、院內(nèi)會診或院外會診，由上一級醫(yī)師、 科主任一級的人員共同參與患者溝通,并將會診意見及下一步的治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬同意?；颊咴\斷不明或病情惡化時，醫(yī)護(hù)人員要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后由責(zé)任醫(yī)師和上一級醫(yī)師一起給家屬進(jìn)行解釋,以避免病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮。7、預(yù)后結(jié)論要留有余地?zé)o論什么疾病都有一個預(yù)后的問題,預(yù)后有自然預(yù)后，有經(jīng)過治療之后的預(yù)后，影響預(yù)后的因素也是多方面的。如疾病的性質(zhì)、疾病診斷治療的時機(jī)、病人的狀況都會直接影響到預(yù)后。醫(yī)生關(guān)注的是不斷觀察治療效果,排除影響預(yù)后的因素，

25、力爭有一個最好的預(yù)后,而患者及其家屬關(guān)心的是結(jié)果到底如何?對中間過程，如治療效果的觀察、治療方案的選擇、病情轉(zhuǎn)歸過程等并不關(guān)心。在醫(yī)生與患者和家屬的交流過程中，特別是在回答有關(guān)預(yù)后的詢問時要有分寸。一是多向患者及家屬介紹醫(yī)療過程 ,介紹影響預(yù)后的因素，以爭取患者的認(rèn)同感；二是對肯定性的結(jié)論，最好的方法是逐步回答,不要過早的盲目做結(jié)論。因?yàn)橛绊懠膊☆A(yù)后的因素是多方面的,有些因素當(dāng)時也許已經(jīng)知曉，而有些因素可能還未發(fā)現(xiàn)，只要有一個因素在起作用，就可能影響到預(yù)后。所以說預(yù)后的結(jié)論既不能早，又不能過于的肯定。8、注意其他小細(xì)節(jié)(1）判別患者態(tài)度，及時采取措施。醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病方家屬對待醫(yī)生

26、的態(tài)度上，及時感覺發(fā)生糾紛的危險，要學(xué)會區(qū)分醫(yī)療糾紛的高危人群，對這類人要重點(diǎn)防范，要特別注意言行。一旦有情況及時告知上級醫(yī)生或科主任。共同預(yù)測事態(tài)可能的發(fā)展，采取對策，避免與患者家屬發(fā)生直接的正面沖突。管床醫(yī)生應(yīng)與病人保持接觸，對家屬提出的疑問予以解答。發(fā)現(xiàn)病人或其家屬有不滿情緒時，要及時反省自己有什么做的不足的地方，及時改正，如不能消除病人的不滿，要及時請上級醫(yī)師出馬，爭取把糾紛消滅在萌芽之中 .如果已經(jīng)發(fā)生正面沖突，比如爭吵、哭鬧等，科主任應(yīng)負(fù)責(zé)向家屬進(jìn)行解釋說明,切忌認(rèn)為自己沒有錯誤而主動與家屬發(fā)生正面沖突，或?yàn)楸苊鉀_突而遠(yuǎn)離病人。(2）要了解患者及家屬意圖，做好溝通. 如果有家屬提出

27、疑問，可作針對性回答。不要與患者及家屬爭執(zhí),糾纏。在爭議的初期，不要輕易承認(rèn)什么,比如說，“這事我們確實(shí)存在過錯等等。也不要態(tài)度曖昧，回答問題要留有余地,不要隨便就給對方書面答復(fù)。講話要注意，把病情說的嚴(yán)重沒有錯,一定不能講“沒事” “不要緊”之類的話,須知一個普通感冒也可能合并病毒性心肌炎死人.病有一分，要講十分，對病危病人，要反復(fù)交待病情,要讓家屬丟掉幻想,要讓其有“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的感覺。對病情尚穩(wěn)定的病人，也要交待可能的并發(fā)癥，如咯血病人可能因窒息致猝死?；颊哂惺裁床皇娣?一定要隨叫隨到.有時你可能忙于更緊急的事，但是在稍微有空閑時， 一定要到床邊去看他。你看過病人之后病人出事，和你沒看病人出事性質(zhì)是完全不同的。(3）記錄要詳盡,該寫的