“醫(yī)院感染管理年”活動(dòng)實(shí)施工作方案(2014)(2)

1、“醫(yī)院感染管理年”活動(dòng)實(shí)施工作方案為全面落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法，貫徹執(zhí)行衡水市預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)方案（2012-2015 年） 要求，提高我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量與水平，依據(jù)冀州市“醫(yī)院感染管理年”活動(dòng)實(shí)施方案內(nèi)容，制定我院工作方案。一、指導(dǎo)思想以病人為中心，以質(zhì)量為保證，堅(jiān)持“科學(xué)防控、規(guī)范管理、突出重點(diǎn)、強(qiáng)化落實(shí)”的原則，著力加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，推進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)改進(jìn)。為患者提供安全、溫馨的就醫(yī)環(huán)境，滿足人民群眾健康服務(wù)需求。二、總體目標(biāo)以健全醫(yī)院感染預(yù)防與控制體系、完善相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作規(guī)范為基礎(chǔ)，以落實(shí)各項(xiàng)防控措施為重點(diǎn)，全面提高我院醫(yī)院感染防控意識(shí)，進(jìn)

2、一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)院感染防控水平，最大限度降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。三、工作任務(wù)及內(nèi)容（一）建立健全組織結(jié)構(gòu)，完善各級(jí)組織職能，造就一支高素質(zhì)的管理隊(duì)伍。1、成立了由院長(zhǎng)為主任的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，具體工作由主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)與負(fù)責(zé)。設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，配備專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理具體工作。2、實(shí)施院科兩級(jí)管理制度，科室成立院感質(zhì)控小組，小組成員職責(zé)明確，由主任任組長(zhǎng)，依照各項(xiàng)“院感管理考核標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)本科室院感管理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析與評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施，及時(shí)跟蹤檢查整改情況。3、醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理

3、目標(biāo)，并依據(jù)上級(jí)部門(mén)與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定了完善的工作實(shí)施計(jì)劃并認(rèn)真落實(shí)。有詳細(xì)的上述組織的工作制度與職責(zé)。（二）有相應(yīng)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，將醫(yī)院感染預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。1、根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度，我院的醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染管理制度、手衛(wèi)生管理制度、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報(bào)告制度、醫(yī)院感染培訓(xùn)考核制度等。2、針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程制定具體的預(yù)防與控制措施，并嚴(yán)格落實(shí)。3、全體醫(yī)務(wù)人員熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并認(rèn)真執(zhí)行。（三）開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教

4、育。1、針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員制定全面的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，分批分階段的實(shí)施全員培訓(xùn)。2、落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)考試及考核管理，將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)。（四）按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。不斷修訂與完善醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，按要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（五）加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)管理。我院的重點(diǎn)部門(mén)包括手術(shù)室、cssd 、新生兒室、icu、血液透析室、內(nèi)鏡室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、導(dǎo)管室等。以上重點(diǎn)部門(mén)嚴(yán)格按照基本標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求設(shè)置，按照相應(yīng)的管理規(guī)范加強(qiáng)管理。制定各重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院

5、感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)管，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤。（六）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理1、執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度。配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100，手衛(wèi)生依從性 80，洗手方法正確率 80。2、加強(qiáng)醫(yī)療器械清洗、消毒工作。消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求，制定清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、有監(jiān)測(cè)程序與規(guī)范、效果判定標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)人員人人知曉規(guī)范并執(zhí)行。醫(yī)療器械的清洗、消毒滅菌合格

6、率達(dá)到100 。3、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制。認(rèn)真貫徹執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 ，針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制定并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。設(shè)置多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案，各負(fù)其責(zé)，各盡其職。對(duì)多重耐藥菌管理定期組織召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，對(duì)預(yù)防與控制工作中存在問(wèn)題定期分析、反饋，制定持續(xù)改進(jìn)措施。能夠運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)快捷準(zhǔn)確的獲得細(xì)菌菌株感染信息，了解臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及藥敏情況，多重耐藥菌檢出情況與感染趨勢(shì)。制定完善的預(yù)防

7、多重耐藥菌感染措施及管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員制定培訓(xùn)制度，實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃。醫(yī)院感染管理科對(duì)多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)實(shí)施監(jiān)督與管理。4、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理我院成立了專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療廢物管理組織，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)。各科室設(shè)置醫(yī)療廢物管理小組。有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記記錄和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范要求。污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行記錄，資料保存三年。（七）醫(yī)院感染信息系統(tǒng)建設(shè)我院于 2013 年設(shè)置了醫(yī)院感染信息化管理系統(tǒng)，其功能為支持醫(yī)院感染及相關(guān)信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)等，于醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)連接，自動(dòng)從醫(yī)院各信息系統(tǒng)獲取醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)。具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析、查詢(xún)、共享和上報(bào)功能，但干預(yù)反饋功能還不夠