常見疾病治療過程及支具應(yīng)用

1、常見疾病治療過程及支具應(yīng)用一、上肢損傷3橈骨頭骨折3肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征5肱骨外科頸骨折6網(wǎng)球肘8肱骨髁部骨折9肱骨干骨折11肱骨大結(jié)節(jié)骨折14尺骨鷹嘴骨折15尺橈骨干雙骨折16尺骨干骨折17尺骨上 1/3 骨折合并橈骨頭脫位18橈骨遠(yuǎn)端骨折18橈骨干骨折20二、下肢損傷21常見步態(tài)21骨關(guān)節(jié)炎27髕骨骨折30髕骨脫位31根骨骨折31跟腱斷裂32踝關(guān)節(jié)骨折33脛腓骨骨折34踇外翻（踇囊炎）35錘狀趾39趾間神經(jīng)瘤40跟痛癥40成人平足癥43踝關(guān)節(jié)扭傷43糖尿病足43三、軀干非神經(jīng)性疾病44胸腰椎骨折滑脫44脊髓損傷（ SCI）44脊柱側(cè)彎45脊柱滑脫45四、神經(jīng)損傷47偏癱概述47上運動神經(jīng)元性癱

2、瘓（ upper motor nearon paralysis）48下運動神經(jīng)元性癱瘓（ lower motor nearon paralysis）50肌病癱瘓（myopathic paralysis）51單 癱（ momoplegia）521偏 癱（ hemiparalysis）53截 癱（ paraplegia）55偏癱膝過伸57兒童腦性癱瘓（ CP）57腦血管意外（ CVA）：58五、發(fā)育畸形58小兒麻痹后遺癥582一、上肢損傷橈骨頭骨折一、流行病學(xué)橈骨頭骨折是常見的肘部損傷，流行病學(xué)資料顯示其發(fā)病率為 0.28，其中粉碎性骨折約占橈骨頭骨折的11.8%，而粉碎性骨折中約有 36.8%

3、75%的患者伴發(fā)肘部其他合并傷。橈骨頭骨折是成年人容易發(fā)生的肘部損傷。通常疼痛癥狀較輕，臨床上容易誤診。橈骨頭骨折多發(fā)生在平地跌倒或體育運動時致傷。跌倒時，肘關(guān)節(jié)伸直并在肩關(guān)節(jié)外展位手掌著地，使肘關(guān)節(jié)置于強度的外翻位，導(dǎo)致橈骨頭猛烈地撞擊肱骨小頭，引起橈骨頭骨折。橈骨頭骨折的合并損傷：肘關(guān)節(jié)后脫位、內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂或肱骨小頭骨折、恐怖三聯(lián)征（橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折及肘關(guān)節(jié)后脫位）、鷹嘴骨折-脫位、前臂骨間膜撕裂。二、分型橈骨頭骨折 Mason 分型，按照 Mason 分類法，共分三型1型 橈骨頭骨折但無移位。骨折線可以通過橈骨頭邊緣或劈裂狀，有時斜形通過關(guān)節(jié)面。2型 橈骨頭骨折并有分離移位。

4、骨折塊有大小，有時小骨折片嵌入關(guān)節(jié)間隙或游離于肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)緣。3型 橈骨頭粉碎性骨折。橈骨頭呈粉碎狀，移位或無移位。有時骨折片呈爆裂狀向四周分離移位，也有呈塌陷性骨折三、治療橈骨頭骨折的治療包括非手術(shù)和手術(shù)兩類方法。肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對于手術(shù)適應(yīng)證仍然存在爭議。1、非手術(shù)治療（ 1）適應(yīng)證橈骨頭骨折非手術(shù)治療一般適用于無移位或者單純移位但對活動無阻擋的骨折。至于何種程度的移位以及多大的骨折塊進行非手術(shù)治療以后可以活動良好的臨床結(jié)果仍存在爭議。多數(shù)學(xué)者推薦骨折范圍 <25%的橈骨頭，塌陷 <2 mm 可行非手術(shù)治療。如果骨折塊較大，移位明顯，或者有骨塊阻礙關(guān)節(jié)活動都應(yīng)該選擇手術(shù)。另外也有

5、報道，骨折雖然移位較大，但對旋轉(zhuǎn)功能無影響時也可選擇非手術(shù)治療，允許早期活動也可獲得良好的效果。（ 2）治療方法3早期活動是防止關(guān)節(jié)僵硬的根本。一定時期的制動，通常 5-7 天，對于疼痛的患者還是很有必要的。患肢用頸腕吊帶進行固定，并在指導(dǎo)下開始主動的屈伸、旋前和旋后練習(xí)。疼痛緩解后去除頸腕吊帶。兩周后評估骨折的位置，記錄關(guān)節(jié)活動改善的情況。 6 周時必須完全或接近完全恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動度。如果關(guān)節(jié)持續(xù)僵硬，建議在理療師指導(dǎo)下進行被動的屈伸，并逐漸用靜態(tài)夾板進行固定。臨床結(jié)果非手術(shù)治療的長期結(jié)果良好。有一項研究報道， 49 例患者中 40 例在 19 年以后沒有不適主訴，但 6 例患者行橈骨頭切除

6、后效果欠佳。在另一項研究中， 32 例移位的橈骨頭骨折行保守治療，隨訪 21 年， 29 例臨床療效為優(yōu)或良，無一例行手術(shù)治療。 27 例患者影像學(xué)上傷肢存在退變，但無癥狀，僅 1 例患者出現(xiàn)健側(cè)肘關(guān)節(jié)的退行性變。如果非手術(shù)治療失敗，橈骨頭切除或置換都是較好的治療選擇。在一項回顧性研究中，橈骨頭移位的粉碎性骨折分別進行非手術(shù)治療和手術(shù)固定，對比發(fā)現(xiàn)兩組的功能結(jié)果類似。非手術(shù)治療可能出現(xiàn)伴有彈響的疼痛性畸形愈合、骨折移位、不愈合或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。進一步的治療選擇包括骨折塊切除、橈骨頭截骨、橈骨頭切除以及橈骨頭置換等。2、手術(shù)治療（ 1）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)普通金屬螺釘、可吸收螺釘或者Herbert

7、空心釘可以處理大部分簡單骨折，但是對于粉碎性骨折往往難以獲得堅強的內(nèi)固定。對于復(fù)雜類型的或者累及到橈骨頸的骨折，鋼板固定往往更有效，包括標(biāo)準(zhǔn)及鎖定的“L ”“ T”鋼板、微型的髁鋼板和橈骨近端預(yù)塑形鋼板。（ 2）橈骨頭假體置換術(shù)Speed首先提出人工橈骨頭假體置換術(shù)，其最初的目的是預(yù)防異位骨化，此后逐漸發(fā)展為防止橈骨向近端遷移和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)；理想指征逐漸確定為切除橈骨頭將并發(fā)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的不可修復(fù)的橈骨頭骨折。優(yōu)點：早期功能鍛煉、防止肘外翻和橈骨近端移位、維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定、預(yù)防骨化性肌炎。缺點：但生物力學(xué)研究顯示肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后，金屬型橈骨頭假體置換并不能恢復(fù)到自身正常橈骨頭所具有的外翻穩(wěn)定性

8、。尚有松動、磨損、假體與相鄰關(guān)節(jié)不匹配等缺點。（ 3）橈骨頭切除術(shù)適應(yīng)癥：一般認(rèn)為，橈骨頭粉碎性骨折伴有明顯移位（ 2mm），無法通過重建橈骨頭恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性時，若不伴發(fā)尺側(cè)副韌帶損傷或尺橈骨縱向分離等合并傷，為了減輕肘關(guān)節(jié)疼痛，改善肘關(guān)節(jié)及前臂活動可行橈骨頭切除術(shù)。Jackson在文獻中報道橈骨頭骨折后期切除和早期切除療效無差異。 Herbertsson認(rèn)為橈骨頭切除術(shù)后療效與最初橈骨骨折類型有關(guān)，型療效最差，與橈骨頭切除時機無關(guān)，且有學(xué)者建議橈骨頭切除在傷后 4 6 周施行，認(rèn)為此時局部骨化穩(wěn)定。目前大多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)在傷后 2448h 內(nèi)施行 ,一期行橈骨頭切除術(shù)使肘關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)到正

9、常情況，以減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。有學(xué)者考慮采用橈骨頭部分切除術(shù)以盡量保留橈骨頭的解剖結(jié)構(gòu)，但隨訪發(fā)現(xiàn)殘留的對合不佳仍將引起骨擦感和肘部疼痛，需進行再次的橈骨頭全切除術(shù)，從而認(rèn)為橈骨頭部分切除的效果不如橈骨頭全切除，這一觀點得到認(rèn)同。4爭議：因為橈骨頭切除術(shù)破壞了橈骨近端的完整性，中長期隨訪可出現(xiàn)橈骨向近端移位，導(dǎo)致急性或慢性尺橈骨縱向分離，同時出現(xiàn)肘、腕部疼痛、肌力減弱、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)退行性變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。四、橈骨頭骨折的常見并發(fā)癥肘關(guān)節(jié)以及前臂的僵硬并不是一個少見的并發(fā)癥。關(guān)節(jié)囊攣縮和粘連是其常見的原因。通過體格檢查可以明確運動終點是柔韌的還是堅硬的。

10、如果終點是柔韌的，在確認(rèn)骨折愈合以后，可采用被動牽拉、靜態(tài)漸進型夾板或松緊螺旋扣夾板等方法進行治療。如果運動終點是堅硬的或者有堅硬感，提示攣縮成熟、假體撞擊或異位骨化等，非手術(shù)治療往往難以獲得成功。如果治療失敗，開放或關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮?？色@得成功。異位骨化的風(fēng)險因素包括漂浮肘骨折、反復(fù)多次手術(shù)、延遲手術(shù)以及長期制動等。有研究顯示在所有肘關(guān)節(jié)骨折中總的發(fā)生率約為 7%。吲哚美辛和放療常用來預(yù)防異位骨化，但是其對肘關(guān)節(jié)的有效性仍有待驗證。如果進行放療，有一點值得警醒，那就是影響骨折愈合。如果患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、X 線片上內(nèi)置物周圍出現(xiàn)透亮帶，應(yīng)該考慮感染的可能性。通過詢問病史和體格檢查，復(fù)習(xí)

11、影像資料，參考血沉、 C 反應(yīng)蛋白，以及關(guān)節(jié)穿刺抽液等有助于確診?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)的急性感染可通過沖洗、清創(chuàng)、應(yīng)用抗生素等方法進行治療。而慢性感染則應(yīng)該去除內(nèi)固定物、清創(chuàng)、置入抗生素骨水泥Spacer，二期翻修行切除成形或關(guān)節(jié)置換。尺神經(jīng)和骨間后神經(jīng)的損傷也比較常見。大多數(shù)神經(jīng)損傷都是暫時性的。如果尺神經(jīng)癥狀進行性加重，可考慮尺神經(jīng)松解、轉(zhuǎn)位等治療方法，據(jù)報道也可獲得較好的效果。伴發(fā)的骨折和側(cè)副韌帶損傷都修復(fù)以后，如果肘關(guān)節(jié)還存在持續(xù)性不穩(wěn)，可應(yīng)用靜態(tài)或動態(tài)的外固定支架進行固定。如果應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ埽仨毻ㄟ^肱骨小頭和滑車準(zhǔn)確地確定旋轉(zhuǎn)中心（運動軸）。否則，外固定支架會使關(guān)節(jié)運動出現(xiàn)持續(xù)性的軌

12、跡異常。在處理新鮮的創(chuàng)傷性不穩(wěn)時，可以應(yīng)用靜態(tài)外固定支架，相對而言操作更加簡便，尤其是術(shù)者對鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿膽?yīng)用經(jīng)驗不足時可以考慮。五、術(shù)后管理術(shù)后管理主要基于損傷類型，尤其是伴發(fā)骨折和側(cè)副韌帶損傷的狀態(tài)。術(shù)后第一周肘關(guān)節(jié)通常需要制動并抬高患肢以消除腫脹。7-10 天開始自主或在治療師督導(dǎo)下進行關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。如果修復(fù)了 LCL且 MCL完整，可在前臂旋前位時進行積極的屈伸練習(xí)。屈肘90°是可進行旋前和旋后練習(xí)95 。必須向患者強調(diào)，功能鍛煉時應(yīng)避免肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)翻應(yīng)力。如果 MCL和 LCL 均損傷，屈伸功能鍛煉時前臂應(yīng)置于中立位。而如果MCL損傷， LCL完整或進行可靠的修復(fù)，

13、積極的屈伸練習(xí)應(yīng)在旋后位進行。如果存在韌帶損傷，應(yīng)避免肘關(guān)節(jié)完全伸直。開始時，伸肘的位置應(yīng)限制在麻醉下肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的位置。然后每周逐漸增加伸肘的角度。 4 周時可完全伸直。 6 周開始被動關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí)。 6 周患者來隨訪時，如果關(guān)節(jié)活動范圍的恢復(fù)不理想，可應(yīng)用靜態(tài)漸進型夾板或松緊螺旋扣支具。根據(jù)骨折愈合的情況，在 8-12 周時開始肌力訓(xùn)練。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征1996 年由 Hotchkiss 首先命名 ,直到 2002年 ,才由 Pugh等將其進行單獨論述。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是指肘關(guān)節(jié)后脫位 ,同時伴有尺骨冠狀突的骨折和橈骨頭的骨折 ,是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)且治療困難的一種嚴(yán)重?fù)p傷。一、損傷機制51

14、、肘關(guān)節(jié)在近伸直位 ,遭受軸向高能量的壓縮剪切暴力,導(dǎo)致肘部損傷恐怖三聯(lián)征。2、軸向高能量的壓縮剪切暴力，先使橈骨頭撞擊肱骨小頭發(fā)生橈骨頭的骨折，繼續(xù)造成冠狀的骨折，再引起肘關(guān)節(jié)的后脫位和肌腱、韌帶的損傷 .。3、冠狀突骨折塊的大小與肘關(guān)節(jié)的伸直程度有明確的關(guān)系。二、臨床表現(xiàn)1、肘關(guān)節(jié)在近伸直位 ,遭受軸向高能量的壓縮剪切暴力,導(dǎo)致肘部損傷恐怖三聯(lián)征。2、軸向高能量的壓縮剪切暴力，先使橈骨頭撞擊肱骨小頭發(fā)生橈骨頭的骨折，繼續(xù)造成冠狀突的骨折，再引起肘關(guān)節(jié)的后脫位和肌腱、韌帶的損傷。3、冠狀突骨折塊的大小與肘關(guān)節(jié)的伸直程度有明確的關(guān)系。三、冠狀突骨折Regan和 Morrey 分型型 :冠突尖部

15、骨折 (骨折塊高度 <10%冠突高度 )；型 :冠突體部骨折（骨折塊高度10%-50%冠突高度）；型 :冠突基底骨折（骨折塊高度 >50%冠突高度）；型骨折：若骨片較小，可摘除骨片僅縫合修復(fù)前關(guān)節(jié)囊；若骨片稍大，可在冠狀突基底鉆孔后 ,將此小骨片以 “拉索 ”方式縫合固定于冠狀突基底上。型骨折：可用 12 枚空心拉力螺釘或普通拉力螺釘固定。采用肘外側(cè)入路時，從尺骨的后方向前抓住骨塊；而采用肘前內(nèi)側(cè)入路時，從尺骨的前方直接固定。四、治療1、復(fù)位：（ 1）在肘關(guān)節(jié)血腫內(nèi)麻醉或臂叢麻醉下進行手法復(fù)位 ,并進行肘關(guān)節(jié)的屈伸活動 ,來了解肘關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性。（ 2）對肘關(guān)節(jié)進行標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位

16、攝片和應(yīng)力位攝片 ,了解側(cè)副韌帶損傷的情況。（ 3）必要時進行 CT 掃描和三維重建 ,可幫助理解此種損傷。2、保守治療：Pugh等認(rèn)為 ,肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征如采用保守治療,必須滿足下列 3 個條件 :（ 1）肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)必須達到中心復(fù)位 ;（ 2）橈骨頭骨折塊相對較小 (<25%),或骨折沒有移 位且不影響前臂的旋轉(zhuǎn) ;（ 3）肘關(guān)節(jié)必須具有足夠的穩(wěn)定性 ,以使肘關(guān)節(jié)的活動能在 23 周內(nèi)開始。3、手術(shù)治療：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征大多需要手術(shù)治療 ,包括骨折的內(nèi)固定和韌帶軟組織的修復(fù) ,以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位和穩(wěn)定。尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第一位因素 ,能防止肘關(guān)節(jié)的后脫位。橈骨頭是肘關(guān)

17、節(jié)穩(wěn)定的第二位因素,能防止肘關(guān)節(jié)的后側(cè)、外側(cè)的脫位。五、注意事項1.應(yīng)盡力復(fù)位、固定橈骨頭骨折,碎裂嚴(yán)重者則予假體置換。2.單獨切除橈骨頭將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中應(yīng)視為禁忌。3.修復(fù)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶及屈肌、伸肌的肌起結(jié)構(gòu) ,對恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有同樣重要的作用。4.只有在重建了結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,及早進行康復(fù)鍛煉 ,才能獲得較好的功能活動。肱骨外科頸骨折肱骨外科頸位于解剖頸下 2 3 厘米，胸大肌止點以上，此處由松質(zhì)骨向皮質(zhì)骨過渡且稍細(xì)，是力學(xué)薄弱區(qū)，骨折較為常見，各種年齡均可發(fā)生，老年人較多，肱骨外科頸骨折移位多較嚴(yán)重，局部出血較多，應(yīng)特別注意。一、骨折原因6此骨折多為間

18、接暴力所致，如跌倒時手或肘著地，暴力沿肱骨干向上傳導(dǎo)沖擊引起骨折；肩部外側(cè)直接暴力亦可引起骨折。二、臨床表現(xiàn)與其他肩部骨折大致相似，但其癥狀多較嚴(yán)重。1. 腫脹：因骨折位于關(guān)節(jié)外，局部腫脹較為明顯，尤以內(nèi)收型及粉碎型者為甚。2. 疼痛：除外展型者外，多較明顯，尤以活動時明顯且伴有環(huán)狀壓痛及叩痛。3. 活動受限：以后二型為最嚴(yán)重。4. 其他：注意有無神經(jīng)血管受壓癥狀。錯位明顯者患肢可出現(xiàn)短縮、成角畸形。三、骨折分型1 裂紋型骨折即由直接暴力所致。2 外展型骨折 由于跌倒時上肢外展位所致，并使骨折遠(yuǎn)側(cè)段呈外展，近側(cè)段相應(yīng)地內(nèi)收，形成兩骨折端向外成角移位，且常有兩骨折端互相嵌插。3 內(nèi)收型骨折 跌倒

19、時上肢內(nèi)收位，使骨折遠(yuǎn)側(cè)段內(nèi)收，近側(cè)段相應(yīng)地外展。形成兩骨折端向內(nèi)成角移位，兩骨折端內(nèi)側(cè)常有互相嵌插。4 肱骨外科頸骨折合并肩節(jié)前脫位 多為上肢外展外旋暴力導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位，暴力繼續(xù)作用，再引起肱骨外科頸骨折。四、并發(fā)癥1. 血管損傷肱骨近端骨折合并血管損傷者較為少見。一般以腋動脈損傷發(fā)生率最高。老年病人由于血管硬化、血管壁彈性較差，較易發(fā)生血管損傷。動脈損傷后局部形成膨脹性血腫，疼痛明顯。肢體蒼白或發(fā)紺、皮膚感覺異常。一些病例由于側(cè)支循環(huán)，肢端仍有血液供應(yīng)。動脈造影可確定血管損傷的部位及性質(zhì)。應(yīng)盡早手術(shù)探查，固定骨折，同時修復(fù)損傷的血管，可行大隱靜脈移植或人工血管移植。2. 臂叢神經(jīng)損傷肱骨

20、近端骨折合并臂叢神經(jīng)損傷，以腋神經(jīng)最多受累，肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷也偶有發(fā)生。腋神經(jīng)損傷時，肩外側(cè)皮膚感覺喪失，但測定三角肌纖維的收縮更為準(zhǔn)確、可靠。腋神經(jīng)損傷時，可采用肌電圖觀察神經(jīng)損傷恢復(fù)的進程。絕大多數(shù)病例在 4 個月內(nèi)可恢復(fù)功能，如傷后 23 個月仍無恢復(fù)跡象時，則可早期進行神經(jīng)探查。3. 胸部損傷高能量所致肱骨近端骨折時，常合并多發(fā)損傷，應(yīng)注意除外肋骨骨折、血胸、氣胸等。五、治療肱骨外科頸接近盂肱關(guān)節(jié)，骨折又多發(fā)生在中老年，極易因此引起凍結(jié)肩，因此仔細(xì)了解病情，選擇治療方法，保持肩關(guān)節(jié)一定的活動度。1. 裂紋骨折用三角巾懸吊患肢23 周，當(dāng)疼痛減輕后盡早開始肩關(guān)節(jié)功能活動。

21、2. 外展型骨折骨折有嵌插且畸形角度不大者無需復(fù)位，以三角巾懸吊患肢2 3 周，并逐步開始肩關(guān)節(jié)功能活動；無嵌插的骨折應(yīng)行手法整復(fù)，隨后以石膏或小夾板固定34周。3. 內(nèi)收型骨折有移位者皆應(yīng)復(fù)位，復(fù)位方法有手法及切開兩種，并給以適當(dāng)?shù)耐夤潭ɑ騼?nèi)固定。（ 1）手法復(fù)位外固定 一般需在骨折血腫內(nèi)麻醉下進行，然后根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)?shù)耐夤潭?。常用者有：超肩關(guān)節(jié)夾板外固定。石膏繃帶固定。外展支架（飛機架）固定。無論用哪種方法固定，皆需早期開始功能活動，一般46 周左右就可酌情去除固定。7（ 2）切開復(fù)位和內(nèi)固定 適應(yīng)證：外科頸骨折移位嚴(yán)重，復(fù)位后不穩(wěn)定；手法整復(fù)外固定失敗者； 50 歲以下病人合并肱骨

22、頭粉碎骨折；合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折有移位并與肩峰下部抵觸；不能復(fù)位的骺板骨折分離（肱二頭肌長頭嵌入）；治療較晚已不能復(fù)位的青枝骨折。網(wǎng)球肘一、概述網(wǎng)球肘也叫肱骨外上髁炎，在臨床上較為常見，主要表現(xiàn)是患者在用力抓握和提舉物體時引起的肘部外側(cè)疼痛。據(jù)統(tǒng)計，有 10%-50%的網(wǎng)球運動員會發(fā)生肱骨外上髁炎；長期重復(fù)的不適當(dāng)用力活動的人也可發(fā)生肱骨外上髁炎。1. 網(wǎng)球肘病因包括擊網(wǎng)球時技術(shù)不正確，網(wǎng)球拍大小不合適或網(wǎng)拍線張力不合適、高爾夫握桿或揮桿技術(shù)不正確等。手臂某些活動過多，如網(wǎng)球、羽毛球抽球、棒球投球；其他工作如刷油漆、劃船、使錘子或螺絲刀等。2. 網(wǎng)球肘發(fā)病的危險因素打網(wǎng)球或高爾夫；從事需要握

23、拳狀態(tài)下重復(fù)伸腕的工作；肌肉用力不平衡；柔韌性下降；年齡增大。二、臨床表現(xiàn)本病多數(shù)發(fā)病緩慢，網(wǎng)球肘的癥狀初期，患者只是感到肘關(guān)節(jié)外側(cè)酸痛，患者自覺肘關(guān)節(jié)外上方活動痛，疼痛有時可向上或向下放射，感覺酸脹不適，不愿活動。手不能用力握物，握鍬、提壺、擰毛巾、打毛衣等運動可使疼痛加重。一般在肱骨外上髁處有局限性壓痛點，有時壓痛可向下放散，甚至在伸肌腱上也有輕度壓痛及活動痛。局部無紅腫，肘關(guān)節(jié)伸屈不受影響，但前臂旋轉(zhuǎn)活動時可疼痛。嚴(yán)重者伸指、伸腕或執(zhí)筷動作時即可引起疼痛。有少數(shù)患者在陰雨天時自覺疼痛加重。三、檢查和診斷在檢查時可發(fā)現(xiàn)橈側(cè)腕短伸肌起點即肘關(guān)節(jié)外上壓痛。關(guān)節(jié)活動度正常，局部腫脹不常見?；颊咔?/p>

24、臂內(nèi)旋，腕關(guān)節(jié)由掌屈再背伸重復(fù)損傷機制時，即會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外上疼痛。一般不需要拍X 線片，必要時可通過X 線片了解肘關(guān)節(jié)骨骼是否正常、伸肌腱近端處有否鈣鹽沉著。網(wǎng)球肘的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及查體，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛和壓痛，疼痛可沿前臂向手放射，前臂肌肉緊張，肘關(guān)節(jié)不能完全伸直，肘或腕關(guān)節(jié)僵硬或活動受限。做下列活動時疼痛加重：握手、旋轉(zhuǎn)門把手、手掌朝下拾東西、網(wǎng)球反手擊球、打高爾夫球揮桿、按壓肘關(guān)節(jié)外側(cè)。四、治療根據(jù)患者的具體情況制訂個性化治療方案，治療的目的是減輕或消除癥狀，避免復(fù)發(fā)。1、非手術(shù)治療（ 1）休息 避免引起疼痛的活動，疼痛消失前不要運動，尤其是禁打網(wǎng)球。（ 2）冰敷 冰敷肘

25、外側(cè) 1 周， 1 天 4 次， 1 次 15 20 分鐘。毛巾包裹冰塊時不要將冰塊接觸皮膚以免凍傷皮膚。（ 3）服藥 阿司匹林或非甾體類消炎止痛藥（如布洛芬等）。（ 4）護具 在前臂使用加壓抗力護具，可以限制前臂肌肉產(chǎn)生的力量。（ 5）熱療 熱療應(yīng)用在牽拉療法和運動準(zhǔn)備活動之前。（ 6）牽拉療法 當(dāng)急性疼痛消失后即按醫(yī)囑開始輕柔牽拉肘部和腕部，不要產(chǎn)生疼痛，保持牽拉狀態(tài) 10 秒鐘，重復(fù) 6 次。8（ 7）力量練習(xí) 按醫(yī)囑進行加強腕伸肌肉力量的訓(xùn)練。（ 8）逐漸恢復(fù)運動 按醫(yī)生建議，開始鍛煉運動項目（工作活動）需要的手臂運動。（ 9）用可的松局部封閉 在肘關(guān)節(jié)特定部位注射可的松類藥物可以消炎

26、、止痛。（ 10）體外沖擊波治療 可以改善局部血運，減輕炎癥，對肌腱末端病的療效較好。2、手術(shù)治療如果是網(wǎng)球肘的晚期或頑固性網(wǎng)球肘，經(jīng)過正規(guī)保守治療半年至 1 年后，癥狀仍然嚴(yán)重、影響生活和工作可以采取手術(shù)治療。手術(shù)方法有微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和創(chuàng)傷亦不大的開放性手術(shù)，以清除不健康的組織，改善或重建局部的血液循環(huán)，使肌腱和骨愈合。五、預(yù)防1. 糾正直臂擊球的動作，讓大臂和小臂無論在后擺還是前揮時都保持一個固定且具彈性的角度。2. 用支撐力較強的護腕和護肘把腕、肘部保護起來。限制腕、肘部的翻轉(zhuǎn)和伸直。3. 打球時于前臂肌腹處纏繞彈性繃帶，可以減少疼痛發(fā)生，但松緊需適中。4. 一旦被確診為網(wǎng)球肘，則最好

27、能夠中止練習(xí)，待完全康復(fù)并對錯誤動作進行糾正之后再繼續(xù)進行練習(xí)。肱骨髁部骨折一、概述肱骨髁部骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。包括 肱骨下端骨腄分離，外髁骨折，內(nèi)髁骨折，內(nèi)上髁骨折，肱骨小頭骨折，髁間骨折 等。外髁骨折多見于 6-10 歲兒童。內(nèi)上髁骨折亦多見于少年兒童，髁間骨折則多見于成人。上述骨折致傷機理類同，均為外傷所致。以肱骨髁上骨折為例，肱骨髁上骨折多系間接暴力所致。肱骨髁上骨折多發(fā)生于運動傷、生活傷和交通事故。通常將骨折分為伸直型和屈曲型，根據(jù)骨折移位情況伸直型又分為伸直尺偏型和伸直橈偏型。二、臨床表現(xiàn)患者多見于兒童，有外傷史，傷后肘關(guān)節(jié)局部不能活動，腫脹明顯。肘部骨性三角關(guān)系存在，表示未脫位。肘

28、處于半屈位，肘窩飽滿。有時可在肘窩觸到肱骨骨折端。如因腫脹、疼痛重?zé)o法做仔細(xì)檢查，應(yīng)迅速拍 X 線正、側(cè)位片以確定骨折及移位情況。在 56 歲以下的兒童，肱骨髁上骨折應(yīng)注意和肱骨遠(yuǎn)端全骺分離相鑒別。因肱骨小頭的骨化中心在 1 歲左右出現(xiàn)，而滑車的骨化中心在 10 歲左右才出現(xiàn)，故骨骺全分離在 X 線片無骨折線，橈骨縱軸線與肱骨小頭關(guān)系不改，但與肱骨下端關(guān)系改變，肘部腫脹，環(huán)周壓痛。單純肱骨小頭骨折，則在 X 線片上可以發(fā)現(xiàn)橈骨縱軸線不通過肱骨小頭而確診。在診斷中應(yīng)注意橈動脈搏動及正中神經(jīng)的功能。伸直型肱骨髁上骨折的特點是：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成

29、角，遠(yuǎn)折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠(yuǎn)折端向前移位或無明顯移位。三、檢查和診斷本病的輔助檢查方法主要是X 線檢查：對患者使用X 線檢查時，除正、側(cè)位X 線攝片外，尚應(yīng)根據(jù)傷情拍攝特殊體位相，尚應(yīng)酌情行體層片或CT檢查。診斷主要依據(jù)以下內(nèi)容：1. 外傷史以生活及運動意外為多發(fā)，且多見于學(xué)齡前兒童。2. 臨床表現(xiàn)9以肘部腫脹（多較明顯）、劇痛及活動受限為主，并應(yīng)特別注意有無血管損傷。3. 影像學(xué)檢查常規(guī)正、側(cè)位 X 線片即可確診及分型。5、鑒別診斷肱骨髁上骨折主要需與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別。四、并發(fā)癥1.Volkmann 缺血性肌攣縮是肱骨髁上骨折常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。其早

30、期癥狀為劇烈疼痛，橈動脈搏動消失或減弱，末梢循環(huán)不良，手部皮膚蒼白發(fā)涼，被動伸直屈曲手指時引起劇痛等。應(yīng)立即將肘伸直，松解固定物及敷料，經(jīng)短時間觀察后血運無改善者，應(yīng)及時探查肱動脈。痙攣的動脈可用溫鹽水濕敷 , 動脈用普魯卡因封閉。確有血管損傷者，應(yīng)行修補手術(shù)。前臂腫脹加重，骨筋膜間室壓力高者，應(yīng)切開骨筋膜室減壓。2. 肘內(nèi)翻是常見的髁上骨折晚期畸形，發(fā)生率達 30%。在整復(fù)骨折復(fù)位后 1 周，拍 X 線正位片，根據(jù)骨痂在骨折端內(nèi)、外分布情況預(yù)測肘內(nèi)翻發(fā)生與否。若預(yù)知有肘內(nèi)翻發(fā)生，在充分麻醉下手法輕揉折骨矯正于伸直位固定。肘內(nèi)翻畸形并不影響肘關(guān)節(jié)的伸屈活動，但影響外觀及患者心理。畸形超過 20

31、°以上，傷后 12 年畸形穩(wěn)定則可行肱骨髁上外側(cè)楔形截骨術(shù)矯正。3. 肘外翻肘外翻很少發(fā)生，可見于肱骨外髁骨折復(fù)位不良病例。嚴(yán)重時引起尺神經(jīng)炎，應(yīng)及早行神經(jīng)前移或截骨矯正術(shù)。4. 神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷較多見，橈神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷少見，主要因局部壓迫、牽扯或挫傷，斷裂者少見。隨著骨折整復(fù)大多數(shù)于傷后數(shù)周內(nèi)可自行恢復(fù)，若傷后 8 周仍無恢復(fù)，可考慮手術(shù)探查并做適當(dāng)處理。5. 骨化性肌炎在功能恢復(fù)期，強力被動伸屈肘關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)大量骨化塊，致使關(guān)節(jié)又腫脹，主動屈伸活動逐漸減少。遇此種情況，應(yīng)制動數(shù)周，以后再重新開始主動練習(xí)關(guān)節(jié)屈伸活動。在兒童很少有手術(shù)切除增生骨性組織的必要。五、治

32、療本病的治療需根據(jù)病情的不同給于相應(yīng)的治療：1. 青枝骨折骨折端無移位，若前傾角消失，不需復(fù)位；前傾角增大，在臂叢麻醉或全麻下，輕柔手法復(fù)位，長臂石膏固定于功能位 34 周。2. 有移位的骨折在臂叢或全麻下手法復(fù)位，長臂石膏固定46 周。3. 牽引治療適用于骨折超過 2448 小時，軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水皰形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)定者。4. 手術(shù)治療適用于手法復(fù)位失敗者；開放性骨折；骨折合并血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴(yán)重者，可行截骨術(shù)矯正。5. 缺血性攣縮關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。對出現(xiàn) 5“P”征者，首先復(fù)位骨折、解除壓迫因素。仍無改善者，即應(yīng)早期探查、修復(fù)血管

33、，必要時行筋膜間室切開減壓。10肱骨干骨折肱骨干骨折系指肱骨外科頸以下 12 厘米至肱骨髁上 2 厘米之間的骨折。多發(fā)于骨干的中部，其次為下部，上部最少。中下 1/3 骨折易合并橈神經(jīng)損傷，下 1/3 骨折易發(fā)生骨不連。一、病因直接暴力、間接暴力、旋轉(zhuǎn)暴力均可致該骨骨折。1. 直接暴力如打擊傷、擠壓傷或火器傷等，多發(fā)生于中 1/3 處，多為橫行骨折、粉碎骨折或開放性骨折，有時可發(fā)生多段骨折。2. 間接暴力如跌倒時手或肘著地，地面反向暴力向上傳導(dǎo)，與跌倒時體重下壓暴力相交于肱骨干某部即發(fā)生斜行骨折或螺旋形骨折，多見于肱骨中下 l/3 處，此種骨折尖端易刺插于肌肉，影響手法復(fù)位。3. 旋轉(zhuǎn)暴力如投

34、擲手榴彈、標(biāo)槍或翻腕賽扭轉(zhuǎn)前臂時，多可引起肱骨中下 1/3 交界處骨折，所引起的肱骨骨折多為典型螺旋形骨折。肱骨干骨折后，由于骨折部位肌肉附著點不同，暴力作用方向及上肢體位的關(guān)系，肱骨干骨折可有不同的移位情況。如骨折于三角肌止點以上者，近側(cè)骨折端受到胸大肌、大圓肌和背闊肌的牽拉作用向內(nèi)側(cè)移位；遠(yuǎn)側(cè)骨折端因三角肌的牽拉的作用而向外上移位。如骨折于三角肌止點以下者近側(cè)骨折端因受三角肌和喙肱肌的牽拉作用而向外向前移位；遠(yuǎn)側(cè)骨折端受到肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉作用，而發(fā)生向上重疊移位。如骨折于下 1/3 部，由于傷員常將前臂懸吊胸前，引起遠(yuǎn)側(cè)骨折端內(nèi)旋移位。手法整復(fù)時均要注意糾正。二、臨床表現(xiàn)1. 疼痛

35、表現(xiàn)為局部疼痛及傳導(dǎo)叩痛等，一般均較明顯。2. 腫脹完全骨折，尤其粉碎型者局部出血可多達 200 毫升以上，加之創(chuàng)傷性反應(yīng)，因此局部腫脹明顯。3. 畸形在創(chuàng)傷后，患者多先發(fā)現(xiàn)上臂出現(xiàn)成角及短縮畸形，除不完全骨折外，一般多較明顯。4. 異常活動多于傷后立即出現(xiàn)。5. 血管神經(jīng)損傷癥狀體征患者神經(jīng)干緊貼骨面走行，甚易被擠壓或刺傷；周圍血管亦有可能被損傷。因此在臨床檢查及診斷時務(wù)必對肢體遠(yuǎn)端的感覺、運動及橈動脈搏動等加以檢查，并與對側(cè)對比觀察。四、檢查和診斷在檢查上，主要有以下幾個方面：1. 查體可發(fā)現(xiàn)異常活動，骨摩擦感。2.X 線攝片可確定骨折的類型、移位方向。3. 對懷疑有神經(jīng)損傷的患者，注意神

36、經(jīng)探查。4 診斷外傷史，局部腫脹，疼痛及傳導(dǎo)叩痛，異?；顒蛹俺山恰⒍炭s畸形。正側(cè)位 X 線能確診骨折部位及移位情況。5 鑒別診斷診斷主要有以下的幾種情況：111. 病理性骨折上臂部 X 線正側(cè)位片可明確骨折的部位、類型和移位情況，注意有無骨質(zhì)破壞，鑒別是否為轉(zhuǎn)移癌、骨囊腫等所致的病理性骨折。2. 上臂軟組織損傷有牽拉痛，壓痛局限于損傷部位，但無縱向叩擊痛及異?；顒印 線片可以除外骨折。3. 橈神經(jīng)損傷若出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷，要鑒別清楚是術(shù)前損傷還是術(shù)中損傷，通過詢問病史、發(fā)病時間和發(fā)病經(jīng)過、臨床表現(xiàn)則不難診斷。如果術(shù)前無橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)而術(shù)后立即出現(xiàn)者考慮為牽拉傷和粗暴操作所致，如果術(shù)后漸進性出現(xiàn)橈

37、神經(jīng)損傷表現(xiàn)應(yīng)考慮為骨痂或瘢痕粘連所致。五、并發(fā)癥1. 神經(jīng)損傷以橈神經(jīng)損傷為最多見，肱骨中下 1/3 骨折，易由骨折端的擠壓或挫傷引起不完全性橈神經(jīng)損傷，一般于 23 個月，如無神經(jīng)功能恢復(fù)表現(xiàn)，再行手術(shù)探查。在觀察期間，將腕關(guān)節(jié)置于功能位，使用可牽引手指伸直的活動支架，自行活動傷側(cè)手指各關(guān)節(jié)，以防畸形或僵硬。2. 血管損傷在肱骨干骨折并發(fā)癥中并不少見，一般肱動脈損傷不會引起肢體壞死但也可造成供血不足，所以仍應(yīng)手術(shù)修復(fù)血管。3. 骨折不愈合肱骨中下 1/3 骨折易發(fā)生故骨不愈合，導(dǎo)致骨折不愈合的原因有很多，其中與損傷暴力、骨折的解剖位置及治療方法有較大關(guān)系。骨折愈合是一個連續(xù)不斷的過程，在整

38、個過程中應(yīng)無發(fā)生再移位的不良應(yīng)力的干擾，尤其是剪切及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，因此骨折端必須得到合理的固定。4. 畸形愈合因為肩關(guān)節(jié)的活動范圍大，肱骨骨折雖有些成角、旋轉(zhuǎn)或短縮畸形，也不大影響傷肢的活動功能，但如肱骨骨折移位特別嚴(yán)重，達不到骨折功能復(fù)位的要求，嚴(yán)重地破壞了上肢生物力學(xué)關(guān)系，以后會繼發(fā)肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此對青壯年及少年傷員，在有條件治療時，還是應(yīng)該施行截骨術(shù)矯正畸形愈合。5. 肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙多見于老年傷員。因此對老年傷員不宜長時間使用廣泛范圍固定，盡早加強肌肉、關(guān)節(jié)功能活動，若已經(jīng)發(fā)生肩或肘關(guān)節(jié)功能障礙，更要加強其功能活動鍛煉，并輔以理療和體療，使之盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。6. 肩肘關(guān)

39、節(jié)功能受限。7. 醫(yī)源性骨折肱骨大結(jié)節(jié)骨折、外科頸骨折、骨折端劈裂骨折、進釘入點處劈裂常與操作不當(dāng)有關(guān)。8. 鎖釘斷裂若患者多發(fā)傷，雙下肢不能隨意活動，床上活動主要靠上肢支撐，骨折未愈合，過多負(fù)重可導(dǎo)致近端鎖釘斷裂。9. 其他中下 1/3 骨折易合并橈神經(jīng)損傷，下1/3 骨折易發(fā)生骨不連。六、治療1. 非手術(shù)治療肱骨干有較多肌肉包繞，骨折輕度的成角或短縮畸形不影響外觀及功能者，可采取非手術(shù)治療。（ 1）上臂懸垂石膏 依靠石膏的重量牽引達到骨折復(fù)位并維持對位。12采用懸垂石膏，應(yīng)每周攝 X 線片，以便及時矯正骨折端分離或成角畸形。 23 周后應(yīng)改用其他外固定治療。（ 2）U型接骨夾板 適用于橫斷

40、形骨折及無明顯移位的斜型螺旋形骨折，起維持骨折對位對線的作用以利于骨折愈合。（ 3）維耳波上肢支持帶制動 適用于兒童及老年人很少移位的肱骨干骨折。用以維持骨折對位，病人感覺舒適，無需行骨折手法復(fù)位。（ 4）小夾板固定 適用于移位、成角畸形不大、對線較好的肱骨干中部骨折。夾板置于患肢后，用 34 根布帶分別綁扎，并應(yīng)隨時調(diào)節(jié)綁扎帶的松緊，避免影響傷肢血循環(huán)及發(fā)生壓瘡。（ 5）肩人字石膏 骨折復(fù)位后，為了維持復(fù)位后的位置，需要將上肢制動于外展外旋位時，需用肩人字石膏。但石膏較重，影響呼吸、熱天易出汗等，病人都感很不舒適，故現(xiàn)已少用或以肩外展支架來替代。（ 6）尺骨鷹嘴骨牽引 適用于長時間臥床的病人

41、和開放粉碎性肱骨干骨折，或短期內(nèi)無法進行手術(shù)治療的病人。（ 7）功能支架 是一種通過軟組織的牽拉使骨折復(fù)位的裝置。但功能支架不宜用于有廣泛軟組織損傷、骨缺損、骨折端對線不良及不合作的病人。功能支架可應(yīng)用于骨折早期或傷后 12 周。急性期使用時應(yīng)注意肢體的腫脹程度，神經(jīng)血管的狀況。應(yīng)保持上臂懸垂于胸前，防止骨折端成角畸形。功能支架在 4 周內(nèi)應(yīng)每周隨診。支架至少應(yīng)維持 8周。2. 手術(shù)治療（ 1）開放骨折 應(yīng)早期行軟組織及骨的清創(chuàng)及骨折內(nèi)固定。（ 2）合并血管、神經(jīng)損傷的骨折 應(yīng)用骨折內(nèi)固定及神經(jīng)血管的修復(fù)。（ 3）漂浮肘 肱骨干中下 1/3 骨折伴有肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，手法復(fù)位及維持復(fù)位均比較困難

42、，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。（ 4）雙側(cè)肱骨干骨折 非手術(shù)治療可造成病人生活上不便及護理上的困難。應(yīng)行內(nèi)固定術(shù)。（ 5）手法復(fù)位不滿意的骨折 如螺旋形骨折，骨折端間嵌入軟組織，即使骨折對線滿意，也會導(dǎo)致不愈合，應(yīng)行內(nèi)固定術(shù)。（ 6）非手術(shù)治療效果不滿意 如橫斷骨折應(yīng)用懸垂石膏治療，因過度牽引致骨折不愈合；短斜形骨折用非手術(shù)治療骨折端有明顯移位者，也應(yīng)行手術(shù)內(nèi)固定。（ 7）多發(fā)傷合并肱骨干骨折 非手術(shù)治療很難維持骨折端滿意的對位對線。一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)積極行手術(shù)治療。（ 8）病理性骨折 手術(shù)治療可使病人感到舒適及增加上肢的功能。手術(shù)治療方法有多種。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自身的經(jīng)驗，器械設(shè)備，骨折類型，軟組織條件

43、及全身狀況，選擇對病人最有利的方法 :1.Rush 針固定適用于肱骨中，下段骨折。目前已較少適用。2.Kuntscher固定針屬髓內(nèi)針的一種，適用于肱骨中上 1/3 骨折。留于骨外的針尾，可影響肩或肘關(guān)節(jié)的活動，故臨床上使用不普遍。3. 外固定架固定適用于開放骨折伴有廣泛的軟組織挫傷或燒傷的病例。也適用于無法進行堅強內(nèi)固定及骨折部已發(fā)生感染的病人。使用外固定架后應(yīng)定期行 X 線檢查，及時調(diào)整骨折端的對位對線，早期行功能練習(xí)，以期獲得滿意的效果。4. 帶鎖髓內(nèi)釘固定髓內(nèi)釘術(shù)后應(yīng)早期行肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)。5.AO 動力加壓鋼板螺絲釘內(nèi)固定13根據(jù)肱骨干骨折部位的不同，使用不同形狀、不同寬度及厚度的鋼板

44、。七、預(yù)防本病主要是由于外傷性因素引起，故平時要注意安全。而本病預(yù)防的重點是要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。肱骨干中下段骨折易合并橈神經(jīng)損傷，術(shù)前需詳細(xì)檢查，術(shù)中應(yīng)避免損傷。不同平面骨折，移位方向不同，須根據(jù) X 線片進行復(fù)位固定。骨折端過度分離者易發(fā)生骨不連接形成假關(guān)節(jié)。骨折固定后早期進行上臂肌肉主動舒縮活動，并在傷后23 周作肩、肘關(guān)節(jié)活動，防止關(guān)節(jié)功能障礙。肱骨大結(jié)節(jié)骨折一、概述肱骨大結(jié)節(jié)骨折，少數(shù)為單獨發(fā)生，大多系肩關(guān)節(jié)前脫位時并發(fā)，故診斷時應(yīng)注意有無肩關(guān)節(jié)脫位。多為直接暴力、間接暴力所致。據(jù)致傷的暴力及合并傷可分為四種類型：1. 無移位的單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折此種骨折多為直接暴力撞擊于肱骨大結(jié)節(jié)，即

45、當(dāng)?shù)箷r肩部外側(cè)著地引起骨折，骨折塊很少有嚴(yán)重移位或無移位。2. 合并肩關(guān)節(jié)前脫位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折此骨折系肩關(guān)節(jié)前脫位時，大結(jié)節(jié)撞擊于肩胛盂前下緣所致，因大結(jié)節(jié)與肱骨的骨膜未斷裂，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位整復(fù)后，肱骨大結(jié)節(jié)亦即自行復(fù)位。3. 有移位的單純撕脫骨折此種骨折多為間接暴力引起，即當(dāng)?shù)箷r，上肢外展外旋著地，岡上、下肌、小圓肌及肩袖突然猛力收縮牽拉肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，如為完全撕脫骨折，骨折塊可縮至肱骨頭的關(guān)節(jié)面以上。4. 合并肱骨外科頸骨折的大結(jié)節(jié)骨折多為間接暴力引起，如跌倒時手或肘部著地，暴力沿上肢向肩部沖擊，可引起肱骨外科頸及大結(jié)節(jié)骨折，是肱骨近端骨折的一個類型。二、臨床表現(xiàn)1. 疼痛于肩峰

46、下方有痛感及壓痛，但無明顯傳導(dǎo)叩痛。2. 腫脹由于骨折局部出血及創(chuàng)傷性反應(yīng)，顯示肩峰下方腫脹。3. 關(guān)節(jié)活動受限肩關(guān)節(jié)活動受限，尤以外展外旋時最為明顯。三、檢查和診斷X 線平片，能顯示骨折及移位情況。診斷包括1. 外傷史多見于生活及交通（步行滑倒居多）意外。2. 臨床表現(xiàn)以肩部的腫、痛及活動受限為主。3. 影像學(xué)檢查14主要是 X 線平片，包括正位、側(cè)位及軸位，三維CT重建可以直觀觀察骨折情況，一般勿需磁共振檢查。四、治療1. 無移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折不需特殊處理，三角巾懸吊傷肢 2 周即可，并盡早加強傷肢功能鍛煉。如合并肩關(guān)節(jié)前脫位者，肩關(guān)節(jié)整復(fù)后，大結(jié)節(jié)骨折亦復(fù)位者，可按肩關(guān)節(jié)前脫位治療。2

47、. 有移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折如合并肱骨外科頸骨折，可按肱骨外科頸骨折復(fù)位固定處理。如肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊向上移位至肱骨頭以上，影響肩關(guān)節(jié)外展功能者，必須進行骨折復(fù)位固定治療。如移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折手法復(fù)位失敗，或大結(jié)節(jié)骨折被拉至肱骨頭的上方時，均應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。術(shù)后用外展架固定，并加強傷肢功能鍛煉。尺骨鷹嘴骨折尺骨近端后方位于皮下的突起為鷹嘴。與前方的尺骨冠狀突構(gòu)成半月切跡。此切跡恰與肱骨滑車形成關(guān)節(jié)。尺肱關(guān)節(jié)只有屈伸活動，尺骨鷹嘴骨折是波及半月切跡的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。因此解剖復(fù)位是防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)及預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎及其他合并癥發(fā)生的有效措施。尺骨鷹嘴骨折較常見，多發(fā)生在成年人。一、病因1. 間接外力摔

48、倒時肘關(guān)節(jié)處于關(guān)伸直位，外力傳達至肘，肱三頭肌牽拉而造成撕脫骨折。骨折線可能為橫斷或斜行。兩骨折端有分離。2. 直接外力摔倒時肘關(guān)節(jié)伸直肘部著地，或直接打擊到肘后，造成粉碎骨折，骨折端多無分離。二、臨床表現(xiàn)無移位骨折可腫脹、壓痛。有移位的骨折及合并脫位的骨折，腫脹范圍較廣泛。肘后方可觸到凹陷部、骨折塊及骨擦音。肘關(guān)節(jié)功能喪失。三、檢查本病的輔助檢查主要是 X 線檢查。肘關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片，可準(zhǔn)確掌握骨折的特點。前后位 X 線平片也很重要，它可以呈現(xiàn)骨折線在矢狀面上的走向。若橈骨頭也同時發(fā)生了骨折，在側(cè)位 X 線片上可以沿骨折線出現(xiàn)明顯斷縮，并且沒有成角或移位。四、治療治療結(jié)果均應(yīng)達到伸肘有力而

49、穩(wěn)定、屈伸范圍良好及對合優(yōu)良的關(guān)節(jié)面。常用的治療方法如下。1. 功能位制動對無移位的各種類型骨折，以石膏固定于伸肘或半伸肘位3 周，去制動后開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)活動。2. 切開復(fù)位內(nèi)固定有移位的橫斷或斜行骨折應(yīng)盡量采用切開復(fù)位。3. 骨折塊切除及肱三頭肌肌腱成形術(shù)骨折粉碎嚴(yán)重，冠狀突與半月切跡遠(yuǎn)端完整，可行骨折塊切除，但肱三頭肌腱止點處應(yīng)保留一層骨皮質(zhì)，以利其與遠(yuǎn)端斷面縫合。如不能保留一層骨皮質(zhì)，則可將肱15三頭肌肌腱向下翻轉(zhuǎn)固定到遠(yuǎn)端鉆孔內(nèi)。術(shù)后一般固定于伸肘位，時間宜短，34 周即去除外固定，主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動。尺橈骨干雙骨折一、概述此種骨折在前臂骨折中居第二位，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，可發(fā)生側(cè)

50、方移位、重疊、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，治療較為復(fù)雜。不同形式的暴力所致骨折的類型亦不同：1、直接暴力多見于打擊或機器傷，骨折為橫行或粉碎型，骨折線在同一平面；2、間接暴力跌倒時手掌著地，暴力向上傳導(dǎo)致橈骨中或上 1/3 骨折，殘余暴力通過骨間膜斜向下傳導(dǎo)至尺骨，造成尺骨骨折，故尺骨骨折線較橈骨骨折線低。橈骨骨折多為橫行或鋸齒狀，尺骨多為短斜型；3、扭轉(zhuǎn)暴力跌倒時身體向一側(cè)傾斜，前臂同時受到縱向傳導(dǎo)和旋轉(zhuǎn)扭力的作用，發(fā)生尺橈骨螺旋型雙骨折。骨折線方向一致，多有尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下。二、臨床表現(xiàn)局部腫脹、畸形及壓痛，可有骨擦音及異?；顒樱氨刍顒邮芟?。兒童常為青枝骨折，有成角畸形，而無骨端移位。有時合并正

51、中神經(jīng)或尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷，要注意檢查。三、檢查和診斷X 線檢查可明確骨折類型及移位情況，應(yīng)包括肘腕關(guān)節(jié)，以了解有無旋轉(zhuǎn)移位及上、下尺橈關(guān)節(jié)脫位。前臂外傷后疼痛、活動障礙， X 線片可明確骨折類型及移位情況。攝片應(yīng)包括肘、腕關(guān)節(jié)，以了解有無旋轉(zhuǎn)移位及上、下尺橈關(guān)節(jié)脫位。四、治療1. 復(fù)位（ 1）兒童青枝骨折多有成角畸形，可在適當(dāng)麻醉下，輕柔手法牽引糾正，石膏固定68 周。亦可用石膏楔形切開法糾正成角畸形。（ 2）有移位骨折時先縱向牽引糾正重疊和成角畸形，并在持續(xù)牽引下，如系上1/3 骨折，前臂要置于旋后位；中下 1/3 骨折，前臂要置于旋轉(zhuǎn)中立位，以糾正旋轉(zhuǎn)畸形。然后在骨折處擠壓分骨，恢復(fù)骨間膜的緊張度和正常間隙，最后使骨折端完全對位。復(fù)位后用長臂石膏管型固定 812 周，石膏成型后立即切開松解，固定期間要注意觀察肢端血循環(huán)，防止發(fā)生缺血攣縮。腫脹消退后，及時調(diào)整外固定松緊度，注意觀察和糾正骨折再移位。2. 開放復(fù)位、內(nèi)固定適用于手法復(fù)位失敗者或復(fù)位后固定困難者；上肢多處骨折 , 骨間膜破裂者；開放性骨折，傷后時間不長、污染較輕者；骨不連或畸形愈合、功能受限者。五