危重患者的病情觀察與搶811

1、 危重患者的病情觀察和搶救危重患者的病情觀察和搶救危重患者的病情觀察和搶救危重患者的病情觀察和搶救危重患者的病情觀察和搶救危重患者的病情觀察和搶救腫瘤科腫瘤科腫瘤科腫瘤科腫瘤科腫瘤科 朱得高朱得高朱得高朱得高朱得高朱得高 危重病人病情變化快而復(fù)雜，具有危險(xiǎn)性，如不危重病人病情變化快而復(fù)雜，具有危險(xiǎn)性，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將會(huì)錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將會(huì)錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌腫晚期等病人，如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌腫晚期等病人，對(duì)這類病人的病情必須認(rèn)真細(xì)致全面地進(jìn)行綜合性觀對(duì)這類病人的病情必須認(rèn)真細(xì)致全面地進(jìn)行綜合性觀察，注意病情的微小

2、變化。又如慢性肺原性心臟病病察，注意病情的微小變化。又如慢性肺原性心臟病病人，若出現(xiàn)頭痛、煩躁不安，言語障礙或嗜睡時(shí)，則人，若出現(xiàn)頭痛、煩躁不安，言語障礙或嗜睡時(shí)，則可能是肺性腦病。另外在巡視病人時(shí)，還應(yīng)隨時(shí)觀察可能是肺性腦病。另外在巡視病人時(shí)，還應(yīng)隨時(shí)觀察病人的神志和生命體征、皮膚粘膜、尿量及其它排泄病人的神志和生命體征、皮膚粘膜、尿量及其它排泄物性質(zhì)的變化，各種導(dǎo)管是否通暢，并將觀察情況進(jìn)物性質(zhì)的變化，各種導(dǎo)管是否通暢，并將觀察情況進(jìn)行分析，報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)處理。行分析，報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)處理。 一、 病情觀察病情觀察病情觀察一、病情觀察的方法 1 1、病情觀察的基本含義、病情觀察的基本含義

3、： 病情觀察是通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過程。 2具體來講：具體來講：（1）通過視覺，觀察患者的體征，如呼吸費(fèi)力、面色潮紅、疼痛等的行為表現(xiàn)；（2）觀察對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素，如床欄過低；（3）觀察患者周圍環(huán)境狀況，如病房的整潔、濕度、溫度、光線等。（4）通過聽覺聽取患者主訴，辨別患者心率、呼吸、咳嗽等異常變化。（5）通過觸覺，測(cè)知患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正常，如脈搏過速或過緩、皮膚濕冷或干熱。（6）通過嗅覺，辨別患者呼吸氣味、排泄物的特殊氣味及周圍環(huán)境的氣味等。（7）通過醫(yī)療儀器設(shè)備等輔助工具的應(yīng)用，獲取患者臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)。3、意義、意義： 病情觀察是護(hù)

4、理人員應(yīng)掌握的一種技巧，是一切科學(xué)工作的基礎(chǔ)。它要求護(hù)理人員具有高度的責(zé)任感、扎實(shí)的科學(xué)知識(shí)、敏銳的觀察能力，為危重患者的搶救贏得時(shí)間。 一般情況觀察生命體征意識(shí)瞳孔心理狀態(tài)自理能力其他二、病情觀察的內(nèi)容二、病情觀察的內(nèi)容 （一）一般情況觀察（一）一般情況觀察 1、發(fā)育、發(fā)育 2、飲食與營(yíng)養(yǎng)、飲食與營(yíng)養(yǎng) 3、表情與面容、表情與面容 4、體位與姿勢(shì)、體位與姿勢(shì) 5、睡眠、睡眠 6、皮膚與黏膜、皮膚與黏膜 7、嘔吐物、嘔吐物 8、排泄物、排泄物 1發(fā)育發(fā)育 通常以年齡、智力、身高、 體重及 第二性征之間的關(guān)系來判斷發(fā)育是否正常。正常成人判斷標(biāo)準(zhǔn)為：正常成人判斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）胸圍等于身高的一半；（2

5、）兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高；（3）坐高等于下肢的長(zhǎng)度 2.飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng)（1）應(yīng)注意觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣等情況。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。 3表情與面容表情與面容 （1 1）急性病容急性病容表現(xiàn)為面色潮紅、鼻翼扇動(dòng)、口唇皰疹表現(xiàn)為面色潮紅、鼻翼扇動(dòng)、口唇皰疹、表情痛苦，見于大葉性肺炎、瘧疾等急性熱?。?、表情痛苦，見于大葉性肺炎、瘧疾等急性熱??； （2 2）慢性病容慢性病容表現(xiàn)為面容憔悴、面色灰喑或蒼白、目表現(xiàn)為面容憔悴、面色灰喑或蒼白、目光暗淡，見于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾?。还獍档娪趷盒阅[瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病； （3 3）

6、病危面容病危面容表現(xiàn)為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰、表表現(xiàn)為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰、表情淡漠、雙目無神、眼眶凹陷、鼻骨嵴聳，見于大出血、情淡漠、雙目無神、眼眶凹陷、鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。 4體位與姿勢(shì)體位與姿勢(shì) 常分為常分為自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位（1 1）極度衰弱或意識(shí)喪失患者，由于不能自行調(diào)整或）極度衰弱或意識(shí)喪失患者，由于不能自行調(diào)整或變換肢體的位置，常呈變換肢體的位置，常呈被動(dòng)體位被動(dòng)體位；（2 2）心肺功能不全患者常采用）心肺功能不全患者常采用強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位（端坐呼吸）（端坐呼吸），使

7、膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量減少，減輕心，使膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)。臟負(fù)擔(dān)。（3 3）胃、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛的患者常?。┪?、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛的患者常取捧腹而行的捧腹而行的姿勢(shì)姿勢(shì)。 5睡眠睡眠 注意睡眠的深度、時(shí)間、有無失眠等。注意睡眠的深度、時(shí)間、有無失眠等。 6皮膚與粘膜皮膚與粘膜 皮膚、粘膜的顏色、溫度、濕度、彈皮膚、粘膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等情況常是全身性疾病的一種表現(xiàn)，應(yīng)性、出血、水腫等情況常是全身性疾病的一種表現(xiàn)，應(yīng)注意觀察。如：注意觀察。如：（1 1）貧血患者皮膚蒼白；熱性疾病皮膚發(fā)紅；）貧血患者皮膚蒼白；熱性

8、疾病皮膚發(fā)紅；（2 2）膽道梗阻、溶血性疾病鞏膜、軟腭粘膜、皮膚）膽道梗阻、溶血性疾病鞏膜、軟腭粘膜、皮膚黃染黃染（3 3）缺氧患者口唇、耳廓、面頰、指端皮膚紫紺；）缺氧患者口唇、耳廓、面頰、指端皮膚紫紺；（4 4）肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退（）肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退（addison diseaseaddison disease）患者皮膚色素沉著；患者皮膚色素沉著；（5 5）休克患者皮膚濕冷；長(zhǎng)期消耗性疾病、嚴(yán)重脫）休克患者皮膚濕冷；長(zhǎng)期消耗性疾病、嚴(yán)重脫水患者皮膚彈性減弱；水患者皮膚彈性減弱；（6 6）出血性疾病、重癥感染患者皮膚粘膜可出現(xiàn)瘀）出血性疾病、重癥感染患者皮膚粘膜可出現(xiàn)瘀點(diǎn)、紫癜

9、、瘀斑、血腫；點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫；（7 7）腎性水腫患者多于晨起眼瞼、顏面水腫；）腎性水腫患者多于晨起眼瞼、顏面水腫；（8 8）心性水腫患者則表現(xiàn)為下肢水腫。）心性水腫患者則表現(xiàn)為下肢水腫。7嘔吐物 應(yīng)注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、應(yīng)注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。味。 方式方式：顱內(nèi)壓增高患者嘔吐呈噴射狀。：顱內(nèi)壓增高患者嘔吐呈噴射狀。 性狀性狀：一般嘔吐物為消化液和食物。一般嘔吐物為消化液和食物。 顏色顏色：急性大出血嘔吐物呈鮮紅色；陳舊性出血呈：急性大出血嘔吐物呈鮮紅色；陳舊性出血呈咖啡色；膽汁反流呈黃綠色；滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)呈暗咖啡色；膽汁反流呈黃綠色；滯留在胃內(nèi)時(shí)間較

10、長(zhǎng)呈暗灰色。灰色。 量量：成人胃容量約為：成人胃容量約為300300mlml，如嘔吐量超過胃容量，如嘔吐量超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻等異常情況。應(yīng)考慮有無幽門梗阻等異常情況。 味味：普通嘔吐物呈酸味。胃內(nèi)出血可呈堿味；食物：普通嘔吐物呈酸味。胃內(nèi)出血可呈堿味；食物在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)呈腐臭味；含有大量膽汁呈苦味；在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)呈腐臭味；含有大量膽汁呈苦味；腸梗阻時(shí)呈糞臭味腸梗阻時(shí)呈糞臭味。 8排泄物 包括糞、尿、汗液、痰液等，包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察其量、色、味、性狀。注意觀察其量、色、味、性狀。（二）、生命體征的觀察與護(hù)理（二）、生命體征的觀察與護(hù)理 主要包括主要包括體溫、脈

11、搏、呼吸、血壓。血氧飽和度（第五生命體征） 一、脈博測(cè)量(脈搏消失，即不能觸到脈搏：多見于重度休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、閉塞性脈管炎、重度昏迷病人等，不能只知道數(shù)橈動(dòng)脈。 ) 正常脈搏及其生理性變化正常脈搏及其生理性變化脈搏的產(chǎn)生脈搏的產(chǎn)生 脈搏的產(chǎn)生主要是由于心臟的舒縮及動(dòng)脈管壁的彈性這個(gè)因素。正常脈率及生理變化正常脈率及生理變化 1、脈率：健康成人在安靜的狀態(tài)下脈率為60100次/min。 2、脈律：正常脈搏是規(guī)則均勻的，間隔的時(shí)間、跳動(dòng)的力量相等。 3、脈搏的強(qiáng)弱：正常時(shí)每搏的強(qiáng)弱應(yīng)相當(dāng) 4、動(dòng)脈壁的情況：正常是直、光滑、柔軟而有彈性異常脈搏的觀察與護(hù)理異常脈搏的觀察與護(hù)理異常脈搏異常脈搏分

12、分 類類脈率異常脈率異常緩脈、速脈節(jié)律異常節(jié)律異常間歇脈、脈搏短絀強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常洪脈、細(xì)脈、交替脈、水沖脈、奇脈動(dòng)脈壁異常動(dòng)脈壁異常休息與活動(dòng)給氧準(zhǔn)備好急救物品密切觀察病情健康教育不同于一般病房和門診，急診病人應(yīng)根據(jù)不患者選擇適當(dāng)?shù)捏w溫檢測(cè)方法：清醒配合病例：口腔不清醒不配合：腋下嬰幼兒：肛表二、體溫測(cè)量正常體溫及生理變化正常體溫及生理變化部位部位平均溫度平均溫度口腔直腸腋窩37.0c37.5c36.5c生理變化：體溫存在波動(dòng)，幅度不超過0.51.0c影響體溫的生理因素有：晝夜因素、年齡、性別、環(huán)境溫度、活動(dòng)、飲食等異常體溫的觀察與護(hù)理 體溫過高體溫過高體溫過低體溫過低定定義義由于各種原因使

13、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍臨臨床床分分度度低熱：37.5-37.9中等熱：38-38.9高熱：39-40.9超高熱：41輕度：32-35中度：30-32重度：30致死溫度：23-25護(hù)護(hù)理理1、收集資料2、降溫措施3、飲食調(diào)養(yǎng)4、保持清潔和舒適5、密切觀察病情變化6、安全護(hù)理7、心理護(hù)理1、收集資料2、去除病因，給予保暖措施3、密切觀察病情4、心理護(hù)理注意特殊情況血壓檢測(cè)部位的選擇：1.不宜在建有靜脈通道的同測(cè)上肢；2.當(dāng)上肢血壓不能測(cè)到，而患者無明顯休克表現(xiàn)者，應(yīng)測(cè)下肢血壓。如大動(dòng)脈脈炎

14、等。三、血壓測(cè)量正常血壓正常血壓: 90mmhg收縮壓收縮壓139mmhg 60mmhg舒張壓舒張壓89mmhg生理變化生理變化: 1、性別 2、年齡 3、晝夜節(jié)律 4、運(yùn)動(dòng) 5、環(huán)境 6、體型 7、體位 8、情緒 9、個(gè)體差異正常血壓及其生理性變化正常血壓及其生理性變化異常血壓的觀察與護(hù)理異常血壓的觀察與護(hù)理 異常血壓的觀察異常血壓的觀察高血壓：成人的收縮壓140mmhg,舒張壓90mmhg.低血壓：血壓低于正常范圍且有明顯的血容是量不足的表現(xiàn)。常見于休克、大出血。脈壓異常：脈壓增大多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈硬化等；脈壓減小多見于心包積液、縮窄性心包炎等異常血壓的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)血壓觀察病情

15、休息與活動(dòng)環(huán)境情緒飲食健康教育四四、呼吸的觀察與護(hù)理、呼吸的觀察與護(hù)理正常呼吸及其生理性變化異常呼吸的觀察與護(hù)理呼吸的測(cè)量促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)正常呼吸及其生理性變化正常呼吸正常呼吸 正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸是自發(fā)的，節(jié)律規(guī)則，均勻無聲且不費(fèi)力，正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸是自發(fā)的，節(jié)律規(guī)則，均勻無聲且不費(fèi)力，每分鐘每分鐘1620次。通常女性胸式呼吸，男性和兒童多采用腹式呼吸次。通常女性胸式呼吸，男性和兒童多采用腹式呼吸生理變化生理變化 1、年齡、年齡2、性別、性別 3、運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)4、情緒、情緒 5、其他：環(huán)境溫度、海拔增加均導(dǎo)致呼吸加快。、其他：環(huán)境溫度、海拔增加均導(dǎo)致呼吸加快。最危急的呼吸困難

16、是喉頭梗阻：最危急的呼吸困難是喉頭梗阻：表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音；表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音；病因：喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤咽；病因：喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤咽；處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺。處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺。原因不明的呼吸困難應(yīng)想到心包疾病和肺梗塞 1, 心包疾病 所謂原因不明是指除外一般的心肺疾病、血液及神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難，應(yīng)想到心包疾病。異常呼吸的觀察異常呼異常呼吸吸分分 類類頻率異頻率異常常呼吸過速、呼吸過慢深度異深度異常常呼吸過度、呼吸淺快性質(zhì)異性質(zhì)異常常端坐呼吸 鼾息呼吸節(jié)律異節(jié)律異常常潮式呼吸、間停呼吸、點(diǎn)頭呼吸、嘆氣式呼

17、吸聲音異聲音異常常蟬鳴樣呼吸、鼾聲呼吸形式異形式異常常胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)異常呼吸的護(hù)理評(píng)估患者目前的健康狀況 適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動(dòng)保持一定的營(yíng)養(yǎng)與水分 吸氧 心理社會(huì)支持 健康教育肺梗塞 這是一個(gè)常見病，肺病臥床1周以上的發(fā)病率為20-26%，肺梗塞可見于呼吸科、心內(nèi)科、急診科、普外科、骨科及婦產(chǎn)科。過去常以“胸痛、咯血、呼吸困難”三大癥狀對(duì)號(hào)入位，在發(fā)生靜脈血栓的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈栓塞或梗死， 在診斷原因不明呼吸困難中，ct和超聲心動(dòng)圖檢查具有重要地位。其他1，肝硬化合并呼吸困難應(yīng)考慮肝肺綜合癥。2，尿毒癥合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。3，

18、嚴(yán)重貧血合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭。4，深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。5，滿罐胸腔積液與嚴(yán)重氣胸應(yīng)注意搬動(dòng)的危險(xiǎn)性。6，呼吸肌麻痹所致的呼吸困難，可無呼吸急促，而是主訴氣憋 。一旦訴述氣憋應(yīng)立即給簡(jiǎn)易呼吸器通氣。促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢氧氣吸入療法痰標(biāo)本、咽拭子標(biāo)本的采集清理呼吸道分泌物的方法清理呼吸道分泌物的方法叩擊與震顫叩擊與震顫:體位引流體位引流:有效咳嗽有效咳嗽:濕化和霧化：濕化和霧化：吸痰：吸痰：五、血氧飽和度監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度是用來表示血液中氧合血紅蛋白比例的參數(shù)，即hbo2/（hbo2+hb），監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度

19、，為早期發(fā)現(xiàn)病人有無低氧血癥提供了有價(jià)值的信息。測(cè)量動(dòng)脈血中的血氧飽和度，必要條件是要有脈動(dòng)的動(dòng)脈血流。臨床上多采用具有動(dòng)脈血流而組織厚度又不厚的組織部位來安放傳感器。常見的監(jiān)測(cè)部位有手指、腳趾、額頭、耳垂等。如果在測(cè)量過程中病人肢體的被測(cè)部位出現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，將會(huì)影響到這種規(guī)則脈動(dòng)信號(hào)的提取，從而使測(cè)量無法進(jìn)行。當(dāng)病人的末梢循環(huán)嚴(yán)重不暢時(shí)，如休克病人，將會(huì)導(dǎo)致被測(cè)部位動(dòng)脈血流減小，使測(cè)量不準(zhǔn)或無法測(cè)量。當(dāng)外界有強(qiáng)光照射到血氧探頭上時(shí)，可能會(huì)使光電接收器件的工作偏離正常范圍，導(dǎo)致測(cè)量的不準(zhǔn)確，因此血氧探頭應(yīng)盡量避免強(qiáng)光照射。指甲涂指甲油或同側(cè)手臂測(cè)量血壓時(shí)，都會(huì)導(dǎo)致血氧飽和度測(cè)量困難。影響血氧飽

20、和度監(jiān)測(cè)的其他因素：傳感器位置安置不到位；指甲過長(zhǎng)，涂指甲油影響信號(hào)檢測(cè)；強(qiáng)光環(huán)境對(duì)信號(hào)的干擾；休克病人，皮膚溫度過低；在同側(cè)手臂測(cè)量血壓時(shí)，影響末梢血管搏動(dòng)，導(dǎo)致測(cè)量困難。 （三）意識(shí)（三）意識(shí) 首先要掌握兩個(gè)重要概念1、意識(shí)： 是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識(shí)清楚，反應(yīng)敏銳而精確，思維合理，定向力（對(duì)時(shí)間、人物、地點(diǎn)的判斷力）正常。2、意識(shí)障礙： 凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。3、意識(shí)障礙程度分為嗜睡、昏睡、昏迷。嚴(yán)重的意識(shí)障礙一嚴(yán)重的意識(shí)障礙一般均能意識(shí)到病情危重，而對(duì)輕度意識(shí)障礙及精神癥狀，常認(rèn)識(shí)不足。般均

21、能意識(shí)到病情危重，而對(duì)輕度意識(shí)障礙及精神癥狀，常認(rèn)識(shí)不足。但一旦發(fā)生意識(shí)障礙，則意味著病情嚴(yán)重。如老年人發(fā)生輕度意識(shí)障礙但一旦發(fā)生意識(shí)障礙，則意味著病情嚴(yán)重。如老年人發(fā)生輕度意識(shí)障礙，如嗜睡應(yīng)想到腦轉(zhuǎn)移。如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀，亦應(yīng)想到病情嚴(yán)重，如嗜睡應(yīng)想到腦轉(zhuǎn)移。如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀，亦應(yīng)想到病情嚴(yán)重，所以凡軀體性疾病，引起意識(shí)或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴(yán)所以凡軀體性疾病，引起意識(shí)或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。重的表現(xiàn)。 （四）（四）瞳孔瞳孔 瞳孔的變化是人體病理狀態(tài)的一種重要指征。應(yīng)注瞳孔的變化是人體病理狀態(tài)的一種重要指征。應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、邊緣、對(duì)稱性

22、及對(duì)光反射意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、邊緣、對(duì)稱性及對(duì)光反射等是否存在。等是否存在。 1 1、正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在、正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下，直徑為自然光線下，直徑為2 25 5mmmm，平均為平均為3 34 4mmmm。 2 2、生理情況下，嬰幼兒、老年人瞳孔較小，青少年生理情況下，嬰幼兒、老年人瞳孔較小，青少年瞳孔較大；光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。瞳孔較大；光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。 3 3、病理情況下，瞳孔直徑小于、病理情況下，瞳孔直徑小于2 2mmmm為瞳孔縮小，小為瞳孔縮小，小于于1 1mmmm為針尖樣瞳孔，瞳孔縮小見于虹膜

23、炎癥或有機(jī)磷農(nóng)為針尖樣瞳孔，瞳孔縮小見于虹膜炎癥或有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡等中毒。瞳孔直徑大于藥、嗎啡等中毒。瞳孔直徑大于5 5mmmm為瞳孔散大，見于阿為瞳孔散大，見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)表現(xiàn)。兩側(cè)瞳孔不托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)表現(xiàn)。兩側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變，等大、對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變，見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。 （五）心理狀態(tài)（五）心理狀態(tài) 心理狀態(tài)的觀察包括患者的心理狀態(tài)的觀察包括患者的語言與非語言行為語言與非語言行為、思維過思維過程程、認(rèn)知能力認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)情緒狀態(tài)、感知情況感知情

24、況、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、價(jià)價(jià)值觀值觀和和信念信念等。等。 （六）自理能力（六）自理能力 觀察患者的活動(dòng)能力及活動(dòng)耐力，有無醫(yī)療、疾病觀察患者的活動(dòng)能力及活動(dòng)耐力，有無醫(yī)療、疾病的限制，是否借助輪椅或義肢等輔助器具，將進(jìn)食、個(gè)的限制，是否借助輪椅或義肢等輔助器具，將進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、行走、入廁、上下床等日常生活活動(dòng)的自理程人衛(wèi)生、行走、入廁、上下床等日常生活活動(dòng)的自理程度分為度分為完全依賴、協(xié)助、自理完全依賴、協(xié)助、自理三個(gè)等級(jí)。三個(gè)等級(jí)。 （七）其它（七）其它 如常見癥狀（疼痛、咳嗽、咯血等）如常見癥狀（疼痛、咳嗽、咯血等）的觀察，特殊檢查、治療反應(yīng)的觀察等。的觀察，特殊檢查、治療反應(yīng)的觀

25、察等。二、常用搶救技術(shù)二、常用搶救技術(shù)主要包括：氧氣吸入法吸痰法 洗胃法電除顫 環(huán)甲膜穿刺術(shù)與heimlich手法 氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù) 人工呼吸器的使用 心肺復(fù)蘇（cpr） 止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇 （cardiopulmonary resuscitationcardiopulmonary resuscitation，cprcpr） 心肺復(fù)心肺復(fù)蘇指對(duì)心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼蘇指對(duì)心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣血液運(yùn)送到全身各吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣血液運(yùn)送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能?，F(xiàn)在已發(fā)展

26、為心肺部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能?，F(xiàn)在已發(fā)展為心肺腦復(fù)蘇（腦復(fù)蘇（cpcrcpcr），），心肺復(fù)蘇是最主要的急救技術(shù)之一，心肺復(fù)蘇是最主要的急救技術(shù)之一，可挽救眾多心臟驟?；颊叩纳？赏炀缺姸嘈呐K驟?；颊叩纳?。 1患者心跳、呼吸驟停的原因患者心跳、呼吸驟停的原因（1）心源性心臟驟停：由心臟病變所致，如心肌梗死、病毒性心肌炎、傳導(dǎo)阻滯。（2）非心源性心臟驟停：由其它疾患或因素影響心臟所致。包括突然的意外事故，如電擊、溺水、自溢、嚴(yán)重刨傷、手術(shù)和麻醉意外；藥物中毒或過敏，如銻劑、洋地黃類、青霉素；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)，如高血鉀、低血鉀、酸中毒；休克。 2、患者心跳、呼吸驟停的判斷

27、、患者心跳、呼吸驟停的判斷（1）突然意識(shí)喪失：輕搖、輕拍、呼喊，患者無反應(yīng)。（2）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失：選用頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈。頸動(dòng)脈位于氣管與胸鎖乳突肌之間，可用示指、中指指尖先觸及氣管正中，男性可先觸及喉結(jié)，然后滑向頸外側(cè)氣管與肌群之間的溝內(nèi)，觸摸有無搏動(dòng)；股動(dòng)脈位于股三角區(qū)，可于腹股溝處觸摸有無搏動(dòng)。因頸動(dòng)脈淺表且頸部暴露，易于迅速判斷。如果意識(shí)突然喪失伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失即可作出心臟驟停如果意識(shí)突然喪失伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失即可作出心臟驟停的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。（3）呼吸停止：搶救者耳朵貼近患者口鼻部，頭側(cè)向患者胸部，眼觀察患者胸部有無起伏，耳聽有無氣流聲，面部感覺有無呼

28、吸道氣體流出，以此作出判斷。（4）瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm者稱瞳孔散大。但須注意循環(huán)完全停止后超過1分鐘才會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大，且有些患者可始終無瞳孔散大現(xiàn)象，同時(shí)藥物對(duì)瞳孔也有一定影響。（5）皮膚蒼白或紫紺：紫紺也稱發(fā)紺，表現(xiàn)為皮膚粘膜呈青紫色，一般以口唇和指甲最明顯。（6）心尖搏動(dòng)及心音消失、心電圖檢查：心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)或心室停頓，偶而呈緩慢而無效的心室自主節(jié)律（心電一機(jī)械分離）。雖其準(zhǔn)確性高，但切忌反復(fù)聽心音，作心電圖而延誤搶救的寶貴時(shí)間。 （7）傷口不出血。 3心肺復(fù)蘇主要目標(biāo)心肺復(fù)蘇主要目標(biāo) 是對(duì)心、腦及身體重要器官供氧，延長(zhǎng)機(jī)體耐受臨床死亡的時(shí)間。包括開放氣道（airway，a）

29、、人工呼吸（breathing，b）、胸外心臟按壓（circulation，c）4心肺復(fù)蘇用物準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇用物準(zhǔn)備 （1）有條件的備兩塊無菌紗布或清潔手帕。（2）必要時(shí)備心臟按壓板、踏腳凳。 5心肺復(fù)蘇操作步驟心肺復(fù)蘇操作步驟（1）判斷意識(shí)（2）呼救、放置體位并進(jìn)一步判斷呼吸、心跳（3）心前區(qū)叩擊（4）觀察呼吸、心跳恢復(fù)情況（5）開放氣道（6）人工呼吸（7）胸外心臟按壓（8）觀察心肺復(fù)蘇是否有效 （1）判斷患者有無意識(shí) 通過下列方法：輕輕搖動(dòng)患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道患者的名字，直呼其名更好。如患者無任何反應(yīng)，可認(rèn)為意識(shí)喪失。注意：時(shí)間應(yīng)在10秒鐘之內(nèi)，不可過長(zhǎng)；搖動(dòng)患者不可

30、過度用力，以免加重原有損傷；可輕拍患者面部和肩部。（2）通過看、聽、感覺來確定呼吸停止 觀察胸部，看不到胸部起伏和任何呼吸有關(guān)的活動(dòng)。傾聽口、鼻處，無氣流聲。用面部感覺口、鼻處無氣流。（3）判斷心跳 用食指、中指觸摸患者大動(dòng)脈，通常選頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈。若觸摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)，說明心跳驟停。（4）招呼別人前來協(xié)助搶救 或幫助打電話“120”，講清楚現(xiàn)場(chǎng)地址和患者情況。成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后心肺復(fù)蘇；而溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒應(yīng)先cpr后呼救(phone fast)。 （5）放置體位 將患者取仰臥位放置在堅(jiān)實(shí)的平面上（硬板床或地面）。如患者為俯臥位，應(yīng)將患者頭、頸、肩、

31、軀干作為一個(gè)整體翻轉(zhuǎn)成仰臥位。解開患者上衣，僅留一層內(nèi)衣，或暴露前胸部，以利于判斷呼吸情況和心外按壓的位置。（6）心前區(qū)叩擊 搶救者右手握空心拳，小魚際肌側(cè)朝患者胸壁，距胸壁2025cm,垂直向下叩擊心前區(qū)（胸壁下段），12次。（7）開放氣道方法 首先清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物，有義齒應(yīng)取下。手法開放氣道：仰面抬頦法、仰面抬頸法、托下頜法 仰面抬頦法 仰面抬頸法 托下頜法仰面抬頦法 仰面抬頸法 托下頜法（8）人工呼吸法方法徒手人工呼吸法： 口對(duì)口人工呼吸、口對(duì)鼻人工呼吸、口對(duì)口鼻人工呼吸借助器械人工呼吸法口對(duì)口人工呼吸：口對(duì)口人工呼吸：急救者保持患者頭后仰，以拇指和食指將患者的鼻孔捏閉，然后深

32、吸一口氣對(duì)準(zhǔn)患者的口部用力吹入，確保吹氣時(shí)患者胸廓隆起，吹畢后，松開口鼻，患者憑胸肺的彈性被動(dòng)完成呼氣。口對(duì)鼻人工呼吸：口對(duì)鼻人工呼吸：搶救者一手將患者口唇閉緊，深吸一口氣，雙唇包住患者鼻部吹氣，吹氣時(shí)間要長(zhǎng)，用勁要大?？趯?duì)口鼻人工呼吸：口對(duì)口鼻人工呼吸：搶救者雙唇包住患者口鼻部吹氣，吹氣時(shí)時(shí)間要短，用勁要小?？趯?duì)鼻適用于牙關(guān)禁閉或口唇有創(chuàng)傷者，口對(duì)口鼻適用于嬰幼兒。 胸外心臟按壓術(shù)具體要求：胸外心臟按壓術(shù)具體要求： 按壓部位：胸骨中、下1/3交界處。定位方法：兩乳頭連線中點(diǎn)胸骨正中部即胸外按壓區(qū)。按壓方法：搶救者站于或跪于患者一側(cè)，左手掌根部置于患者按壓部位，右手掌壓在左手背上，雙肘關(guān)節(jié)伸直

33、，利用身體重量，垂直向下用力按壓。按壓深度：胸骨下陷成人45cm、18歲兒童2-3cm 、嬰幼兒12cm 。按壓頻率：100次/分。（9）建立人工循環(huán)的方法包括：胸外心臟按壓術(shù)、開胸直接心臟擠壓術(shù)1）患者心跳、呼吸恢復(fù)。2）大動(dòng)脈可捫及搏動(dòng)，收縮壓在60mmhg以上。 3）面色、口唇、甲床等色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。 4）散大的瞳孔出現(xiàn)縮小。5）意識(shí)逐漸恢復(fù)、昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎。6）有尿。 7）心電圖波形有改變。（10）心肺復(fù)蘇的有效指征（11）人工呼吸和胸外按壓的比例單人復(fù)蘇：心臟按壓:口對(duì)口呼吸=30:2雙人復(fù)蘇：心臟按壓:口對(duì)口呼吸=30:2（成人）， 兒童、嬰幼兒=15：26主要并發(fā)癥：主

34、要并發(fā)癥：胃膨脹。腹部臟器損傷。胃內(nèi)容物返流。肋骨骨折。胸骨的骨折。血?dú)庑?。肺挫傷常見危重癥的觀察【休克】 休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時(shí)注意識(shí)別。目前認(rèn)為休克是組織細(xì)胞對(duì)氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。對(duì)休克應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療?！境榇ぁ?抽搐亦是一個(gè)危重急癥，抽搐如不能控制，病人很容易死亡。抽搐的病因很多，應(yīng)積極尋找病因，對(duì)癥治療，而不宜盲目用鎮(zhèn)靜藥，常見的病因有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內(nèi)感染 、 尿毒癥、中暑、肝性腦病、低血糖、高滲昏迷、顱內(nèi)壓高、藥物（

35、氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥），中暑等。在炎熱的夏季，如有高熱、昏迷、抽搐病人，多考慮中暑為好，特別有超高熱的病人。 【腹脹】 腹脹是一個(gè)不令人注意的癥狀，通俗地說有“氣脹”和“水脹”。有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應(yīng)及早識(shí)別和處理；后者是腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見于壞死性胰腺炎， 宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜炎）等。壞死性胰腺炎可兩者并存。腹脹可以是急診第一主訴，亦可在搶救過程中發(fā)生，應(yīng)注意觀察?！灸X干征兆】 作為神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，對(duì)此類癥狀可能是很快能意識(shí)到其嚴(yán)重性，但作為急診科醫(yī)護(hù)人員、或低年資護(hù)士往往易忽視。眩暈是常見急癥，老年病人多數(shù)是椎基底動(dòng)脈供血不足，而預(yù)后絕大多數(shù)是好的；但少數(shù)可能是椎基底動(dòng)脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，要致命的，可引起呼吸驟停。所以對(duì)眩暈病人，除注意交叉