血管造影檢查及血管栓塞術(shù)同意書

1、血管造影檢查及血管栓塞術(shù)同意書男患者姓名女出生日期年月日病歷號特殊檢查（治療）名稱:血管造影檢查及血管栓塞術(shù)鑒于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，在檢查（治療）中、檢查（治療）后 可能出現(xiàn)并發(fā)癥和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（另詳列于背頁，包括但不限于）。冃前，醫(yī)師已做好相關(guān)醫(yī)療準(zhǔn)備，并就該檢查（治療）的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向 患者（患者委托代理人、患者家屬）做詳細(xì)說明和解釋。經(jīng)治醫(yī)師簽名： 日期年月日患者（患者委托代理人、患者家屬）聽取醫(yī)師所做詳細(xì)說明和解釋，并 在認(rèn)真閱讀背頁所列之檢查（治療）說明、詢問有關(guān)事項(xiàng)后，經(jīng)慎重考慮， 表示完全理解本檢查（治療）方案和風(fēng)險(xiǎn)，愿意承擔(dān)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)帶來的后果， 并配合醫(yī)護(hù)人員共同完成檢查（

2、治療）。是否同意檢查（治療），簽字為證?；颊撸ɑ颊呶写砣?、患者家屬）簽名身份證編號nnnnnnnnnnnnnn 關(guān)系：患者z 電話：住址日期年月日血管造影檢查及血管栓塞術(shù)說明一、血管造影檢查一般系指經(jīng)皮穿刺股動脈或其它血管放入導(dǎo)管，某一器官z特 殊檢查，其一般所可能發(fā)生z副作用或并發(fā)癥如下：（-）使用含碘對比劑z可能不良作用：1. 少數(shù)人在注射含碘對比劑時會發(fā)生溫?zé)岣杏X、惡心、嘔吐、頭暈、打 噴嚏，通常在短時間內(nèi)會消退。2. 具過敏性體質(zhì)者，可能引起較嚴(yán)重的反應(yīng)，如全身性尊麻疹、寒顫、 呼吸困難等癥狀。3. 具有特異體質(zhì)者，可能發(fā)生極罕見喉頭水腫、哮喘、血壓降低、心肺衰 竭、休克及猝死。4

3、. 所有不良反應(yīng)的發(fā)生率約為3.1%至12.7%,而嚴(yán)重的全身性反應(yīng)發(fā)生 率約為0.04%至（）.2%,死亡率約為十萬分之一。（一）操作技術(shù)有關(guān)z并發(fā)癥：動脈內(nèi)膜損傷，剝離及穿孔，常發(fā)生于老年人，因其動脈常太彎曲造成 操作困難。少數(shù)年紀(jì)不大病人也可能因動脈太彎曲而造成相同之并發(fā) 癥。（二）動脈栓塞造成末端壞死，多為糖尿病，動脈狹窄或原已有血栓z病人。（三）溝通不良及病人不合作所造成并發(fā)癥：1. 造成操作有關(guān)z并發(fā)癥。2. 因提早活動造成穿刺部位2血腫甚至大出血。（四）山于對比劑對血管有刺激性，故局部血管或器官會有點(diǎn)刺痛。（五）穿刺部位疼痛或血腫、檢查后z發(fā)熱。二、血管栓塞術(shù)是以超選擇血管造影技

4、術(shù)，把導(dǎo)管放在選定血管的適當(dāng)位置，由 導(dǎo)管注入抗癌藥物或栓塞物質(zhì)，使腫瘤缺血而壞死，達(dá)到治療或控制腫瘤的 效果。另外動脈出血也可以栓塞術(shù)達(dá)到止血的目的。脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板 減少癥，容易冇流血傾向病患，亦可經(jīng)由脾動脈分支栓塞，使局部脾組織產(chǎn) 生梗塞，導(dǎo)致使脾臟組織縮小的一種非外科切除的治療方式。（）多數(shù)病人，在接受動脈栓塞后，會發(fā)生惡心、嘔吐、發(fā)熱、栓塞部位疼 痛。這些癥狀會持續(xù)二到五天。（二）栓塞在止血方面，有可能引致附近組織壞死。（三）肝腫瘤血管栓塞后，肝功能會暫時變壞，在1（）14天內(nèi)可恢復(fù)到術(shù)前。 少數(shù)會發(fā)生膽囊梗塞，胃、十二指腸潰瘍，胰腺臟炎，肝膿腫（0.3%）, 菌血癥（2%）等。極少數(shù)有可能發(fā)生肝性腦病，肝衰竭（2%）,肝腫瘤破裂 （0.8%）,腹膜炎或死亡（2%）。（四）胃腸道出血經(jīng)栓塞后，有可能再出血、腸壁壞死、腸道破裂、腹膜炎或 死亡。