急性心肌梗死多支血管病變介入治療兩例ppt課件

1、邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)四科 張海軍 患者馬某某，男性，患者馬某某，男性，7777歲。歲。 冠心病危險(xiǎn)要素：無(wú)高血壓病史，無(wú)糖尿冠心病危險(xiǎn)要素：無(wú)高血壓病史，無(wú)糖尿病史，無(wú)吸煙史及明確早發(fā)冠心病家族史。病史，無(wú)吸煙史及明確早發(fā)冠心病家族史。 現(xiàn)病史：主因發(fā)作性心前區(qū)緊縮感現(xiàn)病史：主因發(fā)作性心前區(qū)緊縮感9 9天加天加重重5 5小時(shí)于小時(shí)于2021-11-062021-11-06急診入院；急診入院；5 5小時(shí)前小時(shí)前飽餐后出現(xiàn)，伴惡心，嘔吐，大汗。飽餐后出現(xiàn)，伴惡心，嘔吐，大汗。查體：查體：BP:120/100mmHg,P:87BP:120/100mmHg,P:87次次/ /分分 神清語(yǔ)利，兩肺呼吸粗，

2、兩肺底未聞及神清語(yǔ)利，兩肺呼吸粗，兩肺底未聞及干濕性啰音干濕性啰音 叩診心界不大，心率叩診心界不大，心率8787次次/ /分，分，律整，心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。律整，心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院時(shí)心電圖如下：入院時(shí)心電圖如下：入院急查心肌酶入院急查心肌酶入院次日復(fù)查心肌酶入院次日復(fù)查心肌酶 冠心病冠心病 急性前壁急性前壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 Killip級(jí)級(jí) 入院后給予常規(guī)治療 拜阿司匹林300mg 1/日 氯吡格雷(波立維)600mg 1/日 低分子肝素鈣速碧林4100u IH 阿托伐他汀 立普妥20mg 1/日 單硝酸異山梨欣康片20mg 2/日 美托洛爾片 1

3、2.5mg 2/日入院后給予強(qiáng)化抗栓藥物治療 鹽酸替羅非斑欣維寧 7ml/h繼續(xù)泵入 硝酸甘油 10ug/min繼續(xù)泵入 基于以下思索：基于以下思索：患者為高齡，患者為高齡，77歲歲既往無(wú)明顯冠心病危險(xiǎn)要素既往無(wú)明顯冠心病危險(xiǎn)要素進(jìn)一步行藥物溶栓治療為相對(duì)忌諱進(jìn)一步行藥物溶栓治療為相對(duì)忌諱病癥發(fā)作時(shí)間約病癥發(fā)作時(shí)間約5小時(shí)，小時(shí)，再向患者家屬交代后，患者家屬較積極；再向患者家屬交代后，患者家屬較積極； 贊同行急診贊同行急診PCI治療治療綜合以上情況決議行急診冠狀動(dòng)脈介入治療！綜合以上情況決議行急診冠狀動(dòng)脈介入治療！ 再次照實(shí)交代介入治療風(fēng)險(xiǎn)及獲益！再次照實(shí)交代介入治療風(fēng)險(xiǎn)及獲益！ 患者家屬不贊

4、同行介入治療，要求行藥患者家屬不贊同行介入治療，要求行藥物保守治療，并贊同行藥物溶栓治療！物保守治療，并贊同行藥物溶栓治療！運(yùn)用運(yùn)用R-PA藥物溶栓治療方案藥物溶栓治療方案: 瑞替普酶瑞通立瑞替普酶瑞通立18mg 0.9%氯化鈉氯化鈉10ml 緩慢靜推至少緩慢靜推至少2分鐘分鐘 隨后隨后30再次給與再次給與 瑞替普酶瑞通立瑞替普酶瑞通立12mg 0.9%氯化鈉氯化鈉10ml 緩慢靜推至少緩慢靜推至少2分鐘分鐘 患者運(yùn)用溶栓藥物術(shù)后患者運(yùn)用溶栓藥物術(shù)后1 1小時(shí)心前區(qū)不適病癥明顯緩解小時(shí)心前區(qū)不適病癥明顯緩解 溶栓術(shù)后心電圖提示溶栓術(shù)后心電圖提示STST段回落段回落50%50% 溶栓后心電監(jiān)護(hù)示

5、頻發(fā)室性早搏提示再灌注心律失常溶栓后心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室性早搏提示再灌注心律失常 綜合上述分析提示綜合上述分析提示 藥物溶栓治療勝利！藥物溶栓治療勝利！ 溶栓后生命體征：溶栓后生命體征： BP BP：100/60mmHg,P:75100/60mmHg,P:75次次/ /分，分，Sa02:97%Sa02:97% 進(jìn)一步給與以下藥物：進(jìn)一步給與以下藥物： 重組腦利鈉肽新活素重組腦利鈉肽新活素0.0075ug/min/kg0.0075ug/min/kg泵入泵入 多巴胺多巴胺 1ug/min/kg 1ug/min/kg繼續(xù)泵入繼續(xù)泵入 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉100ml100ml 奧美拉唑洛賽克奧美

6、拉唑洛賽克40mg40mg靜點(diǎn)靜點(diǎn) 2/ 2/日日 患者術(shù)后強(qiáng)化藥物治療后住院患者術(shù)后強(qiáng)化藥物治療后住院2020天，暫回天，暫回絕進(jìn)一步行冠脈搭橋手術(shù)治療，給予藥物絕進(jìn)一步行冠脈搭橋手術(shù)治療，給予藥物保守治療。保守治療。 患者延續(xù)胸悶，無(wú)胸痛不適，活動(dòng)耐量可?；颊哐永m(xù)胸悶，無(wú)胸痛不適，活動(dòng)耐量可。 復(fù)查心臟彩超及心電圖如下：復(fù)查心臟彩超及心電圖如下：患者診療過程患者診療過程“如履薄冰：如履薄冰： 患者為極高齡，患者為極高齡，CAGCAG示：嚴(yán)重左主干病變，示：嚴(yán)重左主干病變，LADLAD完全閉塞，急診介入治療風(fēng)險(xiǎn)極高；完全閉塞，急診介入治療風(fēng)險(xiǎn)極高； 患者為藥物溶栓治療的相對(duì)忌諱，出血風(fēng)險(xiǎn)患者

7、為藥物溶栓治療的相對(duì)忌諱，出血風(fēng)險(xiǎn)高高藥物溶栓后勝利開通藥物溶栓后勝利開通IRAIRA，進(jìn)一步建議行冠脈，進(jìn)一步建議行冠脈 搭橋手術(shù)治療，為實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建提供能夠。搭橋手術(shù)治療，為實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建提供能夠。該患者能否可行急診該患者能否可行急診PCI?PCI?溶栓治療能否適宜？溶栓治療能否適宜？ 患者趙某某，女性，患者趙某某，女性，5858歲。歲。 冠心病危險(xiǎn)要素：無(wú)高血壓病史，有冠心病危險(xiǎn)要素：無(wú)高血壓病史，有2 2型糖尿病史型糖尿病史3 3年，目前給與胰島素餐前皮下注射，血糖控制欠年，目前給與胰島素餐前皮下注射，血糖控制欠佳。佳。 入院前行冠脈入院前行冠脈CTCT提示：提示：LADLAD中

8、段中段90%90%狹窄，狹窄，LCXLCX近近 段段80%-90%80%-90%狹窄，狹窄，RCARCA近段可見近段可見40%40%狹窄。狹窄。 現(xiàn)病史：主因發(fā)作性劍突下疼痛現(xiàn)病史：主因發(fā)作性劍突下疼痛9 9個(gè)月加重個(gè)月加重6 6小小時(shí)于時(shí)于2021-09-022021-09-02急診入院；急診入院；6 6小時(shí)前飽餐后出現(xiàn)，小時(shí)前飽餐后出現(xiàn)，伴胸痛，胸悶繼續(xù)不緩解。伴胸痛，胸悶繼續(xù)不緩解。 查體：查體：BP:130/79mmHg,P:76次次/分分 神清語(yǔ)利，兩肺呼吸粗，兩肺底未聞及神清語(yǔ)利，兩肺呼吸粗，兩肺底未聞及干濕性啰音干濕性啰音 叩診心界不大，心率叩診心界不大，心率76次次/分，分，律

9、整，心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。律整，心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 入院時(shí)心電圖如下：入院時(shí)心電圖如下： 冠心病冠心病 1.急性前側(cè)壁急性前側(cè)壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 Killip級(jí)級(jí) 2.2型糖尿病型糖尿病 入院后給予常規(guī)治療 拜阿司匹林300mg 1/日 氯吡格雷(波立維)600mg 1/日 低分子肝素鈣速碧林4100u IH 阿托伐他汀 立普妥20mg 1/日 單硝酸異山梨欣康片20mg 2/日 美托洛爾片 12.5mg 2/日 通心絡(luò) 4粒 3/日入院后給予強(qiáng)化抗栓藥物治療 鹽酸替羅非斑欣維寧 6ml/h繼續(xù)泵入 硝酸甘油 10ug/min繼續(xù)泵入 重組人腦利鈉肽新活

10、素 0.0075ug/min/kg繼續(xù)泵入 基于以下思索：基于以下思索：患者為老年女性，患者為老年女性，58歲歲既往有既往有2型糖尿病等冠心病危險(xiǎn)要素，曾行冠脈型糖尿病等冠心病危險(xiǎn)要素，曾行冠脈CT提示冠脈雙支病變累及左前降支及左盤旋支動(dòng)提示冠脈雙支病變累及左前降支及左盤旋支動(dòng)脈脈病癥發(fā)作時(shí)間約病癥發(fā)作時(shí)間約6小時(shí)小時(shí).再向患者家屬交代后，患者冠脈病變復(fù)雜，手術(shù)再向患者家屬交代后，患者冠脈病變復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)高 后贊同行急診后贊同行急診PCI治療治療 綜合以上情況決議行急診冠狀動(dòng)脈介入治療！綜合以上情況決議行急診冠狀動(dòng)脈介入治療！ 患者患者IRA為哪支血管？同時(shí)為哪支血管？同時(shí)LAD及及L

11、CX閉塞？閉塞？ 仔細(xì)分析以下線索：仔細(xì)分析以下線索： 心電圖提示：心電圖提示：I,AVL,V3-V6ST段抬高約段抬高約0.2mv,V1-V2 呈呈QS型，提示有陳舊前間壁心肌梗死型，提示有陳舊前間壁心肌梗死 CAG示右冠狀動(dòng)脈向前降支發(fā)出充分側(cè)支循環(huán)示右冠狀動(dòng)脈向前降支發(fā)出充分側(cè)支循環(huán) CAG示示LCX近段可見斑塊破裂引發(fā)血栓影近段可見斑塊破裂引發(fā)血栓影 患者發(fā)病后并未出現(xiàn)泵衰竭的病癥及體征患者發(fā)病后并未出現(xiàn)泵衰竭的病癥及體征 基于以上分析提示基于以上分析提示 IRA為為L(zhǎng)CX 指引導(dǎo)管指引導(dǎo)管: 6F EBU3.5 指引導(dǎo)絲：指引導(dǎo)絲：Pilot 50 X 2支支 冠脈球囊：冠脈球囊：M

12、averick：2.0X20mm 冠脈支架：冠脈支架：Excel 2.5X28mm 12atm釋放釋放 Excel 2.5X24mm 14atm釋釋放放 冠脈后擴(kuò)張球囊：冠脈后擴(kuò)張球囊： Quantum 2.75X12mm 16-18atm 在入院后強(qiáng)化藥物根底上運(yùn)用：在入院后強(qiáng)化藥物根底上運(yùn)用： 重組人腦利鈉肽新活素重組人腦利鈉肽新活素 0.01ug/min/kg 0.01ug/min/kg 繼續(xù)泵入繼續(xù)泵入 鹽酸替羅非班欣維寧鹽酸替羅非班欣維寧6ml/h6ml/h繼續(xù)繼續(xù) 24 24小時(shí)泵入小時(shí)泵入 患者術(shù)后病情穩(wěn)定，因經(jīng)濟(jì)緣由術(shù)后患者術(shù)后病情穩(wěn)定，因經(jīng)濟(jì)緣由術(shù)后1周自周自動(dòng)出院，出院時(shí)建議患者動(dòng)出院，出院時(shí)建議患者3-6月后可進(jìn)一步月后可進(jìn)一步行冠脈介入或冠脈搭橋手術(shù)治療行冠脈介入或冠脈搭橋手術(shù)治療 目前隨訪患者病情穩(wěn)定，無(wú)胸悶等不適病目前隨訪患者病情穩(wěn)定，無(wú)胸悶等不適病癥。癥。 準(zhǔn)確識(shí)別堵塞相關(guān)動(dòng)脈準(zhǔn)確識(shí)別堵塞相關(guān)動(dòng)脈IRA)IRA)是處置多支是處置多支血管病變急診血