醫(yī)院病案管理方法及質(zhì)量監(jiān)控探究

1、    醫(yī)院病案管理方法及質(zhì)量監(jiān)控探究    王萊摘 要：現(xiàn)階段，醫(yī)院病案管理的形式不容樂觀，還存在一些問題，影響了病案管理質(zhì)量。醫(yī)院病案為醫(yī)院管理工作提供了可靠的依據(jù)，發(fā)揮了重要的作用。因此，明確醫(yī)院病案管理方法，做好質(zhì)量監(jiān)控措施非常重要，不僅可以提高病案質(zhì)量，促進(jìn)病案的合理應(yīng)用，還可以對(duì)病案進(jìn)行有效的收集、整理與保管，保證病案管理工作的順利實(shí)施。關(guān)鍵詞：醫(yī)院;病案管理;質(zhì)量監(jiān)控病案是科技檔案中的顯著代表，也是一種專門的檔案，具有較強(qiáng)的獨(dú)立性，主要開展收集、整理、分析、編碼、儲(chǔ)存、檢索等問題，可以為醫(yī)務(wù)人員的工作提供依據(jù)，有效為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)。除此之外，

2、通過病案分析，可以對(duì)病案進(jìn)行有效的管理，對(duì)質(zhì)量進(jìn)行有效的監(jiān)控，發(fā)揮病案的重要作用?；诖?，研究醫(yī)院病案管理方法及質(zhì)量監(jiān)控具有重要的意義與價(jià)值。1 病案管理方法與內(nèi)容1.1 病案的收集病案管理的基礎(chǔ)工作就是病案的收集，通過對(duì)病案進(jìn)行收集，可以掌握病案內(nèi)容，對(duì)病案進(jìn)行系統(tǒng)的掌握。第一，加強(qiáng)病案收集前的指導(dǎo)與管理。通過建立健全的質(zhì)量監(jiān)控體系，做好病案收集工作，可以對(duì)病例內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)的收集整理，在收集病例的過程中，對(duì)病例進(jìn)行登記、簽名，對(duì)病例內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)的掌握，并在嚴(yán)格履行后進(jìn)行歸檔1。第二，進(jìn)行病案室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。病案收集過程中，最為重要的就是確保病案質(zhì)量，因而，進(jìn)行病案室的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

3、與規(guī)定，進(jìn)行認(rèn)真的檢查，可以減少不合格質(zhì)量病例發(fā)生的可能性，保證病案的質(zhì)量。第三，確保病案的完整性。根據(jù)衛(wèi)生部的要求，對(duì)病案進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓芾恚枰ＷC病案的完整性，在制度上、組織上保證病案歸檔的齊全與完整，保證歸檔材料的合理性，做好病案收集質(zhì)量。1.2 病案的保管與整理第一，病案的保管。在病案保管過程中，病案保管任務(wù)需要注意兩方面內(nèi)容，一方面，注重秩序的維護(hù)，使病案實(shí)體的秩序狀態(tài)，保證病案存放的有序性與使用的有序性。另一方面，注重實(shí)體保護(hù)。保護(hù)病案的實(shí)體形狀，延長(zhǎng)病案的使用壽命，做好病案保管工作，加強(qiáng)病案管理。病案的保管最為重要的就是完善庫(kù)房設(shè)施，將病案存放到庫(kù)房中，做好防火、防水、防潮、防蟲工

4、作，消除安全隱患，進(jìn)行定期檢查，保證病案保管的合理性、科學(xué)性，延長(zhǎng)病案的使用壽命，發(fā)揮病案的功能作用。第二，病案的整理。病案整理工作的重點(diǎn)就是保證病案的條理化與有序化是病案管理的核心內(nèi)容，是提升病案質(zhì)量的有效手段。病案整理的關(guān)鍵在于對(duì)病案材料進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐判颉２“傅呐判蛉缦?。出院的病人需要出院證明。死亡的病人病案需要做好死亡記錄。入院的記錄則主要包括病史、體格檢查、病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑等內(nèi)容，在對(duì)病案進(jìn)行細(xì)致的整理、裝訂后，存入病案庫(kù)房。1.3 病案的復(fù)印管理隨著社會(huì)保障體系的完善，病案的利用率呈上升趨勢(shì)，病案的復(fù)印管理受到關(guān)注與重視，因而，做好病案的復(fù)印管理工作非常重要，通過復(fù)印管理，可以

5、為患者提供便利，實(shí)現(xiàn)病例的合理應(yīng)用，發(fā)揮其重要作用。做好病案的復(fù)印管理工作，建立打印制度，以免出現(xiàn)病案記錄不及時(shí)等問題，保障復(fù)印病歷時(shí)病歷的完整性。1.4 病案資料的歸檔與借閱管理病案資料管理過程中，需要遵循四大原則，分別是科學(xué)性、真實(shí)性、時(shí)效性與完整性原則，通過對(duì)病案的及時(shí)歸檔，做好病案資料的保存工作，并制定一系列制度，保障工作的順利實(shí)施2。由此可見，做好病案資料的歸檔與借閱管理工作至關(guān)重要，關(guān)系到病案管理效果，也關(guān)系到病案管理方法的合理性、科學(xué)性。在病案資料借閱管理中，需要明確病案原因，做好登記工作，并規(guī)定借閱實(shí)踐，要求借閱者妥善保管，從而做好病案資料的歸檔與借閱工作。2 醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控

6、措施2.1 加大監(jiān)督力度在醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控過程中，加大監(jiān)督力度，有效開展監(jiān)管工作非常重要，是保障工作順利實(shí)施的關(guān)鍵，也是提高病案質(zhì)量監(jiān)控效果的關(guān)鍵，發(fā)揮著重要的作用。加大監(jiān)督力度需要注意以下幾方面內(nèi)容。第一，加大對(duì)病案管理工作的重視程度，將病案管理工作劃定為目標(biāo)管理考評(píng)的重要組成部分，同時(shí)，成立質(zhì)量控制辦公室，明確病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行有效的反饋，保障工作的順利開展。第二，組織專家對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行審核，對(duì)共性問題進(jìn)行反饋，及時(shí)檢查有無異常，從而有效進(jìn)行監(jiān)管，保障工作的順利實(shí)施。第三，建立健全的監(jiān)督機(jī)制。加大檢查力度，健全監(jiān)督機(jī)制，可以對(duì)病案管理進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)，健全

7、獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)病案管理好的進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病案管理不佳的進(jìn)行懲罰，從而有效開展醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控工作，保障工作的有效開展。2.2 完善制度完善制度，建立健全的標(biāo)準(zhǔn)。為保障工作的順利開展，需要完善制度，健全制度，從而保障工作的順利實(shí)施。因此，完善制度非常重要，直接關(guān)系到病案質(zhì)量監(jiān)管效果。完善制度需要注意以下兩方面內(nèi)容，一方面，完善醫(yī)師責(zé)任制。在病案質(zhì)量監(jiān)控過程中，需要有效進(jìn)行監(jiān)管，完善責(zé)任機(jī)制，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，保障病案質(zhì)量。住院醫(yī)師、主任醫(yī)師以及主治醫(yī)師需要結(jié)合查房，對(duì)病歷進(jìn)行嚴(yán)格審閱，對(duì)病案中的疏漏與錯(cuò)誤進(jìn)行糾正，保障病案管理質(zhì)量3。另一方面，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，制定恰當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，保障病案管理質(zhì)量。在病

8、歷書寫過程中，需要明確病歷書寫要求、內(nèi)容、時(shí)限以及格式等，制定病案質(zhì)量管理制度，對(duì)不齊全的病案，需要拒絕回收，在完善的制度下，有效開展工作，保障工作的高效性與有效性。2.3 建立質(zhì)量控制體系完善病案質(zhì)量監(jiān)控小組，建立質(zhì)量控制體系，可以進(jìn)一步提高病案管理水平，發(fā)揮重要的作用。建立質(zhì)量控制體系需要注意以下幾點(diǎn)，第一，成立病案管理委員會(huì)，定期對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，提高病案管理質(zhì)量，對(duì)病案書寫中存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，并通報(bào)檢查結(jié)果，對(duì)不足進(jìn)行改進(jìn)，保障工作的順利實(shí)施4。第二，完善病案管理工作，對(duì)其中存在的問題進(jìn)行了解，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，協(xié)作病案管理工作，做好質(zhì)量檢查工作，保障工作的順利開展，發(fā)揮其重要的作用。3 總結(jié)綜上所述，對(duì)病案管理方法與內(nèi)容進(jìn)行分析，對(duì)病案進(jìn)行收集、保管、整理以及復(fù)印、歸檔、借閱等，尅保證病案管理效果，提供病案管理質(zhì)量。與此同時(shí)，對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，通過完善制度、加大監(jiān)督力度、建立質(zhì)量控制體系等措施手段，有效進(jìn)行病案管理，保證病案管理工作的順利開展。參考文獻(xiàn)1劉新國(guó).探析病案檔案管理存在的問題及整改措施j.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018（62）：270+274.2陳熙文.病案回收管理信息系統(tǒng)的使用對(duì)病區(qū)工作