神經(jīng)解剖學(xué)：06-14 病例分析

1、 上運(yùn)動神經(jīng)元上運(yùn)動神經(jīng)元 下運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元 癱瘓形式癱瘓形式 硬癱（痙攣性癱瘓）硬癱（痙攣性癱瘓） 軟癱（弛緩性癱瘓）軟癱（弛緩性癱瘓） 肌張力肌張力 增高增高 低下低下 腱反射腱反射 亢進(jìn)亢進(jìn) 消退消退 肌萎縮肌萎縮 不明顯不明顯 明顯明顯 病理反射病理反射 Hoffmann 征征陽性陽性 陰性陰性 Babinski 征陽性征陽性 陰性陰性 病例病例1 1女孩，女孩，5歲，近兩天腰痛，兩腿痛。突然發(fā)燒歲，近兩天腰痛，兩腿痛。突然發(fā)燒39.5C。次日。次日早晨不能下床，左下肢不能活動。檢查早晨不能下床，左下肢不能活動。檢查:發(fā)現(xiàn)頭、頸、兩上肢發(fā)現(xiàn)頭、頸、兩上肢和右腿無運(yùn)動障礙，左下肢

2、完全癱瘓，左腿肌張力減退，腱和右腿無運(yùn)動障礙，左下肢完全癱瘓，左腿肌張力減退，腱反射（膝和跟腱）消失。三周后，左大腿能夠屈收反射（膝和跟腱）消失。三周后，左大腿能夠屈收,并能伸膝，并能伸膝，但其他運(yùn)動未見恢復(fù)。一個(gè)月后，足肌、小腿肌及大腿后面但其他運(yùn)動未見恢復(fù)。一個(gè)月后，足肌、小腿肌及大腿后面肌松弛，明顯萎縮。無其他任何感覺障礙。肌松弛，明顯萎縮。無其他任何感覺障礙。診斷：急性脊髓前角灰質(zhì)炎診斷：急性脊髓前角灰質(zhì)炎急性脊髓前角灰質(zhì)炎是一種病毒引起的急性傳染病?；純杭毙约顾枨敖腔屹|(zhì)炎是一種病毒引起的急性傳染病。患兒腰腿疼痛，表明后根或脊髓內(nèi)的后根纖維為炎癥反應(yīng)所刺激。但腰腿疼痛，表明后根或脊髓內(nèi)

3、的后根纖維為炎癥反應(yīng)所刺激。但無持久性的感覺障礙，證明此部分無嚴(yán)重?fù)p傷。患者有明顯的左無持久性的感覺障礙，證明此部分無嚴(yán)重?fù)p傷?；颊哂忻黠@的左下肢運(yùn)動障礙：腱反射消失、肌萎縮，而無感覺障礙，說明既非下肢運(yùn)動障礙：腱反射消失、肌萎縮，而無感覺障礙，說明既非錐體束受損傷（如錐體束受損傷則產(chǎn)生痙攣性癱瘓），也非周圍錐體束受損傷（如錐體束受損傷則產(chǎn)生痙攣性癱瘓），也非周圍神經(jīng)受損傷（周圍神經(jīng)損傷一般兼有運(yùn)動和感覺障礙），病變在神經(jīng)受損傷（周圍神經(jīng)損傷一般兼有運(yùn)動和感覺障礙），病變在前角，從肌萎縮重在足、小腿和大腿后面，脊髓受損傷的主要節(jié)前角，從肌萎縮重在足、小腿和大腿后面，脊髓受損傷的主要節(jié)段應(yīng)在腰骶

4、膨大的下段（段應(yīng)在腰骶膨大的下段（L4S2）。）。運(yùn)動運(yùn)動肌名稱肌名稱神經(jīng)神經(jīng)神經(jīng)節(jié)段神經(jīng)節(jié)段肩外展三角肌腋神經(jīng)C5屈肘肱二頭肌肌皮神經(jīng)C56橈側(cè)伸腕橈側(cè)腕伸肌橈神經(jīng)C6伸肘肱三頭肌橈神經(jīng)C7屈指拇長伸肌指深屈肌正中神經(jīng)C8拇指外展拇短展肌正中神經(jīng)T1第一骨間背側(cè)肌尺神經(jīng)C8T1運(yùn)動運(yùn)動肌名稱肌名稱神經(jīng)神經(jīng)神經(jīng)節(jié)段神經(jīng)節(jié)段屈髖髂腰肌股神經(jīng)L12收髖大腿內(nèi)收肌閉孔神經(jīng)L23伸膝股四頭肌股神經(jīng)L3-4踝背屈脛骨前肌腓深神經(jīng)L4足內(nèi)翻脛骨后肌脛神經(jīng)L45足外翻腓骨長、短肌腓淺神經(jīng)L5S1屈膝股二頭肌坐骨神經(jīng)干S1踝跖屈小腿三頭肌脛神經(jīng)S12女，女，35歲，主訴近數(shù)月來身體虛弱無力，先是右歲，主訴近數(shù)

5、月來身體虛弱無力，先是右手，后是左手。在感覺無力手，后是左手。在感覺無力 前，右手有兩次偶然受傷，一次是前，右手有兩次偶然受傷，一次是自己用熨斗燙傷，另一次是用刀子劃傷，但兩次都無痛覺，二自己用熨斗燙傷，另一次是用刀子劃傷，但兩次都無痛覺，二次相隔數(shù)周。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙手掌骨明顯突出?；颊呔荒艽蜗喔魯?shù)周。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙手掌骨明顯突出?；颊呔荒茏魇种甘照惯\(yùn)動和拇指內(nèi)收、對掌運(yùn)動。患者雙手內(nèi)側(cè)至掌正作手指收展運(yùn)動和拇指內(nèi)收、對掌運(yùn)動。患者雙手內(nèi)側(cè)至掌正中線處痛覺缺失；痛覺缺失區(qū)向上延至前臂掌面和背面的內(nèi)側(cè)中線處痛覺缺失；痛覺缺失區(qū)向上延至前臂掌面和背面的內(nèi)側(cè)半半;在上臂前面痛覺缺失區(qū)在內(nèi)側(cè)在

6、上臂前面痛覺缺失區(qū)在內(nèi)側(cè)1/3，上達(dá)腋窩水平，在背面，上達(dá)腋窩水平，在背面則不到內(nèi)側(cè)一半。上瞼稍下垂，右側(cè)特別明顯，瞳孔縮小也在則不到內(nèi)側(cè)一半。上瞼稍下垂，右側(cè)特別明顯，瞳孔縮小也在右側(cè)。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸肌有些力弱，前臂肌有些萎縮。右側(cè)。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸肌有些力弱，前臂肌有些萎縮。病例病例2 2診斷：診斷：脊髓空洞癥脊髓空洞癥脊髓空洞癥是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要病變?yōu)榧顾杓顾杩斩窗Y是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要病變?yōu)榧顾鑳?nèi)空洞形成和膠質(zhì)增生。此患者脊髓空洞病變很快自中內(nèi)空洞形成和膠質(zhì)增生。此患者脊髓空洞病變很快自中央管向周圍發(fā)展，破壞了脊髓丘腦束在白質(zhì)前連合處的交叉纖央管向周圍發(fā)展，破壞了脊髓丘腦束在

7、白質(zhì)前連合處的交叉纖維，因此開始兩上肢痛、溫度覺消失的區(qū)域是大致相似的。但維，因此開始兩上肢痛、溫度覺消失的區(qū)域是大致相似的。但當(dāng)空洞增大，侵犯了前角，造成了帶有肌萎縮的弛緩性麻痹。當(dāng)空洞增大，侵犯了前角，造成了帶有肌萎縮的弛緩性麻痹。從痛覺缺失的皮節(jié)區(qū)域看，病變應(yīng)主要在從痛覺缺失的皮節(jié)區(qū)域看，病變應(yīng)主要在C8和和Tl水平。水平。從手的骨間肌明顯萎縮來看，也符合這個(gè)節(jié)段受損傷。眼瞼從手的骨間肌明顯萎縮來看，也符合這個(gè)節(jié)段受損傷。眼瞼下垂和瞳孔縮小是下垂和瞳孔縮小是Horner綜合征的主要表現(xiàn)，表明至綜合征的主要表現(xiàn)，表明至T1的中間的中間外側(cè)核受損。因外側(cè)核受損。因T1-2側(cè)角細(xì)胞發(fā)出的交感節(jié)

8、前纖維至頸上神經(jīng)節(jié)側(cè)角細(xì)胞發(fā)出的交感節(jié)前纖維至頸上神經(jīng)節(jié)中繼，節(jié)后纖維至瞳孔開大肌和上瞼的平滑肌等，當(dāng)中繼，節(jié)后纖維至瞳孔開大肌和上瞼的平滑肌等，當(dāng)Tl側(cè)角細(xì)側(cè)角細(xì)胞受到損傷時(shí)，發(fā)生上瞼下垂和瞳孔縮小。胞受到損傷時(shí)，發(fā)生上瞼下垂和瞳孔縮小。男，男，24歲，歲， 背部被刺傷，立刻跌倒，兩下肢失去運(yùn)動。數(shù)背部被刺傷，立刻跌倒，兩下肢失去運(yùn)動。數(shù)日右腿稍能活動。又過一周后右下肢幾乎恢復(fù)了運(yùn)動。但左下日右腿稍能活動。又過一周后右下肢幾乎恢復(fù)了運(yùn)動。但左下肢完全癱瘓。檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢無隨意運(yùn)動，腱反射亢進(jìn)，肢完全癱瘓。檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢無隨意運(yùn)動，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性，右側(cè)軀干胸骨劍突水平以

9、下和右下肢喪失痛征陽性，右側(cè)軀干胸骨劍突水平以下和右下肢喪失痛和溫度覺。但左側(cè)痛、溫度覺完好，左側(cè)軀干劍突以下和左下和溫度覺。但左側(cè)痛、溫度覺完好，左側(cè)軀干劍突以下和左下肢觸覺減弱，但右側(cè)觸覺未受影響。左下肢位置和被動覺喪失，肢觸覺減弱，但右側(cè)觸覺未受影響。左下肢位置和被動覺喪失，但右下肢正常。但右下肢正常。病例病例3 3診斷：胸髓左側(cè)半邊橫斷診斷：胸髓左側(cè)半邊橫斷根據(jù)患者的表現(xiàn)，顯然不是周圍神經(jīng)損傷，而是利刃根據(jù)患者的表現(xiàn)，顯然不是周圍神經(jīng)損傷，而是利刃刺傷了脊髓的傳導(dǎo)通路。傷區(qū)在第刺傷了脊髓的傳導(dǎo)通路。傷區(qū)在第5胸椎，并偏左側(cè)，在這個(gè)胸椎，并偏左側(cè)，在這個(gè)水平造成了脊髓左側(cè)半邊橫斷（水平造

10、成了脊髓左側(cè)半邊橫斷（Brown-Sequard綜合征）?；季C合征）?；颊咦笙轮耆c瘓，腱反射亢進(jìn)，表明左側(cè)皮質(zhì)脊髓束損傷；者左下肢完全癱瘓，腱反射亢進(jìn)，表明左側(cè)皮質(zhì)脊髓束損傷；左下肢位置、運(yùn)動覺消失（薄束）和右側(cè)痛、溫度覺消失左下肢位置、運(yùn)動覺消失（薄束）和右側(cè)痛、溫度覺消失（脊髓丘腦束）也表明傷區(qū)在脊髓左側(cè)。從患者痛、溫度覺（脊髓丘腦束）也表明傷區(qū)在脊髓左側(cè)。從患者痛、溫度覺喪失區(qū)在劍突水平以下，推測脊髓受損傷的節(jié)段約在喪失區(qū)在劍突水平以下，推測脊髓受損傷的節(jié)段約在T6男，男，65歲，突然不省人事數(shù)小時(shí)，意識恢復(fù)后，不能說話歲，突然不省人事數(shù)小時(shí)，意識恢復(fù)后，不能說話 ，右上、下上肢不能

11、運(yùn)動。數(shù)日后，舌仍活動不靈活，但可以說右上、下上肢不能運(yùn)動。數(shù)日后，舌仍活動不靈活，但可以說話了。數(shù)周后，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：右上、下肢痙攣性癱瘓，肱二頭話了。數(shù)周后，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：右上、下肢痙攣性癱瘓，肱二頭肌腱、膝腱和跟腱反射亢進(jìn)，腹壁反射消失，肌腱、膝腱和跟腱反射亢進(jìn)，腹壁反射消失， Babinski征陽性，征陽性，無肌萎縮。吐舌時(shí)舌尖偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮。全身痛、無肌萎縮。吐舌時(shí)舌尖偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮。全身痛、溫度覺正常。身體右側(cè)，除了面部，振動覺和兩點(diǎn)辨別性觸覺溫度覺正常。身體右側(cè)，除了面部，振動覺和兩點(diǎn)辨別性觸覺完全消失。完全消失。病例病例4 4診斷：舌下神經(jīng)交叉性偏癱診斷：舌

12、下神經(jīng)交叉性偏癱 舌萎縮，吐舌時(shí)向左側(cè)偏斜，表明左側(cè)舌下神經(jīng)受損舌萎縮，吐舌時(shí)向左側(cè)偏斜，表明左側(cè)舌下神經(jīng)受損傷。右側(cè)上、下肢痙攣性癱瘓，是上運(yùn)動神經(jīng)元損傷。結(jié)合傷。右側(cè)上、下肢痙攣性癱瘓，是上運(yùn)動神經(jīng)元損傷。結(jié)合舌下神經(jīng)損傷情況，推測病灶應(yīng)在錐體交叉以上還是以下？舌下神經(jīng)損傷情況，推測病灶應(yīng)在錐體交叉以上還是以下？病灶向錐體背側(cè)侵犯，傷及左側(cè)內(nèi)側(cè)丘系，因此右側(cè)喪失了病灶向錐體背側(cè)侵犯，傷及左側(cè)內(nèi)側(cè)丘系，因此右側(cè)喪失了振動覺和辨別性觸覺。振動覺和辨別性觸覺。橄欖中部平面橄欖中部平面中央管中央管第四腦室第四腦室中央灰質(zhì)中央灰質(zhì)室底灰質(zhì)室底灰質(zhì)三叉神經(jīng)脊髓束、核三叉神經(jīng)脊髓束、核下橄欖核下橄欖核錐

13、體錐體內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)側(cè)丘系頂蓋脊髓束頂蓋脊髓束內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)側(cè)縱束舌下神經(jīng)核、根絲舌下神經(jīng)核、根絲迷走神經(jīng)背核、根絲迷走神經(jīng)背核、根絲孤束核孤束核腦橋中下部平面腦橋中下部平面中央管中央管第四腦室第四腦室中央灰質(zhì)中央灰質(zhì)室底灰質(zhì)室底灰質(zhì)前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核蝸神經(jīng)核斜方體（內(nèi)側(cè)丘系）斜方體（內(nèi)側(cè)丘系）外側(cè)丘系外側(cè)丘系三叉丘系三叉丘系頂蓋脊髓束頂蓋脊髓束內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)側(cè)縱束展神經(jīng)核展神經(jīng)核面神經(jīng)核、根絲、膝面神經(jīng)核、根絲、膝錐體束錐體束皮質(zhì)橋束皮質(zhì)橋束腦橋核腦橋核腦橋小腦纖維腦橋小腦纖維女，女，50歲，幾個(gè)月前額部嚴(yán)重頭痛，以后覺得右上肢力弱，歲，幾個(gè)月前額部嚴(yán)重頭痛，以后覺得右上肢力弱，右手變得笨拙，

14、右下肢也變得力弱了。隨著身體右側(cè)力弱，說右手變得笨拙，右下肢也變得力弱了。隨著身體右側(cè)力弱，說話也有困難，視物時(shí)出現(xiàn)重影。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：左側(cè)瞳孔比右側(cè)話也有困難，視物時(shí)出現(xiàn)重影。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：左側(cè)瞳孔比右側(cè)的大，向前平視時(shí)左眼轉(zhuǎn)向外下方。左眼瞳孔直接對光反射和的大，向前平視時(shí)左眼轉(zhuǎn)向外下方。左眼瞳孔直接對光反射和調(diào)節(jié)反應(yīng)消失，左上瞼下垂。右上、下肢無隨意運(yùn)動，跟腱和調(diào)節(jié)反應(yīng)消失，左上瞼下垂。右上、下肢無隨意運(yùn)動，跟腱和髕腱反射亢進(jìn)和髕腱反射亢進(jìn)和 Babinski 征皆見于右側(cè)。右側(cè)眼裂以下面癱，征皆見于右側(cè)。右側(cè)眼裂以下面癱，吐舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)，吐舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)， 但舌肌不萎縮。但舌肌不萎縮。

15、 病例病例5 5診斷：動眼神經(jīng)交叉性偏癱診斷：動眼神經(jīng)交叉性偏癱從左眼的癥狀看，瞳孔開大、無瞳孔直接對光反射、外從左眼的癥狀看，瞳孔開大、無瞳孔直接對光反射、外斜視和上瞼下垂，都屬于動眼神經(jīng)損傷癥狀。右側(cè)肢體痙攣性斜視和上瞼下垂，都屬于動眼神經(jīng)損傷癥狀。右側(cè)肢體痙攣性癱瘓，腱反射亢進(jìn)，表明上運(yùn)動神經(jīng)元損傷（皮質(zhì)脊髓束）。癱瘓，腱反射亢進(jìn)，表明上運(yùn)動神經(jīng)元損傷（皮質(zhì)脊髓束）。此外，還有面肌和舌肌的癥狀（皮質(zhì)核束）。推測病灶只有在此外，還有面肌和舌肌的癥狀（皮質(zhì)核束）。推測病灶只有在何處才會出現(xiàn)以上癥狀？由于患者陳述幾個(gè)月來頭痛，就不能何處才會出現(xiàn)以上癥狀？由于患者陳述幾個(gè)月來頭痛，就不能除外此區(qū)

16、腫瘤的可能性。這是典型的除外此區(qū)腫瘤的可能性。這是典型的Weber綜合征綜合征上丘平面上丘平面第四腦室第四腦室大腦水管大腦水管室底灰質(zhì)室底灰質(zhì)管周灰質(zhì)管周灰質(zhì)大腦腳大腦腳腳底錐體束腳底錐體束皮質(zhì)橋束皮質(zhì)橋束黑質(zhì)黑質(zhì)被蓋被蓋四大丘系四大丘系（內(nèi)三脊外）（內(nèi)三脊外）滑車神經(jīng)核滑車神經(jīng)核紅核紅核動眼神經(jīng)核動眼神經(jīng)核動眼神經(jīng)副核動眼神經(jīng)副核頂蓋頂蓋上丘上丘男，男，55歲，因頭暈跌倒，并未喪失意識。當(dāng)有人將他送至家中，歲，因頭暈跌倒，并未喪失意識。當(dāng)有人將他送至家中，發(fā)現(xiàn)患者語言不清。兩個(gè)月后檢查發(fā)現(xiàn)：四肢肌張力和反射正常，發(fā)現(xiàn)患者語言不清。兩個(gè)月后檢查發(fā)現(xiàn)：四肢肌張力和反射正常，但右上、下肢有些共濟(jì)失

17、調(diào)。咀嚼肌、面肌及舌肌無麻痹。腭垂但右上、下肢有些共濟(jì)失調(diào)。咀嚼肌、面肌及舌肌無麻痹。腭垂（懸雍垂）偏向左側(cè)，表明右側(cè)軟腭肌麻痹。喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)右聲（懸雍垂）偏向左側(cè)，表明右側(cè)軟腭肌麻痹。喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)右聲帶麻痹。兩足靠攏站立并閉目時(shí)，身體歪向右側(cè)。右側(cè)面部和左帶麻痹。兩足靠攏站立并閉目時(shí)，身體歪向右側(cè)。右側(cè)面部和左側(cè)肢體、軀干痛和溫度覺消失。觸覺正常。側(cè)肢體、軀干痛和溫度覺消失。觸覺正常。 病例病例6 6診斷：小腦下后動脈血栓形成診斷：小腦下后動脈血栓形成患者開始眩暈跌倒是由于右側(cè)前庭神經(jīng)核受刺激所致?；颊唛_始眩暈跌倒是由于右側(cè)前庭神經(jīng)核受刺激所致。由于小腦下后動脈的分支供應(yīng)延髓的背外側(cè)區(qū)，血管

18、的病變由于小腦下后動脈的分支供應(yīng)延髓的背外側(cè)區(qū)，血管的病變阻斷了右側(cè)的三叉神經(jīng)脊束（和核）和脊髓丘腦束，于是產(chǎn)阻斷了右側(cè)的三叉神經(jīng)脊束（和核）和脊髓丘腦束，于是產(chǎn)生了患者這樣的痛、溫變覺消失。但是右側(cè)軟腭肌和聲帶麻生了患者這樣的痛、溫變覺消失。但是右側(cè)軟腭肌和聲帶麻痹，可能什么神經(jīng)核受到損傷？由于病灶侵及了與小腦相聯(lián)痹，可能什么神經(jīng)核受到損傷？由于病灶侵及了與小腦相聯(lián)系的纖維，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。系的纖維，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。 橄欖上部平面橄欖上部平面中央管中央管第四腦室第四腦室中央灰質(zhì)中央灰質(zhì)室底灰質(zhì)室底灰質(zhì)三叉神經(jīng)脊髓束、核三叉神經(jīng)脊髓束、核下橄欖核下橄欖核錐體錐體內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)側(cè)丘系頂蓋脊髓束頂蓋脊髓束

19、內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)側(cè)縱束舌下神經(jīng)核舌下神經(jīng)核孤束核孤束核蝸神經(jīng)核蝸神經(jīng)核前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)核女孩，女孩，13歲，出生時(shí)正常，嬰兒期未患過嚴(yán)歲，出生時(shí)正常，嬰兒期未患過嚴(yán)重疾病，幾歲時(shí)生長發(fā)育正常。近來身高、體重疾病，幾歲時(shí)生長發(fā)育正常。近來身高、體重均較同齡者低。智力發(fā)育正常。重均較同齡者低。智力發(fā)育正常。8歲時(shí)發(fā)生過歲時(shí)發(fā)生過頑固性多尿，伴有煩渴。當(dāng)時(shí)給予垂體后葉加頑固性多尿，伴有煩渴。當(dāng)時(shí)給予垂體后葉加壓素壓素(Pitressin)，有顯著療效。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：身，有顯著療效。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：身高、體重都比同齡者低下，營養(yǎng)不良，無色素高、體重都比同齡者低下，營養(yǎng)不良，無色素沉著和皮下腫物。外生殖器嬰兒型。

20、視神經(jīng)盤沉著和皮下腫物。外生殖器嬰兒型。視神經(jīng)盤（乳頭）稍微蒼白，完全雙顳側(cè)偏盲。顱側(cè)位（乳頭）稍微蒼白，完全雙顳側(cè)偏盲。顱側(cè)位X 線像表示蝶鞍增大，鞍背有侵蝕。線像表示蝶鞍增大，鞍背有侵蝕。病例病例7 7診斷：垂體瘤診斷：垂體瘤女孩的眼底視神經(jīng)盤蒼女孩的眼底視神經(jīng)盤蒼白（這是因?yàn)橐暯徊娌勘粔浩?，白（這是因?yàn)橐暯徊娌勘粔浩?，視神?jīng)萎縮所致）、視神經(jīng)萎縮所致）、X 線像骨線像骨質(zhì)侵蝕以及雙顳側(cè)偏盲，請考質(zhì)侵蝕以及雙顳側(cè)偏盲，請考慮什么部位可能有腫瘤發(fā)生？慮什么部位可能有腫瘤發(fā)生？此患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)一腫物，壓此患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)一腫物，壓迫了視交叉，也侵犯了漏斗和迫了視交叉，也侵犯了漏斗和灰結(jié)節(jié)?；医Y(jié)節(jié)

21、。室旁核室旁核前核前核視上核視上核視交叉上核視交叉上核漏斗核漏斗核腹內(nèi)側(cè)核腹內(nèi)側(cè)核背內(nèi)側(cè)核背內(nèi)側(cè)核后核后核乳頭體核乳頭體核男，男，68歲，右手震顫，已有半年，睡熟時(shí)震顫即消失，最近歲，右手震顫，已有半年，睡熟時(shí)震顫即消失，最近逐漸加重。自覺四肢肌有時(shí)不靈活。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者談話時(shí)很逐漸加重。自覺四肢肌有時(shí)不靈活。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者談話時(shí)很少笑，很少眨眼，發(fā)音低而無力。行走時(shí)步態(tài)姿勢還正常，只少笑，很少眨眼，發(fā)音低而無力。行走時(shí)步態(tài)姿勢還正常，只是右上肢肘關(guān)節(jié)屈曲。坐下時(shí)，右手交替收縮和放松，安靜時(shí)是右上肢肘關(guān)節(jié)屈曲。坐下時(shí)，右手交替收縮和放松，安靜時(shí)加重。以右手拿住病歷，震顫暫時(shí)停止，但將病歷放在桌

22、上后加重。以右手拿住病歷，震顫暫時(shí)停止，但將病歷放在桌上后震顫又重新出現(xiàn)?；颊哂抑?、腕對被動運(yùn)動肌張力增強(qiáng)。淺、震顫又重新出現(xiàn)?；颊哂抑?、腕對被動運(yùn)動肌張力增強(qiáng)。淺、深感覺無異常，反射正常。深感覺無異常，反射正常。病例病例8 8診斷：震顫麻痹診斷：震顫麻痹震顫麻痹開始多先侵及手部，患者右手震顫，面部表震顫麻痹開始多先侵及手部，患者右手震顫，面部表情呆板，不常眨眼，在被動運(yùn)動時(shí)顯出肌張力很高。這是震情呆板，不常眨眼，在被動運(yùn)動時(shí)顯出肌張力很高。這是震顫麻痹的早期。病變主要在黑質(zhì)。患者服用左旋多巴后，癥顫麻痹的早期。病變主要在黑質(zhì)?；颊叻米笮喟秃螅Y狀有所緩解。請考慮震顫麻痹與痙攣性癱瘓有何不

23、同。狀有所緩解。請考慮震顫麻痹與痙攣性癱瘓有何不同。震顫麻痹震顫麻痹 paralysis agitens又稱又稱Parkinson氏病（氏?。?817年，英年，英國醫(yī)師國醫(yī)師 James Parkinson），舊紋狀），舊紋狀體損害（中腦黑質(zhì)病變）體損害（中腦黑質(zhì)病變） 臨床特點(diǎn)：運(yùn)動過少，肌張力過強(qiáng)。臨床特點(diǎn)：運(yùn)動過少，肌張力過強(qiáng)。靜止性震顫搓丸樣動作靜止性震顫搓丸樣動作48次次/秒秒肌張力增高（齒輪狀或鉛管狀）肌張力增高（齒輪狀或鉛管狀）肌肉強(qiáng)直疼痛肌肉強(qiáng)直疼痛隨意運(yùn)動少、慢、?。婢吣?、隨意運(yùn)動少、慢、小（面具臉、慌張步態(tài)、小寫癥）慌張步態(tài)、小寫癥）特殊姿勢：頭前傾、軀干略屈、特殊姿勢：

24、頭前傾、軀干略屈、上臂內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)彎曲、腕略伸、上臂內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)彎曲、腕略伸、指掌關(guān)節(jié)彎曲而指間關(guān)節(jié)伸直，拇指掌關(guān)節(jié)彎曲而指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對掌，髖及膝關(guān)節(jié)輕度彎曲指對掌，髖及膝關(guān)節(jié)輕度彎曲大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)新紋狀體新紋狀體黑質(zhì)網(wǎng)黑質(zhì)網(wǎng)質(zhì)部質(zhì)部 新紋狀體新紋狀體蒼白球內(nèi)側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)部部丘腦丘腦 VA, VL大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)新紋狀體新紋狀體蒼白球蒼白球外側(cè)部外側(cè)部黑質(zhì)網(wǎng)質(zhì)部黑質(zhì)網(wǎng)質(zhì)部蒼白球蒼白球內(nèi)側(cè)部內(nèi)側(cè)部VA, VL 男，男，62歲，在觀看足球賽中突然暈倒，意識喪失歲，在觀看足球賽中突然暈倒，意識喪失2天。意識恢天。意識恢復(fù)時(shí)，右側(cè)上、下肢癱瘓。復(fù)時(shí)，右側(cè)上、下肢癱瘓。6周后檢查

25、發(fā)現(xiàn)右上、下肢痙攣性癱周后檢查發(fā)現(xiàn)右上、下肢痙攣性癱瘓，腱反射亢進(jìn)，吐舌時(shí)偏向右側(cè)，無萎縮，右側(cè)眼裂以下面瘓，腱反射亢進(jìn)，吐舌時(shí)偏向右側(cè)，無萎縮，右側(cè)眼裂以下面癱。整個(gè)右半身的各種感覺缺損程度不一，但位置覺、振動覺癱。整個(gè)右半身的各種感覺缺損程度不一，但位置覺、振動覺和兩點(diǎn)辨別性觸覺全部喪失。溫度覺有些喪失，痛覺未受影響。和兩點(diǎn)辨別性觸覺全部喪失。溫度覺有些喪失，痛覺未受影響。瞳孔對光反射正常，但患者兩眼視野右側(cè)半缺損。瞳孔對光反射正常，但患者兩眼視野右側(cè)半缺損。病例病例9 9診斷：內(nèi)囊出血診斷：內(nèi)囊出血右上、下肢痙攣性癱瘓表明上右上、下肢痙攣性癱瘓表明上運(yùn)神經(jīng)元損傷癥狀；因舌麻痹而不萎運(yùn)神經(jīng)

26、元損傷癥狀；因舌麻痹而不萎縮，面下部亦麻痹，表明皮質(zhì)脊髓束縮，面下部亦麻痹，表明皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束都受損傷。位置、振動和和皮質(zhì)核束都受損傷。位置、振動和辨別性觸覺的存在要求后索至大腦皮辨別性觸覺的存在要求后索至大腦皮質(zhì)這條通路必須完整，而痛覺在背側(cè)質(zhì)這條通路必須完整，而痛覺在背側(cè)丘腦水平感知。兩視野右側(cè)半缺陷要丘腦水平感知。兩視野右側(cè)半缺陷要發(fā)生在左側(cè)視束以上受損。請考慮，發(fā)生在左側(cè)視束以上受損。請考慮，只有在何處損傷才會出現(xiàn)以上癥狀？只有在何處損傷才會出現(xiàn)以上癥狀？ 丘腦前輻射丘腦前輻射額橋束額橋束豆?fàn)詈硕範(fàn)詈似べ|(zhì)紅核束皮質(zhì)紅核束頂枕顳橋束頂枕顳橋束聽輻射聽輻射視輻射視輻射尾狀核頭尾狀核頭

27、皮質(zhì)核束皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束背側(cè)丘腦背側(cè)丘腦丘腦中央輻射丘腦中央輻射內(nèi)側(cè)膝狀體內(nèi)側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體女，女，20歲，歲，18歲時(shí)曾患亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎用大量青霉素歲時(shí)曾患亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎用大量青霉素治療了治療了6周。周。8個(gè)月前，忽然暈倒，神志不清約個(gè)月前，忽然暈倒，神志不清約1小時(shí)。當(dāng)意識恢小時(shí)。當(dāng)意識恢復(fù)后，仍神智模糊復(fù)后，仍神智模糊56天，不能說話。檢查發(fā)現(xiàn)：右上肢痙攣天，不能說話。檢查發(fā)現(xiàn)：右上肢痙攣性癱瘓，隨意運(yùn)動消失，無肌萎縮。右眼裂以下面肌麻痹。吐性癱瘓，隨意運(yùn)動消失，無肌萎縮。右眼裂以下面肌麻痹。吐舌時(shí)舌尖伸向右側(cè)，無萎縮。右下肢和左上、下肢無改變。無舌時(shí)

28、舌尖伸向右側(cè)，無萎縮。右下肢和左上、下肢無改變。無視覺和軀體感覺障礙。唇、舌能夠運(yùn)動，但不能說出規(guī)則的言視覺和軀體感覺障礙。唇、舌能夠運(yùn)動，但不能說出規(guī)則的言語，問話時(shí)，只能回答簡單的幾個(gè)字，如語，問話時(shí)，只能回答簡單的幾個(gè)字，如“是是”或或“不是不是”。病例病例1010診斷：運(yùn)動性失語癥診斷：運(yùn)動性失語癥 患者右上肢痙攣性癱瘓，意味著上運(yùn)動神經(jīng)元損傷。右患者右上肢痙攣性癱瘓，意味著上運(yùn)動神經(jīng)元損傷。右側(cè)眼裂以下面癱和舌肌麻痹也支持上運(yùn)動神經(jīng)元損傷（見圖）。側(cè)眼裂以下面癱和舌肌麻痹也支持上運(yùn)動神經(jīng)元損傷（見圖）?；颊哂疑现c瘓而右下肢完好，推測病變可能在大腦皮質(zhì)嗎？患者右上肢癱瘓而右下肢完好，

29、推測病變可能在大腦皮質(zhì)嗎？這樣定位與運(yùn)動性失語癥是相符的，優(yōu)勢半球的這樣定位與運(yùn)動性失語癥是相符的，優(yōu)勢半球的Broca區(qū)在中央?yún)^(qū)在中央前回的前下方。這是由于供應(yīng)此區(qū)大腦中動脈的分支血栓所致。前回的前下方。這是由于供應(yīng)此區(qū)大腦中動脈的分支血栓所致?；颊咴加行膬?nèi)膜炎病史，故此栓子是常見的。患者曾患有心內(nèi)膜炎病史，故此栓子是常見的。 患者：女性 5歲 在一次 高發(fā)燒后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活。查查：1. 頭、頸、兩上肢、右腿活動良好；2. 左下肢癱瘓、肌肉萎縮、肌張力3. 左膝跳反射消失，病理反射()4. 全身深、淺感覺均正常試分析1.1.病變部位病變部位2.2.損傷結(jié)構(gòu)損傷結(jié)構(gòu)3.3.癥狀發(fā)生原因癥狀

30、發(fā)生原因脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹癥小兒麻痹癥)左腰骶膨大前左腰骶膨大前角運(yùn)動神經(jīng)元角運(yùn)動神經(jīng)元受病毒侵害受病毒侵害。(排除周圍神經(jīng)損傷的可能)下神經(jīng)元損傷癥狀L2-S3患者女性 65歲 自述“半身不遂”。查查：1. 左上、下肢癱瘓，肌張力，腱反 射亢進(jìn)，無肌萎縮；2. 左側(cè)腹壁反射消失，病理反射()；3. 左半身(包括頭面部)各種感覺消失；4. 雙眼左半視野偏盲；5. 發(fā)笑時(shí)，口角歪向右側(cè)，伸舌時(shí)， 舌尖偏向左側(cè)，舌肌肌萎縮；6. 余()錐體束損傷對側(cè)前角外側(cè)核失去支配感覺偏視覺偏錐體束損傷腦神經(jīng)核核上癱典型的典型的內(nèi)囊損傷內(nèi)囊損傷三偏征三偏征( 1+5為運(yùn)動偏 )損傷損傷 內(nèi)囊內(nèi)囊 的

31、的皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束丘腦中央輻射丘腦中央輻射視輻射視輻射皮質(zhì)核束皮質(zhì)核束聽輻射聽輻射雖亦受 損，但不出現(xiàn) 癥狀?；颊撸耗行?自述夜晚行走困難。查：2. 雙下肢本體感覺和精細(xì)觸覺消失；3. 雙膝跳反射消失，4. 雙下肢無肌萎縮，肌力正常； 病理反射() ； 5. 余()。1. 黑暗中行走或閉眼行走，如踩 棉花，在光亮處行走需看腳步；排除小腦損傷所致 的反射性共濟(jì)失調(diào)該反射由股神經(jīng)(L2-4)執(zhí)行, 據(jù)此確認(rèn)病變部位感覺性共濟(jì)失調(diào)體征運(yùn)動傳導(dǎo)路正常L2-4患者：男性 成人 嗜煙，自述右手食、中指末節(jié)相鄰部位潰爛而不感疼痛。查：查：1. 兩上肢及乳頭平面以上 痛溫覺消失；2. 余()組成臂叢的脊髓

32、節(jié)段(C5-T1)并下延至T4脊髓丘腦束傳導(dǎo)障礙.當(dāng)2條對稱又不緊鄰的纖維束同時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo) 障礙,損傷部位只可能是其交叉部位。白質(zhì)前連合損傷根據(jù)形成脊髓丘腦束的纖維在交叉過程中 或交叉前要上升12節(jié)段，由此推斷損傷 部位是C4T3節(jié)段的白質(zhì)前連合。C4T3 患者男性 23歲 半年來疲乏無力 ，走路不穩(wěn)， 說話不流利。 查查：1. 站立時(shí)左右搖晃不穩(wěn)，走路時(shí)步態(tài)蹣跚。2. 指鼻試驗(yàn)()。3. 四肢肌張力明顯, 腱反射低下.4. 病理反射() 。5 余()無錐體束損傷體征無感覺障礙小腦病變小腦病變患者：男性 半年前背部曾受外傷。查：1. 右腿癱瘓，肌張力，無肌萎縮；2. 右膝跳反射亢進(jìn)，右腿病理反射() ；3. 右半身自乳頭平面以下精細(xì)觸覺消失， 右腿本體感覺消失； 4. 左