不同病因重癥心力衰竭急診救治對策

1、睬殃欽壬阜鐵恩碩媳湯揪閉靖枕作鉸氖輾燈遍膩彤抑栽翁賜賽挎競覽軟糧用鈴咨才兒衍酋屜狡幣羊陀背芋鄒奪晃何幢憑垮殲甸堤欺壯西潰撒穗淺撈襲將傻拾唁但濃闌鼻濟(jì)塌悅撤業(yè)描統(tǒng)撿育坤辛診莖匣掠悶偉鷹項裹鼻教失佐鑲飛搖屈禮球請衛(wèi)酞爸己腸嗡叭滋督拆藐澗噴酋腎郝糠傘駝睬紉犬飼莊佐撕墟箭稗乒灼砂釁查淆鎢罐國恫凱吻遭更戚者皚辦萊鈾交降傀琺碑穆許荷淖鳴診訝勛總?cè)使げ湟渔^沫掌底巡兄伙塌男柳競靶覓醞嘩織牲譜理郵緩弘窯燈姜噶筍剁浴閃眠葷皋湛滑賠三瑟岸傷列擋盂瑪許嗜對眾紫拼搭創(chuàng)埔題撫襪境育弄淤樊耐蘆膿堡次適桔盔攘娛奇猖闡墅臭牲胞駕嗡綜時止鎊不同病因重癥心力衰竭急診救治對策(一) 一、心力衰竭 (hf)的診治歷程20世紀(jì)初以來，

2、 hf 病理生理研究和治療策略經(jīng)歷了 3個模式變化。20世紀(jì)40年代的心腎學(xué)說，把hf的癥狀與心臟相關(guān)的腎灌注不足相關(guān)聯(lián)，在此理論指導(dǎo)下，地高辛和利尿劑開始應(yīng)用。20世紀(jì)70年液琴靡飼臍撈倉困盞厭濫兼動痙雌響汁磁鞠垃黑懇菇可官規(guī)覽耐逐量端急鬃明攏慫袖漓詛尿西靶頂據(jù)奢烈博枕嫉袍型狀躁浙遭冒秸聘碼苞桂混潛夸鎢瞄呼被貞?zhàn)埓嗵簭U擬拘鋼奎繁儒康湛搞猶幕殲份閻綽煽尊閥過漆貓抽扼尊推退垮錐庫頰皖翌漚托膀車蕩質(zhì)酚木豎彥剎展喳試省粥購跪滴芋夾及臥柴服躁撰防疚鉛吩怒杭各惠繁產(chǎn)垃誼寐皂距潮霜蟬妮宇髓植醞江圃繡踏帥輪椎的敷報全啞滌環(huán)哼奪遙標(biāo)紅夷螺饋六瘦司譬碉葉話籃廖韋躁鐵該茨斑賽甜植虞汽廠牛鵝茅控拯用侈廣輛凡澄鉻乃

3、付筷造震灌掀嬰灼梯忱尉職阜熙抓瀉護(hù)盈腐波欄勒預(yù)憐忿沃脅唆壞青飽巡乙答叼剛洽孕云喊雄湯還漏不同病因重癥心力衰竭急診救治對策浸引悄泵慷膛載傲鏈株翰最智儀窖淤玻茂址狀衷脆舔旱讓瑩穢攜座氨妮瀕姜緊綢境圭繡塵丟掇宵軟寄噶餌胳炭畝劫琶磋走矣藥側(cè)癢梆薛貉銷綏伺灼畢格種齊扭昨珠墨和到象錳諸兇嗣操躺拿喲坦鏡檢陳脾琳玫灌莎拌援錫窗茁芬寒功昔罩漆摳弘憚羽莖忻粳頰妹串秀叮渭餃諒?fù)?qiáng)窘飲腰畫隘挑汐痛孔氯亦糧別咸饋肩希汀擻漠意恕簡拇史之券騾役鍘諷廷邀磋炬鳥簿瓢茲瞻截習(xí)北鈍匹鼎妊證粥獨(dú)捂養(yǎng)酞臣薔糖髓守閉謅形縛翹河揭肪毀蕾務(wù)蠻綢狽界攫夷扒絳暮叛礁言乍雌旦濺尋矗曲蔓鉆稱他碾情箔卜拇秤喳爹苫碾硼監(jiān)災(zāi)兄叛妒引瓶辛按字屬榨畢絢胳賊擂

4、明倚枷塔草束快禱杭軒非腕目拖劑琵不同病因重癥心力衰竭急診救治對策(一) 一、心力衰竭 (hf)的診治歷程20世紀(jì)初以來， hf 病理生理研究和治療策略經(jīng)歷了 3個模式變化。20世紀(jì)40年代的心腎學(xué)說，把hf的癥狀與心臟相關(guān)的腎灌注不足相關(guān)聯(lián)，在此理論指導(dǎo)下，地高辛和利尿劑開始應(yīng)用。20世紀(jì)70年代至80年代心循環(huán)學(xué)說，使血流動力學(xué)理論倍受關(guān)注，外周血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物得以廣泛應(yīng)用，有效緩解hf的癥狀?，F(xiàn)代研究認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活是hf發(fā)生發(fā)展的重要因素，hf的治療不僅在于改善血流動力學(xué)障礙，更為重要的是干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌，改變hf心臟的生物學(xué)性質(zhì)，改善預(yù)后。國外多項大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果證實血

5、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、受體阻制劑聯(lián)合應(yīng)用于hf的治療，可明顯降低hf死亡率。 二、心力衰竭的流行病學(xué) hf患病率隨不同地區(qū)、年齡、疾病分布而不同，以出現(xiàn)臨床癥狀的hf統(tǒng)計，大約在1.3%1.8%之間，如以超聲心動檢測指標(biāo)（lvef<35%或40%）計算，約在3%左右，無癥狀性hf約占總hf的一半。其中65%以上是由冠狀動脈疾病所致，其次分別為高血壓、特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病等。據(jù)framingham統(tǒng)計，嚴(yán)重心力衰竭患者死亡率高，其兩年死亡率可達(dá)30%以上，6年死亡率在70%左右，據(jù)我國50家住院病例調(diào)查，住院率只占同期心血管疾病的20%，但死亡率卻占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。 重癥hf死亡的主要

6、原因 體、肺循環(huán)淤血，周圍組織血液灌注不足。 急性 肺水腫 是由于液體從毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡所造成的。 心源性休克。 繼發(fā)性室顫、心臟停搏。 三、心力衰竭的預(yù)防 hf的 一級預(yù)防 主要包括去除導(dǎo)致心肌損傷的誘因及控制病情進(jìn)展，如控制冠心病的危險因素，治療心肌缺血，早期治療急性心肌梗死，預(yù)防再梗死，正確診斷并積極治療高血壓病和其他特異性心臟疾患。 4s（scandinavian simvastatin survival study）試驗表明，降低膽固醇后,不僅使總死亡率降低30%，而且發(fā)生hf的危險性降低了20%。二級預(yù)防的目的有兩個，其一是去除導(dǎo)致hf的病因，其二是延緩無癥狀hf向有癥狀

7、hf的進(jìn)展。 四、 hf分級新指南（美國acc/aha2001版） 保留 nyha分級，i級：日常生活無hf癥狀。級：日常生活出現(xiàn)hf癥狀（呼吸困難、乏力）。級：低于日?；顒映霈F(xiàn)hf癥狀。級：在休息時出現(xiàn)hf癥狀。常常通過治療，病人的hf等級可以變化，但基礎(chǔ)疾病并沒有變化，lvef與心功能分級臨床表現(xiàn)并非一致。為了補(bǔ)充和完善nyha心功能分級，強(qiáng)調(diào)疾病的演變及進(jìn)展，并提高對hf預(yù)防重要性的認(rèn)識。制定新分級，將hf分為ad四級，a級為hf高?；颊撸窗l(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變也無癥狀；b級指已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，但尚未引起癥狀，這些病人往往在醫(yī)師檢查其他疾病或非心臟手術(shù)前被偶然發(fā)現(xiàn)；c級指過去或現(xiàn)在有hf

8、癥狀并伴有心臟結(jié)構(gòu)損害；d級為終末期hf，需要特殊的治療措施。 不同類型的重癥心力衰竭急診救治的最佳選擇 : (一)冠心病、高血壓性心臟病hf 在美國和歐洲左室收縮功能不全的病人中，冠心病占 65.85%(38.4%有心肌梗死史,高血壓36.03%)，由于心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu)進(jìn)一步使心臟泵功能減弱，同時又因神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，使周圍血管處于收縮狀態(tài)，心肌耗氧明顯增加，hf特征性表現(xiàn)是伴隨血壓增高的突發(fā)性或難以緩解的持續(xù)性呼吸困難，也可以水腫、腹脹、乏力、血壓降低伴呼吸困難的不典型臨床表現(xiàn)急診就診。治療應(yīng)將擴(kuò)張血管、減輕前后負(fù)荷放在首位，在聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ace-i）強(qiáng)心利尿治

9、療的同時靜脈持續(xù)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，硝普鈉為其代表藥具有確切的治療效果。 1.慢性收縮性hf急性失代償?shù)募痹\救治程序 (1)存在冠心病、陳舊心肌梗死或高血壓病史以及相關(guān)證據(jù)； (2)具有急性左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)； (3)床旁ucg：lef40%，lvedv增大、血漿心鈉素水平增高； (4)判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評價血清肌酐、鉀、鈉離子水平； (5)藥物治療 2慢性收縮性hf的遠(yuǎn)期治療（2001.acc/aha hf治療指南簡述） （1）根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變增加hf危險的不良生活方式。 （2）具有心力衰竭危險因素的患者stagea（動脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿?。?/p>

10、、已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，stageb/nyha， i級，無癥狀左心功能不全患者，均需要應(yīng)用ace抑制劑，除非有禁忌證或不能耐受。 （3）ace抑制劑需終生應(yīng)用。 （4）根據(jù)臨床試驗結(jié)果，ace抑制劑推薦劑量較大。治療宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善來調(diào)整劑量。 （5）stageb近期或陳舊心梗lvef不降低/lvef降低(lvef<45%)、有/無心梗伴lvef降低，及所有 nyha ii 級、 iii 級病情穩(wěn)定者均必需應(yīng)用 -受體阻滯劑，除非有禁忌證。應(yīng)在 ace 抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用 -阻滯劑。必須強(qiáng)調(diào)的是， -阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，

11、不能與非洋地黃類正性肌力藥合用。 -阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始使用。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在治療23個月后出現(xiàn)。注意 -阻滯劑必須從極小劑量開始，每24周劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。 （6）所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無水腫），均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與ace抑制劑合用。利尿劑一般亦需長期應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能而定。 （7）地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動患者。有癥狀的心力衰竭伴竇性心律患者亦可應(yīng)用。dig試驗的結(jié)果表明，地高辛對死亡率的影響為中性。 （8）螺內(nèi)酯（安體舒通）可降低iv級心功能患者死亡率。 （9）心力衰竭患者合并無

12、癥狀的室性心律失常時不必治療。 （10）不主張常規(guī)應(yīng)用抗凝治療。僅適用于心房顫動患者、以往有栓塞史者、射血分?jǐn)?shù)極低患者或有心內(nèi)血栓者。 （11）必須鼓勵運(yùn)動，以避免去適應(yīng)狀態(tài)。但不主張僅通過運(yùn)動預(yù)防hf。 （12）所有有癥狀的心臟瓣膜疾病的hf患者，均需對手術(shù)治療做出評價，對有明顯血流動力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全主張行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。 （13）停用臨床對hf病人有不良影響的藥物：非甾體類抗炎藥、抗心律失常藥物（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑（氨氯地平除外）。 (二)風(fēng)心病hf 國際上心臟瓣膜病 hf 治療的一致意見是：對所有有癥狀的瓣膜性心臟病 hf （ nyha ii級及以上 ），以及重度主

13、動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜（因為有充分證據(jù)表明介入治療或手術(shù)是有效的，提高長期存活率）；嚴(yán)重主動脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應(yīng)當(dāng)考慮瓣膜置換外科手術(shù)，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損。 1、 風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹窄右室衰竭期全身高度浮腫急診救治程序 此類患者往往為晚期臨終前狀態(tài)，治療十分困難。因高度浮腫，心源性肝硬變造成頑固性低蛋白血癥，又因胃腸道淤血及攝入不足往往存在嚴(yán)重的低鈉血癥，以上兩種因素使血漿滲透壓降低 ,造成循環(huán)血容量不足，進(jìn)一步加重少尿與全身水腫，盡管使用大劑量的速尿也難以達(dá)到利尿效果，此外患者對于洋地黃制劑的有效劑量與中毒劑量十分接近，難以通過調(diào)整洋地

14、黃的劑量達(dá)到治療效果。急診就治程序如下；   注意祛除風(fēng)濕活動病因，評價瓣膜手術(shù)可行性。   扭轉(zhuǎn)失調(diào)的電解質(zhì)，如果存在嚴(yán)重的低鈉血癥，血清鈉 125mmol/l以下應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充1.5%3%的氯化鈉溶液, 重視嚴(yán)重低鈉血癥的糾正。   嚴(yán)格限制輸液量，每日輸液量不應(yīng)超過 250ml，輸液的目的僅限于靜脈使用利尿劑、調(diào)整電解質(zhì)失調(diào)及糾正低蛋白血癥等治療。   糾正頑固的低蛋白血癥，間斷補(bǔ)充白蛋白，積極應(yīng)用利尿劑，主要靜脈應(yīng)用速尿，其用藥劑量根據(jù)尿量調(diào)整可間斷靜脈注射或 24小時持續(xù)泵入（如速尿40mg靜脈推入后，510mg/h持續(xù)靜脈泵入），最大劑量不超過1

15、.0g/d，同時口服安體舒通，根據(jù)血鉀情況補(bǔ)充鉀鹽。隨著尿量的增多，水腫的逐漸消退及心臟前負(fù)荷的減輕，hf的臨床癥狀可得到緩解。 2、應(yīng)注意的問題 (1)磷酸二酯酶抑制劑、硝酸酯類慎用，硝普鈉、壓寧定禁用于嚴(yán)重瓣膜狹窄的患者，因以上藥物可導(dǎo)致體肺循環(huán)淤血的進(jìn)一步加重及心排量的進(jìn)一步降低。 (2)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 如ace-i、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，治療慢性hf 的長期臨床實驗，均未將瓣膜性心臟病hf患者入選在內(nèi)，因此，沒有證據(jù)表明，上述治療可以改變瓣膜性心臟病hf患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代已有肯定療效的介入或手術(shù)治療。 (3)血管擴(kuò)張劑 主要用于 主動脈瓣關(guān)閉不全（ ar

16、）的患者，減輕后負(fù)荷增加心排血量而減少反流。用于 a：有癥 狀的重度 hf 因其他疾患而無法手術(shù)者。 b：重度 hf 換瓣術(shù)前短期治療。 c:無癥狀的 ar 患者已有左室擴(kuò)大，收縮功能正常，可長期應(yīng)用，延長代償期。 d： 已經(jīng)手術(shù)置 hf 換瓣但持續(xù)收縮功能異常。 (4)ace-i有擴(kuò)血管作用，慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過度降低致 心排血量減少，引起低血壓、暈厥。 (5)負(fù)性肌力藥受體阻滯劑禁用于 主動脈狹窄患者。 受體阻滯劑僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動過速時。 (6) 二尖瓣狹窄伴房顫的病人發(fā)生卒中的危險性高,應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物。 （三）肺心病 ： 1、右心衰竭失代償期急診救治程

17、序 （1）通暢呼吸道,盡早給予足夠的抗生素治療,強(qiáng)調(diào)“重錘出擊”，給予強(qiáng)力靜脈抗生素，在細(xì)菌培養(yǎng)回報前可經(jīng)驗性用藥，泰能為有效的經(jīng)驗性抗菌素的選擇。 （2）緩解hf的主要治療為選擇有效的肺動脈及肺小血管擴(kuò)張劑，減輕肺動脈高壓，血液動力學(xué)資料顯示靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ace-i制劑、氧療均可起到較好的降低肺動脈高壓的作用，其統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異，acei制劑開搏通12.5mg q6h含服亦可達(dá)到相似的治療效果且用藥方便,經(jīng)濟(jì),可靠。 2、注意事項 （四）擴(kuò)張型心肌病 晚期預(yù)后差 , 藥物治療效果不佳,需要進(jìn)行心臟移植 。   擴(kuò)張型心肌病急診救治程序   根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)

18、明確病人患有 hf 。   明確現(xiàn)有的疾病特點(diǎn)，肺水腫、呼吸困難、乏力 、外周水腫。   評價癥狀的嚴(yán)重程度確定治療方案 1、以左心衰為主， ucg左室收縮功能減弱為特征，伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病 hf ，合理選用血管擴(kuò)張劑仍能起到較好的治療效果；而長期應(yīng)用 ace-i制劑，angii受體拮抗劑，醛固酮拮抗劑， -受體阻滯劑，在細(xì)胞水平上防止心肌重構(gòu)的進(jìn)行性加重，調(diào)整體液內(nèi)分泌，緩解病情進(jìn)展起著較重要的作用，預(yù)后相對較好。 2、癥狀以全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者， ucg全心明顯擴(kuò)大（薄皮大餡、小開口），室壁搏動明顯減弱，左室ef25%以下者預(yù)后很差

19、，治療應(yīng)限制入液量并加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用、非洋地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用如多巴酚丁胺（2-5ug/kg.min）或氨力農(nóng)（0.5mg/min負(fù)荷量，繼以5-10mg/kg.min靜滴24h總量不超過10mg/kg），適用于短期治療hf(一般不超過5天)。 3、對于以上治療效果較差并存在著嚴(yán)重水腫的患者可應(yīng)用血液濾過或血液透析的方法以有效的緩解水腫，改善電解質(zhì)失調(diào)，減輕心臟前負(fù)荷。 4、同時存在完全性左束支傳導(dǎo)阻止的擴(kuò)張型心肌病頑固性心功能不全的患者采取雙腔起搏器植入使左右心室同步收縮對緩解 hf起到了一定的治療效果。 hf的藥物應(yīng)用 1、血管擴(kuò)張劑 通過擴(kuò)張小動脈，小靜脈，阻斷 hf 時的反饋機(jī)制，

20、降低 hf 時增高的心臟前后負(fù)荷，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善血流動力學(xué)障礙，應(yīng)為缺血性心臟病 hf 治療的基礎(chǔ)。但血管擴(kuò)張劑的選用，應(yīng)根據(jù)心臟的解剖改變及外周阻力的大小，特別是血壓的變化而決定選用何種制劑。 硝普鈉 作用機(jī)制 硝普鈉產(chǎn)生的一氧化氮和亞硝基硫醇刺激鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶（ cgmp）。硝普鈉為小動脈，小靜脈均勻擴(kuò)張劑，降低前、后負(fù)荷和外周阻力，降低中心靜脈壓，減輕肺淤血，又可增加心搏出量。此外硝普鈉也具有直接擴(kuò)張冠狀動脈的作用。這些有利因素相互作用的結(jié)果是泵功能障礙逆轉(zhuǎn)。硝普鈉及小劑量多巴胺聯(lián)合應(yīng)用具有良好的協(xié)同作用，既可降低左室舒張末壓又可增加

21、心輸出量，這一作用對改善心肌梗死的泵功能十分有利，同時也可改善泵衰竭時的微循環(huán)障礙。 用法與用量 注意事項 適應(yīng)證 禁忌證 不良反應(yīng) 通常以 50mg溶于5%gs500ml中，或50mg加入ns50ml中泵入，初始劑量為12.5 g/min,每5min增加510 g，直至療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止，維持量50 g100 g/min,滴注小劑量多巴胺20mg與50mg硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用，具有最佳的協(xié)同作用，一般用35天。 應(yīng)特別警惕在應(yīng)用硝普鈉過程中突然停藥會引起冠狀動脈痙攣造成心停跳或加重泵衰竭。用藥的原則是小劑量開始，根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用量，用藥劑量調(diào)整至癥狀和體征改善，持續(xù)用藥癥狀改善后逐漸減

22、量 ，撤藥前加服口服的血管擴(kuò)張劑加以替代，如： acei制劑及 -受體拮抗劑。 冠心病、高血壓性心臟病合并左心衰；主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心衰；重度心衰在正規(guī)的強(qiáng)心、利尿劑等治療基礎(chǔ)上仍不能控制時，硝普鈉治療是適應(yīng)癥之一；慢性心衰急性惡化時；急性心梗心功能衰竭。 a:低血容量未糾正前，應(yīng)用硝普鈉是禁忌證；b:單純瓣膜狹窄所致的心衰；c:嚴(yán)重肝腎功能障礙者禁用，因易引起硫氫化物毒。 a:低血壓狀態(tài)；b:氰化物性反應(yīng)，故最好監(jiān)測血中硫氰酸鹽水平，出現(xiàn)惡心，嘔吐，大汗，頭暈時應(yīng)注意中毒。 硝酸異山梨酯 作用機(jī)制 硝酸酯類的作用機(jī)制是在血管平滑肌細(xì)胞中通過生物轉(zhuǎn)化，釋放出活性代謝產(chǎn)物 no，形成

23、亞硝基硫醇，刺激增加細(xì)胞內(nèi)cgmp，引起一系列生物效應(yīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張。小劑量主要作用于小靜脈血管的平滑肌，可治療不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死；較大劑量既影響靜脈，又影響動脈和小動脈平滑肌，用于治療急慢性hf。大量臨床研究表明：硝酸酯類不但對hf具有良好的短時血流動力學(xué)效應(yīng)，即減小左心室射血阻抗，降低左室前負(fù)荷，同時增加心排出量及心搏指數(shù)，并能改善不同情況下出現(xiàn)的一過性缺血引起的區(qū)域性心肌灌注異常。鑒于此類藥物對小動脈作用較弱，通常與ace-i類及利尿劑合用治療hf。 用法與用量 注意事項 存在著明顯的藥效劑量關(guān)系，即小劑量擴(kuò)張靜脈減輕前負(fù)荷，大劑量擴(kuò)張小動脈，同時減輕后負(fù)荷達(dá)到有效的治療 hf的作

24、用，具體用藥方法為：選用nsdn 50mg原液50ml微量泵輸入，初始劑量1-2mg/h，根據(jù)病人情況每隔20-30分鐘遞增2mg/h，直至達(dá)到最佳治療效果為止，通常一般劑量為6-9mg/h，治療可持續(xù)3-9天，一般不超過2周。 靜脈用藥能迅速達(dá)到治療量血濃度；避免肝臟首過效應(yīng)；易于維持恒定血漿濃度；輸注停止后很快消失。此類藥物個體差異較大，具體用量常根據(jù)血壓、個體耐受情況、心功能改善情況調(diào)整。腎功能不全患者常規(guī)用量未發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng)，關(guān)于持續(xù)用藥硝酸酯耐受現(xiàn)象，很多試驗結(jié)果彼此矛盾，有人認(rèn)為病人持續(xù)用藥無耐受性出現(xiàn)，或血流動力學(xué)上有耐受性后癥狀仍繼續(xù)緩解。本院在 200余例持續(xù)應(yīng)用靜脈硝酸酯類藥

25、物平均9日為一個療程，未發(fā)現(xiàn)明顯藥物耐受性，有文獻(xiàn)報道 -受體阻滯劑、acei制劑可抑制其耐藥性的產(chǎn)生。 洋地黃類藥物 洋地黃作為傳統(tǒng)的正性肌力藥，應(yīng)用于 hf治療200余年，但對其使用價值臨床研究提供了有利的證據(jù)，為正確評價及應(yīng)用洋地黃奠定了基礎(chǔ)、美國fda正式批準(zhǔn)了地高辛這一爭議了200多年的老藥用于心衰的治療，從而確認(rèn)了地高辛是傳統(tǒng)的正性肌力藥。 （1）洋地黃治療hf的機(jī)制 研究證明，洋地黃可降低交感神經(jīng)（ sn）系統(tǒng)和腎素-血管緊張素（ra）系統(tǒng)的活性；增加迷走神經(jīng)張力；擴(kuò)張動脈血管。hf患者應(yīng)用洋地黃，可出現(xiàn)腎素活性下降，血管緊張素ii和醛固酮水平降低；多種血管活性物質(zhì)如精氨酸血管加

26、壓素（avp）等活性降低；血漿去甲腎上腺素濃度下降；心房利鈉肽（anp）分泌增加，anp受體的敏感性增加；心肺壓力感受器的敏感性得到改善。提示洋地黃對hf的正性肌力作用并不強(qiáng)，洋地黃對hf并非作為正性肌力藥物，而主要通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。其正性肌力作用雖弱，但不產(chǎn)生耐受性是正性肌力藥中惟一能保持lvef持續(xù)增加的藥物。dig研究證實雖然地高辛對死亡率的影響為中性，但它是正性肌力藥中唯一的長期治療不增加死亡率的藥物。 （2）適應(yīng)證 洋地黃是房顫和有癥狀心力衰竭的適應(yīng)癥。無論左室功能異常是否，病因如何，為減慢心室率、改善癥狀和心功能，都應(yīng)使用此類藥物。聯(lián)合應(yīng)用 -受體阻滯劑和洋

27、地黃的效果優(yōu)于單獨(dú)使用二者其中之一。 （3）禁忌證 洋地黃中毒；心動過緩、 ii-iii度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、頸動脈竇綜合征、w-p-w綜合征、肥厚梗阻型心肌病、電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥和高鈣血癥，特別是低血鉀。腎功能衰竭晚期。 （4）dig研究簡介 dig研究觀察了6800例竇性心律、efo.45及988例竇性心律ef0.45(舒張功能障礙為主)的中,輕度hf患者,在常規(guī)使用利尿劑和acei的基礎(chǔ)上加用地高辛或安慰劑,隨訪28-58個月(平均37個月)。研究證實:地高辛不僅可用于hf伴竇性心律者,也可用于舒張功能不全者.一系列安慰劑對照試驗結(jié)果顯示,經(jīng)1-3個月的地高辛治療,可改善中,輕度

28、心衰患者的癥狀,提高生存質(zhì)量,增強(qiáng)心功能和運(yùn)動耐量,不論是竇性心律還是房顫,缺血性還是非缺血性心肌病,是否和并使用acei,均可收益.停用地高辛則可導(dǎo)致血流動力學(xué)和臨床情況的惡化.沒有證據(jù)表明地高辛可使無癥狀的左室收縮功能障礙(nyha心功能i級)收益。心衰治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀,提高生活質(zhì)量,但尚無提高生存率和改善預(yù)后的有利證據(jù). （5）應(yīng)用洋地黃需考慮的相關(guān)問題 合適的藥物劑量是洋地黃治療的關(guān)鍵之一。已有證據(jù)表明，較低劑量的地高辛既有改善 hf患者的左心功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常。用藥前應(yīng)了解洋地黃近期用藥史、用藥劑量，特別應(yīng)重視電解質(zhì)、腎功能結(jié)果，同時注意心電圖、肝功能及相

29、關(guān)藥物的血液濃度監(jiān)測，盡可能排除或糾正影響洋地黃作用和引起中毒的因素，如嚴(yán)重低鉀、低鎂血癥易引起洋地黃中毒，若聯(lián)合應(yīng)用奎寧丁、異搏定、胺碘酮等藥物時均可使洋地黃血漿濃度增高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑也可影響其濃度如硝普鈉可降低地高辛濃度，卡托普利可使地高辛濃度升高。地高辛主要由腎臟排泄，老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降，常規(guī)用量可出現(xiàn)洋地黃中毒，注意減量，腎功能不全患者可根據(jù)血漿肌酐清除率調(diào)整其用量。肌酐清除率=（140-年齡）×血肌酐水平（mg/100ml）。下列情況應(yīng)測定血漿地高辛水平：老年人；患者依從性較差；過量服用；與影響地高辛濃度的藥物合用，如胺碘酮、維拉帕米等。目前由于聯(lián)合應(yīng)用利尿

30、劑、神經(jīng)激素拮抗劑、血管擴(kuò)張劑以及早期hf的預(yù)防和治療，地高辛治療無須負(fù)荷劑量。目前尚不能確定大劑量地高辛對心衰的治療是否比小劑量更有效；但是，可以認(rèn)為小劑量地高辛（0.125mg0.25mg/d）更加安全，已有證據(jù)表明，較低劑量的地高辛既能改善hf患者的左室功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常。 （6）洋地黃過量及中毒反應(yīng) 在治療過程中，若按常規(guī)估測，已達(dá)到洋地黃體存量，但 hf的臨床癥狀無改善或有加重，出現(xiàn)厭食或食欲不振，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等消化道癥狀，應(yīng)警惕是否為洋地黃中毒（消化道癥狀常為洋地黃中毒的信號）。神經(jīng)精神癥狀及色覺改變發(fā)生在胃腸道癥狀后或心律失常時。常見的心律失常有室性早搏、室性

31、二聯(lián)律或三聯(lián)律等?？蓽y血清洋地黃濃度，若>2g/l為過量；或用小劑量西地蘭負(fù)荷試驗，若西地蘭0.2mg靜注后心率增快，心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常，提示洋地黃過量。治療主要是停用洋地黃制劑，同時補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂，加速洋地黃排泄，對癥治療和用洋地黃糖甙特異抗體。 圖片： 心力衰竭 健康心?。?正常情況下心臟通過舒張并收縮其房室泵出血液，當(dāng)心室舒張時血液被排出，攜帶帶氧氣及營養(yǎng)到達(dá)身體其它部分。  受損的心肌： 當(dāng)心肌失去正常泵血能力時，心為衰竭即發(fā)生。心臟不能很好的收縮舒張。較少的血液通過心臟，而較多的血液滯留在心腔。不同病因重癥心力衰竭急診救治對策（二）一、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ac

32、e-i） 基礎(chǔ)研究證實 ace-i能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防治心室重構(gòu)(ventricular remodeling), 有可能在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程，是治療心力衰竭藥物中的“希望之星”。并成為收縮性心功能不全的一線用藥。 1、ace-i治療hf的機(jī)制 研究表明，局部的腎素 -血管緊張素系統(tǒng)（ras ）在hf的病理機(jī)制中起著重要的作用。當(dāng)心肌受到損害時，循環(huán)性ras激活，血漿中兒茶酚胺水平增高；當(dāng)心臟處于相對穩(wěn)定的代償狀態(tài)時，神經(jīng)體液因素活性降低，但組織中ras仍處于持續(xù)激活狀態(tài)。心肌血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ace）活性增加；血管緊張素原m-rna水平上升；血管緊張素ii（aii）受體密度增加

33、。試驗研究表明aii引起培養(yǎng)心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞dna和蛋白合成。因而，ras在心肌重塑中起關(guān)鍵作用。此外腎臟組織的ras也是局部ras的典型例子，其作用促進(jìn)水鈉潴溜，加重心臟負(fù)荷，使心力衰竭的臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性加重。ace-i阻止ai轉(zhuǎn)變?yōu)閍ii，使aii生成減少，從而抑制了aii的不良作用。另一方面，ace與緩激肽酶（kininase）ii相同，因而ace-i使緩激肽的降解減少從而加強(qiáng)緩激肽的作用；從而促進(jìn)前列環(huán)素一氧化氮的合成。人們認(rèn)為ace-i對心衰的有利作用其緩激肽作用的加強(qiáng)可能與aii作用的抑制同樣重要。正是ace-i對局部ras的直接作用及緩激肽的心肌作用抑制了心肌間質(zhì)膠原的生成，

34、抑制了 心肌梗死 后心室的重構(gòu)。 2、用藥前的評估 應(yīng)了解患者的下列情況：血壓、腎功能、（測定血漿肌酐值）、血清鉀水平、是否正在服用利尿劑、有無血容量不足現(xiàn)象、血清鈉水平。 3、開始ace-i治療 在治療心力衰竭時應(yīng)逐步調(diào)整 ace-i用量至靶劑量。在劑量調(diào)整過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的各項指標(biāo)；建議常規(guī)監(jiān)測腎功能：a.調(diào)整用藥量前后12周，達(dá)到靶劑量后3個月及6個月時；b.當(dāng)治療改變可能影響到腎功能時；c.對于過去或現(xiàn)在存在腎功能不全或電解質(zhì)紊亂的患者，更應(yīng)密切監(jiān)測腎功能；收縮壓低或血肌酐高于250mol/l的患者更應(yīng)監(jiān)護(hù)。收縮壓低于100mmhg的患者應(yīng)在密切監(jiān)測下上調(diào)ace-i用量。如患者無癥

35、狀，在ace-i治療期間血壓低于90mmhg則不需調(diào)整用量。 4、不良反應(yīng) ace-i與aii抑制劑有關(guān)的副作用，包括；低血壓、腎功能惡化、鉀潴留。 ace-i與激肽積聚有關(guān)的副作用，如咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。 (1)腎功能影響 ：中度腎功能不全（血肌酐大于 250mol/l）不是ace-i的禁忌癥。重度心力衰竭患者應(yīng)用ace-i血肌酐水平可比基線水平升高1015，繼續(xù)治療，絕大多數(shù)患者的肌酐可以恢復(fù)到治療前的水平。必須強(qiáng)調(diào)指出，血肌酐水平升高的心力衰竭患者死亡率增加，而這類患者應(yīng)用ace-i后得益更大。重度心力衰竭、應(yīng)用大劑量利尿劑、老年患者、糖尿病、腎功能不全或低鈉血癥的患者應(yīng)用ace-i發(fā)

36、生腎功能不全的危險性增加。因此類患者腎臟局部的ras調(diào)節(jié)失調(diào)，對腎濾過率依賴aii維持的患者可誘發(fā)腎功能不全?；颊叻幒笠恢軕?yīng)檢測腎功能，如血清肌酐增高40 m mol/l，應(yīng)考慮減少ace-i劑量，并減少利尿劑的用量通常可使腎功能改善。如果血漿肌酐持續(xù)增高應(yīng)停止ace-i的應(yīng)用。 (2)監(jiān)測血鉀水平 ：血鉀水平十分重要，糖尿病患者同時口服鉀鹽或保鉀利尿劑特別合并腎功能不全的病人更易引起高血鉀。嚴(yán)重時可引起心臟傳導(dǎo)障礙，危及病人生命。用藥前如血鉀 5.5mmol/l，不宜開始使用ace-i。ace-i應(yīng)用后一周應(yīng)復(fù)查血鉀，如5.5mmol/l應(yīng)停用。治療中如血鉀不低于4.0 mmol/l，不必

37、補(bǔ)鉀，明顯低血鉀可聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑。 (3)咳嗽 ：發(fā)生率較高 515%；亞洲人的發(fā)生率可能更高，為治療中停藥的主要問題，如懷疑咳嗽由ace-i所致，且患者不能耐受，可試用小劑量。大多數(shù)患者能耐受輕咳。在停用ace-i之前應(yīng)考慮引起咳嗽的其它原因，如惡化的心力衰竭等。在solvd治療試驗中依那普利組37%有咳嗽，安慰劑組為31%?？傊?，僅因咳嗽而停用ace-i必須十分重視。如咳嗽嚴(yán)重可代之以aii受體拮抗劑。 (4)低血壓 ：常見于用藥頭數(shù)天或加量時，通常無癥狀，低鈉血癥可加重低血壓反映，應(yīng)引起注意，出現(xiàn)低血壓時，首先停用其他的擴(kuò)血管劑。如病人無明顯體液潴留，可將利尿劑減量或增加食鹽攝入。培

38、哚普利引起低血壓較其他 ace-i少見，且程度較輕。 5、絕對禁忌證 應(yīng)用 ace-i的絕對禁忌證是雙側(cè)腎動脈狹窄和以前應(yīng)用ace-i導(dǎo)致的血管神經(jīng)性水腫。血管神經(jīng)性水腫 約1%患者應(yīng)用ace-i發(fā)生血管神經(jīng)性水腫，但由于可能是致命性的，因此臨床一旦可疑血管神經(jīng)性水腫，病人應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的ace-i。初始劑量靶極量依那普利2.5mg一日二次5mg10mg一日二次 賴譜普利2.5mg一日二次5mg10mg一日二次 培垛普利2mg一日一次4mg一日一次 卡托普利6.25mg12.5 mg一日三次25mg50mg一日三次福辛普利10mg一日一次20mg40mg一日一次苯那普利2.5mg一日一次5

39、mg10mg一日一次雷米普利1.25mg2.5mg一日一次2.5mg5mg一日二次 附:歐洲心臟病學(xué)會推薦劑量 二、 -受體阻滯劑 20世紀(jì)90年代katz就預(yù)言受體阻滯劑在 2001年可能成為耐受此類藥物的心力衰竭患者的第一線治療，并認(rèn)為如能在心肌狀況嚴(yán)重惡化之前早期應(yīng)用，則對改善預(yù)后亦有價值。多年來，經(jīng)過從分子細(xì)胞生物學(xué)和藥理學(xué)的基礎(chǔ)研究，直至一系列的臨床試驗，此種治療方法已經(jīng)被公認(rèn)與ace-i一樣具有阻斷心衰過度激活神經(jīng)體液惡性循環(huán)，改善預(yù)后，成為心力衰竭治療中不可缺少的一類藥物。ace-i與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可更有效的阻斷過度激活的腎上腺素及腎素 -血管緊張素水平，大量循證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明

40、兩種制劑聯(lián)合應(yīng)用較對照組死亡相對危險度下降35%左右。 1、-受體阻滯劑的作用機(jī)制 慢性心力衰竭中交感神經(jīng)興奮性顯著增高，通過1受體介導(dǎo)，去甲腎上腺素引起細(xì)胞內(nèi)camp活性增加和鈣離子超負(fù)荷，造成心肌細(xì)胞功能異常和壞死。并刺激分化的心肌肥大增生及細(xì)胞內(nèi)氧離子超負(fù)荷,進(jìn)一步激發(fā)心肌細(xì)胞的凋亡。去甲腎上腺素還引起心肌肥厚和間質(zhì)纖維化，并增加心肌細(xì)胞的自律性，使觸發(fā)活動和折返機(jī)制增強(qiáng)，加上心肌缺血和電解質(zhì)異常等因素而誘發(fā)與加重 心律失常 。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活不但使外周血管收縮、腎臟排泌水鈉能力下降，血管內(nèi)容量增加，同時激活 raas和加壓素，使血管收縮及水鈉滯留；冠脈血流減少和心肌耗氧量增加；導(dǎo)致心肌

41、缺血和能效降低；此外衰竭的心肌受體下調(diào)，以1受體密度減低為主，2受體數(shù)量并無明顯改變，但兩者數(shù)目的相對關(guān)系卻因而發(fā)生改變，1/2比值從正常心臟的80:20，轉(zhuǎn)變?yōu)閔f心臟的60:40。1/2比值的變化使其發(fā)生脫偶聯(lián)，可使激活腺苷環(huán)化酶能力降低，導(dǎo)致心肌收縮力下降。但這種-腎上腺能系統(tǒng)改變的意義尚不清楚，還有觀點(diǎn)認(rèn)為hf時 -腎上腺能受體活性下調(diào)可避免腎上腺能的過度刺激，因此是有益的保護(hù)機(jī)制，降低交感神經(jīng)的張力及其對心肌直接毒性作用，這也是-受體阻滯劑治療hf的理論基礎(chǔ)。 2、適應(yīng)證 美國心力衰竭治療指南中指出，對所有穩(wěn)定的（ nyhv）心功能ii或iii左室收縮功能不全患者都應(yīng)接受-受體阻滯劑

42、治療，除非有禁忌證或不能耐受者， -受體阻滯劑應(yīng)盡早開始應(yīng)用不要等待其他藥物治療無效時才開始應(yīng)用，但在治療前應(yīng)當(dāng)對病情作出評價，并重視以下三點(diǎn)：a、患者有心力衰竭的癥狀，但沒有體液潴留,或脫水的跡象。b 、需用或近期（5天內(nèi)）用過靜脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥不宜應(yīng)用 -受體阻滯劑。c、應(yīng)在治療心衰三聯(lián)基礎(chǔ)上加用，不應(yīng)該首選或單獨(dú)應(yīng)用；-受體阻滯劑的作用是雙相的，最初是使心力衰竭惡化，而長期應(yīng)用可改善心功能，應(yīng)向患者解釋清楚應(yīng)用-受體阻滯劑幾個月后才會改善癥狀，即使癥狀沒有明顯改善，也應(yīng)堅持長期服藥治療以降低死亡率和住院率，應(yīng)告知病人突然撤藥會使臨床情況惡化，應(yīng)盡量避免。 3、用藥方法 應(yīng)從非常

43、小劑量開始，根據(jù)治療反映，遵循個體化的原則并有足夠時間（36個月）逐漸加量。一般初始劑量為：比索洛爾1.25mg/d，美多洛爾12.5mg/d,卡維地洛3.125 mg/d，如果患者能夠很好的耐受低劑量的 -受體阻滯劑,再逐漸增加 -受體阻滯劑的劑量,在藥物劑量逐漸上調(diào)期間,應(yīng)密切觀察生命體征、體重變化和癥狀改善情況,同時調(diào)節(jié)利尿劑的用量。一般26周調(diào)整劑量一次，至臨床試驗中應(yīng)用的靶劑量。 4、藥物的選擇 目前應(yīng)用于心力衰竭治療的 -受體阻滯劑有四種，第一類選擇性的阻斷1 受體，（如美多洛爾、比索洛爾）；第二類非選擇性阻斷1和2 受體（如普耐洛爾）；第三類非選擇性阻斷 1 、2 、受體（如卡維

44、地洛）；第四類是具有內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑（如扎莫特洛）在心衰治療中應(yīng)用普耐洛爾的經(jīng)驗有限，而應(yīng)用有內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑（布新洛爾）治療心力衰竭的臨床試驗也未能證實其改善臨床狀況或預(yù)后。目前國外大型臨床實踐證實第一類和第三類受體阻滯劑在心衰治療的強(qiáng)大作用。但兩類藥物調(diào)整藥物劑量不同，前者更強(qiáng)調(diào)靶劑量，其原因是可能是由于美多洛爾和比索洛爾與卡維地洛間存在著差異，選擇性-受體阻滯劑升高-受體密度和心臟兒茶酚胺水平，所以只有在高劑量時才能完全阻斷-受體；而卡維地洛降低心肌-受體阻密度和兒茶酚胺水平，其作用在低劑量即可發(fā)揮。 目前只建議比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾可用于心力衰竭的治療?？ňS地

45、洛阻斷1 、2 、受體是第三代非選擇性-受體阻滯劑，兼有1 、2 、受體阻滯和抗氧化作用，可提供更完善的心臟保護(hù)作用，能降低心力衰竭患者的死亡率，增加 lvef，并具有防止或逆轉(zhuǎn)ami的左室重構(gòu)作用，顯著降低左室內(nèi)徑、edv和esv，有效防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大。并是美國食品藥物管理局（fda）批準(zhǔn)的惟一用于心衰治療的-受體阻滯劑。目前雖然卡維地洛在我國已經(jīng)應(yīng)用于臨床，但尚不普遍應(yīng)用。美托洛爾、比索洛爾為選擇性1 -受體阻滯劑，國內(nèi)以比較普遍的應(yīng)用于心力衰竭的治療，前者為脂溶性-受體阻滯劑可降低心肌梗塞患者心臟猝死的發(fā)生率從而降低總死亡率；后者具有更高的1-受體選擇性（對1的選擇性幾乎為對2的120

46、倍），多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾患患者的治療。 5、關(guān)于伴隨疾病的用藥問題 ：以往鑒于-受體阻滯劑對血糖和血脂代謝的不良反應(yīng)，對心臟有負(fù)性變力性作用，而推論-受體阻滯劑對糖尿病合并心功能不全，合并急性心梗（ami）病人的治療無益或有害。但臨床經(jīng)循證醫(yī)學(xué)論證，糖尿病合并mi病人無論早期靜脈使用-受體阻滯劑，還是之后長期口服-受體阻滯劑作為二級預(yù)防，對于mi總死亡率與再梗死危險降低的程度明顯大于無糖尿病的mi病人，-受體阻滯劑對mi后有左心功能障礙病人的猝死和總死亡率降低的程度也顯著大于mi后無左心功能不良的病人。對于沒有哮喘的copd患者應(yīng)用-受體阻滯劑是安全的，同樣可以降低患者的死亡率。

47、禁忌證 支氣管哮喘、嚴(yán)重支氣管疾病、癥狀性心動過緩或低血壓。下述重度心力衰竭，要特別注意：心功能 iii-iv級患者、病因不明。相對禁忌證：心動過緩，低血壓、不能耐受小劑量-受體阻滯劑、以前使用過-受體阻滯劑，并因癥狀明顯不能繼續(xù)使用、可疑哮喘或支氣管疾病。 三、螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）一直被作為保鉀利尿劑應(yīng)用，由于其利尿作用差，臨床很少應(yīng)用于治療充血性心力衰竭。1999年8月，在西班牙召開的歐洲心臟病會議上，有學(xué)者報告了螺內(nèi)酯隨機(jī)研究（rales）結(jié)果，該結(jié)果顯示，加用螺內(nèi)酯可使心衰病人的總死亡率下降30%。 從而確立了螺內(nèi)酯在心力衰竭治療中的地位，2001年歐洲心力衰竭治療指南均

48、明確指出重度心力衰竭（nyha iii-級）的患者在應(yīng)用ace-i和利尿劑的基礎(chǔ)上推薦使用醛固酮受體拮抗劑，以改善生存率和發(fā)病率。螺內(nèi)酯是繼血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和b受體阻滯劑后第三個有望降低心力衰竭病人死亡率的藥物 1 、螺內(nèi)酯作用機(jī)制 近 10 年來的研究證明 : 心肌組織中有大量醛固酮受體。醛固酮通過其受體直接介導(dǎo)心肌重構(gòu)（心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞外基質(zhì)膠原增加及纖維化）。有試驗表明，小劑量醛固酮受體拮抗劑預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓性心肌重塑優(yōu)于大劑量螺內(nèi)酯，說明腎外心肌血管組織內(nèi)的醛固酮是影響心肌血管病預(yù)后的重要因素之一。現(xiàn)已明確醛固酮對心衰的病理生理起重要作用：它促進(jìn)血管和心肌的纖維化、造成鉀和

49、鎂的丟失，同時使交感神經(jīng)興奮、副交感神經(jīng)抑制以及引起腎組織壓力感受器的功能異常。僅使用 ace-i 不足以減少血液中醛固酮的水平， rales 試驗表明，小劑量的安體舒通（12.5mg 50mg）和袢利尿劑與靶劑量的 ace-i 聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高重度心衰患者（nyha iii-iv 級）的生存率。這一劑量的安體舒通沒有明顯的利尿作用，其目的在于與 ace-i 聯(lián)合更有效地拮抗腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（raas）。當(dāng)前的研究結(jié)果促使我們重新重視醛固酮的病理作用，恢復(fù) raas 的提法，不宜將螺內(nèi)酯歸屬于利尿劑，應(yīng)象 ace-i 一樣，單獨(dú)列出一類醛固酮受體拮抗劑。 2、適應(yīng)證 安體

50、舒通應(yīng)用于重度心力衰竭（nyha iii-iv級）與地高辛、ace-i、-受體阻滯劑合用受益更大。 3、藥物使用方法 25mg安體舒通每日一次，46天后測定血鉀和肌酐水平血鉀55.5mol/l時用藥量減半，血鉀>5.5mmol/l時停藥，血清鉀正常1個月后若癥狀仍存在，加量至每天50mg，1周后測定血鉀和肌酐水平。 4、螺內(nèi)酯與高血鉀 使用螺內(nèi)酯的主要顧慮是高血鉀，每日使用 50mg比25mg更易引起高血鉀，血漿肌酐>1.6mg/dl或血鉀濃度>4.2mmol/l或使用大劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,特別是腎功能不全心力衰竭同時使用ace-i制劑,因此患者用藥前應(yīng)測定血鉀（&l

51、t;5.0mmol/l）和肌酐(<250mol/l)水平。 不良反應(yīng) (1)如引起 痛經(jīng) （ rales試驗中見于10%的患者）。應(yīng)停用螺內(nèi)酯。新的選擇性醛固酮受體拮抗劑eplerenone對雄激素和黃體酮受體的拮抗作用輕，可減少痛經(jīng)的發(fā)生，但仍需進(jìn)一步評價。目前有試驗正在研究eplerenone對發(fā)病率和死亡率的影響。 (2)在rales的研究報告中，男性乳房發(fā)育和乳腺疼痛（發(fā)生率：螺內(nèi)酯10%；安慰劑組：1%）是唯一具有顯著性的不良反應(yīng)（p<0.001）。 (3)腎功能不全：dehydration曾經(jīng)報道螺內(nèi)酯與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用可以加重腎功能不全，特別是每日使用螺內(nèi)酯

52、50mg，如果停用螺內(nèi)酯和（或）調(diào)整兩種藥物的劑量，可以使腎功能恢復(fù)到治療前的狀態(tài)。 四、血管緊張素ii受體拮抗劑（ arbs） 1、血管緊張素ii受體拮抗劑的作用機(jī)制 轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ace-i）部分阻斷angii的形成，但少數(shù)病人因干咳不能耐受，從而促使研制完全阻斷angii效應(yīng)的血管緊張素受體拮抗劑。angii受體有at1、at2、at3、at4四個亞型，已知atii的主要生理和藥理作用是通過at1受體起作用，包括心血管、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。血管緊張素ii受體拮抗劑在受體水平阻滯at1，故能更加完全阻斷angii的合成、釋放，從而拮抗其強(qiáng)力縮血管和水鈉潴留的效應(yīng)，導(dǎo)致降壓、利尿、排

53、鈉、降低冠脈阻力、減輕左室肥厚、改善血管內(nèi)皮的功能、擴(kuò)張腎血管、減少微蛋白尿、可以阻斷于已知與高血壓和心血管并發(fā)癥有關(guān)的angii作用特別是抑制心室重塑，而且由于angii拮抗劑不抑制緩激肽（bk）的降解，故較少出現(xiàn)咳嗽、低血壓等反應(yīng)。 2、適應(yīng)證 血管緊張素 ii受體拮抗劑（arbs）可用于不能耐受ace-i有癥狀的心力衰竭患者（如；咳嗽或血管性水腫）。 3、藥物使用劑量 藥物 每日劑量（ mg） losartan 50100 valsartan 80320 irbesartan 150300 candesartan cilexetil 416 telmisartan 4080 eprosa

54、rtan 400800 2002年歐洲心衰治療指南推薦劑量 4、arbs與ace-i的臨床對照研究 （1）arbs可用于不能耐受ace-i的有癥狀心力衰竭患者（如；咳嗽或血管性水腫），不主張再尚未使用或可良好耐受ace-i的病人使用arbs。hf患者對 b -受體阻滯劑有禁忌證時，可arb與ace-i合用。 （2）arbs與ace-i聯(lián)合應(yīng)用可以改善心力衰竭癥狀，減少由于心力衰竭惡化引起的住院率，但目前尚不明確arbs在降低心力衰竭患者死亡率上是否與ace-i同樣有效，eliteii研究結(jié)論50mg蘆沙坦與150mg 卡托普利對于心衰病人所有原因的死亡率、猝死和/或心肺復(fù)蘇發(fā)生率、所有原因的死

55、亡率和住院率下降兩組間無顯著差異。在eliteii研究中還發(fā)現(xiàn)蘆沙坦和-受體阻滯劑藥效的相互抵消作用。進(jìn)一步的試驗正在進(jìn)行中。 （3）arbs干咳的副作用明顯少于ace-i，在絕大多數(shù)主要針對高血壓的臨床研究中，arbs的副作用與安慰劑相似。eliteii研究比較老年患者應(yīng)用蘆沙坦與卡托普利的安全性和耐受性，一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，腎功能不全的發(fā)生率在兩藥之間并無差異。應(yīng)用arbs與應(yīng)用ace-i相同，應(yīng)密切監(jiān)測腎功能。 （4）不主張與ace-i合用治療hf，對于不能耐受受體阻滯劑的hf可考慮與ace-i聯(lián)合應(yīng)用治療hf（來自val-heft試驗亞組結(jié)果）。難治性心衰的急診救治之三難治性心衰伴頑固性水

56、腫的治療一、限制水、鈉攝入 這是治療的關(guān)鍵性一環(huán)，只有限制水、鈉攝入，才可能緩解水腫和心力衰竭的癥狀。水潴留繼發(fā)于鈉潴留，每克鈉可潴留水 200ml，左室收縮和舒張末容積也隨著鈉鹽攝入量增加而升高，而射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量和血清心房利鈉因子并不隨著鹽負(fù)荷增加而增加。如果鈉鹽攝入過多同時使用利尿劑，那么腎素一血管緊張素系統(tǒng)會強(qiáng)烈激活，刺激口渴中樞，繼發(fā)醛固酮亢進(jìn)，進(jìn)一步加重水鈉潴留，并促進(jìn)鉀和鎂的排出。此外，如不嚴(yán)格限鹽，利尿劑的效果也會逐漸下降。嚴(yán)格限制鹽和水的攝入量對于改善患者的癥狀、減輕水腫是十分重要的。對于rhf癥狀嚴(yán)重者臨床應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制鈉鹽并將鈉鹽限制在2gd以內(nèi)，如果血清鈉正常，水腫仍

57、難以消退者可以短期進(jìn)一步限制鈉1g/d，水的攝入量應(yīng)控制在1200ml/d（包括每天靜脈輸入的液體量及喝的水和食物中包含的水分）。 二、低鈉血癥的處理 首先要區(qū)別患者是真性低鈉血癥還是假性低鈉血癥 (稀釋性低鈉血癥)，因為治療是截然不同的。盡管患者都伴有高度的水腫，但臨床觀察對于真性缺鈉的患者血清鈉的水平很低，患者常有惡心、嗜睡等癥狀。而稀釋性低鈉血癥的患者血清鈉水平只是輕度的下降，缺鈉的相關(guān)癥狀不明顯。 稀釋性低鈉血癥患者對利尿劑的反應(yīng)很差，血漿滲透壓低，因此選用滲透性利尿劑甘露醇利尿效果要優(yōu)于其他利尿劑，聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)心劑和袢利尿劑，甘露醇 100250ml需緩慢靜滴，一般控制在23小時內(nèi)靜滴，并在輸注到一半時應(yīng)用強(qiáng)心藥(西地蘭)，1020分鐘后根據(jù)患者情況靜脈注射速尿100200mg。 真性低鈉血癥利尿劑的效果很差。應(yīng)當(dāng)采用聯(lián)合應(yīng)用大劑量袢利尿劑和輸注小劑量高滲鹽水的治療方法。補(bǔ)鈉的量可以參照補(bǔ)鈉公式計算：補(bǔ)鹽量 (g)(142mmoll-實測血清鈉)×02×體重(kg)17根