住院診斷的使用復習課程

1、住院診斷的使用住院診斷的使用診斷使用“初步診斷”、“入院診斷”、“修正診斷”、“補充珍斷'出院診斷”。初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如果初步診斷有多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為“入院診斷”，若主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷與“初步診斷”不一致時，應在“初步診斷”的右邊寫出“修正診斷”并簽上姓名和修正 日期，作為出院時的“入院診斷”。如果住院期間經進一步檢查、病例討論和上 級醫(yī)師查房后發(fā)現(xiàn)診斷不正確，需要重新修正診斷，并簽上姓名和修正日期，并將其作為出院時的“出院診斷”。住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病作為“補充診

2、斷”?！靶?正診斷”與“補充診斷”寫在“初步診斷”的右邊。醫(yī)師簽名和書寫日期寫在診斷名 的正下方。“修正診斷”、“補充診斷”應該在病程記錄中有相應診斷依據的記錄。 兒科補液三部曲之一小兒補液是兒科醫(yī)生的基本功，尤其是基層醫(yī)院，腹瀉的小兒特別多，更是要熟練掌握。補液問題一直是困擾大家的一個問題，特別是經驗不足的臨床醫(yī)生。這里，我根據現(xiàn)有的補液資料，及其自己的理解，總結如下：補液三部曲。一I一、首先，我們必須先判斷孩子的病情到底如何，屬于哪種脫水程度，以知道我們下一步 的補液計劃。1、程度性脫水判斷：輕度脫水： 由于身體內水分減少，患兒會稍感到口渴，有尿排出，檢查見患兒一般情況良好，兩眼窩稍有陷，

3、捏起腹部或大腿內側皮膚后回縮尚快。（輕度脫水最重要的判斷標準就是：有尿排出，一般情況可，哭時有淚 ）中度脫水：患兒的出煩躁，易激惹；口渴想喝水，嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會拼命吸吮；*原創(chuàng)啼哭時淚少，尿量及次數(shù)也減少；檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內側皮膚后回縮慢。（中度脫水主要的判斷標準：開始煩躁，易激惹，哭時淚少，眼窩下陷）重度脫水： 患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷；口喝非常嚴重，啼哭時無淚流出，尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿內側皮膚后回縮很慢。（重度脫水判斷標準：精神萎靡，甚至昏睡。皮膚相當?shù)母稍?，甚至出現(xiàn)了花紋，哭

4、時無淚，無尿排出。）2、滲透性的判斷：低滲：血清鈉130mmol/L ;（初期并未有口渴癥狀，但是極易發(fā)生腦水腫）等滲：血清鈉 130 150mmol/L ;高滲：血清鈉150mmol/L 。（口渴癥狀相當?shù)拿黠@，高熱，煩躁、肌張力增高）小兒補液三部曲之二先前，我們已經了解判斷了小兒脫水的基本判斷方法了，那么接下來，我們就應該了解，補什么，補多少，怎么補的問題了。:一、補什么、補多少1、補液總量：輕度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150 ml/kg*d重度失水：150-180 ml/kg*d補液總量是由三部分組成的：一般需按累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量計算。累積損失量

5、：指病后(如急性脫水)減輕之體重數(shù)量，這部分液體最主要。這部分液量可根據脫水程度加以估計。累積損失量也可按體表面積計算，輕度脫水為30-50ml/kg中度脫水為 50-100ml/kg,重度脫水為 100-150ml/kg。繼續(xù)損失量：按實際損失補充，一般在禁食條件下為40ml/kg?d ,非禁食狀態(tài)是30ml/kg 。電解質包括鈉、氯及碳酸氫離子各40mmol/L 。繼續(xù)損失量也可以用口服補 液鹽(ORS)補充。生理需要量:生理需要量，即 基礎代謝：60-80ml/kg/dayO但是，小兒若小于10kg ,通常給以補充 100ml/kg/day 。2、量知道了，那么給補什么樣的液體呢？上次我

6、們已經說過如果判斷脫水性質的問題了，現(xiàn)在就根據脫水的性質來判斷補充什么液 體。累計損失量的補充：根據脫水性質來給予低滲性月水：2/3 張液體等滲性脫水：1/2 張液體高滲性托說：1/3-1/5 張液體注：滲透壓越高，就應該給以張力越小的，以此來稀釋至等滲水平，而滲透性越低，則就 給以張力大的液體。繼續(xù)損失量的補充：通常名予1/3-1/2 張液體生理需要量：通常給予1/4-1/5 張液體二、了解何為張力，如何配張力性的液體相信這是最讓大家頭疼的地方吧。很復雜，希望我們能把復雜變簡單吧。1、首先、讓我們來了解下我們平時用的液體都是什么張力的0.9%Nacl :等張葡萄糖：無論濃度是多少，均沒有張力

7、，因為葡萄糖都溶解了，并沒有離子，何來的張力呢，5%NaHCO3 : 3.5 張1.4% NaHCO3:等張注意：所謂等張液，是指所用液體與紅細胞的張力相等。所謂等滲液，是指與血漿滲透壓近似。等張跟等滲是不一樣的，葡萄糖是有滲透壓的，但是確實0張的。2、各張力的液體都是由何配制的呢？（混合液張力=張力份數(shù)/混合液總份數(shù)）生理鹽水配液：等張：2： 1含鈉液，由0.9%Nacl 和1.4%NaHCO3 組成（兩種都是等張的液體，所以當然合并起來也是等張的，至于2 ： 1 ,是指氯化鈉兩份，而碳酸氫鈉一份）1/2 張：有兩種：1:1含鈉液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何濃度）組成（氯化鈉是

8、等張的，而葡萄糖是0張的，兩者一合并：1份張力/兩份液體=1/2 張）2 ： 3:1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的（混合液張力=3份張力/6份總量=1/2 張）1/3 張：1 : 2含鈉液，由一分0.9%Nacl和兩份葡萄糖組成的（混合液張力=1份張力/3份總量=1/3 張）1/5 張：1:4含鈉液，由一分 0.9%Nacl和四份葡萄糖組成的2/3 張：4 : 3 : 2含鈉液，由四份 0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的 （混合液張力=6份張力/9份總量=2/3 張）高滲氯化鈉溶液配液：常用的有3%NaCl和10 %NaCl ,均為高濃度電解質溶

9、液，3%NaCl主要用以糾正低鈉血癥，10 %NaCl多用以配制各種混合液。配液方式如下：（注意全都是 10%的高滲氯化鈉）凡是鈉氯比為3:2的混合液，均可按照以下方法來配制：公式1: 10% 氯化鈉的液量（ml ）=混合液總量4長力X6%公式2: 5%碳酸氫鈉的液量（ml ）=混合液總量X張力X 9.3%或11.2 乳酸鈉的液量（ml ）=混合液總量X張力X6%公式3: 5%或10%葡萄糖的液量（ml ）=混合液總量-10% 氯化鈉的液量-5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉的液量舉例配制例一、配制等張液（2:1液）200ml ,所需10%氯化鈉=200X 1X6%=12ml, 5%碳酸氫鈉=20

10、0X 1X9.3%= 19ml, 10% 葡萄糖=200-12-19=169ml;例二、配制1/2 張含鈉液（：2:1液）300ml ,所需10%氯化鈉=300 X 1/2 x 6%=9m11.2% 乳酸鈉=300 X 1/2 x 6%=9m10% 葡萄糖=300-9-9=282ml;例三，配制2/3 張含鈉液（4:3:2 液）300ml ,所需10%氯化鈉=300 X 2/3 X 6%=12m5% 碳酸氫鈉=300 X 2/3 X 9.3%=19m110% 葡萄糖=300- 12-19=269ml;例四，配制1/3 張含鈉液（6:2:1 液）300ml ,所需10%氯化鈉=300 X 1/3

11、 x 6%=6m5% 碳酸氫鈉=300 X 1/3 X 9.3% 7 19ml 葡萄糖=300-6-9=285ml;例五，配制1/5 張含鈉液300ml ,所需10%氯化鈉=300X 1/5 X6%=3.6ml, 5%碳酸氫鈉=300X 1/5 X 9.3%= 5.6ml, 10% 葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。兒科補液三部曲之三：補液1、輕度脫水輕度脫水的患兒，一般在給以調節(jié)飲食、藥物控制外，只給予 ORS,即口服補液鹽補充水分，輕度脫水口服補液量約是50-80ml/kg,在8-12 小時內把累積損失量補足。脫水糾正后，將ORS等量稀釋后，根據需要隨意口服。注意：ORS是2/3

12、 張液，故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜使用。2、中度及重度脫水中度及重度的患兒一般采用靜脈補液。第一天的補液：補液量及補液種類，在第二曲已經說過了。在這里需要強調的是：如果患兒中度脫水，出現(xiàn)明顯的循環(huán)障礙了，那么必須先擴容，方法如下：1）用2： 1等張含鈉液20ml/kg , 3060分內靜脈推注或快速滴注。2）以補充累積丟失量為主的階段：若無微循環(huán)障礙，補液從此階段開始，如以擴容，累積丟失量應減去擴容量。累積量=總量+2-擴容量812 小時滴入，810ml/kg.h3）維持補液階段：余量于1618 小時或5ml/kg.h 輸注舉例患兒，男，1歲，發(fā)育正常，診斷秋季

13、腹瀉。PE:眼凹深陷，皮膚干燥，哭時無淚，尿少脈速。根據病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量（前訓）等指標判斷：重度低滲性脫水。1歲發(fā)育正常估計體重 10kg輸液總量：180*10=1800ml, 其中擴容 20*10=200ml,累積損失量 1800/2-200=700 （補 1/2 總量）輸液步驟：第一步擴容，用 1/2 的含鈉液，（2:1含鈉液，由0.9%Nacl 和5%NaHCO3 組成）擴容總量是200ml,由2份白0 0.9%Nacl和1份白5 5%NaHCO3 組成。所以計算如下：每份:200/3=70ml鹽：70*2=140ml 鹽，堿：70ml 堿(1.4%NaHCO3 )第

14、二步補累積損失量 700ml 的4 : 3 : 2液，4 : 3 : 2含鈉液，由四份 0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成白=(混合液張力=6份張力/9份總量=2/3 張)。故，所需量及算如下：700/9=77.7,大約為 80鹽 80*4=320ml糖 80*3=240糖堿 80*2=160堿(1.4%NaHCO3 )第三步補繼續(xù)損失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2: 3: 1含鈉液，由兩份0.9%Nacl 、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的。計算如下：900/6=150鹽 150*2=300ml糖 150*3=450堿 150ml(1.4%NaH

15、CO3 )第四步：兩補1 ）補鉀:見尿補鉀，濃度低于0.3% , 0.150.3g/kg.日，需46天。2）補鈣，補鎂：補液過程中出現(xiàn)抽風，先補鈣，若無效，再補鎂。補鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg ;補鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/ 次，q6h第二天及以后的補液經第一天的補液，脫水及電解質已糾正，第二天主要給以生理需要量及繼續(xù)損失量, 繼續(xù)補鉀。1 ） 一般為口服，病重或不能口服者靜脈補液。2）溶液的定性:生理需要量：6080ml/kg , 用1/5 張;繼續(xù)丟失量：丟多少補多少，用 1/21/3 張。二者加起來1/31/4 張，1224小時均勻靜滴。大家可以根據上面的做法來計算第二

16、天的補液量。這是一個很大的話題，限于本人的知識，本不想寫的，但朋友說想學液體療法，所以就寫 了這個話題。所以此帖說的比較基本，沒辦法，我自己對于液體療法也不精通。其實教科 書中都有許多篇幅來講液體療法，照書抄也沒意思，所以這里只說我自已的理解，算是一 種補充吧。懇請各位高手指導，小生有禮了。一：基礎問題：一1 .張力的概念：這是個首先要明確的概念，許多人就是被這個問題給糊住的。張力指溶液在體內維持滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同于滲透壓。更明確的說是：不能自由 出入細胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對于人體而言，鈉離子對維持體液滲透壓 有舉足輕重的作用，所以臨床所說的張力，幾乎都是指鈉

17、離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10%的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應不同的需要。5%糖水是等滲的，但是 0張力的，生理鹽水，5%糖鹽水都是等滲等張液。5% S B 是高滲液，所以兒科常配成1.4%作為等張液使用。2 .張力的類型：為了適應臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會配制2 : 1溶液，等張液，1/2 張、2/3 張、1/3 張、1/5 張等含鈉量不同的溶液。3 .張力溶液的配制：教科書中都不具體論述，所以臨床配起來感覺無從下手。基實也是有規(guī)律可循的。臨床常用 10%氯化鈉（10ml/支），5% SB（10ml/支）與5%或10%的糖水等配比不同張力溶液。10%氯化鈉相當于1

18、1倍的等張液5% SB相當于3.5倍的等張液明白了這兩個倍數(shù)關系，那配比就簡單多了，具體為何是如此倍數(shù)，說起來麻煩，不說也罷。2: 1溶液：很簡單，只要記住100+6+10這個公式就是了。這個公式代表的是：5% G S 100ml + 10% 氯化鈉6ml +5% SB 10ml =2: 1溶液，算起來就是：(6X11 + 10X 3.5 ) +116=1 ,根據這個公式，你可以靈活運用，想配多少量的2: 1溶液都可以。其他類型的配比，舉兩個例子就能說明問題了：現(xiàn)在想配500ml 的1/2張溶液，可以用 500+ 20=25ml 10% 氯化鈉，即 5% G S 500ml +10% 氯化鈉2

19、5ml=1/2張。如想配1.4% S B ,只要把你想要用的 5% SB量稀釋三倍即可，如現(xiàn)在想給一,患兒用 5% SB 20ml 配成1.4% ,那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml=1.4%的等張液。臨床配比時要考慮機體自身的調節(jié)水電解質平衡的能力，所以不必苛求精確。二：液體療法用于脫水要注意的問題液體療法多用于脫水，兒科的特點就是小兒易脫水，所以從某種意義上說，液體療法就是 針對脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之別。具體標準書中都有，這里只是明確實際中10個問題。1 .判斷脫水以及其程度是根據臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質依靠的是血鈉。2 .兒科查看

20、脫水：精神、因門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點對象。3 .不要把肥胖兒的脫水程度估計過輕，也不要把營養(yǎng)不良的病兒估計過重。4 .低滲脫水，血鈉v 120mmol/L ,不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用 3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉 10 mmol/L5 .高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對此的補液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會使細胞內水腫。正確的做法是仍給于等張的2 : 1溶液擴容，而后再漸漸下降張力，使其過程有個梯度。6 .擴容一定要及時足量。特別是伴有休克的小兒，擴容是液體治療的關鍵，第一步不成功，那補液方案全盤皆輸。2:1溶液是經典擴容液、10 -20ml/kg是標準量、20ml/kg.h是速度、0.5 1小時擴容成功是生命關。擴容就像搶救農藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達到擴容化的指標是什么呢？面部轉紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降 或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標。對于一次擴容不成功的，不要拘于 20ml/kg 的量，再