（優(yōu)質(zhì)課件）慢乙肝指南解讀

1、乙型肝炎防治指南解讀1自2003年至今，EASL指南經(jīng)歷四次更新2012年2009年2017年2003年22017年年4月月19-23日，第日，第51屆歐洲肝病年會(huì)在荷蘭阿姆斯特丹召開屆歐洲肝病年會(huì)在荷蘭阿姆斯特丹召開. 發(fā)布了最發(fā)布了最新版的乙肝防治指南。新版的乙肝防治指南。新版指南最引人注目的變化：新版指南最引人注目的變化：乙肝自然史的更新乙肝自然史的更新。新版指南取消了過去十幾年來我們常說的乙肝自然史分期：新版指南取消了過去十幾年來我們常說的乙肝自然史分期：免疫耐受期、免免疫耐受期、免疫清除期、低復(fù)制期和再激活期。疫清除期、低復(fù)制期和再激活期。取而代之的是：取而代之的是：HBeAg陽性慢

2、性陽性慢性HBV感染、感染、HBeAg陽性慢性乙型肝炎、陽性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性陰性慢性HBV感染、感染、HBeAg陰性慢性乙型肝炎和陰性慢性乙型肝炎和HBsAg陰性期。陰性期。20172017年歐洲肝病年會(huì)指南年歐洲肝病年會(huì)指南3最大的亮點(diǎn)：乙肝自然史的更新最大的亮點(diǎn)：乙肝自然史的更新分期分期病毒學(xué)特征病毒學(xué)特征生化改變生化改變組織學(xué)特征組織學(xué)特征HBeAgHBeAg陽性慢性陽性慢性HBVHBV感染感染HBeAgHBeAg陽性，陽性，HBVDNAHBVDNA高載量高載量(very (very high)high)，高水平的，高水平的HBVHBV整合。整合。肝功能持續(xù)正肝功能持續(xù)正

3、常常(40IU/L)(40IU/L)肝臟組織學(xué)沒有炎癥或者肝臟組織學(xué)沒有炎癥或者纖維化纖維化HBeAgHBeAg陽性慢性陽性慢性乙型肝炎乙型肝炎HBeAgHBeAg陽性，陽性，HBVDNAHBVDNA高載量高載量(high)(high)肝功能異常肝功能異常肝臟組織學(xué)有中肝臟組織學(xué)有中- -重度的炎重度的炎癥和加速進(jìn)展的纖維化癥和加速進(jìn)展的纖維化HBeAgHBeAg陰性慢性陰性慢性HBVHBV感染感染抗抗HBeHBe抗體陽性，抗體陽性，HBVDNAHBVDNA載量無法載量無法檢測或低拷貝檢測或低拷貝(2000IU/L)(2000IU/L)肝功能持續(xù)正肝功能持續(xù)正常常肝臟組織學(xué)沒有炎癥或者肝臟組織

4、學(xué)沒有炎癥或者纖維化纖維化HBeAgHBeAg陰性慢性陰性慢性乙型肝炎乙型肝炎抗抗HBeHBe抗體陽性，抗體陽性，HBVDNAHBVDNA持續(xù)或波持續(xù)或波動(dòng)性地中動(dòng)性地中 高載量高載量肝功能持續(xù)或肝功能持續(xù)或波段性的異常波段性的異常肝臟組織學(xué)顯示炎癥和纖肝臟組織學(xué)顯示炎癥和纖維化維化HBsAgHBsAg陰性期陰性期HBsAgHBsAg陰性，抗陰性，抗HBcHBc抗體陽性，伴或抗體陽性，伴或不 伴 有 抗不 伴 有 抗 H B sH B s 抗 體 陽 性 ， 通 常抗 體 陽 性 ， 通 常HBVDNAHBVDNA不可檢測不可檢測肝功能持續(xù)正肝功能持續(xù)正常?？?在 肝 臟 內(nèi) 檢 出可 在 肝

5、 臟 內(nèi) 檢 出 H B V H B V DNA(cccDNA)DNA(cccDNA)4慢性慢性HBVHBV感染患者的自然史及評估感染患者的自然史及評估5慢性乙肝的臨床進(jìn)展與結(jié)局慢性乙肝的臨床進(jìn)展與結(jié)局6慢乙肝相關(guān)肝硬化的發(fā)生率及影響因素慢乙肝相關(guān)肝硬化的發(fā)生率及影響因素7慢乙肝相關(guān)慢乙肝相關(guān)HCC的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素8抗病毒治療更積極抗病毒治療更積極9治療目標(biāo)治療的主要目標(biāo)在于阻止疾病進(jìn)展和HCC的發(fā)生，提高生存率和生活質(zhì)量抗病毒治療的額外目標(biāo)在于預(yù)防母嬰傳播，HBV再激活，以及HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)的預(yù)防和治療。10治療終點(diǎn)治療終點(diǎn)治療的主要終點(diǎn)有價(jià)值的終點(diǎn)理想終點(diǎn)pHBV D

6、NA的長期抑制；的長期抑制；pHBeAg消失，伴或不伴有消失，伴或不伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換；換；pHBsAg消失，伴或不伴有消失，伴或不伴有HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換換額外終點(diǎn)為生化學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常；11治療適應(yīng)癥1. HBeAg陽性或陰性陽性或陰性CHB定義為定義為HBV DNA2000 IU/ml，ALT正常值上限正常值上限（ULN）和）和/或肝臟至少存在中度壞死性炎癥或纖維化。所有這類病人均應(yīng)接或肝臟至少存在中度壞死性炎癥或纖維化。所有這類病人均應(yīng)接受治療（受治療（1/）。）。2. 代償期或失代償期肝硬化病人，只要檢測出任何水平的代償期或失代償期肝硬化病人，只要檢測出任何水

7、平的HBV DNA，不論，不論ALT水平如何，均需給予治療（水平如何，均需給予治療（1/）。）。3. HBV DNA20 000 IU/ml且且ALT2ULN的病人，不論纖維化程度如何，的病人，不論纖維化程度如何，均應(yīng)開始治療（均應(yīng)開始治療（1/-2）。）。4. HBeAg陽性慢性陽性慢性HBV感染定義為感染定義為ALT水平持續(xù)正常，水平持續(xù)正常，HBV DNA高水平。這高水平。這類病人如果年齡超過類病人如果年齡超過30歲，則不論肝組織學(xué)損害嚴(yán)重度如何，可以給予治療歲，則不論肝組織學(xué)損害嚴(yán)重度如何，可以給予治療（2/）。）。5. HBeAg陽性或陰性慢性陽性或陰性慢性HBV感染，有肝細(xì)胞癌（感

8、染，有肝細(xì)胞癌（HCC）或肝硬化家族史，）或肝硬化家族史，且有肝外表現(xiàn)的病人，即使不滿足典型的治療適應(yīng)證，可以給予治療（且有肝外表現(xiàn)的病人，即使不滿足典型的治療適應(yīng)證，可以給予治療（2/）。12未治療患者的監(jiān)測HBeAg陽性年齡30歲至少3-6個(gè)月隨訪一次（證據(jù)II-2級(jí)，推薦1級(jí)）HBeAg陰性HBV DNA2000 IU/mL6-12個(gè)月隨訪一次（證據(jù)II-2級(jí)，推薦1級(jí)）HBV DNA2000 IU/mL第一年每3個(gè)月，之后每6個(gè)月隨訪一次（證據(jù)III級(jí)，推薦1級(jí)）13對核苷類藥物（對核苷類藥物（NasNas）的推薦意）的推薦意見更清晰更清晰141516NAs對CHB初治患者無論肝臟疾病

9、嚴(yán)重程度，長期治療應(yīng)選擇高耐藥屏障藥物（證據(jù)等級(jí)I，推薦等級(jí)1）。單藥治療優(yōu)選方案為ETV、TDF和TAF（證據(jù)等級(jí)I，推薦等級(jí)1）。CHB治療不推薦選用LAM、ADV和LdT（證據(jù)等級(jí)I，推薦等級(jí)1）。17優(yōu)選ETV或TAF而不是TDF*的情況1.年齡60歲2.骨病3.腎功能改變eGFR30mg或中度蛋白尿低磷血癥（2.5mg/dl）透析長期使用激素或其他降低骨密度的藥物骨折史骨質(zhì)疏松18應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療患者的安全性監(jiān)測所有NAs治療的患者應(yīng)定期評估ALT和血清HBVDNA（證據(jù)I級(jí)，推薦1級(jí)）對于ETV、TDF、TAF治療期間的腎臟安全性問題，指南給予了明確的推薦：推薦意見推

10、薦意見任何NAs治療的具有腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者定期監(jiān)測包括eGFR和血磷水平在內(nèi)的腎功能水平。（證據(jù)II-2級(jí)，推薦1級(jí)）TDF治療的無論是否有腎臟風(fēng)險(xiǎn)的患者TDF治療的具有腎或骨損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和/或已經(jīng)發(fā)生腎或骨損傷的患者考慮換用ETV或TAF治療，取決于既往LAM暴露情況。（證據(jù)II-2/I級(jí)，推薦1級(jí)）腎臟高風(fēng)險(xiǎn)包括以下一種或多種因素：失代償期肝硬化，eGFR200000IU/ml)或者HBsAg4log10IU/ml的妊娠女性，應(yīng)在妊娠2428周開始使用TDF，直至妊娠結(jié)束后12周。HBsAg陽性未治療或使用TDF治療或預(yù)防的母親，可以母乳喂養(yǎng)嬰兒。特殊人群的治療推薦意見特殊人群的治療推薦

11、意見28肝外表現(xiàn)HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)包括脈管炎、皮膚反應(yīng)（紫癜）、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病和腎小球腎炎。在這類患者中可發(fā)現(xiàn)混合型冷球蛋白血癥、類風(fēng)濕因子陽性或炎癥因子陽性（補(bǔ)體因子C3/C4，C反應(yīng)蛋白，血沉）。有肝外表現(xiàn)和HBV復(fù)制活躍的HBsAg陽性患者可能對抗病毒治療產(chǎn)生應(yīng)答。PegIFN可能導(dǎo)致免疫相關(guān)的肝外表現(xiàn)惡化，不應(yīng)用于有免疫相關(guān)肝外表現(xiàn)的HBV感染患者。29新型HBV感染標(biāo)記物可用于評估治愈HBV的新型藥物的療效可幫助定義慢性HBV感染的分期，預(yù)測長期HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測NAs或PegIFN為基礎(chǔ)的治療并預(yù)測療效預(yù)測NAs停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)近期發(fā)現(xiàn)HBVRNA動(dòng)力學(xué)與NAs和PegIFN治療期間的HBeAg消失有關(guān)；也可幫助預(yù)測NAs停藥后病毒反彈30HBV未來治療策略治愈HBV入胞抑制劑破壞或沉默cccDNA核衣殼組裝調(diào)節(jié)劑反義寡核苷酸或RNAi靶向病毒mRNA免疫調(diào)節(jié)藥物（TLR7）31未解決的問題和未滿足的需要HBeAg陽性慢性HBV感染患者何時(shí)開始抗