肺栓塞和肺梗死

1、肺栓塞和肺梗死概述肺栓塞（pulmonary embolism，PE）亦稱(chēng)肺血栓栓塞，是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常見(jiàn)的PE類(lèi)型，指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)的PE即指PTE。患者常突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、

2、惡心、抽搐和昏迷。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。如在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)生肺組織出血或壞死者，即稱(chēng)為肺梗死。二 病因高危因素:1.年齡因素尸檢資料表明,PE的發(fā)生年齡多在5065歲,兒童患病率約為3%。而60歲以上可達(dá)20%。90%致死性PE發(fā)生在50歲以上。在女性2039

3、歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍,故PE之發(fā)生率相對(duì)增高。2.活動(dòng)減少因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因,致使長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)呐P床,或健康人平時(shí)肢體活動(dòng)減少,降低了靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力,導(dǎo)致血流淤滯,深靜脈血栓形成。3.靜脈曲張和血栓性靜脈炎肺動(dòng)脈造影和肺灌注掃描顯示,51%71%的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE。因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者,由于各種原因,一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多,栓子脫落而發(fā)生PE。4.心肺疾病25%50%的PE患者有心肺疾病,特別是心房顫動(dòng)并伴有心衰的患者最易發(fā)生。5.創(chuàng)傷15%的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE,其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發(fā)生PE(由于

4、骨髓中的脂肪滴形成栓子;此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE,可能因?yàn)槭軅M織釋放某些物質(zhì),損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致。6.腫瘤許多腫瘤如胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。腫瘤患者PE發(fā)生率增高的原因可能是腫瘤細(xì)胞本身可以作為栓子,另外腫瘤患者的凝血機(jī)制常異常。7.妊娠和避孕藥孕婦之血栓栓塞病較同齡未孕婦女高7倍。服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高47倍。有報(bào)道靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)PE。8.其他原因肥胖、某些血液病(如紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞病)、糖尿病、肺包囊蟲(chóng)病等。長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期口服避孕藥物；血栓性靜脈炎、心臟病、靜脈曲張；嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)骨骨折；

5、外科手術(shù)，妊娠或分娩、靜脈插管；肥胖、癌腫等易患因素及基礎(chǔ)疾病者。病因:血栓：最常見(jiàn)的肺栓子為血栓。約70%95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。  其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲(chóng)、胎盤(pán)滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起。  靜脈血栓形成的條件:血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態(tài)。三 臨床表現(xiàn)PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來(lái)一定困難，易被漏診。1.癥狀：PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、

6、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見(jiàn)癥狀，多因遠(yuǎn)端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrom, ACS）或主動(dòng)脈夾層相鑒別。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見(jiàn)，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒(méi)有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。2.體征：

7、主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克罕見(jiàn)，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不

8、明原因型。四、檢查1動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常。2. 血漿D二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。許多其他情況下也會(huì)產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D二聚體水平升高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診PE無(wú)益。3. 心電圖：急性

9、PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕癥可以?xún)H表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)于約40的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見(jiàn)。 4. 超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽(yáng)性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以

10、及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。5. 胸部X線平片：PE如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影、尖端指向肺門(mén)的楔形陰影、盤(pán)狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。6. CT肺動(dòng)脈造影：CT具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺

11、不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%100%。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。CT靜脈造影被認(rèn)為是診斷疑似PE患者DVT的簡(jiǎn)易方法，因?yàn)榭膳cCT肺動(dòng)脈造影同時(shí)完成，僅需注射一次造影劑。 聯(lián)合CT靜脈和肺動(dòng)脈造影使PE診斷的敏感性由83%增加至90% 。但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，對(duì)于年輕女性需慎重。加壓靜脈超聲成像(compression venous ultrasonography, CUS)與CT靜脈造影對(duì)DVT患者的診斷價(jià)值相似，因此建議采用超聲代替CT靜脈造影。7. 放射性核素

12、肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。8. 磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低

13、灌注區(qū)。既往認(rèn)為該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。9. 肺動(dòng)脈造影：是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。PE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，可進(jìn)行造影檢查。對(duì)于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，可以考慮肺動(dòng)脈造影，且可同時(shí)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。10. 下肢深靜脈檢查：PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由

14、于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價(jià)值，對(duì)懷疑PE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行CUS檢查，即通過(guò)探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。突然出現(xiàn)呼吸困難，劇烈胸痛、咯血，甚至?xí)炟实劝Y狀。呼吸和心律增快、肺部啰音、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。胸片呈現(xiàn)肺部斑片狀或楔狀陰影，一側(cè)膈肌抬高，肺動(dòng)脈增粗和局限性肺紋理減少。心電圖和心向量有右心受累表現(xiàn)：重度順鐘向轉(zhuǎn)位，肺性p波，電軸右偏等改變。血?dú)夥治鯬aO210.64k

15、Pa；血乳酸脫氫酶450U，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和肌酸磷酸激酶（CPK）正常，血紅素增高。四 檢查1.凝血因子，出凝血時(shí)間檢查，纖維蛋白原降解產(chǎn)物，可溶性纖維蛋白復(fù)合物，血液流變學(xué)及血?dú)夥治龅取?.肺功能檢查，包括肺泡氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓差，通氣與灌注比值和死腔/潮氣量比值。3.心電圖，心向量，超聲心動(dòng)圖檢查。4.胸部X線檢查，如有條件行CT及MRI檢查。5.肺通氣/灌注顯象，肺動(dòng)脈造影或數(shù)字減影血管造影。6.如可疑下肢深靜脈血栓，可行肢體靜脈造影，多普勒超聲血管檢查。五 診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可以作出診斷。除外引起類(lèi)似氣急、胸痛、咯血癥狀的疾病，如急性心肌梗塞，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、

16、肺炎氣胸、食管破裂、縱隔氣腫等。六 鑒別診斷應(yīng)與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不張，哮喘，夾層動(dòng)脈瘤，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和癔癥等。七 治療 PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但費(fèi)用高，尤其肺動(dòng)脈造影具有侵入性，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2014年急性PE診療指南，我們推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。1

17、. 臨床可能性評(píng)估 常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分22,23。這兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易懂，所需的臨床資料易于獲得，適合在基層醫(yī)院普及。最近，Wells和Geneva法則都進(jìn)行了簡(jiǎn)化，更增加了臨床實(shí)用性，其有效性也得到了證實(shí)（表2、表3）。表2 Wells評(píng)分Wells原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類(lèi)法（簡(jiǎn)化版不推薦三分類(lèi)法）低0-1中2-6高7兩分類(lèi)法PE可能性小0-40-1PE可能52表3 Geneva評(píng)分Gene

18、va原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm95bpm3512過(guò)去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類(lèi)法低0-30-1中4-102-4高115兩分類(lèi)法PE可能性小0-50-2PE可能632初始危險(xiǎn)分層 對(duì)急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層（圖1）以評(píng)估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危險(xiǎn)分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心律失

19、常、血容量下降、膿毒血癥。如無(wú)則為非高危PE。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。PE=肺栓塞，a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上，b.基于住院或30天死亡率 圖1 急性PE初始危險(xiǎn)分層PE=肺栓塞，a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上，b.基于住院或30天死亡率 圖1 急性PE初始危險(xiǎn)分層2.1伴休克或低血壓的可疑PE 臨床可能性評(píng)估分值通常很高，屬可疑高危PE，隨時(shí)危及生命，首選CT肺動(dòng)脈造影

20、明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、ACS和主動(dòng)脈夾層。如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。對(duì)于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動(dòng)脈造影者，超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心室功能障礙足以立即啟動(dòng)再灌注治療，無(wú)需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。床旁輔助影像學(xué)檢查還推薦CUS，如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（b，C），以查找靜脈或肺動(dòng)脈血栓，進(jìn)一步支持PE診斷?；颊卟∏橐坏┑玫椒€(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動(dòng)脈造影最終確定診斷。對(duì)于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，如

21、考慮PE可能，可行肺動(dòng)脈造影（b，C）。推薦診斷策略見(jiàn)圖2。圖2 可疑高危PE患者診斷流程圖圖2 可疑高危PE患者診斷流程圖2.2不伴休克或低血壓的可疑PE 首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略（I，A）。對(duì)于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行血漿D二聚體檢測(cè)，以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法檢測(cè)（I，A）。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測(cè)D二聚體水平正常，可排除PE （I，A）；臨床概率為中患者，如中敏法檢測(cè)D二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查（b，C）；臨床概率為高的患者，需行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。推薦診斷策略見(jiàn)圖3。圖3 可疑非高危PE患

22、者診斷流程圖六 鑒別診斷應(yīng)與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不張，哮喘，夾層動(dòng)脈瘤，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和癔癥等。七、治療（一）危險(xiǎn)度分層PE的治療方案需根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層以制定相應(yīng)的治療策略（圖4）。首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診PE進(jìn)行初始危險(xiǎn)度分層，以識(shí)別早期死亡高?；颊撸↖，B）。如患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應(yīng)視為高?；颊?，立即進(jìn)入緊急診斷流程（圖2），一旦確診PE，迅速啟動(dòng)再灌注治療。不伴休克或低血壓為非高?；颊撸钁?yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pul

23、monary embolism severity index，PESI），或其簡(jiǎn)化版本sPESI 24,25，以區(qū)分中危和低?；颊撸╞，B）。原始版PESI較為繁瑣，本指南建議采用簡(jiǎn)化版sPESI（見(jiàn)表4）。對(duì)中危患者，需進(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（b，B）。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。圖4 基于危險(xiǎn)度分層的急性PE治療策略表4 肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡(jiǎn)化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1

24、分（若年齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動(dòng)脈血氧飽和度<90%+20分1分注：PESI分級(jí)方法： 65分為I級(jí)，66-85分為級(jí)，86-105分為級(jí)，106-125分為IV級(jí)，>125分為V級(jí)。（二）急性期治療1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持 急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。研究提示積極擴(kuò)容不僅無(wú)益，反而有可能因

25、過(guò)度機(jī)械牽張或反射機(jī)制抑制心肌收縮力而惡化右心功能26。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量27。 在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時(shí)，通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素通過(guò)直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時(shí)通過(guò)刺激外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度，超過(guò)生理范圍的心臟指數(shù)可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患

26、者有益。 血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換28。左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)29。 PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當(dāng)給予機(jī)械通氣時(shí)，需注意盡量減少其不良的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會(huì)減少靜脈回流，惡化血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30cmH2O。2.

27、 抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。2.1 腸外抗凝劑 對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑（I，C）。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴(lài)

28、抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。2.1.1 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞?，否則將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。在初始24小時(shí)內(nèi)需每46小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量(表5)，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)再測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT 1次。應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起HIT，在使用普通肝素的第35日

29、必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若需較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第710日和14日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐漸恢復(fù)。表5. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜脈注射80 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h3545秒(1.21.5倍正常對(duì)照值)靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h4670秒(1.52.3倍正常對(duì)照值)無(wú)需調(diào)整劑量7

30、190秒(2.33.0倍正常對(duì)照值)靜脈滴注劑量減少2 IU/kg/h>90秒(>3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h2.1.2 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。一般不需常規(guī)監(jiān)測(cè)，但在妊娠期間需定期監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性?？筙a因子活性的峰值應(yīng)在最近一次注射后4小時(shí)測(cè)定，谷值則應(yīng)在下一次注射前測(cè)定，每日給藥2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6-1.0IU/mL,每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0-2.0IU/mL。2.1.3 磺達(dá)肝癸鈉：是選擇性Xa因子抑制劑， 2.5mg皮下注射，每天1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)，但由于其消除隨體重減輕而降低，對(duì)體重<

31、;50 kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30mL/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）應(yīng)減量50使用。2.2 口服抗凝藥應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予（I，B）。50多年來(lái)，維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist， VKA）一直是口服抗凝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國(guó)內(nèi)最為常用。近年來(lái)，一些新型口服抗凝藥開(kāi)始應(yīng)用于臨床。2.2.1 華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過(guò)抑制依賴(lài)維生素K凝血因子(、

32、)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。國(guó)外指南對(duì)于年輕人（<60歲）或較為健康的門(mén)診患者推薦起始劑量為10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）調(diào)整每日劑量，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0時(shí)停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，繼續(xù)予華法林治療。與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國(guó)人的平均華法林劑量低于西方人。我國(guó)房顫抗栓臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3 mg30。為了減少過(guò)度抗凝的情況，根據(jù)2013年華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共

33、識(shí)31，通常不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為13 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗凝目的，華法林應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.03.0）并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)將華法林量效有關(guān)的基因多態(tài)性檢測(cè)商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，通過(guò)基因多態(tài)性檢測(cè)有助于初始劑量的選擇。但基因多態(tài)性?xún)H能解釋3060的華法林個(gè)體差異，臨床仍需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合并用藥等因素來(lái)選擇合適的劑量。目前，國(guó)外指南不推薦對(duì)所有服用華法林的患者

34、常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)。如有條件，基因檢測(cè)可作為華法利劑量調(diào)整的輔助手段。2.2.2 非維生素K依賴(lài)的新型口服抗凝藥近年來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)為非維生素K依賴(lài)的新型口服抗凝藥（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。（1）達(dá)比加群：達(dá)比加群是直接凝血酶抑制劑。RE-COVER試驗(yàn)比較了VTE患者達(dá)比加群（150mg，每日2次）與華法林的治療作用32，主要觀察事件為有癥狀、客觀確診的VTE患者的6個(gè)月復(fù)發(fā)率，共納入2539例，21僅有PE，9.6%同時(shí)有PE和

35、DVT，兩組均給予腸道外抗凝劑，平均10天，有效性終點(diǎn)方面達(dá)比加群不劣于華法林（HR 1.10; 95% CI 0.651.84），大出血事件無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但達(dá)比加群的所有出血事件更少（HR 0.71; 95% CI 0.590.85）。RE-COVER II研究納入2589例患者33，進(jìn)一步驗(yàn)證了這一結(jié)果。（2）利伐沙班：為直接X(jué)a因子抑制劑。依據(jù)EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE試驗(yàn)，以依諾肝素/華法林為對(duì)照，驗(yàn)證了利伐沙班單藥口服（15mg，每日2次，3周；繼以20mg，每日1次）在控制VTE復(fù)發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素/華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療（HR 1.12; 95% CI

36、0.751.68），兩者主要安全性事件（大出血或臨床相關(guān)的非大出血）發(fā)生率相當(dāng)，而利伐沙班大出血發(fā)生率更低34,35。（3）阿哌沙班：是直接X(jué)a因子抑制劑。依據(jù)AMPLIFY研究36，阿哌沙班單藥口服治療（10mg，每日2次，7天； 繼以5mg，每天2次）在減少?gòu)?fù)發(fā)癥狀性VTE或VTE相關(guān)死亡等有效性事件方面不劣于傳統(tǒng)的依諾肝素/華法林治療（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)RR 0.84; 95% CI 0.601.18）。安全性方面，阿哌沙班大出血發(fā)生率及大出血合并臨床相關(guān)的非大出血的復(fù)合事件發(fā)生率更低（RR 0.31; 95% CI 0.170.55; 優(yōu)越性P< 0.001）。（4）依度沙班：是直接X(jué)a因

37、子抑制劑。Hokusal-VTE研究比較了依度沙班與華法林的作用37。依度沙班在主要有效性事件（復(fù)發(fā)癥狀性VTE或致死性PE）方面不劣于華法林，且主要安全性事件（大出血或臨床相關(guān)的非大出血）發(fā)生率更低。上述試驗(yàn)結(jié)果提示NOACs治療VTE的的療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案，且更安全 38。目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合用腸外抗凝劑），但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量；達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用（I，B）。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害患者（，A）。3.溶栓治療3

38、.1 臨床常用溶栓藥物及用法我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）兩種。（1）尿激酶： 2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為4：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注1224 h；或者采用2h溶栓方案：300萬(wàn)IU持續(xù)靜脈滴注2h。我國(guó) “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”采用的方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，總有效率為86.1%，無(wú)大出血發(fā)生，方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行43。本指南建議我國(guó)尿激酶治療急性PE的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴

39、注。（2）rt-PA：2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為4：100mg，2h內(nèi)靜脈給予；或者按0.6 mg/kg給藥，靜脈注射15min。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA 50-100mg 持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。2010年朝陽(yáng)醫(yī)院王辰教授發(fā)表了我國(guó)VTE研究組rt-PA治療急性PE的臨床研究結(jié)果，共入選118例急性PE患者，其中65例采用半量（50mg）持續(xù)靜脈滴注2h，53例采用全量（100mg）持續(xù)靜脈滴注2h，結(jié)果顯示半量rt-PA溶栓治療PE與全量相比有效性相似且更安全，尤其體重< 65kg的患者出血事件明顯減少44。關(guān)于50mg和100mg兩個(gè)劑量的療效比較，目前尚無(wú)定論。本指南推薦rt-PA用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重< 65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/kg。3.2 禁忌證絕對(duì)禁忌證：（1）出血性卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；（4）近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；（5）1個(gè)月內(nèi)消化道出血；（6）已知的