高血壓性心臟病完整病歷教學(xué)提綱

1、此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除入院記錄姓名： XXXXXX職業(yè)：農(nóng)民性別：男住址： XXXXXX年齡： 60 歲病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：漢族入院時(shí)間： 2012 年 10 月 09 日 10 時(shí) 30 分籍貫： XXXXXXXX記錄時(shí)間： 2012 年 10 月 09 日 13 時(shí) 30 分主訴：頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1 天?，F(xiàn)病史： 20 年前患者不明原因常在晨起時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、頭額顳部為甚、記憶力減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動(dòng)或勞累后頭暈、頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性高血壓；”給予降壓等相關(guān)治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。1 天前晨起出現(xiàn)

2、頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸，無(wú)惡心、嘔吐；無(wú)畏寒、發(fā)熱；無(wú)腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布麻片病情無(wú)緩解，于今日來(lái)本院門診求診，門診以原發(fā)性高血壓，高血壓性心臟?。ù鷥斊冢┦兆≡?。 患病以來(lái)精神尚可，胃納差，大小便正常。既往史：“原發(fā)性高血壓”病史，長(zhǎng)期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無(wú)內(nèi)分泌、傳染、遺傳病史，否認(rèn)藥物、花粉及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史。個(gè)人史：生于重慶銅梁，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)吸毒史；未婚。家族史：父母雙亡，死因不詳；否認(rèn)家族、遺傳、血液性疾病。體格檢查T 36.5P60 次/分R 22 次/分BP150/90mmHg。發(fā)育正常，肥胖，神清合作

3、，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，外耳道、口鼻腔無(wú)膿性分泌物，乳突、眼眶無(wú)青紫腫脹，乳突無(wú)壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓0.4cm,對(duì)光反射消失；口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽喉部無(wú)充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對(duì)稱，頸軟、無(wú)阻力，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、無(wú)增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱、無(wú)增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)4-5 肋間隙，心界無(wú)擴(kuò)大，心率60 次 /分，心

4、律，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)壓痛及反跳痛，未精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。輔助檢查：竇性心律，正常心電圖。入院診斷：1、原發(fā)性高血壓2、高血壓性心臟?。ù鷥斊冢┽t(yī)師簽字：醫(yī)患溝通記錄姓名： XXXXXX職業(yè)：務(wù)農(nóng)性別：男住址： XXXXXXXXXX年齡：

5、60 歲籍貫：重慶銅梁婚姻：未婚民族：漢談話在場(chǎng)人員： XXXXXX醫(yī)師及患者家人入院時(shí)間： 2012 年 10 月 09 日 10 時(shí) 30 分記錄時(shí)間： 2012 年 10 月 09 日 11 時(shí) 00 分告知患者家人：1、患者入院后主管醫(yī)師就患者病情同患者及家屬進(jìn)行了溝通。其溝通內(nèi)容如下：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，目前診斷為: 1) 、原發(fā)性高血壓、2）、高血壓性心臟病。2、目前治療：給予降壓、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療，完善相關(guān)檢查；向患者交待病情，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。預(yù)后：老年男性，原發(fā)性高血壓易并發(fā)腦溢血、腦栓塞等心腦血管疾病及其它難以預(yù)料的意外情況發(fā)生，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

6、如患者及家屬有意可隨時(shí)到上級(jí)醫(yī)院治療。3、入院后應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不能擅自離院，若擅自離院，因此而造成的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷、意外及一切不良后果，由患方自行負(fù)責(zé)，與主管醫(yī)師和醫(yī)院無(wú)關(guān)。另外，醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)病情輕重而不同，最后以實(shí)際結(jié)算為準(zhǔn)?；颊邔?duì)此前病史記錄無(wú)異議。溝通記錄患方簽字：醫(yī)師簽字 ：病程記錄精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除2012年 10月09日12時(shí) 20分XXX，男， 60 歲，農(nóng)民，因反復(fù)頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1 天，于 2012 年 10月 09日 10時(shí) 30分一病例特點(diǎn)如下：（一）患者老年男性、起病緩慢、病程長(zhǎng)。（二）現(xiàn)病史： 20 年前患者不

7、明原因常在晨起時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、頭額顳部為甚、記憶力減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動(dòng)或勞累后頭暈、頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性高血壓；”給予降壓等相關(guān)治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。1 天前晨起出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸，無(wú)惡心、嘔吐；無(wú)畏寒、發(fā)熱；無(wú)腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布麻片病情無(wú)緩解，于今日來(lái)本院門診求診，門診以原發(fā)性高血壓，高血壓性心臟?。ù鷥斊冢┦兆≡?。（三）既往史“原發(fā)性高血壓”病史，長(zhǎng)期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無(wú)內(nèi)分泌、傳染、遺傳病史，否認(rèn)藥物、花粉及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史。（四）入院查體： T 36.5、 P60 次/分、 R 2

8、2 次/分、 BP150/90mmHg；發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，外耳道、口鼻腔無(wú)膿性分泌物，乳突、眼眶無(wú)青紫腫脹，乳突無(wú)壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓 0.4cm,對(duì)光反射消失；口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽喉部無(wú)充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對(duì)稱，頸軟、無(wú)阻力，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、無(wú)增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱、無(wú)增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏

9、動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi) 4-5 肋間隙，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 60 次/分，心律，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。（五）輔助檢查：竇性心律，正常心電圖。二、擬診討論：根據(jù)上述癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)診斷考慮如下：（一）診斷： 1原發(fā)性高血壓有長(zhǎng)期、反復(fù)頭暈、頭脹

10、痛、耳鳴、眼花等癥狀；明確的高血壓病史；入院血壓：150/90mmHg。2、高血壓心臟病（代償期）：明確的長(zhǎng)期高血壓病史。精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除（二）鑒別診斷：1.TIA ：腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)1020 分鐘，多在1 小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24 小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，頭部CT 常見(jiàn)因反復(fù)出血形成的鈣化，MRI 常見(jiàn)流空效應(yīng)，行頭部DSA可明確診斷；凡臨床癥狀持續(xù)超過(guò)1 小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA 。本病員不支持。2. 頸椎?。撼Ｒ灶^痛或偏頭痛，轉(zhuǎn)頭性頭暈，惡心、嘔吐，視物不清，視力下降

11、，瞳孔擴(kuò)大縮小。 X 線可以相鑒別。本病人不支持。3、美尼爾氏綜合征：患者常有上呼吸道感染史，頭眩暈，惡心、嘔吐。本病員不支持。三、診療計(jì)劃：給予降壓、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療，完善相關(guān)檢查；向患者交待病情，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案醫(yī)師簽字：2012年 10月10日09時(shí) 20分XXX主任查房記錄今日 XXX主任詳細(xì)詢問(wèn)患者病史及查體：患者老年男性，起病緩慢，病程長(zhǎng)。反復(fù)頭暈、頭脹痛 20+年，加重伴心悸 1 天入院；患病以來(lái)無(wú)惡心、嘔吐；無(wú)畏寒、發(fā)熱；無(wú)腹瀉、胸痛等癥狀，查體： T 36.2、 P72 次 /分、 R20 次/ 分、 BP 150/110mmHg，發(fā)育正常，肥胖，神清合作

12、，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，外耳道、口鼻腔無(wú)膿性分泌物，乳突、眼眶無(wú)青紫腫脹，乳突無(wú)壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓0.4cm,對(duì)光反射消失；口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽喉部無(wú)充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對(duì)稱，頸軟、無(wú)阻力，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、無(wú)增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱、無(wú)增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi) 4-5 肋間隙，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 60 次 /分

13、，心律，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)杵狀指、趾；肛門、外生殖器未精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除查。生理反射存在，未引出病理反射。血常規(guī)：WBC5.41 × 109/L ； LY#1.53 × 109/L ；GR%64.9%； LM%28.3%； RBC 5.73 × 1012

14、/L;HGB 182g/L;PLT270× 109/L ；乙肝表面抗原（ +），乙肝核心抗體（ +），血糖： 6.2mmol/L ，血沉： 10mm/L，肝腎功能未見(jiàn)異常，余（ - ）；胸部正位片：胸廓對(duì)稱，氣管居中；兩肺紋理清晰，肺野未見(jiàn)活動(dòng)性病變；肺門結(jié)構(gòu)正常，縱膈影不寬；心臟大小在正常范圍內(nèi)；兩隔面光滑，肋膈角銳利。綜上所述作出以下指示：原發(fā)性高血壓診斷明確；高血壓性心臟病在早期表現(xiàn)不典型，僅有血壓升高這一臨床癥狀，當(dāng)心功能代償不全時(shí)，可出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，輕者僅于勞累后出現(xiàn)呼吸困難，重者則出現(xiàn)端坐呼吸、心原性哮喘，甚至發(fā)生急性肺水腫；久病患者可發(fā)生右心衰竭最終導(dǎo)致全心衰竭；該

15、患者結(jié)合病史高血壓性心臟病診斷成立。治療上同意該治療方案，并監(jiān)測(cè)血壓，注意心、腦、腎等靶器官有無(wú)損害。患者老年，應(yīng)嚴(yán)密觀察。醫(yī)師簽字：2012年 10月11日10時(shí) 33分患者述頭暈、頭脹痛較前緩解，無(wú)心悸，精神、夜眠佳，胃納好，小便正常，未解大便，查體： T 36.6、 P68 次 /分、 R19 次 /分、 BP 168/88mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及哮鳴音，心率 68 次 /分，律齊，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，治療上給予麻仁丸潤(rùn)腸通便，余治療同前，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年 10月12日09時(shí) 20分患者述仍頭暈，無(wú)頭脹痛，雙下肢放射性疼痛；

16、精神、夜眠佳，胃納好，大小便正常，查體： T 36.9、 P70 次 /分、 R20 次 /分、 BP 138/86mmHg，雙肺呼吸音清，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，腰椎重叩擊痛，故考慮老年性腰椎退行性改變，治療上給予腰息痛、維生素 B1 片口服治療，余治療不變，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年 10月12日17時(shí) 20分患者 15 時(shí)突發(fā)高熱，T 38.3，即給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml 肌注，抗病毒顆粒、復(fù)方氨酚烷胺片口服，未緩解，于17 時(shí) 10 分給予柴胡針4ml 肌注，利巴韋林注射液0.6 靜脈滴注；患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年 10月13日09

17、時(shí) 20分患者述頭痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查體： T 37.9、 P68 次 /分、 R21 次 /分、 BP 130/90mmHg，扁桃腺充血，輕度腫脹，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除啰音及哮鳴音，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音；考慮急性上呼吸道感染；治療上加用頭孢哌酮舒巴坦鈉、利巴韋林注射液抗感染、抗病毒治療，余治療同前，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年 10月14日08時(shí) 40分今晨 3 時(shí)許，患者述發(fā)熱，T 38.8 ，即給予柴胡 4ml 肌肉注射后緩解，今日查房仍述頭痛，吞咽痛較前減輕，精神、食欲差，查體：37.

18、2、 P76 次 / 分、 R21 次 /分、 BP150/88mmHg,因患者反復(fù)發(fā)熱，出汗較多，給予維生素C、氯化鉀以維持水電解質(zhì)平衡，余治療同前，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年 10月16日09時(shí) 10分患者述無(wú)頭痛、吞咽痛，精神、胃納佳，大小便正常，、 P80 次/分、 R20次 /分，晨測(cè) BP 154/96mmHg，扁桃腺無(wú)充血腫脹，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及哮鳴音，律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，今患者病情穩(wěn)定，已達(dá)臨床治療效果，即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看患者病情后準(zhǔn)予今日出院。醫(yī)師簽字：出院記錄入院日期 2012年 10月 09日 10時(shí) 30分出院日期 2012年 10月 16日 09時(shí) 20特殊檢查號(hào)： X 片： XY1210100036 B 超： 1101028胃鏡其他入院診斷： 1、原發(fā)性高血壓， 2、高血壓性心臟病。出院診斷： 1、原發(fā)性高血壓， 2、高血壓性心臟病， 3、急性上呼吸道感染。住院經(jīng)過(guò)：患者因反復(fù)頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1 天，于 2012 年 10 月 09 日 10 時(shí)30 分入院，查體： T 36.5、 P60 次/分、 R 22 次 /分、 BP150/90mmHg；口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大