兒童哮喘急性發(fā)作的處理

1、兒童哮喘急性發(fā)作的處理兒童哮喘急性發(fā)作的處理 某婦幼保健院某婦幼保健院2內(nèi)容提要內(nèi)容提要哮喘的診斷和鑒別診斷哮喘的診斷和鑒別診斷哮喘急性發(fā)作的定義和鑒別診斷哮喘急性發(fā)作的定義和鑒別診斷哮喘急性發(fā)作嚴重度的評估哮喘急性發(fā)作嚴重度的評估哮喘急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作的處理1 1、不同程度發(fā)作的處理、不同程度發(fā)作的處理2 2、急診處理流程、急診處理流程3 3、家庭初步處理、家庭初步處理4 4、霧化吸入藥物在緩解急性發(fā)作的作用地位、霧化吸入藥物在緩解急性發(fā)作的作用地位5 5、注意事項、注意事項小結(jié)小結(jié)11/13/20213哮喘的診斷哮喘的診斷2014GINA2014GINA哮喘的定義：哮喘的定義：哮喘

2、是一種異質(zhì)性疾病哮喘是一種異質(zhì)性疾病通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來確診確診這些癥狀可隨時間變化，且強度也有所不同這些癥狀可隨時間變化，且強度也有所不同可同時伴有呼氣性氣流受限可同時伴有呼氣性氣流受限11/13/20214哮喘的診斷哮喘的診斷呼吸道癥狀病史呼吸道癥狀病史 喘息、氣短、胸悶和咳嗽喘息、氣短、胸悶和咳嗽 不同文化背景和年齡的人描述可能有所不同不同文化背景和年齡的人描述可能有所不同確診的呼氣性氣流受限確診的呼氣性氣流受限肺功能變化很大和氣流受限肺功能變化很大和氣流受限支擴劑可逆性試驗陽性支

3、擴劑可逆性試驗陽性2周以上進行的每天兩次周以上進行的每天兩次PEF測試結(jié)果變化很大測試結(jié)果變化很大4周抗炎治療后肺功能顯著改善周抗炎治療后肺功能顯著改善運動激發(fā)試驗陽性運動激發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性不同隨訪期間肺功能變化很大不同隨訪期間肺功能變化很大11/13/20215不同年齡組哮喘患者的鑒別診斷不同年齡組哮喘患者的鑒別診斷6-11歲 慢性上氣道咳嗽綜合征 吸入外來物 支氣管擴張癥 原發(fā)性纖毛運動障礙 先天性心臟病 支氣管肺發(fā)育不良 囊性纖維化12-39歲 慢性上氣道咳嗽綜合征 聲帶功能障礙 過度通氣， 呼吸功能不全 支氣管擴張癥 囊性纖維化 先天性心臟病 1-抗胰蛋白

4、酶缺乏癥 吸入外來物40歲及以上 聲帶功能障礙 過度通氣， 呼吸功能不全 COPD 支氣管擴張癥 心力衰竭 藥物性咳嗽 肺實質(zhì)性疾病 肺動脈栓塞 中央氣道阻塞 11/13/20216以氣短、咳嗽、喘息或胸悶癥狀逐漸加重和肺功能以氣短、咳嗽、喘息或胸悶癥狀逐漸加重和肺功能進行性下降為特征進行性下降為特征患者的狀態(tài)和以往不同，需要改變治療方案患者的狀態(tài)和以往不同，需要改變治療方案通常發(fā)生在患者暴露于外來物和通常發(fā)生在患者暴露于外來物和/ /或?qū)刂扑幬镆阑驅(qū)刂扑幬镆缽男圆顣r從性差時2014GINA2014GINA哮喘急性發(fā)作的定義：哮喘急性發(fā)作的定義：11/13/202175 5歲及以下兒童哮喘

5、急性發(fā)作的診斷歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作的診斷急性發(fā)作的早期癥狀包括 喘息和氣短呈急性或亞急性加重 咳嗽增多，尤其是在睡眠時 嗜睡或運動耐量降低 日?；顒邮芟蓿ㄎ桂B(yǎng) 緩解藥物療效不佳定義 癥狀控制出現(xiàn)急性或亞急性 的惡化，足以導(dǎo)致健康問題，需要到健康護理機構(gòu)就診， 并需要全身糖皮質(zhì)激素治療11/13/202185 5歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作的初始評估歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作的初始評估癥狀癥狀輕度輕度重度重度意識出現(xiàn)改變意識出現(xiàn)改變無無煩躁、困惑或昏昏欲睡煩躁、困惑或昏昏欲睡血氧飽和度血氧飽和度95%92%講話講話連貫成句連貫成句單個詞語單個詞語脈搏脈搏200次次/min（0-3歲）歲）180

6、次次/min（4-5歲）歲）中心性紫紺中心性紫紺不存在不存在可能存在可能存在喘息強度喘息強度存在變化存在變化可能存在寂靜胸可能存在寂靜胸哮喘治療藥物分類哮喘控制藥物： 通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長期使用 主要包括： 吸人和全身用糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 長效2受體激動劑 緩釋茶堿及抗IgE抗體等緩解藥物： 按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀 常用的藥物有： 短效吸人2受體激動劑 吸人抗膽堿能藥物 短效茶堿 短效口服2受體激動劑等n 兒童對許多哮喘藥物兒童對許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素、如糖皮質(zhì)激素、2受體激動劑、茶堿受體激動劑、茶堿)的代謝快于成人，的代謝快于成人，年

7、幼兒童對藥物的代謝快于年長兒年幼兒童對藥物的代謝快于年長兒n 吸人治療時進入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少吸人治療時進入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.11/13/202110哮喘急性發(fā)作的初始家庭管理哮喘急性發(fā)作的初始家庭管理通過霧化器或儲霧罐給予吸入型通過霧化器或儲霧罐給予吸入型SABA，并觀察療效，并觀察療效吸入型吸入型SABA 2噴，每隔噴，每隔20min給藥給藥1次，共次，共3次次由家庭成員或護工開始吸入糖皮質(zhì)激素治療由家庭成員或護工開始吸入糖皮質(zhì)激素治療高

8、劑量高劑量ICS治療持續(xù)治療持續(xù)10天以上，可在出現(xiàn)上呼吸道感染的天以上，可在出現(xiàn)上呼吸道感染的最早癥狀或發(fā)作時即開始治療最早癥狀或發(fā)作時即開始治療11/13/2021115 5歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作在急診的初始管理歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作在急診的初始管理治療治療給藥劑量和方式給藥劑量和方式氧療氧療通過面罩給氧，通常通過面罩給氧，通常1L/min，維持氧飽和度在，維持氧飽和度在94-98%SABA第第1小時內(nèi)每小時內(nèi)每20min給藥給藥1次，然后重新評估嚴重程度。如果癥狀持次，然后重新評估嚴重程度。如果癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)，每小時多給續(xù)或復(fù)發(fā)，每小時多給2-3噴。住院后可在噴。住院后可在3-4h內(nèi)

9、給予內(nèi)給予10噴以上噴以上ICS既往未使用既往未使用ICS的兒童可使用低劑量的兒童可使用低劑量ICS，每天，每天2次，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月次，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,使用高劑量使用高劑量ICS（1600g/d，分，分4次給藥，次給藥，5-10天），可減少天），可減少OCS的需求的需求LTRA尚有爭議尚有爭議全身激素全身激素推薦重度急性發(fā)作的兒童使用潑尼松龍推薦重度急性發(fā)作的兒童使用潑尼松龍1-2mg/kg/d或等效劑量或等效劑量,2歲歲以下兒童最高劑量為以下兒童最高劑量為20mg/d，2-5歲兒童最高劑量為歲兒童最高劑量為30mg/d，多，多數(shù)兒童數(shù)兒童3-5天療程后可立即停藥天療程后可立即停藥或靜脈給予甲

10、強龍或靜脈給予甲強龍1mg/kg，第，第1天內(nèi)每天內(nèi)每6h一次一次11/13/202112間歇性高劑量布地奈德治療可有效控制兒童哮喘間歇性高劑量布地奈德治療可有效控制兒童哮喘急性發(fā)作癥狀急性發(fā)作癥狀一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的研究納入一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的研究納入5555例例1-31-3歲哮喘兒童，在出現(xiàn)上呼吸道感染歲哮喘兒童，在出現(xiàn)上呼吸道感染 最初癥狀時即給予布地奈德治療（最初癥狀時即給予布地奈德治療（400g400g，qidqid，3d3d，此后，此后bidbid，7d7d，2828例）或安慰劑治療（例）或安慰劑治療（2727例）例）, , 主要療效指標為哮喘癥狀評

11、分。主要療效指標為哮喘癥狀評分。結(jié)果表明，布地奈德治療組患兒哮喘癥狀評分顯著低于安慰劑組（結(jié)果表明，布地奈德治療組患兒哮喘癥狀評分顯著低于安慰劑組（P=0.028P=0.028）。）。Svedmyr J, et al. Prophylactic intermittent treatment with inhaled corticosteroids of asthma exacerbations due to airway infections in toddlers. Acta Pdiatr, 1999, 88: 427.11/13/202113 Burden of asthmaBurden

12、of asthman 全球約有3億哮喘患者1n 發(fā)病率仍在上升，兒童哮喘患病上升明顯，尤其是年幼兒童1n 沉重的經(jīng)濟負擔(dān)12013年我國第3次城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示2：1、我國城市兒童哮喘患病率達3.02%2、20年內(nèi)我國兒童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3、所有哮喘患兒中使用ICS比例僅為58.7%，近1/3患兒未得到及時和準確診斷,哮喘的用藥和管理狀況亟待改進1、GINA 20142、全國兒科哮喘協(xié)作組，中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所. 第三次全國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查J. 中華兒科雜志，2013，51(10)：729-735.Prevalence of

13、 asthma in children aged 13-14 yearsGINA 201411/13/202114哮喘急性發(fā)作在哮喘管理中至關(guān)重要哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致哮喘直接和間接經(jīng)濟負擔(dān)增加2 哮喘急性發(fā)作對肺功能下降的影響11.Bai TR,et al.Eur Respir J.2007;30(3):452-6.2.中國哮喘兒童家長知信行調(diào)查項目組.中華兒科雜志.2013;51(2):90-9511/13/202115常用國外指南對ICSICS在哮喘急性發(fā)作中地位的描述當前指南GINA 2012 ICSs are effective as part of therapy for asthma

14、exacerbationGINA 2014 5 years old: ICSs are well tolerated. The agent ,dose, and duration of treatment withICS in the management of asthma in the emergency department remain unclear.5years old: The clinical benefit of these interventions has not been impressive. Somestudies have used high dose ICS a

15、s this may reduce the need for OCS.International consensus on pediatric asthma (ICON) 2012Very high-dose ICS may also be effective during the exacerbation or preemptively aftera common cold.ERP3(NAEPP 2007)High doses of an ICS may be considered in the ED, although current evidence isinsufficient to

16、permit conclusions about using ICSs rather than oral systemiccorticosteroids in the ED (Evidence B).BTS 2014 (Children aged over 2 years)Children aged over 2 years: Children with chronic asthma not receiving regulartreatment will benefit from starting ICS . It is good practice to continue with their

17、 usualmaintenance doses.Australian Asthma Handbook 2014Do not use inhaled corticosteroids as a substitute for systemic corticosteroids.11/13/202116兒童哮喘急性發(fā)作治療-中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2008年） 吸氧 SABA:第1小時內(nèi)每20分鐘重復(fù)一次，以后根據(jù)病情1-4h重復(fù)吸入。 糖皮質(zhì)激素:全身糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物，給藥后3-4h后顯示明顯療效。大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助。 抗膽堿藥 氨茶堿7當前

18、指南11/13/202117ICSICS在哮喘急性發(fā)作中的地位-當前指南n 全身糖皮質(zhì)激素作為急性哮喘的一線治療藥物有統(tǒng)一共識n ICS在治療兒童哮喘急性發(fā)作的使用有爭議，尚無定論。8ICSICS在急性哮喘急診治療的早期應(yīng)用-MetaMeta分析循證醫(yī)學(xué)34 RCTs （21個兒童研究，13個成人研究，N=1403，patients presenting to anED or its equivalent）n ICS vs Placebo總體分析/亞組分析均顯示ICS組住院率更低12 RCTs：5個ICS+SCS vs SCS； 7個ICS vs Placebo10Edmonds ML,et

19、al. Cochrane Library 2012, Issue 1211/13/202119ICSICS在急性哮喘急診治療的早期應(yīng)用-MetaMeta分析10 RCTs，8 paediatric studies (N =595): 2 adults studies (N = 168)n ICS vs SCS：住院率無明顯差異，但這一結(jié)果具有較高異質(zhì)性,尚無充足數(shù)據(jù)得出確切結(jié)論。11Edmonds ML,et al. Cochrane Library 2012, Issue 12循證醫(yī)學(xué)11/13/202120ICSICS在急性哮喘急診治療的早期應(yīng)用-MetaMeta分析n GINA 2014

20、 6歲以上哮喘急性發(fā)作急診治療引用循證醫(yī)學(xué) 對未使用SCS的患者，第1h使用高劑量ICS可減少住院率（Evidence A） 在SCS基礎(chǔ)上加用ICS，結(jié)果有爭議（Evidence B） ICS在哮喘急性期管理中的應(yīng)用（劑型、劑量、療程）尚不清楚。11/13/202121ICS & SC for acute asthma in children- 系統(tǒng)分析13June 2012;Electronic database: Medline, CENTRAL ,LILACS and CINAHL.8RCTs (2-18y, consulted in ED due to acute asthm

21、a exacerbationBeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014)循證醫(yī)學(xué)11/13/202122ICS & SC for acute asthma in children- A systematic review循證醫(yī)學(xué)BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014)11/13/2021232、需額外使用SC療程：高劑量ICS vs SC無統(tǒng)計學(xué)差異15ICS & SC for acute asthma in children- A sys

22、tematic reviewBeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014)循證醫(yī)學(xué)11/13/20212416Neb BUD（800ug*3次，30min1次） vs SC（PDN 2mg/kg）：RR 0.12，即霧化療效優(yōu)于SCMDI Flu vs SC ：RR 3.35，即SC療效顯著優(yōu)于ICS。霧化吸入BUD更適合用于兒童哮喘急性發(fā)作，療效優(yōu)于SC3、給藥方式不同，統(tǒng)計結(jié)果有差異BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014)11/13/202125ICS

23、& SC for acute asthma inchildren- A systematic review非預(yù)約就診次數(shù)臨床癥狀評分住院率需額外使用SC療程ICS vs SC無統(tǒng)計學(xué)差異小結(jié)：對兒童哮喘急性發(fā)作1、高劑量ICS總體療效與SC相當2、霧化吸入BUD更適合用于兒童哮喘急性發(fā)作BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014)11/13/202126吸入布地奈德在哮喘急性發(fā)作的應(yīng)用n 急診早期:重復(fù)劑量n Post-acute care:高劑量11/13/20212719AH CHEN，et al . Respir

24、ology (2013) 18, 4752BUDBUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的療效急診：BUD vs 安慰劑前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照中-重度急性加重布地奈德組：霧化BUD（1mg/次）+沙丁胺醇+異丙托溴胺，20min1次*3次，n=60常規(guī)治療組：霧化生理鹽水+沙丁胺醇+異丙托溴胺，20min1次*3次，n=5811/13/20212820 BUDBUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的療效急診早期：BUD vs 安慰劑霧化結(jié)束后1h、2h，BUD組肺功能改善較安慰劑組顯著AH CHEN，et al . Respirology (2013) 18, 475211/13/20212921AH CH

25、EN，et al . Respirology (2013) 18, 4752BUDBUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的療效急診早期：BUD vs 安慰劑 完成3次霧化后2h11/13/202130BUDBUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的療效急診早期：BUD vs SCS隨機、雙盲、安慰劑對照研究2-12歲兒童，N=80，中度急性加重布地奈德組：聯(lián)合霧化BUD（0.8mg/次）+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）30min1次，共3次，口服安慰劑。N=41強的松龍組：聯(lián)合霧化安慰劑+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次） 30min1次，共3次，口服潑尼松龍（2mg/kg）。N=3922Devidayal,

26、et al. Acta Paediatr. 1999;88(8)835-4011/13/202131%（作）完急性哮喘發(fā)全緩解比例P 0.01P 0.01P 0.0123Devidayal, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8)835-40BUDBUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的效急診早期：BUD vs SCS11/13/202132其他觀察指標：血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸困難評分等：BUD組較全身激素組改善更明顯（p 0.05）需要靜脈使用全身激素的患者比例：BUD組明顯少于潑尼松龍組（1：8， p 0.01 ）住院率：BUD組明顯低于潑尼松龍組（1：5）急診平均停留

27、時間：BUD組短于潑尼松龍組（2.91.7hvs 5.54.6h ，p 0.05Pred組急診后復(fù)發(fā)率%Post-acute care高劑量BUDBUD預(yù)防哮喘急性發(fā)作復(fù)發(fā)的療效吸入高劑量BUD預(yù)防預(yù)防哮喘急性復(fù)發(fā)的療效與口服Pred相當前瞻、隨機、雙盲雙模擬、平行組設(shè)計研究175例15-70歲哮喘急性發(fā)作患者，在急診接受標準治療病情穩(wěn)定后出院，予：BUD組：Bud Turbuhaler 600ug qid,7-10daysPred 組：Pred 40mg am，7-10days26JM FitzGerald ,et al. Can Respir J 2000；7（1）：61-6711/13/

28、20213515.0%10.0%5.0%0.0%BUD組P 0.05Pred組急診后復(fù)發(fā)率%Post-acute care高劑量BUD預(yù)防哮喘急性發(fā)作復(fù)發(fā)的療效吸入高劑量BUD預(yù)防預(yù)防哮喘急性復(fù)發(fā)的療效與口服Pred相當前瞻、隨機、雙盲雙模擬、平行組設(shè)計研究175例15-70歲哮喘急性發(fā)作患者，在急診接受標準治療病情穩(wěn)定后出院，予：BUD組：Bud Turbuhaler 600ug qid,7-10daysPred 組：Pred 40mg am，7-10days26JM FitzGerald ,et al. Can Respir J 2000；7（1）：61-6711/13/20213627急

29、診后復(fù)發(fā)率%24.5%48%12.8%Post-acute care高劑量BUD+BUD+ PredPred預(yù)防哮喘急性發(fā)作后復(fù)發(fā)的療效安慰劑對照、雙盲、隨機臨床試驗188例16-60歲哮喘急性發(fā)作急診患者，急診出院后，予：Pred +安慰劑組：Pred 50mg/d* 7dPred+Bud組：Pred 50mg/d*7d+吸入BUD Turbuhaler 1600ug *21d11/13/202137n 基因途徑（經(jīng)典途徑）胞內(nèi)受體-核內(nèi)-基因轉(zhuǎn)錄-蛋白合成-激活或抑制特點: 起效慢、作用消退慢、小劑量即可引起n 非基因途徑（非經(jīng)典途徑）膜受體結(jié)合-第二信使介導(dǎo)特點：起效迅速、需大劑量產(chǎn)生、

30、劑量依賴性激素抗炎的起效機制Rodrigo GJ. Expert Rev Clin Immunol. 2008 Nov;4(6):723-911/13/20213830GINA 2012Rodrigo GJ.CHEST 2006; 130:13011311ICSICS較全身激素可發(fā)揮更快更好的效應(yīng)系統(tǒng)分析顯示：n 全身激素需要至少4h后體現(xiàn)療效（改善肺功能、減少住院率）；n 重復(fù)劑量ICS可在1-2h內(nèi)體現(xiàn)臨床獲益Rodrigo G, et a;.Chest 121,1977-1987(1999)Rowe BH, et al Cochrane Database Syst.Rev.1,CD002

31、178(2001)11/13/202139n 40例因哮喘急性發(fā)作的中度到重度哮喘患兒（5-15歲）分為BUD組和對照組，BUD組：0.5沙丁胺醇(150 g/kg)+0.025溴化異丙托品(1 ml) +布地奈德 1mg(2ml)或?qū)φ战M：0.5沙丁胺醇(150 g/kg) +0.025溴化異丙托品(1 ml)+生理鹽水(2 ml) 每30分鐘霧化吸入1次,連用3次. 測定肺通氣功能、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、經(jīng)皮測SaO2。BUD組治療后第1小時和第2小時FEV1占預(yù)計值 BUD組的改善明顯優(yōu)于對照組陳愛歡.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012；35（4）：269-274ICSICS較全身激

32、素可發(fā)揮更快更好的效應(yīng)11/13/202140短期應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)Wilson AM, et al. Chest 1998; 114(4):1022-1027布地奈德強的松龍一項隨機、雙盲、交叉研究，12名哮喘患者分別接受安慰劑、布地奈德霧化吸入每天1mg，2mg，4mg或口服強的松龍每天5mg，10mg，20mg各4天，之間有7天的洗脫期。每種劑量最后一劑后次日早晨8點檢測患者血漿皮質(zhì)醇、血清骨鈣素等指標。結(jié)果顯示：強的松龍具有顯著的劑量依賴性皮質(zhì)醇及骨鈣素抑制作用，霧化布地奈德 即使4mg/天時，幾乎未產(chǎn)生相應(yīng)抑制作用布地奈德11/13/20214133ICSICS可治療哮喘急

33、性發(fā)作的機制-理論基礎(chǔ)n 高劑量ICS可經(jīng)非基因途徑收縮氣道血管，快速起效n 全身激素短期使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)ICS 應(yīng)用于治療哮喘急性發(fā)作的依據(jù)哮喘持續(xù)狀態(tài)氣道粘膜血流增加11/13/2021425 5歲及以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的每日低劑量歲及以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的每日低劑量藥物藥物低劑量（低劑量（g）二丙酸倍氯米松（二丙酸倍氯米松（HFA）100布地奈德（布地奈德（pMDI+儲霧罐）儲霧罐）200霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德500丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（HFA）100環(huán)索奈德環(huán)索奈德160糠酸莫米松糠酸莫米松4歲以下兒童中無研究歲以下兒童中無研究曲安奈德曲安奈德5歲及以下兒童中

34、無研究歲及以下兒童中無研究支氣管舒張劑支氣管舒張劑l2受體激動劑 l抗膽堿能藥物l茶堿類藥物 l非常規(guī)使用的藥物腎上腺素和異丙腎上腺素硫酸鎂靜脈滴注異氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體2受體激動劑作用機制 l舒張氣道平滑肌l減少肥大細胞和嗜堿性細胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放l降低微血管通透性l增加氣道上皮纖毛的擺動2受體激動劑快速緩解快速緩解3類類起效慢起效慢 作用時間短作用時間短口服型特布他林口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型沙丁胺醇口服型福莫特羅口服型福莫特羅2類類起效緩慢起效緩慢 作用時間長作用時間長吸入型沙美特羅吸入型沙美特羅口服型班布特羅口服型班布特羅4類類起效快起效快 作用時間短作

35、用時間短吸入型特布他林吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇吸入型沙丁胺醇1類類起效快起效快 作用時間長作用時間長吸入型福美特羅吸入型福美特羅維持治療維持治療起效時間起效時間快快慢慢 短短 長長 作用維持時間作用維持時間Politiek,et al.Eur Respir J 1999,13:988 分類哮喘的治療首選吸入: 急性發(fā)作期:解痙 消炎 慢性緩解期:消炎 ICS為主反復(fù)喘息的處理 急性期 急性期解決三S1 S Spasm 痙攣 2 S Secretion 分泌亢進 3 S Swelling 水腫 解痙使用支氣管擴張劑用抗炎癥反應(yīng)的BIS快速緩解：哮喘病理 S-痙攣 解痙 2受體興奮劑 M受體阻

36、滯劑 S-水腫 抗炎癥反應(yīng) S-分泌亢進 用沙丁胺醇溶液 霧化/氣霧 （博利康尼） 解痙異丙托溴氨溶液 霧化/氣霧布地奈德混懸液 霧化 消炎布地奈德的膜受體使其有快速抗炎作用哮喘急性發(fā)作期：中國兒童哮喘指南推薦萬托林霧化溶液治療吸入型速效2受體激動劑是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘；哮喘急性發(fā)作患兒，可吸入速效2受體激動劑：使用氧驅(qū)動(氧氣流量68L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每14小時重復(fù)吸人治療。藥物劑量：每次吸人沙丁胺醇2.55mg。如無霧化吸人器，可使用MDI經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用410噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。

37、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 .兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008年修訂版) ，中華兒科雜志，2008，46（10）:745-53萬托林霧化溶液治療兒童哮喘發(fā)作獲得GINA及PRACTALL共識*推薦* PRACTALL共識：由“歐洲過敏與臨床免疫學(xué)會”與“美國過敏、哮喘和免疫學(xué)會”聯(lián)合制定。Diagnosis and treatment of asthma in children: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008,63:5-34GINAGINA指南指南: :GINA 2009 ( )PRACTALLP

38、RACTALL共識共識: :急診及住院哮喘患者急診及住院哮喘患者首選霧首選霧化吸入沙丁胺醇作為緩解治化吸入沙丁胺醇作為緩解治療療Bentur L, et al. PeidatricsAnn. 1992,89(1):133-7萬托林霧化溶液，治療兒童哮喘急性發(fā)作，全面改善臨床指標P=0.03P=0.03P=0.02P=0.005P=0.0007此項研究共納入28名2歲以下哮喘急性發(fā)作患兒，隨j機分為沙丁胺醇組和安慰劑組。沙丁胺醇組間隔1小時接受兩次沙丁胺醇霧化吸入（0.15mg/kg/劑），安慰劑組間隔1小時接受兩次生理鹽水霧化吸入。在第二次給藥后30分鐘，沙丁胺醇組患者呼吸頻率減少7.75次/

39、分，血氧飽和度增加1.31.8 安慰劑組分別為2.66.7次/分和0.31.6，沙丁胺醇組顯著優(yōu)于安慰劑組（p=0.03，p=0.03)；同樣在此項研究中，在第二次給藥后半小時，沙丁胺醇組患者的呼吸輔助肌評分、哮鳴評分、臨床總體評分分別減少0.90.7、1.00.7和2.91.9，而安慰劑組f分別為0.060.2、0.20.4和0.41.8，沙丁胺醇組均顯著優(yōu)于安慰劑組（p=0.0007，p=0.005，p=0.02).陳望. 臨床醫(yī)學(xué), 2007，27（3）：78-9萬托林霧化溶液，治療兒童哮喘急性發(fā)作，首日有效率達88.64% 150150例平均年齡為例平均年齡為5.25.2歲的哮喘急性發(fā)

40、作患兒隨歲的哮喘急性發(fā)作患兒隨機分入治療組（機分入治療組（n=88n=88）和對照組（）和對照組（n=62n=62）。）。對照組僅給予常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療對照組僅給予常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用萬托林霧化吸入溶液，基礎(chǔ)上加用萬托林霧化吸入溶液，0-40-4歲為歲為0.25ml0.25ml，4-84-8歲為歲為0.5ml0.5ml，80128012歲為歲為0.75ml0.75ml，1212歲以上為歲以上為1.0ml1.0ml，加生理鹽水至，加生理鹽水至2ml2ml，霧化，霧化吸入每日吸入每日2 2次。結(jié)果顯示，治療組首日癥狀改次。結(jié)果顯示，治療組首日癥狀改善總有效率顯著優(yōu)于對照組（

41、善總有效率顯著優(yōu)于對照組（P0.005P120次次/分分 呼吸急促、驚厥呼吸急促、驚厥220330 4060 絕對中毒濃度絕對中毒濃度 中樞神經(jīng)癥狀、中樞神經(jīng)癥狀、 心律不齊、驚厥心律不齊、驚厥 330 60 昏迷乃至死亡昏迷乃至死亡支氣管舒張劑支氣管舒張劑l2受體激動劑 l抗膽堿能藥物l茶堿類藥物 l非常規(guī)使用的藥物腎上腺素和異丙腎上腺素硫酸鎂靜脈滴注異氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體l 使用方法： 鹽酸腎上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日12次（更常采用皮下注射） 異丙腎上腺素12mg加入500ml液體靜滴或吸入l 注意事項： 滴速1530滴/min,密切

42、觀察心率、心律與血壓 嚴重缺氧、心律失常及器質(zhì)性心臟病、甲亢患者忌用 以上兩藥不宜同時應(yīng)用 忌與堿性藥物配伍l 適應(yīng)證： 年齡50歲，無心血管疾病的患者腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注l 作用機理：作用機理： 與鈣離子競爭，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑與鈣離子競爭，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛肌松弛 減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛使氣道平滑肌松弛 抑制肥大細胞內(nèi)組胺釋放抑制肥大細胞內(nèi)組胺釋放 鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)靜作用l 使用方法：使用方法： 25%MgSO4 5ml25%MgSO4 5ml加入加入

43、40ml40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射葡萄糖液中緩慢靜脈注射 25% MgSO4 10ml 25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液加入葡萄糖液250250500ml500ml內(nèi)靜脈滴注，每內(nèi)靜脈滴注，每分鐘分鐘30304040滴滴l 注意事項：注意事項： 靜注速度過快時，可引起靜注速度過快時，可引起心跳緩慢心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低、顏面潮紅、血壓降低 可能加重病人的嗜睡可能加重病人的嗜睡硫酸鎂靜脈滴注為新型吸入麻醉劑為新型吸入麻醉劑本品對心血管系統(tǒng)影響小，對肝、腎無損害，不宜燃燒本品對心血管系統(tǒng)影響小，對肝、腎無損害，不宜燃燒l 使用方法：使用方法：以以1.5%-2%1.5%-2%濃度與氧氣一起吸入濃度與氧氣一起吸入l 作用機制：作用機制： 松弛呼吸肌和支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道松弛呼吸肌和支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道阻力阻力 抑制自主呼吸、克服間歇正壓通氣時吸氣峰壓過高及人抑制自主呼吸、克服間歇正壓通氣時吸氣峰壓過高及人機呼吸拮抗的矛盾機呼吸拮抗的矛盾 降低迷走神經(jīng)張力，而使氣管插管和吸痰等操作更安全降低迷走神經(jīng)張力，而使氣管