小兒營養(yǎng)不良地治療原則及臨床評價(jià)與衡量

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)小兒營養(yǎng)不良的治療原則和臨床評價(jià)小兒營養(yǎng)不良一般是指蛋白質(zhì) -能量營養(yǎng)不良(protein - energy malnutrition, PEM )，是由于缺乏能量和/或蛋白質(zhì)等常量 營養(yǎng)素而致的慢性營養(yǎng)缺乏癥，主要見于嬰幼兒期。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行 性消瘦、體重減輕或水腫，嚴(yán)重者常有臟器功能紊亂，死亡率較高， 是發(fā)展中國家兒童死亡的主要原因之一。營養(yǎng)不良的非醫(yī)學(xué)原因是貧窮、食物短缺；家長缺乏營養(yǎng)知識(shí)， 忽視科學(xué)喂養(yǎng)方法，也是導(dǎo)致患兒食物短缺的非醫(yī)學(xué)原因。 但患兒的 發(fā)病原因大多不是單純的食物短缺。在營養(yǎng)不良、社會(huì)習(xí)慣、環(huán)境和 急、慢性疾病之間存在著復(fù)雜的交互影響，并不是單單提供適當(dāng)?shù)氖澄锛?/p>

2、可解決的問題。因此，兒科臨床醫(yī)生有必要加強(qiáng)對小兒營養(yǎng)不良 的認(rèn)識(shí)，全面認(rèn)識(shí)其復(fù)雜的發(fā)病原因和臨床情況，對患兒進(jìn)行正確細(xì)心的臨床評價(jià)，掌握治療原則和方法，以改善患兒的營養(yǎng)及健康狀況， 提高救治成功率。1臨床診斷和評價(jià) 1.1診斷線索根據(jù)患兒體重不增或減輕、皮下脂肪減少及全身各系統(tǒng) 功能障礙的表現(xiàn)，及其它營養(yǎng)素缺乏的癥狀和體征， 重度病例診斷不 難，輕度者可被忽視。定期對體重、身長、皮下脂肪、上臂圍等生長 發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，有利于輕度或早期營養(yǎng)不良患兒的診斷。 確診后 還需詳細(xì)詢問病史和進(jìn)一步檢查，以做出病因診斷。1.2 診斷依據(jù) 小兒營養(yǎng)不良的診斷，依據(jù)的是患兒的病史、臨床表 現(xiàn)、體格測量和輔助

3、檢查， 臨床醫(yī)生需綜合分析這些臨床資料，才能 做出正確、全面的診斷。1.2.1 病史 應(yīng)掌握小兒的膳食攝入情況、 飲食習(xí)慣， 進(jìn)行膳食調(diào)查以 評價(jià)蛋白質(zhì)和熱能的攝入情況， 有無影響消化和吸收的慢性消耗性疾 病的存在，并了解家庭的一般狀況，家屬的生長模式、家長的身高、 體重和對孩子的關(guān)心程度。1.2.2臨床表現(xiàn) 消瘦型：以總熱量缺乏為主，兼有蛋白質(zhì)缺乏，又 稱為能量營養(yǎng)不良， 患兒最早出現(xiàn)的癥狀是體重不增， 繼之體重減輕， 消瘦、皮下脂肪減少， 皮下脂肪消減先自腹部開始， 以后依次為軀干、 四肢、臀部，最后為面部，腹部皮下脂肪層是判斷營養(yǎng)不良程度的重 要指標(biāo)之一。病久者皮膚干燥、蒼白，煩燥不安，

4、肌肉松馳，身高也 低于正常。病情進(jìn)一步加劇時(shí)體重明顯減輕，皮下脂肪大量消耗，各 種臨床癥狀也逐步加重， 肌肉萎縮， 肌張力低下， 精神萎靡、 反應(yīng)差， 體溫偏低，心音低鈍、脈細(xì)無力，食欲低下，常腹瀉、便秘交替。尿 濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿和尿比重低。水腫型：以蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏 為主，而總熱量接近需要量，又稱蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，多發(fā)生于單純谷 粉喂養(yǎng)的小兒，輕者僅下肢水腫，重者外生殖器、上肢、腹部及顏面 部等均有凹陷性水腫， 也可見胸水、腹水，常有食欲減退、 精神不振、 肝臟腫大。混合型：臨床表現(xiàn)介于兩者之間。123體格測量體格測量是評估營養(yǎng)不良最可靠的指標(biāo)，目前國際上 對評價(jià)營養(yǎng)不良的測量指標(biāo)有較大變

5、更，它包括三部分。體重低下： 患兒的體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD）。如在中位數(shù)-2SD-3SD間為中度體重低下，如低于中位 數(shù)-3SD為重度體重低下。此指標(biāo)反映兒童過去和（或）現(xiàn)在有慢性 和（或）急性營養(yǎng)不良，單憑此指標(biāo)不能區(qū)分屬急性還是慢性營養(yǎng)不 良。生長遲緩：患兒的身高低于同年齡、同性別參照人群值的中位 數(shù)-2SD。如在中位數(shù)-2SD-3SD間為中度生長遲緩，如低于中位 數(shù)-3SD為重度生長遲緩。此指標(biāo)主要反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良。 消瘦：患兒的體重低于同性別、同身高參照人群值的中位數(shù)-2SD。* 、0 r *如在中位數(shù)減-2SD-3SD間為中度消瘦，如

6、低于中位數(shù)-3SD為重 度消瘦。此指標(biāo)反映兒童近期急性營養(yǎng)不良。1.2.4營養(yǎng)不良的輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清白蛋白、總蛋白量減 低，血鉀，血鈣偏低（血生化檢查）；常并存有鋅及其它微量元素的 缺乏（靜脈血微量元素檢查）。1.3營養(yǎng)不良的分度 消瘦型營養(yǎng)不良根據(jù)各種臨床癥狀的程度不 同，分為三度：I度營養(yǎng)不良（輕度）精神狀態(tài)正常。體重與正常值相比減少了 15%25%，腹壁皮下脂肪厚度為0.8厘米0.4厘米，皮膚干燥, 身高不影響。H度營養(yǎng)不良（中度） 精神不振，煩躁不安，肌張力減弱，肌 肉松馳，體重與正常值相比減少了 25%40%，腹壁皮下脂肪厚度 小于0.4厘米，皮膚蒼白、干燥，毛發(fā)無光澤，

7、身高較正常減低。皿度營養(yǎng)不良（重度） 精神萎糜，嗜睡與煩躁不安交替出現(xiàn)， 智力發(fā)育落后，肌肉萎縮，肌張力低下，體重與正常值相比減少了 40%以上，腹壁皮下脂肪消失，額部出現(xiàn)皺紋，呈老人樣面容。皮膚 蒼白、干燥、無彈性，毛發(fā)干枯，身高明顯低于正常，常有低體溫、 脈搏緩慢、食欲不振、便秘，嚴(yán)重者可因血清白蛋白降低而出現(xiàn)營養(yǎng) 不良性水腫。水腫型和混合型由于病情較復(fù)雜，伴隨有水腫而影響實(shí)際體重的 測量，不能按上述標(biāo)準(zhǔn)分度1.4營養(yǎng)不良發(fā)生的相關(guān)因素1.4.1小兒長期攝入不足無母乳或母乳不足又未能合理地采取人工 喂養(yǎng)，乳汁稀釋過度、或單純用淀粉類食品喂哺。驟然斷奶后添加輔 食不能為嬰兒適應(yīng)，較大兒童不良

8、的飲食習(xí)慣如飲食不定時(shí)、偏食、 挑食，致使供給的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)長期不能滿足小兒生理和生長發(fā)育 的需要。對此類情況對家長進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致、有針對性的膳食指導(dǎo)。1.4.2疾病因素 疾病影響食欲，妨礙食物的消化、吸收和利用，并增 加機(jī)體的消耗。易引起營養(yǎng)不良的常見疾病有：消化吸收障礙，遷 延性嬰兒腹瀉、慢性腸炎或各種酶缺乏所致的吸收不良綜合征，腸寄生蟲病、結(jié)核病、麻疹、反復(fù)呼吸道感染、慢性尿路感染等，某些消 化道先天畸形如唇裂、腭裂、幽門梗阻等均可影響食物的攝入、消化 和吸收。消耗量過大，大量蛋白尿、長期發(fā)熱、燒傷、甲狀腺功能 亢進(jìn)、惡性腫瘤等均可使蛋白質(zhì)消耗或丟失增多。此類患兒要積極轉(zhuǎn) 診。143先

9、天不足早產(chǎn)、雙胎、多胎等為營養(yǎng)不良的先決條件，嬰兒期 生長發(fā)育快速階段，需要量增多而消化、吸收功能較差，再加上先天 不足，易造成營養(yǎng)不良。此類患兒應(yīng)進(jìn)行高危兒管理，增加隨訪次數(shù), 有效的膳食指導(dǎo)，進(jìn)行高危兒干預(yù)治療，嚴(yán)重的要積極轉(zhuǎn)診。1.5營養(yǎng)不良的并發(fā)癥1.5.1感染由于免疫功能低下，故易患各種感染，如上呼吸道感染、鵝口瘡、 肺炎、結(jié)核病、中耳炎、尿路感染等；特別是嬰兒腹瀉，常遷延不愈、 加重營養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。尿路感染也是營養(yǎng)不良常見的并發(fā)癥之一， 由于臨床表現(xiàn)隱匿易 被臨床醫(yī)生忽視。尿路感染如不及時(shí)控制，形成遷延狀態(tài)，至成人期 易發(fā)展為晚期腎盂腎炎及慢性腎功能衰竭， 影響健康，甚至危

10、及生命。 營養(yǎng)不良可造成泌尿道發(fā)育不全，使尿道肌肉無力易于擴(kuò)張而發(fā)生尿 潴留及感染。再加上抵抗力的低下，尿布不及時(shí)更換增加了感染的機(jī) 率。還有，任何一個(gè)部位的感染形成了敗血癥，均可以通過血行的傳 播造成尿路感染。因此，要加強(qiáng)對營養(yǎng)不良嬰幼兒的護(hù)理，尤其要注 意防治尿路感染。1.5.2營養(yǎng)性貧血 與鐵、葉酸、維生素B12、蛋白質(zhì)等造血原料的缺 乏有關(guān)。最常見的是營養(yǎng)性小細(xì)胞性貧血，即缺鐵性貧血。1.5.3各種維生素缺乏 常見的為維生素A缺乏，有時(shí)也有維生素 B、 C、D的不足。1.5.4自發(fā)性低血糖 嚴(yán)重營養(yǎng)不良患兒常于清晨突然發(fā)生自發(fā)性低 血糖，表現(xiàn)為面色灰白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停，體

11、溫不升 但無抽搐，若未及時(shí)診治可因呼吸麻痹而死亡。2治療原則營養(yǎng)不良的治療原則是積極處理各種危機(jī)生命的合并癥、祛除病 因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化功能及加強(qiáng)護(hù)理、防止出現(xiàn)新的并發(fā)癥。2.1處理危及生命的并發(fā)癥：嚴(yán)重營養(yǎng)不良常發(fā)生危及生命的并發(fā) 癥，如腹瀉時(shí)的嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克、腎功能衰竭、自發(fā)性低血糖、繼發(fā)感染及維生素 A缺乏所致的眼部損害等。有真 菌感染的患兒，除積極給予支持治療外，要及時(shí)進(jìn)行抗真菌治療及其 他相應(yīng)處理。2.2祛除病因：在查明病因的基礎(chǔ)上，積極治療原發(fā)病，如糾正消化 道畸形，控制感染性疾病，根治各種消耗性疾病等。2.3調(diào)整飲食按病情輕重和消化能力強(qiáng)弱循序漸進(jìn)，增加熱

12、量和蛋白質(zhì)。|度營養(yǎng)不良小兒，可從每日熱量 330 419 kJ(80100kcal)/kg 開 始漸增至585 kJ(140kcal)/kg 度以上營養(yǎng)不良小兒，每日熱量則 從16725OkJ(4060kcal)/kg 開始，逐漸加至500727kJ(120170 kcal)/kg。蛋白質(zhì)攝入量從每日1.52.0g/kg 增加至3.54.5 g/kg 時(shí)，待體重接近正常時(shí)可恢復(fù)供給小兒正常需 要量。應(yīng)選擇適宜患兒的消化能力、 符合營養(yǎng)需要的食物， 嬰兒盡量采 用母乳喂養(yǎng)，無母乳可選用牛乳、配方奶粉等；除乳類食品外，還可 給予豆?jié){、蛋類、肝泥、肉末、鮮魚粉等。食物中應(yīng)含有豐富的維生 素和微量元

13、素，食物供給方式以口服為主。若不能口服者，轉(zhuǎn)綜合醫(yī) 院可予以鼻飼、靜脈營養(yǎng)。2.4促進(jìn)消化及代謝 依靠藥物來幫助消化，可補(bǔ)充B族維生素和胃蛋 白酶、胰酶等。 必要時(shí)在補(bǔ)充足量的熱量和蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)上，使用苯 丙酸諾龍促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、 增加食欲，每次肌注 1025mg ，每周 1 2 次，連續(xù) 23 周。胰島素注射可降低血糖，增加饑餓感提高食欲， 通常每日一次皮下注射正規(guī)胰島素 2 3 單位，注射前先服葡萄糖 2030 克， 12 周為一療程。鋅制可提高味覺敏感度、增加食欲， 每日口服鋅 0.51mg /kg 。配合中醫(yī)中藥治療， 如服用開胃健脾的 中藥參苓白術(shù)散等加減， 捏脊、推拿等可促進(jìn)消化，

14、增加食欲。2.5 加強(qiáng)護(hù)理2.5.1 飲食 根據(jù)病兒胃腸功能及對食物的耐受力，調(diào)整飲食的質(zhì)和 量。添加輔食應(yīng)從小量開始，逐漸增加量和品種，勿操之過急，以免 引起消化不良。食后清潔口腔，預(yù)防口腔炎。2.5.2 營養(yǎng)不良病兒，皮下脂肪薄，很易出現(xiàn)壓傷，因此褥墊要軟， 經(jīng)常為病兒翻身，骨突出部位可用 50酒精(或白酒)進(jìn)行按摩。如病兒有水腫更要細(xì)心保護(hù)皮膚，稍有破皮就會(huì)有滲出而發(fā)生感染。 營養(yǎng)不良病兒的創(chuàng)面不易愈合。2.5.3 注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。病情好轉(zhuǎn)后，可以適當(dāng)抱起活動(dòng)， 促進(jìn)智力、體力的恢復(fù)。2.5.4 營養(yǎng)不良病兒，機(jī)體抵抗力差，不要去公共場所，特別是呼吸 道感染性疾病流行季節(jié)；對食

15、物、食具要注意清潔衛(wèi)生，以免引起感 染性腹瀉，加重營養(yǎng)不良。2.5.5 重癥營養(yǎng)不良病兒，由于各系統(tǒng)的器官有功能或器質(zhì)性病變， 各種反應(yīng)低弱，隨時(shí)可發(fā)生重大病情變化，而反應(yīng)不出來，甚至無聲 無息地死去。要特別當(dāng)心 自發(fā)性低血糖的發(fā)生 ，勤喂糖水有助于避免。2.6 療效評價(jià) 需綜合分析評價(jià) 營養(yǎng)不良 發(fā)生的原發(fā)病、 營養(yǎng)不良及 其并發(fā)癥三者對治療的反應(yīng)和病情轉(zhuǎn)歸、進(jìn)展情況。3 預(yù)后和預(yù)防（兒保科工作重點(diǎn)）3.1 預(yù)后 預(yù)后取決于營養(yǎng)不良的發(fā)生年齡、持續(xù)時(shí)間及其程度，其 中尤以發(fā)病年齡最為重要，年齡愈小，其遠(yuǎn)期影響愈大，尤其是認(rèn)知 能力和抽象思維能力易發(fā)生缺陷。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)明確診斷、積極治 療，

16、是防治并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵因素。3.2 預(yù)防充足、合理的營養(yǎng) 是保證兒童健康成長的重要條件 。營養(yǎng)是 指人體攝取、消化吸收和利用食物中的營養(yǎng)素來提供生命活動(dòng)所需的 能量、促進(jìn)生長發(fā)育與維持良好健康狀態(tài)的全過程， 營養(yǎng)是一切生物 賴以生存的基礎(chǔ)。 兒童是一個(gè)特殊的群體， 其特殊性就表現(xiàn)在他們正 處于體、腦發(fā)育期， 對營養(yǎng)素的需要量相對較大，但其消化功能尚未 完全成熟， 容易受疾病等不良因素的影響而發(fā)生營養(yǎng)不良。 本病的預(yù) 防應(yīng)采取綜合措施。3.2.1 合理喂養(yǎng) 鼓勵(lì)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒及低出 生體重兒母乳喂養(yǎng)更為重要。 對母乳不足或不宜母乳喂養(yǎng)者， 應(yīng)及時(shí) 采用混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)

17、， 選擇合適的代乳品并及時(shí)添加輔食品 ，并 要講究營養(yǎng)豐富和易于消化。在 4 到 6 個(gè)月后，及時(shí)、正確的添加 輔助食物， 保證小兒有充足的熱能攝入也很重要。 在以淀粉類食物為 主的農(nóng)村地區(qū)，強(qiáng)調(diào)在每餐的米制品、面食中添加510毫升植物油或者動(dòng)物油， 以提高熱能攝入； 飲食中缺少肉類或奶類及其制品的 地區(qū)，家長應(yīng)在意識(shí)中多給小兒豆制品和蛋類。3.2.2 合理安排生活制度，保證小兒充足的睡眠和休息，適當(dāng)安排戶 外活動(dòng)及鍛煉身體，可使小兒食欲旺盛，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生。3.2.3 防治疾病和矯正先天畸形 按時(shí)完成傳染病的預(yù)防接種，注意 環(huán)境衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生，防止呼吸道感染、小兒腹瀉及腸道寄生蟲病。 對

18、患有唇腭裂及幽門狹窄等先天畸形者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。3.2.4 幼兒和年長兒應(yīng)戒絕偏食、挑食、吃零食等不良的飲食習(xí)慣， 注意食物的正確搭配。 教育兒童不要偏食、挑食，注意早餐質(zhì)量。一 些小學(xué)生們由于功課負(fù)擔(dān)太重，對大腦皮質(zhì)影響明顯而至食欲不振， 亦引起營養(yǎng)不良的發(fā)生。 這方面的問題需要社會(huì)、 學(xué)校和家長們共同 努力來解決。325定期進(jìn)行生長發(fā)育監(jiān)測 包括身高、體重、皮下脂肪的監(jiān)測, 并將測量數(shù)值標(biāo)在生長發(fā)育監(jiān)測圖上，如發(fā)現(xiàn)體重增長緩慢、不增， 便應(yīng)盡快查明原因，及時(shí)給予糾正。兒保科營養(yǎng)不良的處理原則一、體格測量體格測量：體重低下：患兒的體重低于同年齡、同性 別參照人群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2S

19、D）。如在中位數(shù)-2SD -3SD間為中度體重低下，如低于中位數(shù)-3SD為重度體重低下。此 指標(biāo)反映兒童過去和（或）現(xiàn)在有慢性和（或）急性營養(yǎng)不良，單憑此指標(biāo)不能區(qū)分屬急性還是慢性營養(yǎng)不良。生長遲緩：患兒的身高低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)-2SD。如在中位數(shù)-2SD -3SD間為中度生長遲緩，如低于中位數(shù)-3SD為重度生長遲緩。此 指標(biāo)主要反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良。 消瘦：患兒的體重低于同 性別、同身高參照人群值的中位數(shù)-2SD。如在中位數(shù)減-2SD-3SD 間為中度消瘦，如低于中位數(shù)-3SD為重度消瘦。此指標(biāo)反映兒童近 期急性營養(yǎng)不良。二、確診后還需詳細(xì)詢問病史和進(jìn)一步檢查，以做出

20、病因診斷。病史：應(yīng)掌握小兒的膳食攝入情況、飲食習(xí)慣，進(jìn)行膳食調(diào)查以評價(jià) 蛋白質(zhì)和熱能的攝入情況，有無影響消化和吸收的慢性消耗性疾病的 存在，并了解家庭的一般狀況，家屬的生長模式、家長的身高、體重 和對孩子的關(guān)心程度。臨床表現(xiàn)：消瘦型：以總熱量缺乏為主，兼有蛋白質(zhì)缺乏，又稱為能 量營養(yǎng)不良，患兒最早出現(xiàn)的癥狀是體重不增， 繼之體重減輕， 消瘦、 皮下脂肪減少，皮下脂肪消減先自腹部開始， 以后依次為軀干、 四肢、 臀部，最后為面部， 腹部皮下脂肪層是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo) 之一。病久者皮膚干燥、蒼白，煩燥不安，肌肉松馳，身高也低于正 常。臨床表現(xiàn)有肌肉萎縮，肌張力低下，精神萎靡、反應(yīng)差，體溫偏 低，心音低鈍、脈細(xì)無力，食欲低下，常腹瀉、便秘交替。尿濃縮功 能障礙，出現(xiàn)多尿和尿比重低要積極轉(zhuǎn)診。水腫型：以蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺 乏為主，而總熱量接近需要量，又稱蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，多發(fā)生于單純 谷粉喂養(yǎng)的小兒，輕者僅下肢水腫，重者外生殖器、上肢、腹部及顏 面部等均有凹陷性水腫，也可見胸水、腹水，常有食欲減退、精神不 振、肝臟腫大。重者轉(zhuǎn)診。混合型：臨床表現(xiàn)介于兩者之間。輔助檢查：血生化檢查：可見血清白蛋白、總蛋白量減低，血鉀，血 鈣偏低；血常規(guī)：血色素減低；靜脈血微量元素檢查：常并存有鋅及 其它微量元素的缺乏。有并發(fā)癥的要積極轉(zhuǎn)診。三、兒保門診治療