壓瘡的預(yù)防及護(hù)理j講稿

1、外三科外三科 郭坤郭坤壓瘡的預(yù)防及護(hù)理護(hù)理現(xiàn)狀護(hù)理現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審質(zhì)量年衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審質(zhì)量年檢查將壓瘡作為護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，檢查將壓瘡作為護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，并視為未提供一個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行并視為未提供一個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行為證據(jù)。為證據(jù)。對(duì)壓瘡的觀點(diǎn)對(duì)壓瘡的觀點(diǎn)1 1. .國(guó)內(nèi)護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，院內(nèi)壓瘡國(guó)內(nèi)護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)為。發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)為。除不許翻身特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡除不許翻身特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。2.國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡一部分是可以預(yù)防的，國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：

2、壓瘡一部分是可以預(yù)防的，但并非全部。但并非全部。 護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。于護(hù)理不當(dāng)。學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容一、定義一、定義二、原因二、原因三、評(píng)估三、評(píng)估四、預(yù)防四、預(yù)防五、治療及護(hù)理五、治療及護(hù)理六、壓瘡護(hù)理的誤區(qū)六、壓瘡護(hù)理的誤區(qū)壓瘡的定義壓瘡的定義n壓瘡是指局部組織長(zhǎng)期受壓、血液壓瘡是指局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死，又稱壓不良而致的組織潰爛壞死，又稱壓力性潰瘍。是臨床常見(jiàn)的護(hù)理并發(fā)力性潰瘍。是臨床常見(jiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。癥。壓瘡的原因n力學(xué)因素力學(xué)

3、因素n局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激n全身營(yíng)養(yǎng)障礙全身營(yíng)養(yǎng)障礙n年齡年齡 原因1.力學(xué)原因：摩擦力、壓力、剪切力力學(xué)原因：摩擦力、壓力、剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激：皮膚經(jīng)常受到局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激：皮膚經(jīng)常受到汗液、糞便及各種引流液的刺激而變得潮濕，汗液、糞便及各種引流液的刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，引起壓瘡。下降，皮膚組織破潰，引起壓瘡。3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙：營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙：營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因。4.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下年齡

4、：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮，變薄，皮膚更容易損傷。脂肪萎縮，變薄，皮膚更容易損傷。預(yù)防為何重要？預(yù)防為何重要？預(yù)防第一步預(yù)防第一步：n壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！1.易患人群的評(píng)估易患人群的評(píng)估2.危險(xiǎn)因素的評(píng)估危險(xiǎn)因素的評(píng)估3.易患部位的評(píng)估易患部位的評(píng)估評(píng)估易患人群的評(píng)估1.患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者2.老年人老年人3.肥胖者肥胖者4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者5.水腫病人水腫病人6.疼痛的病人疼痛的病人7.石膏、夾板固定的病人石膏、夾板固定的病人8.大小便失禁的病人大小便失禁的病人9.發(fā)熱的病人發(fā)熱的病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人 危險(xiǎn)因

5、素的評(píng)估危險(xiǎn)因素的評(píng)估 Braden評(píng)分表項(xiàng)目項(xiàng)目1分分 2分分 3分分 4分分深昏迷深昏迷感覺(jué)感覺(jué)完全受限完全受限非常受限非常受限輕度受限輕度受限未受損未受損1分分潮濕潮濕持續(xù)潮濕持續(xù)潮濕潮濕潮濕有時(shí)潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕很少潮濕3分分活動(dòng)力活動(dòng)力限制臥床限制臥床可以坐椅可以坐椅偶爾行走偶爾行走經(jīng)常行走經(jīng)常行走1分分移動(dòng)力移動(dòng)力完全無(wú)法移完全無(wú)法移動(dòng)動(dòng)嚴(yán)重受限嚴(yán)重受限輕度受限輕度受限未受限未受限1分分營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)非常差非常差可能不足可能不足足夠足夠非常好非常好2分分摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力有問(wèn)題有問(wèn)題有潛在問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題2分分 共10分分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：

6、15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。易患部位的評(píng)估易患部位的評(píng)估仰臥位仰臥位： 枕骨粗隆、肩枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾體隆突處、骶尾部、足跟。部、足跟。易患部位的評(píng)估易患部位的評(píng)估側(cè)臥位側(cè)臥位： 耳部、肩峰、耳部、肩峰、肘部、髖部、膝肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。外踝。 易患部位的評(píng)估易患部位的評(píng)估俯臥位：俯臥位： 耳、頰部、肩部、耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、器、髂嵴、膝部、腳趾。腳趾。易患部位的評(píng)估易患部位的評(píng)估坐位坐位： 坐骨結(jié)節(jié)坐骨結(jié)節(jié)肩胛部肩胛部肘部肘部壓瘡的壓瘡

7、的預(yù)防預(yù)防 有效的預(yù)防壓瘡，護(hù)士在工作有效的預(yù)防壓瘡，護(hù)士在工作中要做到中要做到“七勤七勤”： 勤觀察、勤翻身、勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤按摩、 勤擦洗、勤整理、勤更換、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班。勤交班。預(yù)防措施預(yù)防措施.定時(shí)翻身定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡最重要措施最重要措施-減壓減壓. .避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激. .促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)局部血液循環(huán). .增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入. .健康宣教健康宣教減減 壓壓n解除局部的壓力是傷口走向愈合的解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。第一步。n使用特殊的保護(hù)器具支持

8、身體使用特殊的保護(hù)器具支持身體n擺放合適的體位擺放合適的體位n經(jīng)常更換體位經(jīng)常更換體位避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部組織長(zhǎng)期受壓每每2h翻身一次，翻身、翻身一次，翻身、變換體位時(shí)避免拖、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。平臥拉、推等動(dòng)作。平臥需抬高床頭時(shí)，一般需抬高床頭時(shí)，一般不高于不高于30，半臥位，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖時(shí)足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕。并在髖窩下墊軟枕。保護(hù)骨隆突處保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護(hù)設(shè)備.踝和足跟保護(hù)墊n減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差正確使用石膏、夾板及繃帶固定正確使用石膏、夾板及繃帶固定避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激避免潮濕、摩擦及排

9、泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染要及時(shí)更換污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚，以防擦傷皮膚不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)局部血液循環(huán)全背按摩全背按摩俯臥或側(cè)臥，兩手或一手俯臥或側(cè)臥，兩手或一手蘸少許蘸少許50%乙醇乙醇 以手掌大以手掌大小魚(yú)際作按摩。護(hù)士斜站小魚(yú)際作按摩。護(hù)士斜站在病人右側(cè)，用手掌的大在病人右側(cè)，用手掌的大魚(yú)際肌，從病人肩胛部開(kāi)魚(yú)際肌，從病人肩胛部開(kāi)始，沿

10、脊柱兩側(cè)向下按摩，始，沿脊柱兩側(cè)向下按摩，由輕到重，再由重到輕，由輕到重，再由重到輕，每次每次35分鐘，再以拇指分鐘，再以拇指指腹由骶尾部開(kāi)始沿脊柱指腹由骶尾部開(kāi)始沿脊柱按摩至第七頸椎處。按摩至第七頸椎處。增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)2.進(jìn)高蛋白進(jìn)高蛋白、高熱量、高熱量、高維生素飲食。高維生素飲食。 營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久又是壓瘡久治不愈的主要原因。治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)相關(guān)資低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)相關(guān)資料顯示高達(dá)料顯示高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。的患者血漿白蛋白低于正常。1.補(bǔ)充血漿、白蛋白

11、。補(bǔ)充血漿、白蛋白。健康教育健康教育n1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施n2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）n3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素 發(fā)生發(fā)生壓瘡壓瘡該怎么辦？該怎么辦？壓瘡的分期及護(hù)理壓瘡的分期及護(hù)理 壓瘡分為四期：壓瘡分為四期： 期期 ：淤血紅潤(rùn)期淤血紅潤(rùn)期 期期 ：炎性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期 期期 ：淺度潰瘍期淺度潰瘍期 期期 ：深度潰瘍期深度潰瘍期 不明確分期不明確分期瘀血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 局部紅、腫、熱、疼或麻木局部紅、腫、熱、疼或麻木,去去除除

12、壓力壓力30min 后，皮膚顏色不后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。能恢復(fù)正常。此期皮膚完整性尚此期皮膚完整性尚未破未破壞壞，為反應(yīng)性充血表現(xiàn)，去，為反應(yīng)性充血表現(xiàn)，去除原因可很快恢復(fù)正常除原因可很快恢復(fù)正常。護(hù)理：護(hù)理： 1、除去病因，加強(qiáng)預(yù)防。、除去病因，加強(qiáng)預(yù)防。 2、做好七勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。、做好七勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 3、使用皮膚保護(hù)膜、使用皮膚保護(hù)膜。期壓瘡的敷料選用期壓瘡的敷料選用泡沫敷料泡沫敷料皮膚保護(hù)膜皮膚保護(hù)膜透明貼透明貼炎性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 局部由紅變紫，皮局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成痛，形成水泡水泡。此期靜。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸

13、脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。潤(rùn)，滲出增加。炎性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染感染 濕性愈合！濕性愈合！淺度潰瘍期淺度潰瘍期n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 水泡擴(kuò)大、破裂，瘡面有滲出，淺層組織壞死，形成潰瘍。深度潰瘍期深度潰瘍期 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，向周?chē)M織擴(kuò)展，深達(dá)骨層，膿液較多，有臭味。淺度潰瘍期、深度潰瘍期淺度潰瘍期、深度潰瘍期n處理原則處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)肉芽組織的生長(zhǎng) 。局部吸氧法（用塑料袋罩住瘡面并固定四周，局部吸氧法（用塑料袋罩

14、住瘡面并固定四周，通過(guò)小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量通過(guò)小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5-6L/min5-6L/min，每日，每日2 2次，每次次，每次15min15min。大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)。大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織。配合醫(yī)生清除壞死組織。-期壓瘡的敷料選用期壓瘡的敷料選用n存在硬痂存在硬痂- -可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（上（24-48h24-48h可使痂皮軟化）?？墒桂杵ぼ浕?。n滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠水凝膠（清創(chuàng)）（清創(chuàng)）+ +泡沫敷料；泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料性敷料+

15、 +紗布或泡沫類(lèi)敷料或泡沫銀敷料（疑紗布或泡沫類(lèi)敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。有或已經(jīng)存有感染的傷口）。n紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)肉芽生長(zhǎng)鹽水紗布濕敷；鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+ +紗布或封閉敷料覆紗布或封閉敷料覆蓋。蓋。不明確分期壓瘡照片不明確分期壓瘡照片壓瘡護(hù)理的誤區(qū)壓瘡護(hù)理的誤區(qū) 注注意意誤區(qū)一誤區(qū)一1.烤燈治療烤燈治療即即干性愈合療法干性愈合療法。2.可使傷口脫水、結(jié)痂，在痂皮中混可使傷口脫水、結(jié)痂，在痂皮中混有一些表皮細(xì)胞，這些細(xì)胞被迫移有一些表皮

16、細(xì)胞，這些細(xì)胞被迫移向干燥痂皮下深處，從而向干燥痂皮下深處，從而延長(zhǎng)延長(zhǎng)了壓了壓瘡的瘡的愈合愈合過(guò)程。過(guò)程。誤區(qū)二誤區(qū)二橡膠氣圈的使用橡膠氣圈的使用 避免運(yùn)用環(huán)型氣圈，因?yàn)楸苊膺\(yùn)用環(huán)型氣圈，因?yàn)槌錃獾臍馊κ咕植垦錃獾臍馊κ咕植垦h(huán)受阻，造成靜脈充血與環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫水腫,同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用刺激皮膚，不宜使用誤區(qū)三誤區(qū)三消毒劑消毒傷口消毒劑消毒傷口1 1. .研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn), ,皮膚消毒劑在皮膚消毒劑在24h24h內(nèi)使纖維母細(xì)胞凋內(nèi)使纖維母細(xì)胞凋亡。有報(bào)道說(shuō)亡。有報(bào)道說(shuō), ,即使是低濃度雙氧水仍會(huì)大范即使是低濃度雙氧水仍會(huì)大范圍抑制角質(zhì)細(xì)胞移

17、行或增生。另外，長(zhǎng)期使用圍抑制角質(zhì)細(xì)胞移行或增生。另外，長(zhǎng)期使用碘制劑易致肝功能損害。碘制劑易致肝功能損害。2.2.如紫藥水、紅藥水等。如紫藥水、紅藥水等。3.3.生理鹽水清潔壓瘡傷口取代消毒劑。生理鹽水清潔壓瘡傷口取代消毒劑。誤區(qū)四誤區(qū)四n局部按摩預(yù)防壓瘡局部按摩預(yù)防壓瘡 局部按摩使骨突出處組織血流量下局部按摩使骨突出處組織血流量下 降，組織活檢顯示該處組織水腫，降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)分離。應(yīng)避免避免以按摩作為以按摩作為各級(jí)壓瘡各級(jí)壓瘡的處理措施的處理措施。誤區(qū)五誤區(qū)五n保持傷口干燥保持傷口干燥 傷口在傷口在適度濕潤(rùn)適度濕潤(rùn)的環(huán)境下，細(xì)胞再的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及游移速度較快

18、，其復(fù)原速生能力及游移速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。誤區(qū)六誤區(qū)六n翻身及臥位角度翻身及臥位角度 1.1.側(cè)臥位的角度側(cè)臥位的角度 傳統(tǒng)：傳統(tǒng)：90翻身法翻身法(完全側(cè)臥）完全側(cè)臥） 現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成間成30角角,背部墊一軟枕背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上使一部分重力壓在軟枕上,另另一部分落在臀大肌上一部分落在臀大肌上,避開(kāi)了避開(kāi)了粗隆部的骨隆突處。粗隆部的骨隆突處。 誤區(qū)七誤區(qū)七1.1.頻繁頻繁、過(guò)度過(guò)度（使用堿性（使用堿性清潔劑）清潔劑）清潔清潔皮膚皮膚2.2.使用使用酒精酒精等消毒劑等消毒劑 擦拭皮膚擦拭皮膚3.3.獨(dú)自獨(dú)自搬動(dòng)危重患者搬動(dòng)危重患者誤區(qū)八誤區(qū)八n涂抹涂抹凡士林、氧化鋅膏等凡士林、氧化鋅膏等油性劑油性劑無(wú)透無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。小結(jié)小結(jié)n預(yù)防勝于治療預(yù)防勝于治療 n治療必須恰當(dāng)治療必須恰當(dāng)一分耕耘一分耕耘,一分收獲一分收獲壓瘡的預(yù)防及護(hù)理講座考試題壓瘡的預(yù)防及護(hù)理講