診斷學(xué) 體格檢查 實(shí)驗(yàn)

1、目錄第一篇體格檢查報(bào)告體格檢查報(bào)告一：四大生命體征1體格檢查報(bào)告二：一般狀態(tài)、皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)2體格檢查報(bào)告三：頭頸部檢查4體格檢查報(bào)告四：胸廓、肺和胸膜7體格檢查報(bào)告五：心臟和血管檢查9體格檢查報(bào)告六：腹部檢查11體格檢查報(bào)告七：脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查12第二篇輔助檢查報(bào)告實(shí)驗(yàn)報(bào)告一：X線檢查13實(shí)驗(yàn)報(bào)告二：心電圖檢查15第一篇體格檢查報(bào)告檢查報(bào)告一：四大生命體征一、檢查目標(biāo)：1、熟練掌握四大生命體征的測(cè)量方法。2、掌握四大生命體征的正常值及記錄方法。二、檢查用物：口表、酒精棉球、秒表、汞柱式血壓計(jì)、聽(tīng)診器。三、檢查步驟： （一）體溫（腋測(cè)法）：擦干腋窩汗液，將體溫表水銀端放于腋窩頂部

2、，用上臂將體溫表緊緊夾住，測(cè)量10分鐘后讀數(shù)。正常值為3637。 （二）脈搏：將右手食指、中指和無(wú)名指的指腹置于動(dòng)脈表面（通常用兩側(cè)橈動(dòng)脈），感知?jiǎng)用}管壁的起伏，以檢查其速率、節(jié)律、大小、強(qiáng)弱及動(dòng)脈壁的彈性等。正常人的脈搏，每分鐘60100次，節(jié)律整齊，強(qiáng)度相等，其速度和節(jié)律與心跳一致。 （三）呼吸：被檢查者置于坐位或仰臥位，觀察胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。正常人的呼吸節(jié)律均勻，深淺適宜，平靜呼吸時(shí)，每分鐘呼吸為1620次。 （四）血壓：安靜環(huán)境休息510分鐘，取仰臥位或坐位，肘與心臟在同一水平。袖帶下緣距肘彎?rùn)M紋上23cm，觸及動(dòng)脈搏后將聽(tīng)診器置于其上，需與皮膚密切接觸，但不能壓得太重

3、，亦不可與袖帶接觸，更不可塞于袖帶下。充氣并聽(tīng)診，待動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再將汞柱升高2.64.0kPa(2030mmHg),然后徐緩放氣，汞柱下降2mm/秒為宜。從聽(tīng)診器聽(tīng)到的第一個(gè)聲音，壓力表上的讀數(shù)即為收縮壓。在繼續(xù)放氣的過(guò)程中，聲音突然變?nèi)?，性質(zhì)突然變得低沉，繼之消失；或音調(diào)不變，聲音突然消失，此時(shí)壓力表上的讀數(shù)即為舒張壓。正常成年人收縮壓為12.018.6kPa(90140mmHg)，舒張壓為8.012.0kPa(6090mmHg)，脈壓為4.05.3kPa(3040mmHg)。四、檢查結(jié)果：姓名 性別 年齡檢查日期 籍貫 住址體溫（T） 脈搏（P） 次/分 呼吸（R） 次/分血壓（BP）

4、/ kPa( / mmHg)檢查報(bào)告二一般狀態(tài)、皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)一、檢查目標(biāo)：1、了解一般狀態(tài)、皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)檢查的內(nèi)容。2、熟練掌握淺表淋巴結(jié)的檢查方法。3、對(duì)檢查結(jié)果能正確記錄。二、檢查用物：火柴或者棉簽三、檢查步驟： （一）一般狀態(tài)、皮膚粘膜的檢查：（詳見(jiàn)教材） （二）淺表淋巴結(jié)檢查：1、檢查順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、蟈窩。2、檢查方法：檢查頭部淋巴結(jié)可面對(duì)被檢查者，用雙手分別置于耳屏前方、耳廓后方、乳突以及枕骨粗隆下方檢查相應(yīng)部位淋巴結(jié)。檢查頸部淋巴結(jié)可面對(duì)被檢查者，手指并隆緊貼檢查部位，由淺入深滑行觸診，觸診時(shí)被

5、檢查者頭稍低或頭偏向檢查側(cè)，以使皮膚和肌肉松弛，便于觸診。檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)，被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺入深觸摸。檢查腋窩時(shí)，被檢查者雙上肢下垂，以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)，由淺入深滑行觸摸直達(dá)腋窩頂部。檢查滑車上淋巴結(jié)時(shí)，以左手扶托被檢查者前臂，以右手向滑車上由淺如深出沒(méi)，分別檢查兩側(cè)滑車上淋巴結(jié)。檢查腹股溝和蟈窩淋巴結(jié)時(shí)，檢查者取坐位或仰臥位、雙下肢屈曲，以使皮膚和肌肉松弛，便于觸診。3、注意事項(xiàng)：觸摸到腫大淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、瘺管等，并應(yīng)尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。四

6、、實(shí)驗(yàn)結(jié)果：姓名 性別 年齡民族 籍貫 住址檢查日期一般狀況 發(fā)育： 正常 不良 超常營(yíng)養(yǎng)： 良好 中等 不良 惡病質(zhì)面容： 無(wú)病容 急性病容 慢性病容 其他：表情： 自如 痛苦 憂慮 恐懼 淡漠體位： 自主 半臥位 其他：步態(tài)： 正常 不正常（ ）神志： 清楚 嗜睡 模糊 昏迷 譫妄配合檢查： 合作 不合作皮膚粘膜 色澤： 正常 潮紅 蒼白 紫紺 黃染 色素沉著皮疹：無(wú)（類型及分布 ）皮下出血： 無(wú)有（類型及分布 ）毛發(fā)分布： 正常 多毛 稀疏 脫落（部位 ）溫度與濕度： 正常 減退水腫： 無(wú) 有（部位及程度 ）肝掌： 無(wú) 有蛛蛛痣： 無(wú) 有（部位及數(shù)目 ）淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)： 無(wú)腫大

7、腫大 （部位及特征 ）檢查報(bào)告三頭頸部檢查一、檢查目標(biāo)：1、了解頭頸部檢查的內(nèi)容。2、熟練掌握瞳孔、鼻竇、咽、扁桃體、甲狀腺、氣管的檢查方法。3、對(duì)檢查結(jié)果能正確記錄。二、檢查用物：手電筒、壓舌板、酒精棉球、聽(tīng)診器。三、檢查步驟：（一）頭部檢查：1、瞳孔：注意瞳孔的形狀、大小，雙側(cè)是否等大等圓。對(duì)光反射：直接對(duì)光反射：用電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)，正常人當(dāng)眼受到光線刺激后，雙側(cè)瞳孔迅速縮小，移開(kāi)光線后瞳孔迅速?gòu)?fù)原。間接對(duì)光反射：用手隔開(kāi)雙眼，用光刺激一側(cè)瞳孔，觀察對(duì)側(cè)瞳孔縮小的情況，正常時(shí)，當(dāng)一側(cè)受光刺激，對(duì)側(cè)也立即縮小。調(diào)節(jié)與輻輳反射：囑被檢查者注釋一米以外的目標(biāo)（手指），然后將目標(biāo)逐

8、漸移近眼球（距眼球約20cm處）。正常人此時(shí)瞳孔逐漸縮小，同時(shí)兩側(cè)眼球向內(nèi)聚合。2、鼻竇：上額竇： 雙手固定于被檢查者的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于左右顴部向后按壓。額竇： 一手扶持被檢查者枕部，另一手置于眼眶上面內(nèi)側(cè)用力向后按壓。篩竇： 一手扶持被檢查者枕部，另一手拇指置于鼻根部與眶內(nèi)角之間向篩竇方向加壓。蝶竇： 因解剖位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查。3、咽及扁桃體：被檢查者面向光源，頭略后仰，在張口發(fā)“啊”音時(shí)，用壓舌板壓舌前2/3與舌后1/3交界處。此時(shí)軟顎上抬，即可看到咽顎弓、軟顎、顎垂、扁桃體及咽后壁。扁桃體腫大一般分三度；不超過(guò)咽顎弓者為0；超過(guò)咽顎弓者為0；腫大的扁桃體達(dá)咽后壁中線者為

9、0。4、頭部其他檢查：（詳見(jiàn)教材）（二）頸部檢查：1、甲狀腺：觸診是主要檢查方法，觸診包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查。觸診時(shí)應(yīng)注意甲狀腺的大小、質(zhì)地、是否對(duì)稱、有無(wú)結(jié)結(jié)、壓痛及震顫等。甲狀腺觸診時(shí)動(dòng)作宜輕柔，避免由于重壓引起疼痛、咳嗽、憋氣等。觸診甲狀腺峽部：被檢查者取坐位，醫(yī)生站于被檢者前面用拇指或站于被檢者后面用示指從胸骨上切跡往上觸摸，可感到氣管前軟組織，囑被檢者做吞咽動(dòng)作，可感此軟組織在手下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增厚、腫塊等。觸診甲狀腺側(cè)葉：囑被檢者頭稍前屈，并偏向檢查側(cè)以松弛皮膚和肌肉。 1、前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，四指放在頸項(xiàng)部，另一手示、中指放在對(duì)側(cè)胸鎖乳

10、突肌后緣，向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及甲狀腺。用同樣的方法檢查另一側(cè)甲狀腺。 2、后面觸診：一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，拇指放在頸項(xiàng)部，另一手拇指放在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣的方法檢查另一側(cè)甲狀腺。當(dāng)觸到腫大的甲狀腺后，用鐘型聽(tīng)診器在腫大的甲狀腺上進(jìn)行聽(tīng)診，如聽(tīng)到低調(diào)的連續(xù)性的靜脈“嗡鳴”音，則是甲狀腺血管增多、增粗、血流增速的結(jié)果，對(duì)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)很有幫助。甲狀腺腫大可分為三度：不能看出腫大但能觸及者為0；能看到腫大又能觸及但在胸鎖乳突肌前緣以內(nèi)

11、者為0；超過(guò)胸鎖乳突肌者為0。2、氣管：讓被檢查者取端坐位或仰臥位，兩上肢下垂，使頸部處于自然直立狀態(tài)，檢查者將右手食指與無(wú)名指分別固定于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，前臂與被檢查者胸骨相平行，中指垂直向下按摸氣管，正常人中指尖恰好觸在氣管前正中線上，中指分別向左右觸摸，若兩側(cè)相等，示氣管居中；若一側(cè)氣管增寬則示氣管移向該側(cè)。3、頸部其他檢查：（詳見(jiàn)教材）四、實(shí)驗(yàn)結(jié)果：姓名 性別 年齡民族 籍貫 住址檢查日期頭部1、 頭顱大小： 正常 大 小畸形： 無(wú) 有 （尖顱 方顱 變形顱）其他異常： 壓痛 包塊 凹陷（部位： ）2、 眼眼瞼： 正常 水腫 下垂 倒睫結(jié)膜： 正常 充血 水腫 出血眼球： 正常 凸出 凹

12、陷 震顫 運(yùn)動(dòng)障礙 （左 右）鞏膜： 無(wú)黃染 有黃染角膜： 正常 異常 （左 右 ）瞳孔： 等圓 等大 不等 左 mm, 右 mm對(duì)光反射： 正常 遲鈍 （左 右 ） 消失 （左 右 ）其他：3、 耳耳廓： 正常 畸形 耳前瘺管 其他 （左 右 ）外耳道分泌物： 無(wú) 有 （左 右 性質(zhì) ）乳突壓痛： 無(wú) 有 （左 右 ）聽(tīng)力粗試障礙： 無(wú) 有 （左 右 ）4、 鼻外形： 正常 異常 （ ）其他異常： 無(wú) 有 （鼻翼扇動(dòng) 鼻塞 分泌物）鼻旁竇壓痛： 無(wú) 有 （部位 ）5、 口唇： 紅潤(rùn) 發(fā)紺 蒼白 皰疹 皺裂粘膜： 正常 異常 （蒼白 出血點(diǎn)）緦腺導(dǎo)管開(kāi)口： 正常 異常 （腫脹 膿性分泌物）舌：

13、 正常 異常 （舌苔 伸舌 震顫 向左右偏斜） 益膿 出血 色素沉著 鉛線牙齦： 正常 腫脹 益膿 出血 色素沉著 鉛線牙列： 齊 缺牙 蛀牙 義牙扁桃體：咽： 聲音： 正常 嘶啞頸部1、 抵抗感： 無(wú) 有 2、 頸動(dòng)脈： 搏動(dòng)正常 搏動(dòng)增強(qiáng) 一側(cè)減弱 （左 右）3、 頸靜脈： 正常 充盈 怒張4、 氣管： 正中 偏移 （向左 向右）5、 肝-頸靜脈反流征： （ +）6、 甲狀腺： 正常 腫大 度 對(duì)稱 （左 右） 側(cè)為主 彌漫性 結(jié)節(jié)性 質(zhì)軟 質(zhì)硬其他異常： 無(wú) 有 （壓痛 震顫 血管雜音）檢查報(bào)告四：胸廓、肺和胸膜一、 檢查目標(biāo) 1、熟悉胸廓、肺和胸膜解剖特點(diǎn)2、掌握胸廓、肺和胸膜檢查的內(nèi)

14、容3、學(xué)會(huì)胸廓、肺和胸膜檢查的方法4、掌握胸廓、肺和胸膜的正常特點(diǎn)5、熟悉陽(yáng)性體征與疾病的關(guān)系二、 檢查對(duì)象同學(xué)或者病人三、 檢查前準(zhǔn)備 肺模型 、 聽(tīng)診器 、檢查床、帽子、口罩、白大褂、心理準(zhǔn)備四、 檢查內(nèi)容、方法及步驟 1、 方法及內(nèi)容（詳見(jiàn)教材） 2、步驟1）、學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)2）、教師示教3）、學(xué)生自己練習(xí)，教師指導(dǎo)五、 檢查報(bào)告1、胸廓正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸 膨隆或凹陷 （左 右）2、乳房正常對(duì)稱 異常：左 右 （男乳女化 包塊 壓痛 乳頭分泌物）3、肺視診：呼吸運(yùn)動(dòng)： 正常 異常： 左 右（增強(qiáng) 減弱） 肋間隙： 正常 增寬 變窄 （部位： ）觸診：語(yǔ)顫： 正常 異常：

15、 左 右 （增強(qiáng) 減弱） 胸膜摩擦感： 無(wú) 有（部位： ） 皮下捻發(fā)感： 無(wú) 有（部位； ）叩診：叩診音： 正常 異常 （部位： ） 過(guò)清音 鼓音 濁音 實(shí)音 肺下界： 肩胛線： 右肋間 左肋間 移動(dòng)度： 右cm 左cm聽(tīng)診：呼吸 規(guī)整 不規(guī)整 呼吸音 正常 異常（性質(zhì)、部位： ） 啰音 無(wú) 有（部位： ） 干性： 鼾音 哨笛音 濕性： 大 中 小水泡音 捻發(fā)音 胸膜摩擦音 無(wú) 有 （部位： ）六、思考題1、總結(jié)肺氣腫、氣胸、肺實(shí)變、胸腔積液的視、觸、叩、聽(tīng)診的體征。2、簡(jiǎn)述三種正常呼吸音的特點(diǎn)。檢查報(bào)告五：心臟和血管檢查一、檢查目標(biāo)1、熟悉心臟和血管解剖特點(diǎn)2、掌握心臟和血管檢查的內(nèi)容3、學(xué)

16、會(huì)心臟和血管檢查的方法4、掌握心臟和血管檢查的正常特點(diǎn)5、熟悉陽(yáng)性體征與疾病的關(guān)系二、檢查對(duì)象同學(xué)或者病人三、檢查前準(zhǔn)備心臟模型、聽(tīng)診器、檢查床、帽子、口罩、白大褂、心理準(zhǔn)備四、檢查內(nèi)容、方法及步驟1、方法及內(nèi)容（詳見(jiàn)教材）2、步驟1）、學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)2）、教師示教3）、學(xué)生自己練習(xí)，教師指導(dǎo)五、檢查報(bào)告1、視診：心前區(qū)隆起：無(wú)有 心尖搏動(dòng)：正常未見(jiàn)增強(qiáng)彌散 心尖搏動(dòng)位置： 正常 移動(dòng) （距左鎖骨中線內(nèi) 外 cm） 其它部位搏動(dòng)： 無(wú) 有 （部位： ）2、觸診：心尖搏動(dòng)： 正常 增強(qiáng) 抬舉感： 無(wú) 有 觸不清 震 顫： 無(wú) 有 （部位： 時(shí)期： ） 心包摩擦感： 無(wú) 有 3、叩診：相對(duì)濁音界

17、： 正常 縮小 擴(kuò)大 （左 右）4、聽(tīng)診：心率： 次/分 心律： 齊 不齊 絕對(duì)不齊 心音： S1 正常 增強(qiáng) 減弱 分裂 S2 正常 增強(qiáng) 減弱 分裂 S3 無(wú) 有 S4 無(wú) 有 額外心音： 無(wú) 奔馬律 （舒張期 收縮期 重疊） 開(kāi)瓣音 其他 雜 音： 無(wú) 有（聽(tīng)診區(qū)： 強(qiáng)度 級(jí)， 傳導(dǎo)部位：） 心包摩擦音： 無(wú) 有5、周圍血管：有（異常血管征 大血管槍擊音 水沖脈 Duroziez雙重雜音 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 脈搏短絀 奇脈 交替脈）其他：六、思考題1、總結(jié)二狹、二閉、主狹、主閉的視、觸、叩、聽(tīng)診的體征。2、簡(jiǎn)述S1、S2的區(qū)別。3、簡(jiǎn)述雜音分析的內(nèi)容。檢查報(bào)告六：腹部檢查一、檢查目標(biāo)1、掌握

18、腹部檢查的基本方法2、了解體表劃線、分區(qū)及腹腔內(nèi)臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系二、檢查要求1、能簡(jiǎn)述腹部檢查的基本方法及內(nèi)容2、能描述腹部九分區(qū)及其所包含的臟器3、能區(qū)別腹部檢查正常表現(xiàn)與陽(yáng)性體征并解釋陽(yáng)性體征的臨床意義三、檢查內(nèi)容1、腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)2、腹部檢查1視診（1）腹部外形；（2）呼吸運(yùn)動(dòng)；（3）腹壁靜脈；（4）腹壁皮膚；（5）胃腸型及蠕動(dòng)波；（6）上腹部搏動(dòng)；2觸診（1）腹部緊張度；（2）壓痛及反跳痛；（3）腹部包塊；（4）肝、脾、膽、腎觸診；（5）腹部波動(dòng)感；3叩診（1）腹部叩診音；（2）肝臟叩診（肝上界、肝下界）；（3）脾臟叩診；（4）移動(dòng)性濁音；（5）叩擊痛；4聽(tīng)診（1）腸鳴音；（2）振水

19、音；（3）血管雜音；四、檢查方法曲教師帶領(lǐng)，先進(jìn)行示教，然后學(xué)生兩人一組互相檢查，并寫出實(shí)習(xí)檢查記錄。五、檢查地點(diǎn)內(nèi)科示教實(shí)習(xí)室附：檢查報(bào)告姓名：性別：年齡：檢查日期：記錄日期：視診：觸診：叩診：聽(tīng)診：檢查報(bào)告七：脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查一、檢查目標(biāo)1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法。2、掌握神經(jīng)系統(tǒng)的檢查方法。3、了解病理反射的臨床意義。二、檢查內(nèi)容1、脊柱、正常曲度、有無(wú)前凸、后凸、側(cè)凸等畸形；有無(wú)壓痛、叩擊痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙。2、四肢：形態(tài)有無(wú)異常，運(yùn)動(dòng)功能3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點(diǎn)是神經(jīng)反射1生理反射：（1）淺反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射；（2）深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射；2病理反射：巴彬斯基綜合征、霍夫曼征、陣攣；3腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、克匿格征、布魯金斯基征。三、檢查方法由教師示教，然后學(xué)生分成二人一組相互檢查，并寫出體檢記錄四、檢查地點(diǎn)內(nèi)科示教實(shí)習(xí)室 五、檢查報(bào)告 1