住院病歷書(shū)寫(xiě)

1、住院病歷書(shū)寫(xiě)怎么來(lái)寫(xiě)醫(yī)院病例的范文的呢。歡迎大家閱讀，希望可以幫助到大家。住院病歷書(shū)寫(xiě)范文一： 住院病歷姓名： * 性別：男 年齡： * 歲 民族： * 出 生地： *婚況：未婚 職業(yè)： / 單位： / 郵政編碼：年 * 月 *病史陳述者： * 可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)常住地址：*入院時(shí)間：20* 年* 月* 日* 時(shí) 病史采集時(shí)間： 20*日 * 時(shí)主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽 5 天現(xiàn)病史： * 既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻 疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康， 足月順產(chǎn)， 第一胎，出生時(shí)體重、 身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂 養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，

2、按時(shí)預(yù)防接 種。過(guò)敏史：自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏月經(jīng)婚育史： 家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史體格檢查T(mén) 37 C P 92 次/ 分 R 20 次 / 分 bp整體狀況：膚稍熱，無(wú)汗，*望神：神志清楚，精神疲倦， * 。望色：正常面容，色澤偏白 * 。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦 * 。望態(tài)：聲音：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常 * 。 語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽， * 。氣味：無(wú)特殊氣味 * 。舌象：舌紅，苔白 * 。脈象：脈浮數(shù) * 。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮淋巴結(jié)： 雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)， 表面光滑，*。頭面

3、部：頭顱： 頭顱正常無(wú)畸形、 腫物、壓痛， 頭發(fā)疏密、 色澤、分布均正常，*眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血， 鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反應(yīng) 靈敏。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳 突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常 * 。鼻：無(wú)畸形、 鼻中隔居中， 無(wú)穿孔， 無(wú)鼻甲肥大或阻塞， 無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常 * ?？谇唬嚎诖郊t，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦 無(wú)出血或腫脹， 口腔粘膜無(wú)皰疹、 出血、潰瘍，咽充血 (+) ， 雙側(cè)扁桃體 II0 腫大，腭垂居中 * 。頸部： 形：對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常腫塊 *態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限 *氣管：

4、位置居中*甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié) * 。頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流*胸部： 胸廓：外觀對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、 凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒 張及回流異常 * 。乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛*肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺 叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正 常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異 常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音 * 。心：心尖搏動(dòng)位于第 4、 5 肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)，無(wú)負(fù)性 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右 濁音界如右圖。 心臟搏動(dòng)節(jié)律整， 心率 92次/ 分

5、，心音正常， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音 * 。血管： 動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng) 脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音 * 。周?chē)埽簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈， 無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)， *腹部： 視診：腹部對(duì)稱(chēng)，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、 凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、 胃腸蠕動(dòng)波 * 。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按 * 。 叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊 * 。 聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音 * 肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛 * 。 膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛 * 。脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛 * 腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛

6、* 。 膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn) * 。 二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常 * 。 排泄物：未查 * 。脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度 不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛 * 。四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。 關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸 形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張 * 。指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常 * 。 神經(jīng)系統(tǒng)： 感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué) 都正常 * 。運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作， 共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常 * 。住院病歷書(shū)寫(xiě)范文二： 住院病例姓名： xxx 職業(yè)：工人 性

7、別：女 住址： xx 市 xx 路 xx 號(hào) 年齡： 44 歲入院日期： 1994 年 3 月 1 日 10 時(shí)民族：漢 記錄日期： 1994 年 3 月 1 日 10 時(shí) 籍貫： xx 省 xx 市病史陳 述者：患者本人婚姻：已婚 可靠程度：可靠主訴：勞累后心悸、氣促 10 年，加重 2 年，發(fā)熱伴下 肢水腫 3 天?，F(xiàn)病史： 十五年前 （1979 年） 無(wú)明顯誘因， 勞累后出現(xiàn)心 慌、氣促，短時(shí)休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診， 診斷為“風(fēng)濕性心臟病” 、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全” （ 用藥 不詳） 。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療。兩年前， 因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡

8、沫樣痰，有時(shí) 痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療 （ 用藥不詳 ） 后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、 胸痛及盜汗等癥狀， 下肢無(wú)水腫。 此后輕微勞動(dòng)， 即感心悸、 氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除 心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水 腫，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。曾在本市某醫(yī)院門(mén)診診斷為 “心衰”、“上感”，肌注“青 霉素”每次80萬(wàn)U,日2次，“鏈霉素”肌注，每次。.5g , 一日2次，口服“地高辛”每次。.5mg, 一日二次，三天后， 心悸、氣促減輕，尿 ! 增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以 后每天服“地高辛” ，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加

9、重，不能 平臥，可參加日?；顒?dòng)。三天前體溫波動(dòng)在 37.39C之間，下午較高，無(wú)寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。曾自服 “APC"o. 5g ，一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重， 不能平臥， 尿登減少， 下肢水腫， 遂來(lái)我院就診。 門(mén)診以 “風(fēng) 濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n 度，上呼吸道感染”收入院。近來(lái)睡眠差，食欲減退，大便尚正常。既往史：體質(zhì)差， 3 歲患過(guò)“麻疹 ",14 歲時(shí)曾患“化膠 性扁桃體炎” 。以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無(wú)游走性關(guān)節(jié) 痛病史。呼吸系統(tǒng)：無(wú)潮熱、盜汗、胸痛等病史。 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心前區(qū)疼痛及高血壓病史。消化系統(tǒng)： 無(wú)上腹痛、

10、反酸、 上腹燒灼感、 嘔血、腹痛、 腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿急、排尿困難、尿 頗、血尿及夜尿增多病史。血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、鼻妞、皮下出血史。 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無(wú)多飲、多食、多尿及情緒易激動(dòng) 病史。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識(shí)障礙 等病史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎 縮、四放麻木病史。個(gè)人史：生于蘭州，自幼上學(xué)， 20 歲參加印染工作，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住 過(guò)，無(wú)煙酒哈好。婚姻史： 25 歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。 月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮 13 天，月經(jīng)，不多，色正 常，無(wú)血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無(wú)異味。孕二

11、產(chǎn)一，足 月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無(wú)明顯 心悸、悶氣加重史。家族史：父母健康，家族中無(wú)類(lèi)似病人，亦無(wú)傳染、遺 傳疾病。體格檢查T(mén)37. 8C P108 次/ 分 R38 次/ 分 BP98/60mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位，呼吸急促， 查體合作。皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮 膚鉆膜未見(jiàn)黃染、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個(gè)約 1 > 頭部及其器官： 頭顱：無(wú)畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤，分布均 勻。眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂及閉合困難，眼 球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無(wú)充血

12、、 出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè) 瞳孔大小正常，等大等團(tuán)，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳：耳廓無(wú)畸形，無(wú)結(jié)節(jié)，外耳道無(wú)分泌物，耳屏、乳突無(wú)壓痛。鼻：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無(wú)彎曲， 鼻瀚膜正常，無(wú)出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。口：口唇輕度發(fā)，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍，無(wú)“ 平“齲，齒，無(wú)紅腫溢濃，無(wú)鉛線(xiàn)，舌體大小正常、居中， 舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度， 無(wú)膿性分泌物。兩側(cè)腮腺不腫大，無(wú)壓痛。頸部：柔軟 . 兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)頤靜脈怒張，肝頸靜脈回 流征陽(yáng)性，氣管居中，甲狀腺未觸及。胸部：胸部對(duì)稱(chēng)， 無(wú)畸形，無(wú)腳壁靜脈曲張及皮下氣腫， 胸

13、骨無(wú)壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫塊。肺臟：望診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，呼吸急促，節(jié)律整齊。 觸診：兩側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦 感。叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線(xiàn)第 6 肋間、腋中線(xiàn) 第 8 肋間、肩腫下角線(xiàn)第 10 肋間，肺下緣動(dòng)度 3cm 聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少 ! 小水泡音， 聽(tīng)診語(yǔ)音無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦音 . 心臟：望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心前區(qū)可見(jiàn)彌散性搏動(dòng)，心尖搏 動(dòng)在第 5 肋間左鎖骨中線(xiàn)外 1cm, 觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。 叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出，心界大小如下表 所示：聽(tīng)診：心率 108 次/ 分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及 SM

14、4/6 級(jí)，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo) ;P2>A2 。未聞及二尖瓣開(kāi)瓣音、奔馬律及心包摩擦 音。血管：撓動(dòng)脈：脈率 108 次/ 分，律齊，搏動(dòng)細(xì)弱。腹部： 望診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲 張，未見(jiàn)腸型及胃腸蟠動(dòng)波。觸診：腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳 痛及波動(dòng)感。肝下界右鎖骨中線(xiàn)肋緣下6cm劍突下10cm ,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線(xiàn)上第 5 肋間，腹部 無(wú)移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肛門(mén)及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無(wú)癤腫及膿性分泌物， 尿道口無(wú)炎癥，無(wú)肛門(mén)裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢

15、查。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊 痛?；顒?dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，無(wú)畸形，無(wú)柞狀指（ 趾）， 兩下肢明顯凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存 在，無(wú)病理反射及腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：血象：紅細(xì)胞 4. OX 10's /L(400 萬(wàn)/mm3 )，血紅蛋白 lOOg/L(lOg 寫(xiě))，白細(xì)胞 12 X 103/L(1XX/mm3) ，中性分葉 核粒細(xì)胞 (60%)，桿狀核粒細(xì)胞 (20%), 血沉： 40mm/h,X 線(xiàn)胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見(jiàn)左房段有顯著壓 跡。心電圖：左房肥大(呈二尖瓣型P波)，雙側(cè)心室肥大。病情摘要XX

16、X女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年 余. 發(fā)熱伴下肢水腫三天，于 1994 年 3 月 1 日上午 10 時(shí)急 診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年 前因受涼后咳嗽， 心悸、氣促加重， 有時(shí)痰中帶血， 色鮮紅， 嚴(yán)重時(shí)大口咯血。 半年前發(fā)熱， 心悸、氣促加重， 不能平臥， 下肢水腫， 經(jīng)用青、 鏈霉素及地高辛治療， 三天后癥狀減輕。 以后每天服地高辛。.25-0. Smg，可以參加S?；顒?dòng)。三天 前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入 院。 14 歲曾患過(guò)“化膿性扁桃體炎” , 以后經(jīng)常咽痛。體檢： T37. 8C P108 次/分 R38 次/ 分 BP13. 1/ KPa(98/6OmrnHg).半臥位，呼吸急促， 面頰及口唇輕度發(fā)紛， 咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽(yáng)性，兩 肺