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文檔簡介

1、病歷書寫質控管理制度及持續(xù)改進措施一、重要性病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分,也是核心部 分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄,它反映醫(yī)療行為的真實性、 及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制 度的框架下,保證病案真實性、及時性和客觀性,并保證醫(yī)療行為的 可追溯性。(一)病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況,反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理 水平,是醫(yī)療質量的文字表達,也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、 醫(yī)生水平評價的指標。(二)病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄,是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎 資料,為科研提供極其寶貴的原始素材,為臨床教學提供不可缺少的

2、生動的教學材料,為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據, 是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據。1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn):目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范, 患方強烈的維權意識和社會輿論的影響, 片面追求經濟效益,忽視基 礎醫(yī)療質量,病歷書寫質量的下滑影響醫(yī)療質量。2、 病案質控工作要有新的認識高度:高質量的病歷來源于高標 準、嚴要求。書寫完整而規(guī)范的病歷,是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基 本方法,是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。 醫(yī)院要把病歷書寫質 量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。(三)病歷書寫質控的現狀1、應重點強調的內容:01付費的憑證;O2白我保護的工具;O 3法庭上的證

3、據。2、質控不良造成的后果:01重視形式,忽視內涵;O 2重視簽字,忽視溝通;O 3重視計費,忽視記錄;O4重視終末,忽視運行,從而造成核心制度落實流于形式。3、病歷質量有不同的認識:。1病人眼中的病歷質量;。2醫(yī)生 眼中的病歷質量;。3醫(yī)保眼中的病歷質量;。4律師眼中的病歷質 量;。5質量管理者眼中的病歷質量。要求認真對待病歷質量管理、質控、書寫工作,兼顧上述不同認 識。4、目前本院病歷質控工作中存在的問題:01評價標準不統(tǒng)一,格式不規(guī)范;O2醫(yī)院、科室領導重視不夠;O 3病歷質控人員不足、素質不一、水平不齊,對病歷書寫規(guī)范 理解有偏差;O4培訓教育方法簡單。人員更替頻繁;O5醫(yī)務人員對病歷

4、書寫要求掌握不夠;O6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范;。7配套獎懲政策不落實,造成檢查 效果不理想。(四)病歷質控目標的轉變:1、保證醫(yī)療質量,保證核心制度的落實,保障醫(yī)療流程順暢, 體現醫(yī)患雙方權益;2、保證醫(yī)療行為可追溯性;3、提供醫(yī)療評價數據-質量評價、服務評價;(五)要求病歷書寫質控理念的轉變1、終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變;2、事后控制向預先控制轉變 ;3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變;4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變 要求注重及時性、完整性、 合法性,防止“木已成舟,為時已晚”;(六)病歷書寫質控職能的轉變1、病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤:01及時性:未按規(guī)定時限完成;O 2病歷資料不完

5、整;O3記錄不規(guī)范:有醫(yī)囑無記錄,記錄不準確;O 4知情同意書缺失或不規(guī)范。2、對病案質控進行原因分析01缺乏認識;O2病歷書寫能力不夠;O3犯錯誤成本低;O 4科室重視不夠;O 5質控措施不到位。3、解決問題的質控關鍵點(1) 重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié);醫(yī)療服務的鏈 接部,如科室間會診、跨科室的診斷治療等。(2) 加大培訓力度,針對不同科室、不同人群,制訂不同的培 訓計戈U,改進培訓方式。(3) 完善院科兩級病歷質控管理體系。(4) 改變獎懲機制。4、制定實施方案(1) 檢查標準化:病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范,減少系統(tǒng)誤差,培 訓檢查人員,使檢查標準統(tǒng)一,檢查結果量化,具有可比性;(2

6、) 檢查制度化:考核方式方法形成規(guī)范的制度,包括結果公 示、獎懲措施、結果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質控工作的階段總結 和計劃等;(3) 將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指標5、落實方案,加強監(jiān)控(1) 征求意見和建議,現場進行調查分析;(2) 進行整改,包括質控方案的修正、科室白我糾正;(3)實施和持續(xù)改進。二、病歷書寫質控的流程管理(一)建立科學合理的組織機構建立三級病歷質量管理體系。第一級:科室二線醫(yī)生負責本小組 病歷質量全面管理。第二級:各科室科主任對本科室病歷質控質量負 責。第三級:病歷質量管理委員會,院長任主任,由主任指定相關專 業(yè)人員為成員,具體負責病歷質控。(二)明

7、確各級質控組織的職能科室二線醫(yī)生對本小組所有病歷進行考核、糾錯、修改、訂正。科主任負責所有出科病歷的質量審查簽字。本院病歷書寫質控負責人對各科 5%勺運行病歷進行跟蹤考核, 對全部死亡病歷及出院病歷的20%!行系統(tǒng)、完整的考核,對所有出 院病歷的外在質量進行全面考核。(三)明確病歷質控內容及標準按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原 則進行。1、明確檢查標準的法律依據O 1醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定;。2中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法;03醫(yī)療機構管理條例;O4醫(yī)療事故處理條例;05民 法一侵權責任法;2、把握檢查的重點和難點01檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況,如三級查房、會診、疑 難、死亡病例討論、術前討論等制度;O2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況O3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄。3、立足工作實際和管理標準確定本院質控標準。(四)明確評價獎懲措施01病歷分級標準;O 2病歷獎懲標準;O3病歷評比結果公示。(五)及時與科室進行反饋是病歷質量持續(xù)改進的保障1、建立科學合理的反饋表,內容包括檢查數、科室

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