腎上腺糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期應(yīng)用的專家共識(2014)

1、腎上腺糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期應(yīng)用的專家共識（2014）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會丁正年 于布為 馬虹 王祥瑞 葉鐵虎 田玉科 劉進 江偉（共同執(zhí)筆人）李立環(huán) 李剛 吳新民 岳云 趙國棟 姚尚龍 顧爾偉 徐建國（共同執(zhí)筆人/負責(zé)人） 黃文起 熊利澤 薛張綱                目  錄        一、糖皮質(zhì)激素的作用機制和生理、藥理作用        二、糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用 

2、       三、GCs的不良反應(yīng)及禁忌證腎上腺皮質(zhì)激素是圍術(shù)期廣泛使用的藥物。為了更好地指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素類藥物在圍術(shù)期的合理應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會組織專家撰寫了腎上腺糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期應(yīng)用的專家共識。一、糖皮質(zhì)激素的作機制和生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素（glucocortids，GCs）是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，屬甾體類化合物，分泌受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HAP）軸調(diào)節(jié)。下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）進入垂體前葉，促進促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，ACTH調(diào)節(jié)腎上腺束狀帶作用。人體內(nèi)源性GCs最主要的是氫化可的松（皮質(zhì)醇），次要的是可

3、的松（皮質(zhì)酮）。外源性的GCs包括潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）、甲潑尼龍（甲強龍）、倍的米松、地塞米松等?？傻乃珊蛷姷乃身氃诟闻K轉(zhuǎn)化為氫化可的松和強的松龍后才能發(fā)揮作用。（一）作用機制1、基因效應(yīng)：GCs隨血液循環(huán)到達靶器官，通過彌散方式進入靶細胞，與胞質(zhì)內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合，活化的GCs-GR復(fù)合體迅速進入細胞核內(nèi)，與特異基因的激素反應(yīng)元件相結(jié)合，促進或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄，通過調(diào)控基因產(chǎn)物產(chǎn)生生理學(xué)效應(yīng)或毒性反應(yīng)。任何治療劑量反應(yīng)都與基因組效應(yīng)有關(guān)，從轉(zhuǎn)錄翻譯到特定位點作用，需要1h或更長時間。2、非基因組效應(yīng)：GCs濃度較高時產(chǎn)生的效應(yīng)，由生物膜介導(dǎo)，效應(yīng)在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)

4、出現(xiàn)。3、總效應(yīng)：基因組效應(yīng)和非基因組效應(yīng)的總和。（二）生理和藥理作用1、生理作用  生理狀態(tài)下分泌的GCs為生命所必需，主要影響物質(zhì)代謝過程。（1）糖代謝：升高血糖；（2）蛋白質(zhì)代謝；促進分解，抑制合成，負氮平衡；（3）脂肪代謝：四肢脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂肪分布增加，引起向心性肥胖；（4）弱的鹽皮質(zhì)激素作用：保鈉排鉀，抑制鈣吸收。糖皮質(zhì)激素對有些組織細胞無直接效應(yīng)，但可以給其它激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，即允許作用。如糖皮質(zhì)激素可增強兒茶酚胺的血管收縮作用和胰高血糖素的血糖升高作用。2、藥理作用  藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、免疫抑制

5、、抗微生物毒素和抗休克作用，還包括對間葉組織、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和對骨骼的作用等，應(yīng)用廣泛。不同的GCs因分子結(jié)構(gòu)變化，藥物的活性、藥效和代謝不同，根據(jù)生物半衰期長短，也有短效、中效和長效之分（表1）。二、糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用本共識涉及的GCs圍手術(shù)期應(yīng)用的適應(yīng)證包括：1、圍手術(shù)期替代治療（perioperative replacement therapy）；2、術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治；3、抑制高氣道反應(yīng)（anti-inflammation and inhibition of hyper-reactive a

6、irway）；4、輔助鎮(zhèn)痛（analgesia adjunct）治療；5、過敏反應(yīng)（anaphylaxis）的治療；6、膿毒血癥和膿毒癥休克的治療；7、肺水腫的防治；8、其它：深低溫停循環(huán)和心臟手術(shù)的應(yīng)用；腦復(fù)蘇中的應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素的其它適應(yīng)證如在急性脊髓損傷和急性排斥反應(yīng)的處理等，不在本共識中詳細討述。（一）圍手術(shù)期替代治療（rerioperative replacement therapy）1、腎上腺皮質(zhì)功能不全（adrenal insufficiency，AI）  正常人每天分泌1525mg皮質(zhì)醇，大手術(shù)時可增加到75200mg或更多。GCs合成不足即可導(dǎo)致AI。AI

7、可分為原發(fā)性，繼發(fā)性和第三源性（醫(yī)源性）三類。原發(fā)性或繼發(fā)性AI相對少見，第三源性最常見（表2）。 圍手術(shù)期一般不需給予替代治療，但AI患者可能無法對麻醉和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)做出適當(dāng)反應(yīng)，在圍手術(shù)期出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象。對具有AI險因素的患者，可給予經(jīng)驗性治療。外源性GCs對HPA軸的抑制程度與藥物劑量、給藥方式、療程和患者的個差異有關(guān)，通常分為三類（表3），類和類患者也常需GCs替代治療。 實驗室檢查的常用方法為腎上腺皮質(zhì)功能激發(fā)試驗，獲得該實驗報告約需1h，由于存在著一定的假陽性或假陰性結(jié)果，故實驗僅作為臨床用藥的參考。2、圍手術(shù)期腎上腺功能不全的臨床和實驗室表現(xiàn)

8、0;（1）臨床表現(xiàn)：AI的臨床是非特異性的，如原因不明的低血壓、大汗和低血糖、心動過速、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、高鉀血癥、高鈣血癥、酸中毒）；心臟收縮減弱以及清醒患者的惡心嘔吐、腹痛等、尤其是術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)無法解釋的低血壓或休克，患者的臨床體征與疾病嚴(yán)重程度不一致，應(yīng)考慮AI。（2）實驗室檢查：對AI常用的實驗室檢查包括ATCH激發(fā)實驗，胰島素耐受試驗和甲吡酮試驗?；蠥TCH激發(fā)試驗應(yīng)用較多。3、圍術(shù)期GCs替代治療方案  目前尚無固定的GCs替代治療方案。GCs補充量根據(jù)外科手術(shù)類型和時間、圍術(shù)期GCs用藥劑量和對HPA的抑制情況而定，推薦以下給藥方案（表4）。 

9、;4、特殊疾病的圍手術(shù)期GCs治療方案（1）腎上腺皮質(zhì)腺瘤：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程的GCs替代治療。在術(shù)前12d即開始補充，如醋酸可的松50mg，1次/6h，肌肉注射或全效劑量的氫化可的松。切除相關(guān)病灶時皮質(zhì)醇分泌銳減，但手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)時GCs的需求量增加，故應(yīng)在麻醉前或腫瘤摘除前靜滴氫化可的松100mg，以后100mg/6h。（2）Cushing病經(jīng)垂體手術(shù)：垂體瘤導(dǎo)致ACTH分泌過多，引起氫化可的松水平過高，稱Cushing病。垂體手術(shù)后患者垂體功能恢復(fù)需一定的時間。手術(shù)當(dāng)天補充200mg氫化可的松，以后每天分別減到100mg、75mg和50mg，之后小劑量GCs口服維持，大部分患者手術(shù)后1年

10、左右都需要GCs的替代治療。（3）急性腎上原功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100 mg靜注為首選治療，也可使甲基強的松龍20mg，不建議使用含乙醇制劑的氫化可的松，可能導(dǎo)致危險的血管擴張和降血壓效應(yīng)。地塞米松和倍他米松的鹽皮質(zhì)激作用微弱，不宜作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代療法。（二）術(shù)后惡心嘔吐（post operative nausea and vomiting，PONV）的防治PONV的不良影響、發(fā)生率、發(fā)生機制、危險因素見術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見（2012）臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（4）：413-416。預(yù)防PONV的指南包括評估患者的危險因素，選擇適宜的麻醉方法，避免術(shù)中出現(xiàn)缺血、缺

11、氧，選用適當(dāng)?shù)目箛I吐藥，對中度危險以上患者均應(yīng)預(yù)防用藥。GCs的抗嘔吐機制未完全闡明，已知GCs對中樞和外周5-HT的產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，可改變血腦屏障對5-HT的通透性并降低5-HT作用于血液和腸道化學(xué)感受器的濃度。地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)時靜注地塞米松510mg。甲基強的松龍2040mg起效較快，可在麻醉誘導(dǎo)時或術(shù)畢時給予。（三）抑制氣道高反應(yīng)性GCs抑制氣道高反應(yīng)性的機制是抑制炎性因子的釋放和炎性細胞的遷移、活化，減輕黏膜水腫和毛細血管滲漏，抑制2腎上腺素能受體下調(diào)。麻醉中常見誘發(fā)氣道高反應(yīng)狀態(tài)的危險因素為：哮喘史，近期有上呼吸道感染，反復(fù)氣管插管或拔管，氣道手術(shù)，慢

12、性阻塞性肺疾病，淺麻醉下氣管插管等。原因不明的氣道高反應(yīng)患者可給予甲強龍2040mg或氫化可的松琥珀酸鹽100200mg。哮喘和喉水腫患者的處理見下：1、哮喘患者的圍手術(shù)期處理流程 2、GCs預(yù)防氣管拔管后喉頭水腫（pretreatment with glucocorticoid for prevention of postextubation laryngeal oedema）  氣管拔管后的喉頭水腫常見于氣管插管或反復(fù)氣管插管損傷以及氣管導(dǎo)管過粗，長時間留置氣管導(dǎo)管，采用俯臥位手術(shù)等情況。小兒尤其是嬰幼兒上呼吸道口徑小，更易因水腫而發(fā)生氣道狹窄。對有危險因素的

13、患者，在拔管前給予20mg/4h的氫化可的松或當(dāng)量劑量的氫化可的松，有助于減輕拔管后喉頭水腫。（四）輔助鎮(zhèn)痛冶療目前尚無證據(jù)表明可直接抑制手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性疼痛。GCs的減輕水腫和消炎作用，對術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)或在四肢、關(guān)節(jié)手術(shù)，可發(fā)揮延長局麻藥的作用時間、降低運動痛VAS評分、減輕炎性反應(yīng)，有輔助鎮(zhèn)痛作用。不同制劑的GCs可應(yīng)用于肌肉、軟組織、腱鞘周圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)節(jié)周圍或硬膜外腔注射，但蛛網(wǎng)膜下腔給于任何劑型的GCs，都有毒性或潛在毒性。GCs在慢性疼痛治療的有關(guān)問題詳見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中應(yīng)用的專家意見（2007）（五）過敏反應(yīng)的治療圍手術(shù)期過敏反應(yīng)的原因、機制

14、和臨床分級、治療等詳見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會，圍手術(shù)期過敏反應(yīng)診治的專家共識GCs作為麻醉期間預(yù)防過敏反應(yīng)，包括輸血過敏反的預(yù)防，其臨床獲益尚未證實。GCs起效較慢，在嚴(yán)重過敏反應(yīng)和過敏性休克時不可作為首選的搶救措施，但可作為腎上腺素治療的補充，宜采用沖擊劑量的GCs，如甲基強的松龍1020mg/（kg· d），分4次用藥（每6h1次），或等效劑量氫化可的松琥珀酸鈉或游離醇型氫化可的松。（六）膿毒血癥和膿毒性休克GCs雖不能使所有全身炎性反應(yīng)綜合征或膿毒血癥、膿毒性休克患者受益，但對某些患者可能有益。膿毒癥或膿毒性休克患者可能存在陷匿性GCs分泌不足，在充分補液和應(yīng)用血管活性

15、藥物后，血壓仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮靜脈補給氫化可的松琥珀酸鈉。在膿毒癥休克患者，不推薦根據(jù)ACTH刺激試驗決定是否使用糖皮質(zhì)激素，病史和臨床證狀是決定用藥的最重要依據(jù)。氫化可的松琥珀酸鈉的治療作用優(yōu)于地塞米松，每日劑量不超過相當(dāng)于300mg的氫化可地松用量。當(dāng)不需要應(yīng)用血管活性藥物時，應(yīng)停用GCs類藥物治療。（七）防治腦水腫GCs作用是減輕腦毛細血管的通透性，抑制抗利尿激素的分泌，增加腎血流量使腎小球濾過率增加，主要用于血管源性腦水腫，減輕腦水腫程度和緩解顱內(nèi)高壓癥狀，減緩腦水腫發(fā)展。缺血性和創(chuàng)傷性腦水腫不建議使用GCs，未證實細胞源性腦水腫使用GCs的臨床效應(yīng)。（八）其它理論上GCs可減輕患者的全

16、身炎性反應(yīng)，改善周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，可用于體外循環(huán)手術(shù)、肝移植手術(shù)、成人呼吸窘迫綜合征等治療。但仍缺乏大樣本多中心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。麻醉醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，決定是否用藥。同樣，在急性神經(jīng)根損傷，有作者根據(jù)脊髓手術(shù)和動物實驗，主張立即給予30mg/kg甲強龍。此外，在深低溫停循環(huán)和心肺復(fù)蘇中，也有使用大劑量GCs的主張，但尚未有循證醫(yī)學(xué)的強烈支持。（三）GCs的不良反應(yīng)及禁忌證1、不良反應(yīng)（1）長期大劑量應(yīng)用GCs，誘發(fā)和加重感染、引起消化道出血或穿孔、高血糖、高血脂癥、出血傾向、骨質(zhì)疏松、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進等不良反應(yīng)。（2）停藥反應(yīng)：醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全  長期應(yīng)用GCs等患者，減量過快或突然停用可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全或危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時搶救。反跳現(xiàn)象  患者對GCs產(chǎn)生依賴性或病情尚未控制，突然停藥或減量過快致原