老年健康評估表

1、精選文檔老年人健康評估協(xié)助政府部門制定良好的養(yǎng)老政策和措施，為老年人服務。完成以下表格表 1 老年人健康評估表評估日期：護士資料提供人 /關系：健康檔案 /家庭護理病歷號：姓名：性別：年齡：民族：宗教：電話號碼：一般情況1.婚姻狀況（ 1）獨身（ 2）已婚（ 3）再婚（ 4）喪偶（ 5）其他2.居住類型（ 1）獨自（ 2）同配偶一起（ 3）和子女一起（ 4）配偶、子女一起（ 5）其他（注明）3.住房類型（ 1）樓房（樓層）（ 2）電梯：有 無 （ 3）平房 （ 4）其他4.居住環(huán)境（ 1）采光及通風：好一般差（ 2）人均面積：（ 3）寵物： 貓狗 鳥 其他5.室內溫度（ 1）冬季取暖設備：暖氣

2、空調煤爐 其他（ 2）夏季降溫設備： 空調電扇其他6.衛(wèi)生間（ 1）居室內：坐廁蹲廁 （ 2）公共廁所（ 3）其他7.主要生活來源（ 1）離退休金（ 2）兒女（ 3）救濟金（ 4）儲蓄（ 5）其他親屬8.醫(yī)療費支付方式（ 1）自費 （ 2）半自費（ 3）勞保 （ 4）公費 （5）社會保險9.參加的社會活動類型（ 1）公園 （2）老年活動站（ 3）老年大學（ 4）其他（注明）健康狀況（對有問題者在序號上劃勾）1.一般情況：身高 體重 身體指數(shù)腰圍 /臀圍體溫脈搏次 /分 呼吸次/分 血壓 Hg 9血糖病史：過敏史（藥物、食物） :家庭病史 :2.皮膚：潮濕干燥 出疹 指 /趾甲問題瘙癢發(fā)炎 /紅

3、腫 /潰瘍：部位黃染3.頭 / 頸部：頭痛眩暈 強直 壓痛 腫塊 活動受限4.眼 / 視力：疼痛溢淚 發(fā)癢 水腫 視力減退 使用助視器：遠視、近視鏡5.耳 / 聽力：聽力下降使用助聽器異常分泌物耳鳴 眩暈6.鼻部：流涕異常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅覺異常 鼻塞7.口 / 咽喉：疼痛潰瘍 嘶啞 吞咽困難牙齦出血 味覺遲鈍 齲齒 義齒打鼾8.呼吸系統(tǒng)：咳嗽呼吸困難咯血 咳痰 胸痛9.循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)疼痛胸悶、憋氣心律不齊 發(fā)紺 心悸10.消化系統(tǒng)：食欲不振惡心 / 嘔吐 /嘔血 鼻 /口飼 腹脹腹痛便秘 便血 腹瀉11.泌尿系統(tǒng)：排尿困難尿潴留小便混濁 /疼痛 尿失禁 血尿 尿頻多尿精選文檔夜尿多

4、尿急12.血液系統(tǒng)：異常出血淋巴結腫大貧血13.生殖系統(tǒng)：分泌物異常疼痛 /瘙癢男：前列腺增生/睪丸腫痛女：性交疼痛 /下腹痛 性生活困難14.神經(jīng)系統(tǒng)：癡呆偏癱 四肢 /局部麻痹震顫 / 痙攣 感覺異常協(xié)調障礙記憶障礙15.運動系統(tǒng)：活動減少歩態(tài)不穩(wěn) /常跌倒 關節(jié)強硬坐姿失衡肢體震顫使用助行器慢性病情況（在已確診病名序號上劃勾）1.高血壓2. 糖尿病3. 心血管疾病4. 腦卒中5. 惡性腫瘤6. 哮喘 /慢阻肺7.結核8. 骨折 /脫臼9. 關節(jié)炎 /神經(jīng)痛10. 慢性腰痛 11.白內障 /青光眼12.肝臟疾病13.消化性潰瘍14.腎臟疾病15 其他心理評估（對有問題者在序號上劃勾）記憶功

5、能今天幾日今天星期幾您出生日期講出現(xiàn)處地址現(xiàn)在國家主席是誰中秋節(jié)是哪一天認知功能意識狀況：清醒嗜睡模糊淺昏迷深昏迷情緒表現(xiàn)：平靜不安急躁激動憂慮冷漠決斷與認知：獨立，合理并一貫性需要他人提示或指引不能做任何決定備注：歷史疾病、手術記錄用藥記錄：（用藥品明、劑量、服用方法）手術部位：有無器官摘除：其他：日常生活能力（ ADL ，分數(shù)越高，越說明有自理能力）自理（ 10）需要幫助（ 5）全靠他人（ 0）1.穿衣：包括扣紐扣、拉鏈及穿鞋10502.進食10503.儀表：洗臉、梳頭、剃須10504.入廁10505.沐浴10506.變換座位及臥位10507.走動（可用助行器）10508.上樓梯10509

6、.排尿控制105010 排便控制1050總分： （評價標準：好=10090 分一般 =8540 分差 <=35 分）自我護理能力（在選擇的項目上劃勾，每一條的項目序號表示分數(shù)，越低說明能力越強）精選文檔使用電話 （ 1）能自己打電話（ 2）能撥熟悉的電話（ 3）能接但不能打電話（ 4）不能使用電話購物（ 1）能購買所需之物（ 2）能獨立買小東西（ 3）購物時需陪伴（ 4）不能自行購買食物準備 （1）能獨立烹調（ 2）有原料則能烹調 （ 3）對做熟的食物能加熱（ 4）需別人提供食物家務料理（ 1）能獨自完成所有家務（ 2 ）完成較輕的家務（ 3 ）完成部分較輕的家務（4）所有家務均需幫助洗

7、衣（ 1）能洗自己所有衣物（ 2）能洗小衣物 （ 3）不能洗衣交通方式（ 1）能獨自使用交通工具（ 2）在別人幫助下能乘出租車或公共汽車（ 3）不能出外旅行服藥能力 （ 1）能主動準確服藥（ 2）能服用事先準備好的藥物（ 3）不能正確服藥經(jīng)濟理財（ 1）能自行理財（ 2）能計劃日常購物，儲蓄及消費時需幫助（ 3）必能自行理財總分：（評價標準：好=8 分一般 =1019分差 >=20 分）表2功能獨立康復程度表獨立序日常生獨立完成部分獨立依 賴需要督促一些幫助很大幫助完全幫助號活動作123456吃飯洗澡穿上衣穿褲子自行排尿自行排便動身上床上輪椅去衛(wèi)生間洗衣服控制輪椅上/ 下樓梯理解能力表達能力社會交流記憶力總計：從最低分1 分至高分 6 分累計。評分標準：生活獨立：好=16 分 一般 =17 分32 分;生活依賴者：一般=33 分48 分，較差 =49 分64 分，差 =65 分 80 分，很差>80 分精選文檔表 3家庭訪問記錄姓名：性別：年齡：診斷：家庭健康檔案號：日期訪問次數(shù)體溫脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（Hg ）血糖（ol/L ）體重（ Kg ）病情變化護理措施護士簽名記錄代號： T：治療護理D：示范及說明E ：教育