康復(fù)科醫(yī)療文書書寫要求講課教案

1、此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除康復(fù)科醫(yī)療文書書寫要求1. 納入本要求進(jìn)行質(zhì)控管理的醫(yī)療文書，是指在我院進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號、圖表、影像等資料。2. 本要求依據(jù)病歷書寫規(guī)范、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南、 康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范等法律法規(guī)和政策文件，并結(jié)合我院康復(fù)醫(yī)學(xué)開展情況制定而成。3. 康復(fù)醫(yī)療相關(guān)文書的基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、符合康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平。4. 本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門診病歷及處方；住院患者相關(guān)入院記錄、病程記錄、護(hù)理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄

2、、醫(yī)囑單、檢查申請單與報告單、相關(guān)出院記錄等病歷書寫規(guī)范中規(guī)定的醫(yī)療文書?？祻?fù)專業(yè)專科附件如康復(fù)專業(yè)評定（包括初期、中期、末期評定）與日常康復(fù)治療記錄、康復(fù)護(hù)理記錄、康復(fù)治療特殊治療項(xiàng)目知情同意文書等同時納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、評價、建檔收集。5. 規(guī)范康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書的目的，在于真實(shí)記錄康復(fù)醫(yī)療全過程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)本?？茖I(yè)特色發(fā)展。6. 相關(guān)醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學(xué)模式書寫。在書寫過程中應(yīng)充分反映康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，圍繞患者的功能狀況運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語進(jìn)行記錄。7. 在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)醫(yī)師均需進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療文書記錄，標(biāo)準(zhǔn)與要求參照病歷書

3、寫規(guī)范并體現(xiàn)康復(fù)專業(yè)特色，由科室質(zhì)控小組依據(jù)病案管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行質(zhì)量控制。8. 我院康復(fù)醫(yī)療科有統(tǒng)一規(guī)范的康復(fù)治療評定記錄表。在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)治療師要根據(jù)開展的康復(fù)治療服務(wù)項(xiàng)目（如PT、OT ST等）進(jìn)行相關(guān)專業(yè)評定，評定結(jié)果均需有文字記錄；康復(fù)治療記錄同時由責(zé)任治療師按照病程進(jìn)行書寫。書寫標(biāo)準(zhǔn)參見康復(fù)治療記錄規(guī)范與康復(fù)治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)。主管治療師與科主任負(fù)責(zé)定期檢查相關(guān)文書書寫質(zhì)量， 科室質(zhì)控小組定期對相關(guān)文書進(jìn)行質(zhì)量評價與反饋。9. 康復(fù)醫(yī)療文書的質(zhì)量由我康復(fù)醫(yī)療科質(zhì)量控制與管理小組對進(jìn)行質(zhì)控管理，并將相關(guān)要求醫(yī)療文書提交病案管理科?？祻?fù)專業(yè)評定與治療記錄由該科質(zhì)控

4、小組統(tǒng)一歸檔。10. 定期組織醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)及考核，由三級醫(yī)師、護(hù)士長、主管治療師負(fù)責(zé)考核。未通過考核者不得繼續(xù)進(jìn)行診療活動。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除康復(fù)科醫(yī)療文書書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo) 準(zhǔn) 分評分標(biāo)準(zhǔn)評分證明病歷 首頁2各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣 0.5分，藥敏不填扣1 分入 院 記 錄一股 項(xiàng) 目1一般項(xiàng)目齊全、填寫正確a姓名、年齡、性別、 地址四項(xiàng)中啟一項(xiàng)缺或 錯寫，扣1分。b其他項(xiàng)目有缺或錯寫 扣0.5分。主 訴2主要癥狀或體征簡明，不超過20個字。 一般不用診斷名稱。病理確診再入院除 外。a.如用體征代主訴，而 在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的

5、扣1分。b.無近況描述扣0.5分。c.時間/、準(zhǔn)確扣0.5 分?，F(xiàn) 病 史121）起病時間與誘因。（1分）2）主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀 與體征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（3分）5） 一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5 分）6） 記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但需同時治療的疾病。（1.5分）a.時間/、準(zhǔn)，無誘因各 扣1分。b.部位、時間、 性質(zhì)、程度及伴隨病情 不明確各扣1分。c.疾病發(fā)展情況 未描述扣1.5分。d.入院前曾就診如診斷 無記錄扣0.5分，治療 未具體記錄扣1分。確 未診治不扣分。

6、e.同治病應(yīng)后主要病情 與治療，太簡單扣0.51.0分既 往 史31）既往一般健康情況、心、腦血管、 肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5 分）2）手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸a.重要臟器疾病史如不 具體扣0.51.0分。b. 藥物過敏史缺，扣 2分；與首頁不，致，血史。（1.5分）3）藥物過敏史必問。扣1分。c.手術(shù)史、傳染病史、輸血史缺一項(xiàng)扣0.5分。個 人 史21）個人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。（1 分）a.個人史是有美的生活 習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地 方病接觸史及冶游史。b.婚育史不全扣0.5分，三項(xiàng)中缺一項(xiàng)扣0.5 分。家 族 史11）與疾病后關(guān)的遺傳或具有遺傳

7、傾向 的病史及類似本病病史。2）直系家族成員的健康、疾病及死亡 情況。a .如系遺傳疾病，病史 詢問少于三代家族成員，扣0.5分。b. 家 族中后死亡,者，死因未 描述扣0.5分，父母必 問，如未記扣0.5分，（年久確實(shí)/、明者不扣 分）。體 格 檢 查91）項(xiàng)目填寫完整、正確（2分）2）與該病癥鑒別診斷肩關(guān)的體檢項(xiàng)目充分。（3分）3）專科檢查情況全面、正確、（4分）a頭顱四肢及神經(jīng)系統(tǒng) 檢查如缺扣2分。b體表、腹月中塊應(yīng)圖小， 缺扣0.5分c月中瘤或診斷需鑒別者 應(yīng)查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)， 缺相關(guān)區(qū)域扣1分d?？茩z查不全面酌情 扣1-2分，應(yīng)有的鑒別 診斷體征不全或未記扣1.5-3 分。診 斷31

8、）有輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡等）結(jié)果（1分）2）初步診斷合理、主次分明、全面。（1分）3）后醫(yī)師簽名并注明日期。（1分）a輔助包括實(shí)驗(yàn)室、影 像學(xué)、特殊檢查，據(jù)病 種不同而定。b主要診斷以癥狀、體 征待查代替診斷，扣2 分c非執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫入院記 錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、 簽名的超扣10分。病 程 記 錄首次病程記錄51）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。（1分）2）診斷依據(jù)、鑒別診斷合理。（1分）3）診斷、診療計劃具體明確（2分）4）首次病程記錄患者入院8h內(nèi)兀成。（1分）5）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。a如書寫內(nèi)容與住院志 有嚴(yán)重不T者扣2分 b非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，此 項(xiàng)/、得分，扣5分

9、c單純外（燒）傷、骨 折，有病理結(jié)果、生理 妊娠及同忖-年內(nèi)再次 入院者，可免寫鑒別診 斷d診療計劃不全或不具 體扣1分上級醫(yī)師查房61）主管醫(yī)生對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。（2分）2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小 時內(nèi)完成。（1分）3）每周必須肩一次副高以上醫(yī)生（或科 主任）查房（1分）4）查房診療意見明確、具體，副高以 上醫(yī)生查房應(yīng)有診治分析（尤其首次）， 診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案（2 分）a對危重疑難及搶救病 人的查房記錄須注明 時、分，違白扣1分 b上級醫(yī)師查房記錄未 標(biāo)示或未簽名各扣0.5 分，扣至1.5分止 c副高以上查房無診治 分析扣1分，不明確或 太簡單扣0.5分 d上級醫(yī)師簽字如為他 人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣 5分e危重患者缺上級醫(yī)生 查房記錄或請示、匯報 記錄,超扣10分 f疑難患者缺上級醫(yī)生 查房、科室討論記錄， 超扣10分備注：1、本表依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)范制訂。2、標(biāo)準(zhǔn)總分為100分；