醫(yī)保審核規(guī)則說明 (1)

1、武漢市醫(yī)保管理審核系統(tǒng)2014.12審核規(guī)則簡介介紹內(nèi)容： 審核結(jié)果分析審核結(jié)果分析3管理審核系統(tǒng)進行的基礎(chǔ)工作管理審核系統(tǒng)進行的基礎(chǔ)工作1 審核規(guī)則介紹審核規(guī)則介紹2藥藥 品品 2010 2010年底年底建成三大目錄庫建成三大目錄庫醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)療服務(wù)項目疾病編碼庫疾病編碼庫醫(yī)療機構(gòu)信息庫醫(yī)療機構(gòu)信息庫醫(yī)保醫(yī)生庫醫(yī)保醫(yī)生庫含自制制劑、部分中含自制制劑、部分中藥飲片和非招標(biāo)藥品藥飲片和非招標(biāo)藥品（一）建立完善統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)信息庫一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)完成的基礎(chǔ)工作 ICD10疾病診斷庫和中醫(yī)疾病診斷庫正式上線，要求兩定機構(gòu)必須和市醫(yī)保疾病庫保持同步。 改造中心端和醫(yī)院端疾病上傳端口，要求上傳

2、多個疾病診斷 建立藥品，診療目錄限定支付icd10疾病編碼適應(yīng)癥對照表 建立規(guī)定病種二級目錄庫，納入審核平臺管理。 開展定點醫(yī)療機構(gòu)非招標(biāo)醫(yī)保藥品的申報的工作，并納入目錄庫管理。一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)完成的基礎(chǔ)工作（二）同步改造醫(yī)院his系統(tǒng)，完善基礎(chǔ)工作一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)完成的基礎(chǔ)工作（三）計算機輔助審核的規(guī)則制定的政策依據(jù) 社會保險法 武漢市基本醫(yī)療保險辦法 湖北省醫(yī)療服務(wù)價格手冊 湖北省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄 武漢市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書等在遵循現(xiàn)有信息系統(tǒng)和審核業(yè)務(wù)流程的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保審核報銷規(guī)則及臨床規(guī)則編入輔助審核軟件系統(tǒng)。與部分定點醫(yī)療機構(gòu)的專家和代表共同修改完善計算機輔助

3、審核的規(guī)則，并征求兩定單位的意見和建議。一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)完成的基礎(chǔ)工一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)完成的基礎(chǔ)工作作（四）智能審核規(guī)則的制定一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)完成的基礎(chǔ)工作（五）確定智能審核規(guī)則的內(nèi)容智能審核規(guī)則智能審核規(guī)則（27個）個）報銷規(guī)則報銷規(guī)則 根據(jù)武漢市醫(yī)保政策的相關(guān)規(guī)定和業(yè)務(wù)經(jīng)辦需求制定。臨床及統(tǒng)計規(guī)臨床及統(tǒng)計規(guī)則則 主要根據(jù)臨床知識庫制定。81 1審核規(guī)則簡介2 2審核規(guī)則詳細展示一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)審核規(guī)則介紹9u 標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)體系標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)體系：數(shù)據(jù)庫的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)體系均基于中華人民共和國人力資源和社會保障行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（LD/T 90-2012）建立，與金保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可以實現(xiàn)無縫聯(lián)接，降低系統(tǒng)

4、對接的風(fēng)險。u 精細化管理：精細化管理：對所有報銷單據(jù)進行全單據(jù)、全明細審核，對醫(yī)保基金的管理更為全面和細致。u 專業(yè)化審核：專業(yè)化審核：將臨床知識體系和醫(yī)保審核要求結(jié)合起來，提高醫(yī)保經(jīng)辦人員對異常醫(yī)療行為的發(fā)現(xiàn)能力，同時，提供有力的理論支撐。u 本地化服務(wù)：本地化服務(wù)：根據(jù)本地區(qū)醫(yī)保的違規(guī)特點和管理要求，不斷輔助管理人員提高和改進審核規(guī)則，提供專業(yè)的解決方案和快速響應(yīng)的服務(wù)能力，真正成為醫(yī)保管理者的好幫手。審核規(guī)則的建立10審核依據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)政策、文件：u中華人民共和國藥典 臨床用藥須知（國家藥典委員會）u中華人民共和國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）藥品說明書u關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)

5、療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知u抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部）u 衛(wèi)生部22個專業(yè)331個病種臨床路徑 （中華人民共和國衛(wèi)生部）國家政策審核依據(jù)本地政策 武漢市藥品目錄武漢市藥品目錄 武漢市診療項目目錄武漢市診療項目目錄 武漢市醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)武漢市醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（暫行）武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（暫行）12審核規(guī)則審核規(guī)則配置規(guī)則介紹報銷規(guī)則1、限定醫(yī)院類型級別2、限定適應(yīng)癥(條件)用藥（違規(guī)）3、限定適應(yīng)癥(條件

6、)用藥（可疑）4、中藥飲片超量5、超量取藥（違規(guī)）6、超量取藥（可疑）7、限定兒童8、限定性別（違規(guī)）9、限定性別（可疑）10、提前取藥（違規(guī)）11、提前取藥（可疑）12、中藥飲片審核13、階梯用藥審核14、超頻次（違規(guī)）15、超頻次（可疑）16、限定數(shù)量17、項目與項目匹配18、重復(fù)超量用藥19、超限定療程20、重復(fù)收費21、限定手術(shù)價格1322、用藥安全審核（臨床）配置規(guī)則介紹臨床規(guī)則本次試運行可用的審核規(guī)則本次試運行可用的審核規(guī)則23、單張單據(jù)藥品種類異常24、分解住院25、不合理入院26、不合理轉(zhuǎn)院27、費用明細數(shù)據(jù)異常配置規(guī)則介紹統(tǒng)計規(guī)則本次試運行可用的審核規(guī)則本次試運行可用的審核規(guī)

7、則27個規(guī)則內(nèi)涵介紹 通過前期近兩年的工作，經(jīng)過不斷的優(yōu)化改進調(diào)整，目前形成了27個計算機審核規(guī)則，這些規(guī)則固化后，作為我們目前計算機審核的依據(jù)，同時在這些規(guī)則框架的基礎(chǔ)上，我們會根據(jù)實際工作的需要，繼續(xù)制定新的規(guī)則，并動態(tài)調(diào)整充實現(xiàn)有規(guī)則內(nèi)涵，做到審核的公正，公平，公開，維護基金的平穩(wěn)運行。16審核規(guī)則結(jié)果分類按照問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴重程度，可以將現(xiàn)有的審核規(guī)則分為兩類，方便審核人員有側(cè)重點地處理問題單據(jù)?？梢桑焊鶕?jù)臨床知識庫或相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費項目和費用，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，供審核人員進一步確認。違規(guī)：明確違反我市醫(yī)保政策管理規(guī)定，證據(jù)確鑿，無需人工復(fù)

8、核的規(guī)則。規(guī)則的分類可以根據(jù)業(yè)務(wù)的需要進行調(diào)整，也可以通過細化規(guī)則內(nèi)涵，逐步將部分可疑規(guī)則轉(zhuǎn)化為違規(guī)規(guī)則。配置規(guī)則介紹審核規(guī)則結(jié)果分類違規(guī)：配置規(guī)則介紹1、限定醫(yī)院級別類型2、限定兒童3、限定性別4、超量取藥5、中藥飲片審核可疑：其他審核規(guī)則6、部分超頻次項目7、部分違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥8、提前取藥9、重復(fù)超量用藥10、項目與項目匹配11、單張單據(jù)藥品種類異常審核規(guī)則詳細展示19報銷規(guī)則-限定醫(yī)院類型級別【規(guī)則名稱】 限定醫(yī)院類型級別【規(guī)則描述】審核限定報銷藥品或項目的適用醫(yī)院類型和級別【規(guī)則依據(jù)】基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療目

9、錄診療目錄【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則20報銷規(guī)則-限定醫(yī)院類型級別21報銷規(guī)則-限定醫(yī)院類型級別說明：依達拉奉注射液是限三級醫(yī)院使用藥品，該參保人就診的醫(yī)院為說明：依達拉奉注射液是限三級醫(yī)院使用藥品，該參保人就診的醫(yī)院為二級醫(yī)院，不符合報銷條件。二級醫(yī)院，不符合報銷條件。22報銷規(guī)則-限定適應(yīng)癥（條件）用藥【規(guī)則名稱】限定適應(yīng)癥(條件)用藥【規(guī)則描述】對有適應(yīng)癥或使用條件限定的藥品進行審核 【規(guī)則依據(jù)】藥品目錄的“備注”欄中和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策對部分藥品或項目的限定支付范圍，是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的費用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付。經(jīng)辦機構(gòu)在支付費用前，應(yīng)

10、核查相關(guān)證據(jù)?！疽?guī)則分類】武漢市醫(yī)保報銷政策規(guī)則23報銷規(guī)則-限定適應(yīng)癥（條件）項目說明：注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀的使用條件為限重度感染，該患者入說明：注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀的使用條件為限重度感染，該患者入院、出院診斷均為喉惡性腫瘤院、出院診斷均為喉惡性腫瘤NOS，副診斷為空，使用注射用阿莫西林鈉克，副診斷為空，使用注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀不符合報銷條件。拉維酸鉀不符合報銷條件。24報銷規(guī)則-中藥飲片超量【規(guī)則名稱】中藥飲片超量【規(guī)則描述】根據(jù)國家藥典或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的報銷規(guī)定，對部分中藥飲片設(shè)定單帖最大劑量最大劑量和處方最大帖數(shù)最大帖數(shù)；分別對普通病人及特殊病人（腫瘤患者）進行限定，普通病

11、人限定帖數(shù)為7貼；特殊病人（腫瘤患者）限定貼數(shù)為10貼；【規(guī)則依據(jù)】國家藥典、武漢醫(yī)保政策【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則-中藥飲片超量26報銷規(guī)則-重復(fù)超量用藥【規(guī)則名稱】重復(fù)用藥【規(guī)則描述】（門診）查處方當(dāng)日，同一給藥途徑前提下，是否有2種或2種以上的統(tǒng)一最小分類下藥品。 （住院）計算住院期間同一最小分類下的同一給藥途徑的藥品使用天數(shù)之和，大于住院天數(shù)判定違規(guī)?！疽?guī)則依據(jù)】 各地要加強定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店使用藥品目錄的管理。醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。 關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)

12、療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知 *西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 凡例【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則-重復(fù)超量用藥（門診） 此規(guī)則設(shè)定門診單據(jù)處方當(dāng)日，同一給藥途徑下，開取此規(guī)則設(shè)定門診單據(jù)處方當(dāng)日，同一給藥途徑下，開取2種或種或2種以上的同一最小分種以上的同一最小分類下藥品判定違規(guī)。此單據(jù)中，苯磺酸氨氯地平片與非洛地平緩釋片為同一最小分類項類下藥品判定違規(guī)。此單據(jù)中，苯磺酸氨氯地平片與非洛地平緩釋片為同一最小分類項下的降血壓藥，且均為口服藥，同時開取不符合報銷標(biāo)準(zhǔn)，按照藥品開

13、取的時間先后順下的降血壓藥，且均為口服藥，同時開取不符合報銷標(biāo)準(zhǔn)，按照藥品開取的時間先后順序扣除后開的藥品金額。序扣除后開的藥品金額。2021-12-14 說明：此規(guī)則針對住院單據(jù)，計算住院期間所用同一最小分類下的同一給藥途徑的說明：此規(guī)則針對住院單據(jù)，計算住院期間所用同一最小分類下的同一給藥途徑的藥品（根據(jù)藥品最大單日用量）使用天數(shù)之和，根據(jù)是否大于住院天數(shù)判定是否違藥品（根據(jù)藥品最大單日用量）使用天數(shù)之和，根據(jù)是否大于住院天數(shù)判定是否違規(guī)。此單據(jù)中，地衣芽胞桿菌活菌膠囊與雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊為同一最小分類下規(guī)。此單據(jù)中，地衣芽胞桿菌活菌膠囊與雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊為同一最小分類下的微生態(tài)制劑

14、，且均為口服藥，地衣芽胞桿菌活菌膠囊日最大劑量的微生態(tài)制劑，且均為口服藥，地衣芽胞桿菌活菌膠囊日最大劑量8粒，粒，2瓶可使用瓶可使用5天，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊日最大劑量天，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊日最大劑量16粒，粒，2瓶可使用瓶可使用4.5天，超出該參保人住院天，超出該參保人住院5天需使用的藥品量（該參保人住院天需使用的藥品量（該參保人住院6天，考慮住院帶藥問題，最后一天的藥量和天數(shù)天，考慮住院帶藥問題，最后一天的藥量和天數(shù)均不計入審核范圍），不符合報銷條件，扣除多開的均不計入審核范圍），不符合報銷條件，扣除多開的4.5天的藥品醫(yī)保內(nèi)金額。天的藥品醫(yī)保內(nèi)金額。報銷規(guī)則-重復(fù)超量用藥（住院）29報

15、銷規(guī)則-限兒童【規(guī)則名稱】限兒童 【規(guī)則描述】對僅限兒童使用的藥品和項目進行審核【規(guī)則依據(jù)】湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 凡例【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則-限兒童說明：小兒頭皮靜脈輸液（三級）為限兒童使用項目，該參保人實際年齡為說明：小兒頭皮靜脈輸液（三級）為限兒童使用項目，該參保人實際年齡為80歲，不符合報銷條件。歲，不符合報銷條件。31報銷規(guī)則-限定性別【規(guī)則名稱】限定性別【規(guī)則描述】對于有性別使用特點的藥品或項目的合理使用，進行審核。【規(guī)則依據(jù)】臨床常規(guī)使用特點【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則32報銷規(guī)則-限定性別說明：婦科微波治療是限女性使用的項目，該

16、患者為男性，不符合限說明：婦科微波治療是限女性使用的項目，該患者為男性，不符合限定條件。定條件。33報銷規(guī)則-提前取藥【規(guī)則名稱】提前取藥【規(guī)則描述】根據(jù)上次實際處方的開藥天數(shù)（開藥數(shù)量除以用法用量），本次處方時間，必須低于上次處方天數(shù)4天【規(guī)則依據(jù)】處方管理辦法【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則2021-12-14報銷規(guī)則-提前取藥說明說明: 該參保人該參保人2014-07-23開取奧氮平開取奧氮平4盒（盒（28片），每盒片），每盒7片，該藥日最片，該藥日最大用量為大用量為2片，片，4盒可使用盒可使用14天，下次取藥時間可提前天，下次取藥時間可提前5天，即天，即2014-08-1取藥，該參保

17、人在取藥，該參保人在2014-07-29取藥，較可取藥時間提前取藥，較可取藥時間提前2天，不符合報銷天，不符合報銷條件，扣除提前天數(shù)相對應(yīng)的藥品金額。條件，扣除提前天數(shù)相對應(yīng)的藥品金額。35報銷規(guī)則-階梯用藥【規(guī)則名稱】階梯用藥【規(guī)則描述】對有限二線使用等的藥品的進行審核【規(guī)則依據(jù)】“備注”一欄標(biāo)注為“限二線用藥”等的藥品，支付時應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 凡例【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則-階梯用藥說明：該單據(jù)中阿伐他汀鈣片是調(diào)血脂藥物的二線用藥，往前查詢此說明：該單據(jù)中阿伐他汀鈣片是調(diào)血脂藥物的二線用藥，往前查詢此

18、患者既往就診記錄，沒有發(fā)現(xiàn)此藥品，也沒有發(fā)現(xiàn)患者既往就診記錄，沒有發(fā)現(xiàn)此藥品，也沒有發(fā)現(xiàn)“辛伐他汀片辛伐他汀片”等等調(diào)血脂藥物的一線用藥，不符合報銷條件。調(diào)血脂藥物的一線用藥，不符合報銷條件。 報銷規(guī)則超量取藥【規(guī)則名稱】超量取藥 【規(guī)則描述】檢查參保人門診重癥、門診慢性病處方開藥數(shù)量，系統(tǒng)默認最大天 數(shù)為15天。【規(guī)則依據(jù)】檢查當(dāng)天同一參保人，定期在不同醫(yī)療機構(gòu)的重復(fù)開取同一藥品的取藥行為?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則超量取藥說明：氯沙坦氫氯噻嗪片為說明：氯沙坦氫氯噻嗪片為7片片/盒，日最大用量盒，日最大用量2片，每盒可使用片，每盒可使用3.5天，該參保人開取天，該參保人開取6

19、盒（盒（42片）氯沙坦氫氯噻嗪，開藥量總計可使用片）氯沙坦氫氯噻嗪，開藥量總計可使用21天，該藥設(shè)定一天內(nèi)限定開藥量不得超過天，該藥設(shè)定一天內(nèi)限定開藥量不得超過15天，多開的天，多開的6天藥量不天藥量不符合報銷條件。符合報銷條件。39報銷規(guī)則-限定頻次【規(guī)則名稱】限定頻次【規(guī)則描述】審核診療項目在一定時間區(qū)間內(nèi)的使用頻次是否合理【規(guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷政策【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則-限定頻次說明：作業(yè)療法（三級）（含日常生活動作訓(xùn)練）限定一日最多計費說明：作業(yè)療法（三級）（含日常生活動作訓(xùn)練）限定一日最多計費一次，該參保人費用明細中一次，該參保人費用明細中2014-08-01同

20、一天內(nèi)共計費同一天內(nèi)共計費9次，不符合次，不符合報銷條件。報銷條件。41報銷規(guī)則-限定數(shù)量【規(guī)則名稱】限定數(shù)量【規(guī)則描述】審核藥品或診療項目的報銷數(shù)量和種類是否超標(biāo)，從而判別是否存在過度診療的嫌疑【規(guī)則依據(jù)】提供管理思路 民族藥見藥品目錄338-341頁【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則42報銷規(guī)則-限定數(shù)量說明：本規(guī)則中設(shè)定一天之內(nèi)手術(shù)限定為說明：本規(guī)則中設(shè)定一天之內(nèi)手術(shù)限定為4種，該單據(jù)明細中有種，該單據(jù)明細中有5種，種，超過了限定數(shù)量。超過了限定數(shù)量。43報銷規(guī)則 限定手術(shù)價格【規(guī)則名稱】限定手術(shù)價格【規(guī)則描述】審核同一切口多項手術(shù)的第2項（或第2項以后的，單據(jù)時間為準(zhǔn)）手術(shù)醫(yī)保內(nèi)金額，

21、是否超標(biāo)。同一切口第2項手術(shù)醫(yī)保內(nèi)費用上限標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)醫(yī)保價格的60%；單側(cè)手術(shù)項目，第2項金額標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)價格的80%【規(guī)則依據(jù)】物價收費標(biāo)準(zhǔn)【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則報銷規(guī)則限定手術(shù)價格說明：該規(guī)則中，腎穿刺術(shù)是按照單側(cè)計費的手術(shù)項目，同一天內(nèi)第2項計費設(shè)定為不能超過基準(zhǔn)醫(yī)保價格的80%（腎穿刺術(shù)三級基準(zhǔn)價格為300元，此處應(yīng)收取240元），超出予以提示。 45報銷規(guī)則 項目與項目匹配【規(guī)則名稱】項目與項目匹配【規(guī)則描述】診療項目的使用需對應(yīng)的診療服務(wù)項目同時使用，項目編碼對應(yīng)項目編碼，一對一關(guān)系。通過審核診療項目之間的關(guān)聯(lián)性發(fā)現(xiàn)異常單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】跟臨床診療常規(guī)常識，對診療項目之間設(shè)定關(guān)

22、聯(lián)性檢查【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則報銷規(guī)則項目與項目匹配說明：本規(guī)則中規(guī)定項目說明：本規(guī)則中規(guī)定項目“特大換藥每增加一塊紗布加收特大換藥每增加一塊紗布加收”與項目與項目“特大換藥特大換藥”匹配，查詢該單據(jù)的項目明細無此匹配項，不符合報銷匹配，查詢該單據(jù)的項目明細無此匹配項，不符合報銷條件條件。47報銷規(guī)則 超限定療程【規(guī)則名稱】超限定療程【規(guī)則描述】審核診療項目和藥品的使用療程，如抗生素的術(shù)后療程，項目在一個時間區(qū)間內(nèi)限定報銷天數(shù)，項目編碼，對應(yīng)限制療程天數(shù)，超出提示?！疽?guī)則依據(jù)】 武漢市醫(yī)保政策法規(guī)文件、武漢市醫(yī)保三大目錄（備注信息）等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則報銷規(guī)則 超限定療程說

23、明：槐耳顆粒為抗腫瘤放化療輔助用藥，限定療程為30天，本單據(jù)使用36天，扣除多余費用。49報銷規(guī)則- 重復(fù)收費【規(guī)則名稱】重復(fù)收費【規(guī)則描述】對于同一診療過程中，重復(fù)使用相同或類似的項目進行審核 【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床常規(guī)使用經(jīng)驗，審核重復(fù)使用或者報銷同類或類似診療項目?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則- 重復(fù)收費說明：氧氣吸入和持續(xù)吸氧不能同時收費。51臨床規(guī)則用藥安全審核【規(guī)則名稱】 用藥安全審核 【規(guī)則描述】 根據(jù)臨床知識庫對藥品的使用安全進行評估【規(guī)則依據(jù)】 審核藥品對兒童、對老人、對孕婦、對哺乳期婦女以及藥物與藥物、藥物的禁忌癥等安全性。資料依據(jù)為國家食品藥品監(jiān)督管理局（SF

24、DA）藥品說明書、中華人民共和國藥典、臨床用藥須知（國家藥典委員會）、新編藥物學(xué)等【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則臨床規(guī)則用藥安全審核說明：通過臨床知識庫審核，提示西咪替丁與華法林合用時，西咪替說明：通過臨床知識庫審核，提示西咪替丁與華法林合用時，西咪替丁抑制華法林代謝，使華法林的抗凝作用增強，有引起出血的風(fēng)險。丁抑制華法林代謝，使華法林的抗凝作用增強，有引起出血的風(fēng)險。統(tǒng)計規(guī)則-單張單據(jù)藥品種類異常【規(guī)則名稱】單張單據(jù)藥品種類異?！疽?guī)則描述】審核醫(yī)生的處方行為，單張?zhí)幏接盟幉怀^5種，或多張?zhí)幏街?、西藥二者總計不超過8種，或中藥飲片味數(shù)超過23個。【規(guī)則依據(jù)】處方法等，計算機統(tǒng)計【規(guī)則分類】

25、醫(yī)療行為審核規(guī)則54統(tǒng)計規(guī)則-單張單據(jù)藥品種類異常說明：該單據(jù)明細顯示藥品總數(shù)為說明：該單據(jù)明細顯示藥品總數(shù)為11種，超出單張單據(jù)藥品總數(shù)上限種，超出單張單據(jù)藥品總數(shù)上限10種，違反該項規(guī)則。種，違反該項規(guī)則。55統(tǒng)計規(guī)則分解住院【規(guī)則名稱】分解住院【規(guī)則描述】對參保人的住院頻次間隔進行審核，發(fā)現(xiàn)分解住院的可疑單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算的管理特點，對7日內(nèi)同一參保人再次在同一醫(yī)療機構(gòu)的再次入院的行為進行審核?！疽?guī)則分類】 醫(yī)療行為審核規(guī)則統(tǒng)計規(guī)則分解住院說明：參保人在說明：參保人在7天內(nèi)再次入院，天內(nèi)再次入院，2次住院均有監(jiān)護病房床位費，有分解入次住院均有監(jiān)護病房床位費，有分解入院套

26、取醫(yī)保費用的嫌疑，予以提示。院套取醫(yī)保費用的嫌疑，予以提示。57統(tǒng)計規(guī)則不合理入院【規(guī)則名稱】不合理入院【規(guī)則描述】審核達不到入院標(biāo)準(zhǔn)，而采用住院治療的可疑單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】【規(guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則58統(tǒng)計規(guī)則不合理入院說明：該規(guī)則中，限定三級醫(yī)院住院醫(yī)保內(nèi)費用不低于說明：該規(guī)則中，限定三級醫(yī)院住院醫(yī)保內(nèi)費用不低于1000元，此單據(jù)所元，此單據(jù)所屬醫(yī)院為三級醫(yī)院，該參保人醫(yī)保支出費用統(tǒng)計總費用低于屬醫(yī)院為三級醫(yī)院，該參保人醫(yī)保支出費用統(tǒng)計總費用低于1000，且本次，且本次住院天數(shù)低于住院天數(shù)低于3天，有違規(guī)嫌疑。天，有違規(guī)嫌疑。59統(tǒng)計規(guī)則不合理轉(zhuǎn)院【規(guī)則名稱】不合理轉(zhuǎn)院【規(guī)則描述】審核達不

27、到轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，而采用轉(zhuǎn)院治療的可疑單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】審核為規(guī)避次均費用超標(biāo)，將達不到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者違規(guī)轉(zhuǎn)院至其他醫(yī)療機構(gòu)的可疑單據(jù)。 24小時內(nèi)在另一家醫(yī)院住院，前一家醫(yī)院的費用低于7000元，并上一次住院最后一天有一級護理等項目，最后二天有大手術(shù)、大型檢查等項目的可疑單據(jù)?！疽?guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則60統(tǒng)計規(guī)則不合理轉(zhuǎn)院說明：患者1月5日出院后，24小時內(nèi)又入院，且2次住院都有監(jiān)護及搶救項目，有違規(guī)嫌疑。有違規(guī)嫌疑。四、審核結(jié)果分析審核結(jié)果分析 本次審核了結(jié)算日期是2014年8月1日至2014年9月30日的單據(jù)（61天）數(shù)量（萬張） 總金額（億元）醫(yī)保基金支付金額（億元）總單據(jù)60.20991

28、7.7612.72門診單據(jù)42.13922.952.29住院單據(jù)18.070714.8110.43基本情況基本情況審核結(jié)果匯總分析審核結(jié)果匯總分析審核結(jié)果分析單據(jù)明細（萬條）總金額（萬元）醫(yī)?；鹬Ц督痤~（萬元）總明細4037.11177557.16163218.2違規(guī)明細99.71(占2.47%)14891.96 (占8.39%)14865.69(占9.11%)可疑明細33.03 (占0.74%)2272.14 (占1.28%)2766.45(占1.69%)審核結(jié)果分析按醫(yī)院級別分析按醫(yī)院級別分析141836.67100214.4313388.7813309.4119096.9614226.

29、171438.161431.69 14756.2211310.65644.18624.98 1870.07 1438.17 89.7583.71審核結(jié)果分析按參保類型分析按參保類型分析職保門診28669.645122410.99418067.3664職保住院131440.766093824.26826384.6802生育2489.87361417.788762.4022離休軍殘3892.58513842.3323257.1369居民醫(yī)保11067.05145694.0309678.2033審核結(jié)果分析按就醫(yī)方式大類分析按就醫(yī)方式大類分析就醫(yī)方式名稱就醫(yī)方式名稱總金額總金額醫(yī)保內(nèi)總金額醫(yī)保內(nèi)總金額違規(guī)醫(yī)保內(nèi)總金額違規(guī)醫(yī)保內(nèi)總金額住院14.8071889910.432967600.71617306門診2.948803132.285973820.82880583（金額：億元）審核結(jié)果分析按就醫(yī)方式分析按就醫(yī)方式分析就醫(yī)方式名稱就醫(yī)方式名稱總金額總金額醫(yī)保內(nèi)總金額醫(yī)保內(nèi)總金額違規(guī)醫(yī)保內(nèi)總金額違規(guī)醫(yī)保內(nèi)總金額軍殘住院66.573865.05056.190