前列腺增生癥

1、前列腺增生癥概述前列腺增生癥（BPH是增生的前列腺壓迫前列腺尿道或影響膀胱尿道口梗 阻，出現(xiàn)尿頻、排尿困難，甚則尿液無法排出的病癥，是老年男性的常見疾病。 其發(fā)病年齡一般從 50 歲左右開始 （但近年觀察發(fā)現(xiàn)， 其發(fā)生有年輕化趨勢） ，發(fā) 病率為30%50%; 60歲70歲發(fā)病率可達(dá)75%。目前我國男子平均壽命為 68歲，有所提高，BPH的發(fā)病率也有了明顯上升。一般認(rèn)為前，列腺增生癥屬中醫(yī)“癃閉”范疇。其排尿困難為癃者，小便不 利，點滴而短少，病勢較緩;其急性尿潴留為閉，閉者，小便閉塞，點滴不通， 病勢較急。“癃閉”首見于靈樞本輸：“三焦者，實則癃閉，虛則遺溺?！焙?世醫(yī)家對其雖有辨治探討，

2、然因解剖學(xué)限制， 對前列腺增生所致未見論述， 唯張 景岳有“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通”之論，說明男子精室病變亦可 導(dǎo)致小便不通。根據(jù)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識，BPH發(fā)病在50歲左右，發(fā)生原因與睪丸激素 密切相關(guān)。中醫(yī)對男子生理認(rèn)識，素問上古天真論：“丈夫七八，肝氣 衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。 ”中醫(yī)認(rèn)為，本病的病因病 機(jī)是，男子“七八”之年，腎氣虛衰，腎之陰陽不足，氣化不利，血行不暢，易 致前列腺陰血凝聚而增生肥大，治療應(yīng)以調(diào)補(bǔ)陰陽、活血化瘀為原則。 中醫(yī)病因病機(jī)前列腺增生癥是男子進(jìn)入“七八”之年，腎氣虛衰，腎之陰陽不足所致。其 證候的出現(xiàn)，除與增生的前列腺壓迫因素有關(guān)外，與腎

3、之陰陽偏衰（體質(zhì)因素） 及其病理產(chǎn)物的形成亦有密切關(guān)系。1.濕熱蘊(yùn)結(jié)BPH之始，腎氣虛，不能化氣行水而見夜尿明顯。若水濕內(nèi)停， 蘊(yùn)而化熱或飲食不節(jié)，釀生濕熱，或外陰不潔，濕熱流注，致增生的前列腺充血 水腫，則會使得BPH癥狀進(jìn)一步加重。2 .脾腎氣虛 素體氣虛，年屬“七八”之年，腎氣虛衰，不能溫煦脾土，致 脾腎氣虛，推動乏力，或不能運(yùn)化水濕，釀生痰濕。氣虛推動乏力，前列腺增生 不大即可出現(xiàn)排尿困難，此多見于肥胖之人。3 .氣滯血瘀腎氣虛衰，不能運(yùn)行氣血，久之氣血不暢，陰血凝聚于前列腺而增生肥大， 前列腺增生到一定程度， 壓迫尿道而出現(xiàn)癥狀。 見于平素?zé)o排尿 不適之人，突然出現(xiàn)排尿困難，前列腺增

4、大明顯且較硬。4. 腎陰虛 素體陰虛，“七八”之年，腎之陰陽不足，陰虛卻相對明顯，出 現(xiàn)陰虛內(nèi)熱。陰虛之人由于陽氣相對偏盛，氣化有權(quán)，排尿困難癥狀出現(xiàn)較晚。 排尿困難癥狀出現(xiàn)， 多為前列腺增生較大， 膀胱氣化無權(quán)， 而呈氣陰兩虛的表現(xiàn)。5 .腎陽虛 腎陽是人體臟腑生理的源動力?！捌甙恕敝?，腎陽不足，不能 化氣行水，膀胱氣化無力，而見排尿困難，甚則尿閉。多見于素體陽虛，前列腺 增生者，及前列腺增生癥嚴(yán)重者。6 .痰濕瘀結(jié) 前列腺乃屬腺器官， 中醫(yī)認(rèn)為其是生痰之器， 任何可致痰濕內(nèi) 生的病理變化皆可引起痰濕瘀結(jié)，終致前列腺增生肥大。 西醫(yī)病因病理1.病因 前列腺增生的病因雖未闡明， 但已由過去的

5、體型、種族、社會因素， 代謝營養(yǎng)因素，新生物學(xué)說，動脈硬化學(xué)說，炎癥學(xué)說，內(nèi)分泌學(xué)說等，轉(zhuǎn)移到 內(nèi)分泌學(xué)說上來。目前主要有雄激素致病學(xué)說、雌激素致病學(xué)說、BPH生長因子學(xué)說。Wils on還指出前列腺增生發(fā)病機(jī)理值得注意的三種情況：前列腺的生 長，無論正常與否，都是以睪丸激素為媒介；造成臨床癥狀的病理過程，實際 上可能在許多年以前就已開始； 前列腺增生有明顯的種族特異性， 只發(fā)生在男 人和公犬。 臨床研究發(fā)現(xiàn)前列腺增生的發(fā)病率隨年齡的增加而增加， 功能性睪丸 存在為必要條件， 青春期行睪丸切除者則不發(fā)生前列腺增生。 吳階平等報告也曾 檢查 26 例清宮太監(jiān)，青少年時切除睪丸， 60歲以后無一例

6、發(fā)生前列腺增生，而 是前列腺均已高度萎縮。但BPH患者去勢后，有的有效，有的無效。1895年Whire 報告200例BPH者雙睪切除后，87%前列腺迅速縮小。1年以后 Calot報告長 時間隨訪 61 例患者， 83.6有很大改善，而 9.8無效。實驗研究亦證實，去 勢家犬給予雙氫睪酮或雌激素，均可誘發(fā)前列腺增生。Moore等發(fā)現(xiàn)犬去勢并經(jīng)雌二醇誘發(fā)BPH后，其雄激素（主要是雙氫睪酮）受體（AP較正常增加2倍。 可見，前列腺增生的發(fā)生與性激素有密切的關(guān)系。雄激素主要是睪酮（T）和雙氫睪酮（DHT。DHT不能芳香化，但T為5a 還原酶不可逆地轉(zhuǎn)變?yōu)镈HT前列腺腺泡液和胞核內(nèi)都具有特異性的與雄激素

7、結(jié) 合的AR其本質(zhì)為B 蛋白，主要與 DHT吉合，與T的結(jié)合量為DHT的25%。 DHT與 AR結(jié)合為復(fù)合體進(jìn)入細(xì)胞核，以后結(jié)合于核受體分子，發(fā)揮其生理效應(yīng)。 BPH的 AR數(shù)量及性質(zhì)有無改變，尚無一致看法。雖發(fā)現(xiàn)犬 BPH之細(xì)胞核AR含量 增加，但人BPH差異并不顯著。有研究結(jié)果表明，增生的前列腺組織中，有豐 富的AR 5a還原酶的活性增加，但主要在基質(zhì)。雌激素一直被眾多學(xué)者認(rèn)為是 BPH的病因之一，且雌激素尤其是17-雌二 醇能協(xié)同DHT-受體復(fù)合物作用于前列腺細(xì)胞。正常人前列腺細(xì)胞可將T轉(zhuǎn)化為 雌二醇，故正常前列腺有一定量的雌激素和雌激素受體（ER。很多實驗研究證明，自發(fā)和誘發(fā)BPH之犬

8、的前列腺細(xì)胞核內(nèi)ER水平較高，但人類BPH無明顯差 異，且ER主要存在基質(zhì)內(nèi)。亦有學(xué)者認(rèn)為，雌激素可刺激垂體釋放催乳素，催 乳素通過催乳素受體的激活作用， 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的雄激素受體的含量， 及通過細(xì)胞 介質(zhì)如前列腺素 E2 的作用。作用于前列腺使其增生。但用抑制催乳素的藥物卻 不能使已增生的前列腺縮小。BPH 生長因子學(xué)說是近年來興起的又一學(xué)說。 目前已從前列腺內(nèi)分離出 6 種 BPH生長因子和1種抑制因子，但尚不清楚具體作用及調(diào)節(jié)過程，與BPH有關(guān)的生長因子包括上皮生長因子（EGF、纖維母細(xì)胞生長因子（FGF和B族轉(zhuǎn)移生 長因子（TGF-B、等。生物合成的TGF-B族復(fù)合物在調(diào)節(jié)前列腺生長方面

9、起著 重要的作用。 1987?年 Story 等報告從人增生前列腺組織分離出一種前列腺生長 因子，分子量為 17400，結(jié)構(gòu)上與成纖維細(xì)胞生長因子有關(guān)。2病理 前列腺增生是基質(zhì)和上皮的增生。 前列腺增生時， 首先在前列腺尿 道段的粘膜下腺區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)多個中心的纖維肌肉結(jié)節(jié)， 然后刺激鄰近的上皮細(xì)胞 增殖并侵入增生的結(jié)節(jié)內(nèi)， 形成基質(zhì)腺瘤。 增生的前列腺結(jié)節(jié)不斷擴(kuò)大， 壓迫外 層的真正的前列腺，形成外科包膜。前列腺切除術(shù)只切除了增生的尿道周圍腺體， 真正部分前列腺（后葉）并未切除，故仍有發(fā)生前列腺癌的可能。早期形成的增 生結(jié)節(jié)，總是圍繞尿道生長，其發(fā)展的上界為膀胱頸，下界為精阜。增生若以腺 上皮成

10、分為主，腺體的腺泡增大，上皮呈乳頭狀突起，伸向腺泡。增生的前列腺 大小和質(zhì)地，取決于腺體增生或纖維肌肉增生的比例，如以纖維肌肉增生為主， 則較小而較硬； 以腺體組織增生為主， 則大而柔軟。根據(jù)前列腺的定量圖像分析， 基質(zhì)和上皮的比值，正常前列腺為 2:1 ，前列腺增生者為 5:1 。以及很多實驗研 究亦表明，基質(zhì)和上皮都有 5a-還原酶、AR和ER且主要在基質(zhì)，基質(zhì)細(xì)胞活 動在BPH內(nèi)分泌方面發(fā)揮重要作用。因此，BPH主要表現(xiàn)為基質(zhì)增生為主，基質(zhì) 增生是前列腺增生的重要病理特征。前列腺增生常發(fā)生在雙側(cè)葉及中葉， 很少發(fā)生在前葉。 肛指檢查可觸及增大 的側(cè)葉， 但若只中葉增生， 且增大的腺體僅僅

11、向前列腺尿道腔突出， 則肛指檢查 很難觸及，一般認(rèn)為，發(fā)病最早為中葉及頸下葉， 50 歲即可發(fā)病，側(cè)葉或其它 各葉同時產(chǎn)生之發(fā)病年齡較晚，因此肛指檢查雖不大，亦不能排除增生之可能。BPH 癥狀發(fā)生的基本原因為造成膀胱出口梗阻，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)發(fā)生改變。通 常認(rèn)為，增生越重，梗阻越重，殘余尿量越多。但臨床并不完全如此，有的前列 腺增生程度很重，梗阻現(xiàn)象并不明顯，反之卻出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象，這與增生部位、逼 尿肌功能改變和主管平滑肌的a受體興奮都有直接關(guān)系。梗阻發(fā)生后，膀胱最先受累。為克服尿道阻力，膀胱逼尿肌代償性肥厚（肌肉壁比正常增厚2cm和興奮性增加，出現(xiàn)逼尿肌收縮力增強(qiáng)和不穩(wěn)定膀胱。 逼尿肌肥厚，使輸尿

12、管段延長、 僵硬，造成輸尿管排空的機(jī)械性梗阻。 膀胱排尿壓力升高， 輸尿管間脊向兩側(cè)延 伸，輸尿管口向后移位，三角區(qū)后最先出現(xiàn)小梁和憩室形成。如梗阻不除，肥厚 的逼尿肌變性僵硬， 不能充分收縮排空膀胱， 致殘余尿量增加， 出現(xiàn)逼尿肌收縮 乏力和低順應(yīng)膀胱。 長期大量殘余尿， 致膀胱壁變薄而無張力擴(kuò)大， 輸尿管壁段 反縮短而逆流， 出現(xiàn)逼尿肌無力和高順應(yīng)膀胱。 這些改變均為將導(dǎo)致對上尿路反 壓增高，引起輸尿管和腎積水，影響輸尿管和腎臟的功能。主要臨床癥狀BPH 的癥狀表現(xiàn)主要是前列腺尿道彎曲、延長、變窄，尿道阻力增加，膀胱 逼尿肌代償性增厚和失代償， 致下尿路梗阻而出現(xiàn)的癥狀， 而且癥狀因感染而

13、加 重。1.尿頻 夜尿次數(shù)增多，是下尿路梗阻最早期癥狀，膀胱三角區(qū)是代償性肥 厚最先發(fā)生的部分， 又是膀胱最敏感區(qū)域， 極少量的尿液即可刺激其而產(chǎn)生尿意 感。之所以夜尿明顯而白天尿的次數(shù)不多， 是白天注意力分散， 尿意感閾值增高。 若感染或已有殘余尿，則無論白天還是晚上，均會出現(xiàn)尿頻。2 排尿困難 最初表現(xiàn)為排尿起始延長，尤其是起床第1次小便尤為明顯。 這是因為尿道阻力增加后， 膀胱逼尿肌需增強(qiáng)收縮才能開始排尿。 以后膀胱頸變 窄，逼尿肌收縮力減退，以致出現(xiàn)尿線變細(xì)、射尿無力和尿流射程變短等現(xiàn)象。 若失代償，則出現(xiàn)起始停止起始的尿線間斷現(xiàn)象。3 尿失禁 隨著逼尿肌收縮無力，膀胱殘余尿量增加，使

14、膀胱內(nèi)壓增高，有 效容量減少， 以致從腎臟排至膀胱的尿液僅數(shù)十毫升即達(dá)膀胱的最大容量， 出現(xiàn) 尿頻或充盈性尿失禁， 若膀胱頸或三角區(qū)炎癥， 則可出現(xiàn)尿急迫感或急迫性尿失 禁，患者尚未自主排尿，尿即滴瀝而出。4. 血尿 增生的前列腺腺體表面靜脈血管曲張， 前列腺尿道及膀胱頸粘膜下 毛細(xì)血管充血且受到增大的腺體牽拉，當(dāng)膀胱收縮時，毛細(xì)血管容易破裂出血， 出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿， 但這種血尿多是一時性的， 若伴有血塊形成與堵塞， 排尿 困難及尿潴留會更加嚴(yán)重； 出現(xiàn)大量鮮血， 可能由于膀胱頸靜脈因增大的前列腺 壓迫而回流受阻， 在用力排尿時破裂， 并發(fā)膀胱炎或膀胱結(jié)石， 則血尿可常出現(xiàn)。5. 急性尿潴留BPH產(chǎn)生梗阻是增生的前列腺壓迫的機(jī)械因素和增生的基質(zhì)平滑肌收縮的張力因素共同作用的結(jié)果， 當(dāng)病程發(fā)展到一定程度， 尿液排出困難， 若遇受涼、飲酒、疲勞、忍尿、性交等因素誘發(fā)，引起基質(zhì)平滑肌組織a1 受體興奮，肌肉收縮脹大壓迫而致膀胱出口突然阻塞， 出現(xiàn)急性尿潴留。 機(jī)械因素是 逐漸發(fā)展的，而張力因素是與交感性刺激致 a1 受體興奮的有無及強(qiáng)弱有關(guān)，因 此，病人排尿狀況可時好時壞，甚至反復(fù)尿潴留。6