針刀松解椎間孔臨床研究(熊濤

1、各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家教授： 上午好！ 項(xiàng)項(xiàng) 目目 名名 稱稱CT下腰椎間孔針刀松解加膠原酶溶解治療神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥臨床研究 完完 成成 單單 位：位：湖北省丹江口市第一醫(yī)院湖北省丹江口市第一醫(yī)院起起 止止 時(shí)時(shí) 間：間：2001.1 2003.12項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：熊熊 濤濤 二OO四年九月二十日 CT下腰椎間孔針刀松解加膠原酶溶解治療神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥臨床研究主 要 工 作 人 員 熊 濤 沈玉杰 瞿群威 梅小寒 陳學(xué)珍楊明煜 李海豐 胡永均 寧 兵 完 成 單 位湖北省丹江口市第一醫(yī)院 l 腰椎間盤突出癥是臨床常見多發(fā)病，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，青壯年多發(fā)，男性多于女性。目

2、前普遍傾向于認(rèn)為該病是由于突出的腰椎間盤機(jī)械性因素(如壓迫、畸形等)和化學(xué)性因素(包括炎癥和免疫)刺激其神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致其異常放電，最終引起疼痛所造成的腰腿痛綜合征，嚴(yán)重影響患者的工作及生活質(zhì)量。因此尋求該病的最佳治療方法，減少不良后果的發(fā)生，是目前醫(yī)學(xué)界研究該病的熱點(diǎn)問題。其治療方法較多，主要分為手術(shù)治療、介入治療和保守治療3大類。 l 直視下開放性手術(shù)治療是腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)的行之有效的治療方法，在技術(shù)上已相當(dāng)成熟，但是由于該方法有較高的手術(shù)并發(fā)癥。有報(bào)道可高達(dá)14%，此類并發(fā)癥主要表現(xiàn)為椎間盤感染、血管神經(jīng)損傷、臟器損傷、脊膜假性囊腫、脊柱失穩(wěn)及其繼發(fā)改變、手術(shù)后腰背綜合癥等。因

3、此對(duì)于LDP手術(shù)治療必須嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。無論過去還是現(xiàn)在，學(xué)術(shù)界均認(rèn)為只有約10的LDP患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，保守治療一般不超過3個(gè)月，無效時(shí)才考慮手術(shù)。因此，非手術(shù)治療是本病的基本療法。 l 保守治療主要包括臥床休息、藥物、牽引、理療、針灸、推拿、針刀、神經(jīng)阻滯等治療，通過改善局部血液循環(huán)、消除神經(jīng)根水腫和無菌性炎癥及改變突出物與神經(jīng)根相對(duì)位置關(guān)系達(dá)到治療目的。針刀療法可以松解椎管外緊張的肌肉、韌帶，切開肥厚和粘連的關(guān)節(jié)囊，并在椎間孔周圍松解，從而調(diào)整外部肌肉、關(guān)節(jié)的平衡來逐步達(dá)到改善椎間盤內(nèi)部的平衡，促進(jìn)椎間盤的還納，減輕神經(jīng)根的卡壓；對(duì)于以下肢放射性麻木疼痛為主，直腿抬高受限明顯，或經(jīng)影

4、像學(xué)證實(shí)有椎間盤向患側(cè)突出或膨出，或有側(cè)隱窩狹窄者，可行椎間孔針刀松解。但在盲視下行針刀椎間孔松解，首先是具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性；其次是只能對(duì)椎間孔的外口和內(nèi)口等神經(jīng)根進(jìn)出點(diǎn)進(jìn)刀點(diǎn)，一般離椎體旁開只l有34cm的距離，受小關(guān)節(jié)突的阻擋一般不可能到達(dá)硬膜外前間隙，也就不可能對(duì)突出的椎間盤進(jìn)行切削磨平治療了，這一點(diǎn)筆者曾多次反復(fù)在CT掃描下穿刺試驗(yàn)過及CT片上測量過，在盲視下幾乎不可能做到。我科在CT介入下進(jìn)行椎間孔松解治療LDP引起的腰腿痛二百余例，確實(shí)具有立竿見影的效果；由于在CT介入下操作，也更加安全準(zhǔn)確；對(duì)大部分LDP患者甚至可以做到由椎間孔內(nèi)口貫通外口的全椎間管松解治療，從椎旁旁開711cm進(jìn)

5、針時(shí)針刀可以直達(dá)硬膜外前間隙，對(duì)突出的椎間盤或骨刺進(jìn)行切削磨平治療。但與其它保守療法一樣，缺點(diǎn)就是不能消除突出的椎間盤，因而不能從根本上解除該病病因，容易引起反復(fù)發(fā)作，對(duì)于突出物較大，神經(jīng)受壓嚴(yán)重的患者治療無效。 l 所以不少醫(yī)學(xué)專家逐漸求助于既能不同程度上清除突出物，從根本上消除病因，又能最大限度的減少創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥的微創(chuàng)介入治療。這類治療方法的共同特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞脊柱的正常結(jié)構(gòu)并發(fā)癥少，只要適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)，治療效果好，病人痛苦少，恢復(fù)快花費(fèi)小。目前流行的主要有膠原酶溶解術(shù)(CCN)、經(jīng)皮椎間盤臭氧注射、射頻消融椎間盤成形術(shù)、椎間盤激光汽化術(shù)、經(jīng)皮椎間盤切除、經(jīng)椎間盤鏡椎間盤摘

6、除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)治療。除CCN外的其它幾種介入治療有些受適應(yīng)癥限制，有些技術(shù)操作要求太高，也有些費(fèi)用較高、病人經(jīng)濟(jì)難以承受，還有一些可能會(huì)出現(xiàn)感染機(jī)會(huì)增加、神經(jīng)根損傷、血腫等等并發(fā)癥的影響，因而其應(yīng)用均有不同程度的限制，影響了對(duì)LDP介入治療水平的提高和普及。 l 化學(xué)酶治療是最早興起的腰椎間盤突出癥微創(chuàng)療法，大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究已證實(shí)其有效性。Sussman在1969年首先使用膠原酶椎間盤內(nèi)注射治療椎間盤突出癥，取得了滿意的效果。我國朱克聞、張曉陽、董宏謀等于1975年首先開始膠原酶溶解術(shù)治療LDP的臨床應(yīng)用研究，已有近30年的歷史，與國外基本同步。均證明了膠原酶溶解術(shù)治療椎間盤突出癥

7、是一種安全、有效的方法之一，與上述其它微創(chuàng)介入治療方法相比，膠原酶溶解術(shù)無需昂貴的設(shè)備，降低了治療成本，操作較簡單，甚至在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也能開展，所以成為我國目前應(yīng)用最應(yīng)泛、療效理想的介入療法之一，目前國內(nèi)正呈現(xiàn)出方興未艾的勢頭，許多學(xué)者對(duì)膠原酶的注射方法學(xué)進(jìn)行了大量有益的探索，單純照搬國外的“盤內(nèi)注射法”已經(jīng)很少了，在注射方法l上相繼探索出了椎間盤內(nèi)注射、椎間盤外注射、經(jīng)骶裂孔穿刺插管注射、經(jīng)椎板外切跡穿刺注射、經(jīng)腰5下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣穿刺注射、經(jīng)椎間孔穿刺注射、經(jīng)后正中穿刺硬膜外間隙注射、B超引導(dǎo)下注射等10多種膠原酶注射途徑，尤其近兩年，采用突出物內(nèi)注射的比例呈明顯上升趨勢。我科自2000年開始

8、膠原酶溶解術(shù)的治療。但是我科在應(yīng)用膠原酶治療LDP過程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些伴有椎間孔或側(cè)隱窩狹窄、但其它方面均符合膠原酶溶解術(shù)適應(yīng)癥的患者（主要是神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥），往往術(shù)后患者訴腰痛明顯減輕，但仍殘留有下肢麻木疼痛，后經(jīng)過配合針刀椎間孔松解治療后問題得到很好地解決，擴(kuò)大了溶盤術(shù)的適應(yīng)癥。 l 本課題采用CT介入腰椎間孔針刀松解結(jié)合膠原酶溶解治療神經(jīng)根型LDP，將針刀松解與膠原酶溶解相結(jié)合，針刀能解除神經(jīng)根粘連及椎間孔或側(cè)隱窩狹窄，膠原酶可溶解部分突出物，二者作用互補(bǔ)，相輔相成，能夠克服針刀和膠原酶所出現(xiàn)的上述局限，顯著提高了臨床療效，擴(kuò)大了治療的適應(yīng)癥，為LDP的治療提供了一種新的思路和方

9、法，對(duì)提高LDP的治療水平具有巨大的意義。 l 1 1 針灸治療針灸治療l 劉傲霜1用溫針灸治療腰椎間盤突出癥。取穴：病變節(jié)段的雙側(cè)腰夾脊穴。用2寸針垂直皮膚進(jìn)針后針尖稍向內(nèi)上方刺入橫突下，患者可有明顯的脹麻感。然后，剪取長1.52cm的市售藥艾條，點(diǎn)燃一端并在此端中心截一小孔(注意勿穿過另端)，將點(diǎn)燃端套置于針柄尾部。患部皮膚鋪?zhàn)枞嘉镆苑阑鸹业袈錉C傷。風(fēng)寒濕阻型加毫針刺雙側(cè)風(fēng)市、委中；氣滯血瘀型加毫針刺雙側(cè)血海、陽陵泉；肝腎不足型加毫針刺雙側(cè)肝俞、腎俞、委中。1日1次，留針2030min。共治112例，痊愈72例，好轉(zhuǎn)28例，無效12例。 l 2 2 手法治療手法治療l 胡延民等10用點(diǎn)揉肘

10、壓斜扳法治療腰椎間盤突出癥。循經(jīng)點(diǎn)揉法：沿督脈、足太陽膀胱經(jīng)，醫(yī)者雙手大拇指由上至下，點(diǎn)揉彈撥，遇有結(jié)節(jié)或條索狀物時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)彈撥。然后行肘壓法。俯臥肘壓法：患者俯臥位，全身放松，醫(yī)者站于患側(cè)，沉肩，屈肘，以尺骨鷹嘴突為著力點(diǎn)，按壓患處兩棘突間及腰部兩側(cè)，聚力于肩，發(fā)力于肘，時(shí)輕時(shí)重對(duì)上述部位按壓。連續(xù)施法35分鐘。再行臥位斜扳法。臥位斜扳法：病人側(cè)臥位，囑病人位于上面的大腿盡量彎曲，下面的大腿伸直，醫(yī)者一手置于病人肩部，另一手置于病人的臀部，作相反方向的快有利的推壓，可聽到“咔嚓”聲。隔日1次，10次為1個(gè)療程。共治57例，治愈50例，好轉(zhuǎn)5例，未愈2例。孫海潮等11用一點(diǎn)二牽三扳四固定法治療

11、腰椎間盤突出癥。 l (1)點(diǎn)穴：患者俯臥在按摩床上，不枕枕頭，臉側(cè)向一側(cè)，雙上肢自然放與身體雙側(cè)，自然放松。醫(yī)者站于床邊，調(diào)神靜氣，手隨意轉(zhuǎn)，用大小魚際或掌根部，自風(fēng)門向下至腰陽關(guān)穴由輕到重按推脊柱兩側(cè)肌肉，手不離開皮膚，不能有搓皮動(dòng)作，連續(xù)35遍，以皮膚潮紅為度。然后，患者體位同上，醫(yī)者用拇指或肘部點(diǎn)按背部膀胱經(jīng)穴位，如風(fēng)門、肺俞、肝俞、膽俞、胃俞、大腸俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承筋、承山、昆侖等穴，點(diǎn)按至局部酸脹感為度。(2)牽引：患者體位同上，助手站于床頭，雙手放在患者兩腋下，固定患者上身，醫(yī)者立于另一頭，站于床腿的橫梁上，雙手l緊握患者雙小腿，并使患者下肢抬高30左右，后傾身牽拉，

12、并左右小幅度擺動(dòng)約20左右，持續(xù)12分鐘，與點(diǎn)穴交替進(jìn)行35遍。(3)扳法：斜扳法：患者側(cè)臥，下側(cè)肢伸直，上側(cè)肢屈曲，醫(yī)者一手或肘抵住患者肩前，另一手或肘按髂嵴后方，雙手同時(shí)用力推肩向后，推骨盆向前，使脊柱發(fā)生旋轉(zhuǎn)，聽到椎關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)的“咔嗒”聲音即止。然后讓患者轉(zhuǎn)向另一側(cè)，行上法治療。按腰單扳腿法：患者俯臥，術(shù)者一手按在椎間盤突出部位，另一手托起膝關(guān)節(jié)，雙手同時(shí)用力，使該下肢盡量后伸，左右各1次。按腰雙扳腿法：術(shù)者一手托起雙腿膝關(guān)節(jié)，另一手按在椎間盤突出部位，雙手同時(shí)用力，使雙下肢帶動(dòng)腰部盡量后伸。 l (4)固定：做整理手法并用腰圍固定，硬板床平臥。共治42例，治愈32例，好轉(zhuǎn)7例，無效3例，

13、總有效率92.86%。王紹山12用斜搬法治療腰椎間盤突出癥。俯臥位點(diǎn)按承山、萎中、環(huán)跳、大腸俞關(guān)元俞各一分鐘，以達(dá)舒通經(jīng)絡(luò)作用。沿骶棘肌用右食，中指自上而下點(diǎn)揉三遍。側(cè)推牽引：病人俯臥位，將病人右腿放于左腿上，醫(yī)者一手放于患者右腰背部，一手放于右腿上，兩手同時(shí)向上，向下推動(dòng)用力牽引，反過來做對(duì)側(cè)。腰背部斜搬法：患者左側(cè)臥位，醫(yī)者一肘關(guān)節(jié)放在右臀上，一肘關(guān)節(jié)放于右肩關(guān)節(jié)前方，首先用兩肘關(guān)節(jié)緩慢向上，向下用力牽引，同時(shí)兩肘關(guān)節(jié)向前，向后方向用力斜搬，反復(fù)三次，最后用力斜搬一次，可聽到“咔、咔”響聲，反過來做對(duì)側(cè)斜搬。共治45例，優(yōu)28例，良14例，差3例。 l 3 3 針刀治療針刀治療l 葉忠17

14、以針刀為主治療腰椎間盤突出癥?；颊呷⊙雠P位，在牽引床上骨盆大劑量牽引50100kg，牽引15min進(jìn)行針刀治療。定點(diǎn)：罹患椎間盤棘間點(diǎn)及橫突間點(diǎn)(上位椎體橫突上，脊柱正中左右各旁開1.5-2.5cm)，腰臀部軟組織損傷之壓痛點(diǎn)(可不同時(shí)進(jìn)行治療)。各定點(diǎn)行局部麻醉，皮膚常規(guī)消毒。針刀操作：棘間點(diǎn)，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀體與皮面垂直刺入達(dá)下位棘突頂骨面，調(diào)整針刀到棘突上緣，轉(zhuǎn)動(dòng)刀口線90，行棘間韌帶切開剝離34刀。橫突間點(diǎn)，在罹患椎間盤上位椎體患側(cè)橫突上進(jìn)針刀，針體與橫突背面垂直，刀口線與人體縱軸平行，當(dāng)?shù)斗宓竭_(dá)骨面后，調(diào)整針刀到橫突下緣并調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90，使刀口線平行于橫突長軸，并緊貼橫突下

15、緣骨面l，由外向內(nèi)切開橫突間韌帶和橫突間肌直到橫突根部和椎弓根部，刀下有松動(dòng)感為止。如神經(jīng)根粘連明顯、直腿抬高嚴(yán)重受限者，將針刀與橫突下緣平行移動(dòng)到橫突根部神經(jīng)孔上外側(cè)，此時(shí)將針體向肢體下側(cè)傾斜，與神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)的骨性邊緣平行，針刀沿神經(jīng)孔的內(nèi)側(cè)邊緣轉(zhuǎn)動(dòng)式前進(jìn)，隨旋轉(zhuǎn)將針體向人體上段傾斜，當(dāng)針體與人體的上段約成30時(shí)，如患者下肢坐骨神經(jīng)有酸脹感，說明此時(shí)刀峰已經(jīng)到達(dá)逸出的瘢痕組織與神經(jīng)根之間， 則沿神經(jīng)根方向切開2-3刀出針。如雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，兩側(cè)操作相同，如單側(cè)坐骨神經(jīng)痛，對(duì)側(cè)橫突間只切開橫突間肌和橫突間韌帶。腰臀部其他軟組織損傷點(diǎn)，按各種腰臀部損傷針刀治療。每次針刀術(shù)間隔5d，治療6次后統(tǒng)計(jì)療

16、效。共治30例，痊愈19例，顯效11例。 l 4 4 膠原酶注射治療膠原酶注射治療l 譚紹平等23在CT引導(dǎo)下盤內(nèi)外注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥?；颊咂礁┡P于CT床上，墊高腹部，使腰椎生理前凸消失或稍后凸，CT下確定病變間隙，并找出椎間盤突出最顯著的層面，將該平面突出側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣做為進(jìn)針內(nèi)在投影，同時(shí)在CT顯示屏上做兩條平行線，即小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣至體表連線及椎管到體表后正中線連線，測出兩線之間垂直距離。啟動(dòng)CT激光定位光環(huán)，沿光環(huán)在體表畫一橫線，沿后正中線畫一直線，按CT測得距離在突出病變側(cè)畫一條與后正中線平行線，兩線交點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。當(dāng)穿刺進(jìn)入椎管后，阻力消失，空氣擠壓試驗(yàn)無阻力，回抽試驗(yàn)無腦

17、脊液及血液。CT掃描斷面與穿刺針完全重合掃一斷面，證實(shí)穿刺針進(jìn)入椎管，充分利用穿刺針尖端角度，使針尖準(zhǔn)確抵達(dá)突出椎間盤上方。緩慢刺入盤內(nèi)注射針，當(dāng)盤內(nèi)注射針出現(xiàn)摩擦感時(shí)，表明注射針尖已到達(dá)外套管針尖端，此時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)入，嚴(yán)密觀察病人情況，如病人出現(xiàn)下肢放l射樣疼痛應(yīng)立即停止，并再做一次腦脊液回抽試驗(yàn)，無腦脊液與血液，退出盤內(nèi)注射針，旋轉(zhuǎn)穿刺針，重新置入。盤內(nèi)注射針抵達(dá)纖維環(huán)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)彈性阻力感，同時(shí)病人出現(xiàn)酸脹感，屬于正常反應(yīng)。繼續(xù)進(jìn)針約0.81.0cm，并經(jīng)CT證實(shí)進(jìn)入椎間盤內(nèi)。此時(shí)將膠原酶600溶于生理鹽水1ml，邊推注邊退針，每退針0.2cm，推入膠原酶0.2ml。拔出盤內(nèi)注射針，置入麻醉

18、導(dǎo)管，推1%利多卡因4ml，觀察15min，無脊髓麻醉，固定導(dǎo)管返回病房。用輸液泵緩慢推入膠原酶1200，注入時(shí)間不宜小于30min。并繼續(xù)平俯臥6。屬中央型突出則采用雙側(cè)注入。注意事項(xiàng)：穿刺針進(jìn)入椎間盤內(nèi)不能過深，不宜超過1.2cm；穿刺進(jìn)入椎管及椎間盤均應(yīng)CT引導(dǎo)下進(jìn)行；盤內(nèi)注藥前禁止任何方式將局麻藥注入到椎管，以防脊髓神經(jīng)敏感度下降而造成誤傷；盤內(nèi)注射針不宜過粗，一般以6#針為宜。共治132例，優(yōu)58例，良62例，有效7例，無效5例，優(yōu)良率為91%。 l 5 5 綜合治療綜合治療l 蔣學(xué)余28用針灸加推拿治療腰椎間盤突出癥。(1)針灸：將氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞命名為“腰突腰穴”，將環(huán)跳、

19、委中、承扶、陽陵泉四穴命名為“腰突肢穴”。每次從上述2組中各取兩穴，共四穴，針刺得氣后，灸“腰突腰穴”，并接G6805-1電針儀，腰穴接一輸出，肢穴接一輸出，予連續(xù)波型，中等刺激強(qiáng)度，每次30min，每日1次，10次為1療程。(2)推拿：以點(diǎn)按推拿揉扌袞 等手法，進(jìn)行循經(jīng)按摩，爾后行三扳法。側(cè)臥位旋轉(zhuǎn)扳法：以左側(cè)為例，令患者右側(cè)臥，伸直右下肢，屈左髖左膝，術(shù)者左手肘關(guān)節(jié)推患者左肩關(guān)節(jié)，右手拇指按在病變椎體束突，右肘關(guān)節(jié)按左髂后上棘，兩手向相反方向用力旋轉(zhuǎn)l腰椎至最大范圍，并用一閃動(dòng)力，聽右手拇指所按腰椎發(fā)作“喀嗒”一聲后，手法成功。俯臥位牽扳法：以L4、L5左側(cè)突出為例，患者俯臥位，術(shù)者立于患

20、側(cè)，囑助手牽引患肢，術(shù)者左手拇指按定L4棘突向右下用力推，左手握右下肢膝關(guān)節(jié)上部。左手和右手向相反方向用力，在聽到L4推間關(guān)節(jié)處發(fā)出“喀嗒”聲則手法成功。坐位旋轉(zhuǎn)扳法：患者坐于治療床一端，術(shù)者立于患者背后，以左側(cè)為例。囑患者雙手交叉向后抱頭，術(shù)者左手從患者腋下扶住患者右肩膀，右手拇指按定病變腰椎棘頭左側(cè)，雙手反向用力旋轉(zhuǎn)腰椎，聽“喀嗒”聲后，手法成功。上述針灸和推拿扳法均每日1次，10日為1療程。共治46例，痊愈27例，好轉(zhuǎn)19例。 l 6 6 評(píng)價(jià)與展望評(píng)價(jià)與展望l 腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，以腰腿疼痛、腰部活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，有的甚至生活不能自理，究其原因，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎虧損，氣滯血

21、瘀或感受風(fēng)寒濕邪是腰椎間盤突出癥的病因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)為腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的失衡，同時(shí)腰椎間盤的退變。通過研究表明，腰背部的椎旁肌肉由于急性或慢性勞損造成局部組織缺血痙攣，最后發(fā)生損害性無菌炎癥。這些炎癥可作為病因引起疼痛和肌肉痙攣；另一方面，突出的髓核等組織刺激和壓迫鄰近的神經(jīng)根引起椎旁肌肉的反射性痙攣，它們共同加重了肌肉充血，水腫等炎性改變，造成局部微循環(huán)l障礙并轉(zhuǎn)向炎性粘連，組織增生的病理過程發(fā)展。增生的炎性組織進(jìn)一步壓迫周圍神經(jīng)并使其缺血、缺氧、造成神經(jīng)根內(nèi)外微循環(huán)障礙，痛覺感受器受到刺激處于激惹狀態(tài)。中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥已經(jīng)取得良好效果，他們不僅可以改

22、善局部血液循環(huán)，消除神經(jīng)水腫及肌肉痙攣，還可增強(qiáng)人體免疫，較之西藥治療可免除手術(shù)的痛苦，使用安全，病人樂于接受。隨著現(xiàn)代人的體質(zhì)下降，重體力勞動(dòng)較少，腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年升高，故應(yīng)充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，如X線、CT、MRI等，早發(fā)現(xiàn)，早治療，對(duì)于治療腰椎間盤突出癥有較大幫助。 l 一、研究內(nèi)容一、研究內(nèi)容l 采用CT介入腰椎間孔針刀松解結(jié)合膠原酶溶解對(duì)神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥患者臨床療效進(jìn)行了對(duì)比觀察，并對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行了檢測。l 1 治療前后CT影像學(xué)的變化l 2 治療前后肌電圖的影響l 3 治療前后肢體血流圖的影響l 4 治療前后甲襞微循環(huán)的影響l 5 治療前后免疫功能的影響l 6 治療前

23、后血漿SOD、LPO含量的影響l 7 治療前后血漿-內(nèi)啡肽與P物質(zhì)的影響l 8 治療前后外周血單胺類物質(zhì)的影響 l 二、研究方法二、研究方法l 1 1 治療方法治療方法l 1.11.1觀察組觀察組l 1.1.1 治療部位l 所有病例均根據(jù)CT片結(jié)果結(jié)合患者癥狀體征確定病變椎間盤，有2個(gè)或2個(gè)以上椎間盤病變時(shí)以引起癥狀可能性最大的椎間盤為治療對(duì)象。單側(cè)腿痛治療單側(cè)，雙側(cè)腿痛兩側(cè)均施術(shù)。 l 1.1.2 CT介入腰椎間孔針刀松解術(shù)：l （1）勺形孔針刀的制備：將帶針芯的16號(hào)腰穿針的弧形尖端磨成扁平，并對(duì)針尖斜面稍加打磨，使其背側(cè)仍保留光滑的弧形，腹側(cè)成為扁平的刀口狀斜面，刀口寬約1.1mm。 l

24、 （2）椎間孔內(nèi)口松解術(shù)：讓患者俯臥于CT床上，腹部墊薄枕，在CT掃描的側(cè)位像上確定欲松解的椎間孔，并從椎間孔的中下1/3處行橫斷面掃描，如圖1所示，運(yùn)用CT的測量功能測量由椎間孔O點(diǎn)緊貼上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣至皮膚A點(diǎn)的距離以及A點(diǎn)至正中線的水平距離AM，計(jì)算出OA線與皮膚表面的夾角度數(shù)(一般為80左右)，打開激光定位燈，確定A點(diǎn)在皮膚上的位置。局部常規(guī)消毒后用7號(hào)長針頭從A點(diǎn)按比計(jì)算的角度數(shù)l大5斜向患側(cè)進(jìn)針到達(dá)上關(guān)節(jié)突內(nèi)上緣C點(diǎn)后回吸無血無液，給予局部浸潤麻醉。然后用勺形孔針刀按局麻入路進(jìn)刀，注意使刀口斜面向外，弧面向內(nèi)側(cè)，當(dāng)針刀尖到達(dá)上關(guān)節(jié)突骨面后將針尾向中線頃斜，針尖緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面滑下，此時(shí)

25、針下有落空感，回抽無血無液，注氣無阻力，此時(shí)針尖已穿破黃韌帶進(jìn)入盤黃間隙。行CT掃描，根據(jù)反饋信息將針尖位置調(diào)整到椎間孔內(nèi)口中下1/3處后，行小幅度切割松解3-5刀。 圖2針刀松解實(shí)例圖 圖1 針刀松解示意圖 l （3） 椎間孔外口松解術(shù)：體位擺放及斷面掃描與椎間孔外口松解時(shí)相同，如圖1所示，在CT上測量由O經(jīng)小關(guān)節(jié)突外下緣到達(dá)皮膚B點(diǎn)的距離OB及B點(diǎn)距正中線的距離BN。打開激光定位燈，確定B點(diǎn)在皮膚上的位置，常規(guī)消毒后行局部浸潤麻醉，然后用針刀從B點(diǎn)斜向內(nèi)側(cè)進(jìn)針達(dá)上關(guān)節(jié)突后緊貼關(guān)節(jié)突前外緣下滑，達(dá)到OB深度時(shí)，針刀抵住椎體或觸及突出物有澀韌感時(shí)，再次CT掃描，根據(jù)CT反饋信息將針尖調(diào)整至椎間

26、孔的中1/3部，行小幅度提插切割松解35刀，如果能達(dá)到突出的椎間盤后緣，則對(duì)突出物行切削處理。 l 1.1.3 CT介入膠原酶溶解術(shù)：l (1)定位置管：病人俯臥于CT臺(tái)上，腹部墊枕，參照腰椎CT或MRI片，對(duì)引起癥狀作用最大的間盤突出間隙行CT掃描，再次確認(rèn)椎間盤突出位置，并顯示間盤突出物最明顯層面作為穿刺層面，在CT監(jiān)視屏上測量腰背部皮膚至硬膜外腔中線略偏患側(cè)處的距離，作為穿刺時(shí)參考。打開激光定位燈，在皮膚上標(biāo)記定位點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，用16號(hào)硬膜外置管針自定位點(diǎn)向硬膜外腔中線略偏患側(cè)處穿刺，穿破黃韌帶有明顯“脫空感”時(shí)l立即停止進(jìn)針，回抽無血無液后，推空氣阻力消失，再次掃描，

27、觀察穿刺針尖端是否到達(dá)硬膜外腔中線略偏患側(cè)處；若不滿意則按 CT提供的資訊調(diào)整穿刺針位置，直到滿意為止，并在CT監(jiān)視屏上測量針尖至間盤突出物的距離，作為置管深度的參考。然后調(diào)整針尖的斜口對(duì)向患側(cè)，從穿刺針中置入盲端2cm無鋼絲的硬膜外導(dǎo)管，使導(dǎo)管順著針尖的弧度沿椎管側(cè)壁進(jìn)入患側(cè)硬膜外腔側(cè)前間隙。然后緩慢退出穿刺針及鋼絲，退針和退鋼絲過程中注意不要將導(dǎo)管帶出。 l (2)功能定位及注藥：讓患者保持腰部不動(dòng)的情況下用平板車送回病床，從硬膜外導(dǎo)管注射利多卡因3 ml+地塞米松5mg，注藥時(shí)無阻力或稍有阻力，510min后，出現(xiàn)預(yù)期的定位硬膜外阻滯效果，而絕無“脊麻”體征，從功能上判斷已將利地混合液注

28、射到預(yù)定位置，而未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。最后從導(dǎo)管中緩慢注射生理鹽水3ml +膠原酶1200u（若突出椎間盤為多節(jié)段，可改用生理鹽水6ml+膠原酶2400u），注射時(shí)間812min。注藥后觀察510min即可。術(shù)后常規(guī)用抗生素3d預(yù)防感染。l 每位患者均在膠原酶溶解治療后第8天行腰椎間孔針刀治療1次，至3個(gè)月評(píng)定療效。 l 2.1 對(duì)照組l 采用直視下開放性手術(shù)治療，一般采用椎板間開窗，常規(guī)暴露上下椎板，如在一側(cè)開窗，僅需暴露一側(cè)椎板，如為兩側(cè)開窗，則暴露雙側(cè)椎板，切除椎板間黃韌帶，如果椎間隙狹窄或突出物位于椎間孔及椎間孔外時(shí)，可視情況切除部分上位椎板，顯露神經(jīng)根與硬膜，分離神經(jīng)根，用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)

29、根牽向硬脊膜側(cè)，充分暴露腰椎間盤，將突出椎間盤組織盡可能多地切除，對(duì)于伴有椎間孔或側(cè)隱窩狹窄的患者行神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)。術(shù)后3個(gè)月評(píng)定療效。 l 2 2 指標(biāo)檢測方法指標(biāo)檢測方法l 2.1 CT2.1 CT檢測方法檢測方法l CT機(jī)型為日本東芝產(chǎn)TCT-300S全身CT機(jī)，掃描方法：常規(guī)仰臥位，雙膝屈曲位，掃腰椎側(cè)位定位相以決定掃描架傾斜角度，明確掃描部位，對(duì)掃描部位L3S1椎間盤做連續(xù)薄層掃描，層厚5mm，間距3mm。100例患者均于治療前及治療后628月時(shí)進(jìn)行腰椎CT檢查，復(fù)查時(shí)對(duì)照前片，選擇同樣傾斜角度、層厚、間距及其它參數(shù)進(jìn)行掃描拍片。l 2.2 2.2 肌電圖的觀測方法肌電圖的觀測方法l

30、 常規(guī)肌電觀察及H反射均采用上海海軍醫(yī)學(xué)研究所、海神醫(yī)療電子儀器廠研制的NDI-F400型肌電圖儀。肌電觀察采用同心針電極，選取患者股直肌、脛骨前肌、腓骨長肌、趾短伸肌、股二頭肌腓腸肌及腰椎旁豎脊肌。l 檢查時(shí)要求患者體位舒適，肌肉完全放松，針電極垂直插入肌腹部位，依次改變角度，先后在各肌肉中68個(gè)不同點(diǎn)探查，取得被測肌肉各方位、深度的肌電變化。在松馳狀態(tài)下，觀察有無纖顫波、正相波及自發(fā)電位；在輕收縮狀態(tài)下，有無多向波及波幅降低情況；在重收縮狀態(tài)下，是單純相還是混合相或干擾相。l l 作H反射測定時(shí)，患者俯臥位，用表面電極在比目魚肌記錄誘發(fā)電位，刺激電極置于腘窩，地線置于刺激電極與記錄電極之間

31、，刺激頻率1Hz，掃描速度5ms/D。選擇最佳刺激強(qiáng)度以引出最大波幅H波，記錄此H波潛伏期波形及H波消失的例數(shù)。凡患側(cè)或雙側(cè)不能誘發(fā)出H波，或雙側(cè)潛伏期不等，患側(cè)比健側(cè)延長1.4ms以上者，為H反射異常，提示L5S1神經(jīng)根受壓。 l 2.3 2.3肢體血流圖檢測方法肢體血流圖檢測方法l 測試儀器采用上海醫(yī)用電子儀器廠生產(chǎn)的RG-2B型血流圖儀。定標(biāo)訊號(hào)0.25歐姆，測量用環(huán)狀條形銅質(zhì)鍍銀電極，寬1cm，長3055cm。患者取仰臥位，下肢上電極環(huán)置膝眼下3寸（相當(dāng)于足三里穴）處，下電極環(huán)置于外踝上3寸（相當(dāng)于三陰交穴）處。受檢部位先以95%酒精脫脂，再以生理鹽水洗凈。檢查時(shí)，令患者情緒安靜，自然

32、呼吸，肌肉放松。于治療前和治療結(jié)束后各檢測1次，并同時(shí)檢測雙下肢以作對(duì)比觀察。 l 2.4 2.4甲襞微循環(huán)的檢測方法甲襞微循環(huán)的檢測方法l 患者取臥位，足趾與心臟同一水平，在室內(nèi)1828平臥2030min后，采用徐州光學(xué)儀器廠生產(chǎn)的WX6型微循環(huán)檢測儀，觀察患足第二趾甲襞微血管的形態(tài)、流態(tài)及袢周狀態(tài)等，觀察指標(biāo)按田氏加權(quán)積分法，由計(jì)算機(jī)統(tǒng)一計(jì)算權(quán)值。數(shù)據(jù)以S表示，同組治療前后比較及組間比較用t檢驗(yàn)，有關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。 l 2.5 2.5免疫功能的檢測方法免疫功能的檢測方法l 治療前一天清晨空腹抽取肘靜脈血，檢測血清免疫球蛋白。IgG、IgM、IgA診斷血清及相應(yīng)參考血

33、清，由上海生物制品研究所提供，用免疫比濁法，采用島津GL-7200全自動(dòng)生化分析儀測定。治療結(jié)束后，復(fù)查上述各項(xiàng)檢測指標(biāo)。結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均值標(biāo)準(zhǔn)差（S）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)方法。 l 2.6 2.6血漿血漿SODSOD、LPOLPO的檢測方法的檢測方法l 治療前一天清晨空腹抽取肘靜脈血，檢測SOD、LPO含量。治療結(jié)束后，復(fù)查上述各項(xiàng)檢測指標(biāo)。紅細(xì)胞超氧化物歧化酶（SOD）：采用化學(xué)比色法。血漿脂質(zhì)過氧化物（LPO）：采用熒光分析法。結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均值標(biāo)準(zhǔn)差（S）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)方法。 l 2.7 2.7 血漿血漿-內(nèi)啡肽與內(nèi)啡肽與P P物質(zhì)含量的檢測方

34、法物質(zhì)含量的檢測方法l 治療前一天清晨空腹抽取肘靜脈血2ml注入加有1%肝素20l、抑肽酶1000單位的塑料管中，混勻，低溫離心(3000rpm，10min)。取血漿置-20冰箱中保存待測。采用放射免疫分析法測定，試劑盒由第二軍醫(yī)大學(xué)神經(jīng)生物教研室提供。治療結(jié)束后，復(fù)查上述各項(xiàng)檢測指標(biāo)。結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均值標(biāo)準(zhǔn)差（S）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)方法。 l l 2.8 2.8外周血單胺類物質(zhì)含量的檢測方法外周血單胺類物質(zhì)含量的檢測方法l 入選病例治療前1天及治療后3月時(shí)分別抽患者空腹靜脈血5ml,方法采用反相離子對(duì)色譜-電化學(xué)檢測法分析測定血清中兒茶酚胺類物質(zhì)腎上腺素(E)、去甲腎上腺

35、素(NE)、多巴胺(DA)；用熒光分光光度法測定血清5-羥色胺(5-HT)及5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)。采用自身治療前后對(duì)照，對(duì)所測得的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)分析。 l 一、臨床觀察結(jié)果一、臨床觀察結(jié)果l 本課題共臨床觀察300例神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組200例，用CT介入腰椎間孔針刀松解結(jié)合膠原酶溶解治療；對(duì)照組100例，用直視下開放性手術(shù)治療。結(jié)果觀察組治愈率59.0%，總有效率為92.0%；對(duì)照組分別為46.0%，87.0%，經(jīng)X2驗(yàn)證（X2=8.45, P0.05），具有顯著性差異。觀察組中126例及對(duì)照組中60例患者分別于治療后20天、3月及1年時(shí)獲得隨訪，觀察組

36、近期有效率明顯地高于對(duì)照組,在3個(gè)月時(shí)兩者有效率相近，但在1年時(shí)觀察組有效率再次高于對(duì)照組，對(duì)照組1年時(shí)的復(fù)發(fā)率稍高于觀察組。l觀察組痊愈患者中住院天數(shù)和痊愈天數(shù)分別為14.277.86和20.3011.24，對(duì)照組分別為17.368.12和32.5512.50，兩組間有顯著性差異。主要癥狀體征積分比較兩組均可非常顯著地改善LDP的各項(xiàng)癥狀和體征，提高患者的生活自理能力（P0.001）；但觀察組在改善患者下肢痛麻、椎旁壓痛、直腿抬高試驗(yàn)、提高患者步行能力和ADL五個(gè)方面均優(yōu)于對(duì)照組（P0.050.001），尤其是在下肢痛麻和直腿抬高試驗(yàn)兩項(xiàng)上，觀察組具有更顯著的療效。表明觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照

37、組，復(fù)發(fā)率更低，尤其是對(duì)患者神經(jīng)根性癥狀的改善更明顯，且住院時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)治療短，恢復(fù)快。 l 1 1 治療前后肌電圖的變化治療前后肌電圖的變化l 治療后患者出現(xiàn)異常肌電圖的例數(shù)及肌肉數(shù)均非常顯著地降低（P0.001）； MUP時(shí)限和多相比明顯縮短和減少，趨于正常；腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期較治療前顯著縮短（P0.001）。治療前MCV、SCV大多數(shù)患者處于正常范圍；治療后，大多數(shù)患者隨著臨床癥狀的減輕，患側(cè)NCV有所提高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異（P0.050.001）。H反射消失的百分比較治療前顯著降低，潛伏期較治療前明顯縮短（P0.05）；治療后自身比較，兩組突出物均有非常顯著的縮小，但

38、對(duì)照組較觀察組減小更明顯（P 0.001）；觀察組椎間孔大小、側(cè)隱窩矢徑、椎間隙均有顯著性改變（P0.05）；兩組之間比較，椎間孔變化差異無顯著性意義（P 0.05），但側(cè)隱窩矢徑和椎間隙改變差異有顯著性意義（P 0.05和0.001）；觀察組突出物消失率低于對(duì)照組，椎間隙變窄高于對(duì)照組，療效優(yōu)于對(duì)照組（X2=8.91, P0.05）。l 3 3 治療前后肢體血流圖的變化治療前后肢體血流圖的變化l 運(yùn)用CT介入腰椎間孔針刀松解結(jié)合膠原酶溶解治療神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥患者，治療后患肢血流圖有明顯改善，表現(xiàn)在波幅升高，上升時(shí)間縮短，血管阻力指數(shù)降低，兩側(cè)波幅差顯著縮小。與治療前比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，

39、有顯著性差異（P0.050.01）。l 4 4 兩組治療前后下肢甲襞微循環(huán)的變化兩組治療前后下肢甲襞微循環(huán)的變化l 治療后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，均有顯著性差異（P0.050.01）；對(duì)照組僅血液流態(tài)積分有顯著改善(P0.05)。觀察組與對(duì)照組治療后積分比較，可見患者管袢形態(tài)、血液流態(tài)、袢周狀態(tài)積分及總積分均呈下降趨勢，但觀察組下降幅度更顯著(P0.050.01)。表明觀察組在改善腰椎間盤突出癥患者的微循環(huán)方面比對(duì)照組作用明顯。 l 5 5 兩組治療前后血清免疫球蛋白的變化兩組治療前后血清免疫球蛋白的變化l 治療后兩組IgG、IgM、IgA均呈下降趨勢，但觀察組下降更明顯，且各項(xiàng)指標(biāo)均接近

40、常值水平，與對(duì)照組比較，有顯著性差異（P0.05）。l 6 6 兩組治療前后兩組治療前后SODSOD、LPOLPO含量的變化含量的變化l 治療后兩組SOD含量均呈上升趨勢，但觀察組明顯上升，且接近常值水平，與對(duì)照組比較，有顯著性差異（P0.05）；治療后兩組LPO含量均呈下降趨勢，但觀察組下降明顯，且接近常值水平，與對(duì)照組比較，有顯著性差異（P0.05）。表明CT介入腰椎間孔針刀松解結(jié)合膠原酶溶解治療神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥患者，能明顯提高超氧化物歧化酶活性，抑制血漿脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，具有顯著改善自由基代謝紊亂的作用。 l 7 7 兩組治療前后血漿兩組治療前后血漿-內(nèi)啡肽與內(nèi)啡肽與P P物質(zhì)含量的變化物質(zhì)含量的變化l 治療后兩組-內(nèi)啡肽含量均呈上升趨勢，但觀察組明顯上升，且接近常值水平，與對(duì)照組比較，有顯著性差異（P0.05）；治療后兩組P物質(zhì)含量均呈下降趨勢，但觀察組下降明顯，且接近常值水平，與對(duì)照組比較，有顯