衛(wèi)生學：第15章慢性非傳染性疾病的預(yù)防與管理2

1、慢性非傳染性疾病的預(yù)防與管理2熟悉了解掌握慢性非傳染性疾病、生命全程、慢性病健康管理和慢性病自我管理概念；中國慢性病防治主要指標；WHO慢性病防治自愿性全球目標慢性病發(fā)生與發(fā)展的生命全程模型；WHO慢性病防治策略；中國慢性病防治策略；慢性病自我管理內(nèi)容慢性病的國內(nèi)外流行特征；國內(nèi)外慢性病健康管理和自我管理的發(fā)展狀況；慢性病健康管理要素；中國慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)目標第一節(jié) 慢性病流行狀況及影響因素第二節(jié) 慢性病生命全程的預(yù)防和管理第三節(jié) 慢性病的管理第四節(jié) 國際與中國慢性病防治策略第三節(jié) 慢性病的管理一、慢性病健康管理 目前慢性病占全球疾病負擔的一半以上，在未來十年間慢性病負擔將不斷上升，尤

2、其在發(fā)展中國家，疾病負擔的80%將來自慢性病。 對慢性病進行疾病管理將使健康狀況得到有效評估，提供針對性的健康指導(dǎo)，從而促使人們有目的地采取各種行動改善健康，減少患慢性病幾率，降低醫(yī)療服務(wù)費用，改善人群健康狀態(tài)，提尚生命質(zhì)量。（一）慢性病健康管理的概念慢性病健康管理（health management for chronic disease）是指以生物-心理-社會醫(yī)學模式為指導(dǎo)，組織慢性病專業(yè)醫(yī)生及護理人員，通過為健康人、慢性病風險人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量，同時降低醫(yī)藥費用為目的的一種科學健康管理

3、模式。 該模式全方位、多角度為慢性病患者提供健康服務(wù)，注重對各種危險因素進行積極干預(yù)，傳播醫(yī)藥衛(wèi)生知識，為慢性病患者提供科學合理的健康促進、用藥指導(dǎo)以及人文關(guān)懷。 隨著老齡化時代的到來，慢性病發(fā)病率和死亡率逐年升高，慢性病治療費用給患者家庭帶來沉重壓力，以及精神壓力。因此，慢性病健康管理工作意義重大。 政府和衛(wèi)生部門應(yīng)該加大財政投入，培養(yǎng)專業(yè)隊伍，配備相應(yīng)裝備，完善慢性病組織管理工作和管理體系，促進居民健康，使社會和諧發(fā)展。 中國充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)新媒體和傳統(tǒng)媒體優(yōu)勢，面向高危人群、重點人群，開展以社區(qū)、家庭互為聯(lián)動的健康教育活動，并且針對全人群開展一系列的主題宣傳日活動和日?？破招麄鳎纭叭窠】?/p>

4、生活方式日”“全國愛牙日”“全國高血壓日”“世界卒中日”“聯(lián)合國糖尿病日”等，廣泛傳播慢性病防治、營養(yǎng)膳食等知識，倡導(dǎo)健康生活方式理念，提高居民慢性病防控意識。2020年9月1日是第14個“全民健康生活方式日”（一）“健康要加油，飲食要減油”減油主題宣傳。在9月的前兩周重點開展“減油”主題宣傳，廣泛倡導(dǎo)飲食減油理念，傳播減油核心信息。（二）“915”減鹽周宣傳。在9月的第三周開展“915”減鹽周宣傳活動，向公眾宣傳“就要5克”的減鹽理念。（三）健康生活方式宣傳。在9月全月同步開展“三減三健”綜合宣傳，同時積極倡導(dǎo)在常態(tài)化疫情防控下堅持“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習慣和生活方式。20

5、20年9月20日是第32個“全國愛牙日”。2020年“全國愛牙日”的宣傳主題是“口腔健康 全身健康”，副主題是“均衡飲食限糖減酸潔白牙齒燦爛微笑”，以口腔健康與全身健康的關(guān)系為切入點，加大口腔健康科普宣傳力度，提高群眾口腔健康素養(yǎng)水平，營造有利于口腔健康的良好社會氛圍。2020年10月8日是第23個全國高血壓日，今年宣傳主題是“18歲以上知曉血壓”，以促進18歲及以上成人定期自我監(jiān)測血壓為重點，開展高血壓防治健康教育和科普宣傳，控制高血壓危險因素，指導(dǎo)群眾做好自我血壓管理，切實提高高血壓知曉率、治療率和控制率。（二）慢性病健康管理的內(nèi)容1.慢性病健康管理計劃根據(jù)國外的經(jīng)驗，整個慢性病健康管理計

6、劃包括設(shè)計、實施、評價和推薦四個階段。（1）設(shè)計階段設(shè)計階段應(yīng)該掌握疾病的基本知識，明確疾應(yīng)該掌握疾病的基本知識，明確疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸以及在各個過程中病的病因、發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸以及在各個過程中采取最適宜的干預(yù)措施采取最適宜的干預(yù)措施。同時應(yīng)明確患者的劃分和評價危險因素，并確定臨床指南、實施路徑和決策原則，做出患者保健、自我管理和健康教育的計劃。（2）實施階段實施階段應(yīng)該具備適宜的技術(shù)和管理制度，應(yīng)該具備適宜的技術(shù)和管理制度，以保證能夠順利開展疾病管理工作以保證能夠順利開展疾病管理工作，主要包括患者的持續(xù)服務(wù)計劃、信息技術(shù)和信息傳播的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)部和外部的管理等內(nèi)容。（3）評價階

7、段評價階段則應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)和指標體系完成慢性病管理的效果、效益的評價和報告，慢性病健康管理實施的跟蹤和資源的管理，并將結(jié)果反饋給實施過程，達到持續(xù)提高質(zhì)量的目的。（4）市場推薦階段市場推薦階段是在前三個階段的基礎(chǔ)上評估該項慢性病健康管理計劃在市場上推薦的前景，以確定該項計劃的投資風險。2.慢性病健康管理要素慢性病健康管理不僅僅是執(zhí)行和發(fā)展具體的項目，也是衛(wèi)生保健體制改革的一個重要部分。以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的慢性病健康管理包括以下幾個要素：建立各部門的協(xié)作、建立信息系統(tǒng)平臺、初級保健團隊建設(shè)、醫(yī)生培訓、患者健康教育和自我管理。（1）建立有效的團隊協(xié)作團隊協(xié)作：慢性病健康管理在社區(qū)實施時，根據(jù)社區(qū)服務(wù)機構(gòu)

8、的特點及轄區(qū)管理人群的特點，可構(gòu)建不同模式的管理團隊，主要包括以患者為中心的管理團隊、以流程主要包括以患者為中心的管理團隊、以流程管理為中心的管理團隊和小團隊管理模式管理為中心的管理團隊和小團隊管理模式。（2）完善初級衛(wèi)生保健團隊初級衛(wèi)生保健團隊：疾病管理是通過衛(wèi)生保健團隊完成的。疾病初級衛(wèi)生保健團隊除了醫(yī)生、護士醫(yī)生、護士以外，應(yīng)包括藥劑師、營養(yǎng)師、健康教育者、健康管理師、疾病管理責任師藥劑師、營養(yǎng)師、健康教育者、健康管理師、疾病管理責任師等，在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，同時為居民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育融為一體的人性化、綜合性、持續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（3）建立各部

9、門的協(xié)作各部門的協(xié)作：疾病管理是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的，由社由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級醫(yī)院、疾病預(yù)防控區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心等相互協(xié)作共同完成的制中心等相互協(xié)作共同完成的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和三級醫(yī)院之間建立雙向轉(zhuǎn)診通道是保證高質(zhì)量衛(wèi)生保健服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，也是協(xié)調(diào)保健服務(wù)的重要內(nèi)容。（4）建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)社區(qū)臨床信息系統(tǒng)：社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進電子病例社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進電子病例（CPR）是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標志。）是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標志。沒有社區(qū)臨床信息系統(tǒng),就很難獲得連續(xù)的患者信息，實現(xiàn)連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)；很難實施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)；很難

10、及時評價真實的管理效果，造成衛(wèi)生資源浪費；醫(yī)保部門由于不能及時得到費用信息也難以做到監(jiān)督和管理。（5）醫(yī)生培訓醫(yī)生培訓：疾病管理戰(zhàn)略應(yīng)當以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，疾病管理戰(zhàn)略應(yīng)當以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，臨床指南是所有疾病管理項目的基礎(chǔ)。臨床指南是所有疾病管理項目的基礎(chǔ)。臨床指南具有以下特點：信息具有權(quán)威性；專家的集體論證達成一致的建議；共識的患者管理的建議；澄清臨床上有意義的爭論問題。疾病管理重要的一點是鼓勵保健人員遵循指南，患者和保健人員應(yīng)獲得信息以能更好地遵循治療、生活方式、和自我管理的建議，使患者提高健康水平。（6）患者健康教育與自我管理患者健康教育與自我管理：傳統(tǒng)的疾病管理主要內(nèi)容是教育患者，后發(fā)展

11、為教授患者自我管理的技能為主，提高患者的自我管理能力。二、慢性病的自我管理 慢性病主要是由于人們的行為生活方式和環(huán)境因素所決定，慢性病患者的預(yù)防性干預(yù)與衛(wèi)生保健活動一般在社區(qū)與家庭完成，因此患者與家庭將不可避免地成為管理慢性病的主要承擔者。 而絕大多數(shù)患者及其家庭成員均缺乏自我管理所需的技能，因此，通過健康教育與健康促進增強慢性病患者及其家庭成員的自我管理技能均具有非常重要的現(xiàn)實意義。（一）慢性病自我管理的概念慢性病自我管理慢性病自我管理（chronic disease self-management，CDSM）是指通過系列健康教育課程教給患者自我管理所需知識、技能以及和醫(yī)生交流的技巧，幫助慢

12、性病患者在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。因為慢性病患者長期與疾病作斗爭，熟悉疾病的診療、自我保健等全過程，決定了他們自己才是慢性病控制與管理的最佳人選。從這個定義可以看出自我管理并不是脫離專業(yè)醫(yī)生的自我保健活動。只不過醫(yī)生的作用不再如原來處理急性病那樣，負責選擇及實施治療方案，而是作為慢性病患者的伙伴，與其協(xié)商治療方案，支持其在日常生活中主要通過自己來管理所患慢性病。慢性病自我管理模式的實質(zhì)：慢性病自我管理模式的實質(zhì)： 一方面需要開展慢性病自我管理健康教育來提高患者自我管理所需的基本知識、技能和自信心，讓患者有能力、有信心自己照顧自己；

13、 另一方面，通過在技術(shù)上（培訓醫(yī)生），政策、環(huán)境、資源上支持醫(yī)生在日常診療時為患者提供幫助，支持其進行自我管理。隨著慢性病在世界范圍內(nèi)高發(fā)病態(tài)勢的持續(xù)，自我管理作為一種有效的管理方法在國內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用，并獲得了一定的應(yīng)用經(jīng)驗。（二）慢性病自我管理的內(nèi)容圖15-4展示了以支持患者自我管理為核心的創(chuàng)新性保健服務(wù)的框架。從中可以看出此模式整合了患者、衛(wèi)生專業(yè)人員、衛(wèi)生系統(tǒng)及衛(wèi)生機構(gòu)的系統(tǒng)改變、社區(qū)資源與政策以及更高層次的積極政策及環(huán)境。1. 患者自我管理 有效的自我管理能幫助患者及其家人堅持治療方案以盡可能穩(wěn)定癥狀、降低并發(fā)癥及因慢性病所致的失能。不僅提高服務(wù)效率，也能提高效果。（1）自我管理任務(wù)

14、：各種慢性病患者都必須完成3大自我管理任務(wù)：醫(yī)療和行為管理，即照顧自己的健康問題，如按時服藥、加強鍛煉、就診、改變不良飲食習慣；角色管理，即建立和維持日常角色，如做家務(wù)、工作、社會交往等；情緒管理，即應(yīng)對和處理疾病所帶來的各種情緒及其變化，如抑郁、焦慮、恐懼、挫折感等。（2）自我管理的基本技能：要完成上述3大自我管理任務(wù)，患者必須掌握5種基本自我管理技能：解決問題的技能、制訂決策的技能、尋找和利用社區(qū)資源的能力、建立良好醫(yī)患關(guān)系的技能以及目標設(shè)定與采取行動的技能。2. 社區(qū)對患者自我管理的支持 社區(qū)對患者自我管理的支持主要體現(xiàn)為在社區(qū)內(nèi)持續(xù)開展慢性病自我管理健康教育項目，培訓患者的自我管理能力

15、。即通過充分利用社區(qū)資源，開展系列的健康教育課程來提高患者及其家人自我管理基本知識、能力及信心，鼓勵病友互助，提高患者與醫(yī)生的交流技巧，幫助患者完成自我管理任務(wù)。3. 醫(yī)生對慢性病患者自我管理的支持 日常自我管理活動的支持、指導(dǎo)、評估、幫助患者解決問題、確定管理目標等；有效的臨床管理；準確的診療計劃；緊密的隨訪。要幫助醫(yī)生完成這些支持任務(wù)，必須要進行有關(guān)慢性病自我管理的培訓，讓醫(yī)生掌握有效的自我管理支持技巧。另外，醫(yī)生也要善于組織醫(yī)院內(nèi)部及社區(qū)的資源來為患者提供持續(xù)的自我管理支持。4. 支持醫(yī)生對慢性病患者自我管理支持的系統(tǒng)改變創(chuàng)造一種行業(yè)文化、機制來促進服務(wù)質(zhì)量的不斷提高及服務(wù)創(chuàng)新，為創(chuàng)新性

16、服務(wù)（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激勵機制；調(diào)整服務(wù)提供方式，確保有效果、有效率的臨床服務(wù)及對自我管理支持（如在服務(wù)團隊中合理分工、確定定期隨訪安排、鼓勵患者參與確定服務(wù)內(nèi)容、形式等）；促進衛(wèi)生機構(gòu)提供符合科學證據(jù)及患者選擇的服務(wù)：如使用循證醫(yī)學的原則貫穿于日常診療服務(wù)；與患者共享有科學依據(jù)的指南及信息，鼓勵患者參與；使用有效的培訓方法等；建立信息系統(tǒng)，利用患者及人群數(shù)據(jù)來幫助提高服務(wù)質(zhì)量及效率。如為服務(wù)提供者及患者建立及時的提醒系統(tǒng)（電子郵件提醒）；鑒定出服務(wù)的重點對象；讓患者與醫(yī)生信息共享達到醫(yī)患協(xié)作；監(jiān)測衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)及服務(wù)團隊的績效。總之，通過在社區(qū)持續(xù)開展自我管理健康教育項目，

17、讓每個患者學習到自我管理技能及信心后，承擔日常的疾病管理任務(wù)加上來自醫(yī)生及社區(qū)的自我管理支持和隨訪，能使慢性病患者主要依靠自己控制所患疾病，過上健康、幸福的生活。衛(wèi)生保健系統(tǒng)在系統(tǒng)水平上的改變及社區(qū)資源的動員與利用，再加上外部政策環(huán)境的支持，能讓患者的自我管理及醫(yī)生的支持服務(wù)持續(xù)進行，最終提高慢性病保健服務(wù)的質(zhì)量及效率，減少衛(wèi)生服務(wù)的利用。第四節(jié) 國際與中國慢性病防治策略根據(jù)慢性病可以治療但不可能治愈的特性，慢性病防治的目的是： 在人的生命全周期預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生； 降低慢性病的患病、早亡及失能； 提高患者及傷殘者的生活質(zhì)量。慢性病防治應(yīng)以明確疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，疾病危險因素及其間內(nèi)在關(guān)系

18、為基礎(chǔ)，選擇有科學證據(jù)證實有效的策略及方法。一、WHO慢性病防治策略 1999年開始，WHO陸續(xù)制定了一系列慢性病防治指南、規(guī)范、程序、臨床路徑等，形成了相對統(tǒng)一的規(guī)范和要求。 慢性病是公共衛(wèi)生問題，更是社會經(jīng)濟發(fā)展問題。 預(yù)防控制慢性病全球行動計劃（20132020）明確提出了通過在國家、區(qū)域和全球?qū)用骈_展多部門協(xié)作與合作，減少慢性病導(dǎo)致的可預(yù)防和可避免的發(fā)病率、死亡率和殘疾負擔，使所有人群都能獲得其年齡水平能夠達到的健康和生產(chǎn)力標準，使慢性病不再成為人類幸福和社會經(jīng)濟發(fā)展的障礙。（一）防治原則和方法WHO關(guān)于慢性病預(yù)防和控制的總原則是強調(diào)生命全過程干預(yù)、提升個人和社區(qū)能力、全民健康覆蓋、控

19、制利益沖突、尋找循證策略、尊重人權(quán)和公平公正、采取國家行動和國際的多部門合作行動。1. 生命全過程預(yù)防和控制慢性病的機會出現(xiàn)在生命的多個階段。生命早期階段的干預(yù)措施通常是一級預(yù)防的最佳時機。慢性病預(yù)防控制政策、計劃和服務(wù)的確立有必要考慮生命歷程各個階段的健康和社會需要。2. 個人和社區(qū)能力使個人和社區(qū)具備能力參與慢性病預(yù)防和控制工作，包括參與宣傳、服務(wù)提供、教育和培訓、監(jiān)測、研究和評價等方面工作。3. 全民健康覆蓋所有人都應(yīng)該獲取由國家給定的必要的促進性、預(yù)防性、治療性和康復(fù)性等基本衛(wèi)生服務(wù)，以及安全、可負擔、有效和優(yōu)質(zhì)基本藥物和診斷試劑。同時，必須確保對這些服務(wù)的使用不會導(dǎo)致使用者陷入經(jīng)濟困

20、境，尤其要注重窮人和生活在脆弱狀況中的人群。4. 管理現(xiàn)實、已知或潛在的利益沖突國家和非國家方面的多種行為者，包括學術(shù)界、工業(yè)界、非政府組織和專業(yè)組織等都需要參與進來才能有效應(yīng)對慢性病。因此必須保證預(yù)防和控制慢性病的公共衛(wèi)生政策不受任何形式既得利益的不當影響。5.循證策略預(yù)防和控制慢性病的策略和做法需要以最新科學證據(jù)、最佳做法、成本效益、經(jīng)濟負擔能力以及公共衛(wèi)生原則為基礎(chǔ)，同時考慮到文化因素。6.尊重人權(quán)認識到享受最高的、能獲得的健康標準是人人基本權(quán)利之一。不分種族、膚色、性別、宗教、政治或其他見解、國籍或社會出身等任何區(qū)別，這是世界人權(quán)宣言的宗旨。7.公平公正的方法認識到慢性病疾病負擔不同是

21、受健康問題、社會決定因素的影響，針對這些決定因素采取行動既是為了弱勢群體也是為了整個人口。減少慢性病疾病總體負擔，創(chuàng)建包容、公平、有經(jīng)濟生產(chǎn)力和健康的社會是至關(guān)重要。8.國家行動以及國際合作與團結(jié) 確認政府在應(yīng)對慢性病挑戰(zhàn)方面的首要作用與責任，同時應(yīng)當認識到國際合作在協(xié)助會員國方面具有重要作用，可以補充各國的努力。9.多部門行動 認識到慢性病的有效預(yù)防和控制需要領(lǐng)導(dǎo)、多方利益攸關(guān)者的協(xié)調(diào)參與以及政府和廣泛行為者的多部門衛(wèi)生行動，包括衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、教育、環(huán)境、財政、社會和經(jīng)濟發(fā)展等各種部門實行將“衛(wèi)生納入所有政策”和“整個政府采取行動”的方針，與相關(guān)民間組織和私營部門實體建立伙伴關(guān)系。了解（二）防

22、治工作策略1.通過加強國際合作，在全球、區(qū)域和國家層面的發(fā)展目標中提高對慢性病預(yù)防控制工作的重視聯(lián)合國大會、聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展會議以及聯(lián)合國發(fā)展議程工作組的第一份報告將預(yù)防和控制慢性病確定為社會發(fā)展和投資于民的優(yōu)先重點工作。通過防治慢性病所帶來更好的健康結(jié)果是可持續(xù)發(fā)展的三個方面，即經(jīng)濟發(fā)展、環(huán)境可持續(xù)性以及社會發(fā)展的前提、結(jié)果和指標。2.通過加強國家能力、領(lǐng)導(dǎo)力，協(xié)調(diào)多部門行動和合作伙伴關(guān)系，促進國家對慢性病預(yù)防控制的應(yīng)對作為人群健康的最終保護者，各國政府應(yīng)該為預(yù)防和控制慢性病提供適當?shù)捏w制、法律、財政和服務(wù)安排。政府層面采取多部門合作方針，實行“整個政府采取行動”“全社會努力”和“將衛(wèi)生納入

23、所有政策”方針。3.通過創(chuàng)建健康促進環(huán)境，消除或減少慢性病可改變的危險因素各國政府應(yīng)酌情根據(jù)本國國情，通過多部門行動，采用法律和其他政策，通過監(jiān)管或獎懲措施，創(chuàng)建有利于保護身心健康和促進健康行為的支持性環(huán)境。4.通過以人為本的初級衛(wèi)生保健服務(wù)和全民健康覆蓋，加強和調(diào)整衛(wèi)生系統(tǒng)，應(yīng)對潛在的社會決定因素所有人都必須不受歧視地獲取國家確定的基本衛(wèi)生服務(wù)，減輕患者經(jīng)濟困境。衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當著重于加強針對心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和其他慢性病患者或高危人群的健康促進、預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、治療和持續(xù)管理，以避免并發(fā)癥，減少住院需求以及過早死亡。5.推動和支持國家能力建設(shè)，開展高質(zhì)量的慢性病防制研究

24、與開發(fā)聯(lián)合國大會呼吁，所有支持和促進有關(guān)預(yù)防和控制慢性病方面的研究，并將其轉(zhuǎn)化為實踐，以充實用于國家、區(qū)域和全球行動的知識庫。結(jié)合社會科學和生物醫(yī)學，開展比較研究、應(yīng)用研究和實施研究，以擴大現(xiàn)有干預(yù)措施并使其產(chǎn)生最大影響。6.監(jiān)測慢性病流行趨勢和決定因素，評估防控進展情況和效果監(jiān)測工作將提供對慢性病趨勢變化的國際評估，加強國家收集、分析和交流數(shù)據(jù)的能力，協(xié)助建立各國與同區(qū)域或發(fā)展類別相同的其他國家比較的基準，為開展宣傳、制定政策和采取協(xié)調(diào)行動提供依據(jù)。（三）防治目標（自愿性全球目標）2013年5月，世界衛(wèi)生大會通過全球綜合監(jiān)測框架，其中包括一套到2025年實現(xiàn)全球自愿目標，從降低死亡率、國家系

25、統(tǒng)應(yīng)對和慢性病危險因素防控三個方面提出9項自愿性全球目標，以監(jiān)測有關(guān)慢性病的國家戰(zhàn)略和計劃的執(zhí)行趨勢。1.死亡率和發(fā)病率死亡率和發(fā)病率 心血管疾病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病總死亡率相對降低25%。2.國家系統(tǒng)應(yīng)對國家系統(tǒng)應(yīng)對 至少50%符合條件人群接受預(yù)防心臟病和腦卒中發(fā)生的藥物治療和咨詢（包括控制血糖）；80%的公立和私營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供經(jīng)濟有效的慢性病診治所需的基本技術(shù)和藥物。3.慢性病危險因素防控慢性病危險因素防控 有害酒精使用現(xiàn)象比例相對減少至少10%；身體活動量不足的流行率相對減少10%；人群平均食鹽攝人量/鈉攝人量相對減少30%；15歲以上人群煙草使用流行率相對減少30%；血

26、壓升高患病率相對減少25%；遏制糖尿病和肥胖的流行率上升。二、中國慢性病防治策略近年來，各地區(qū)、各有關(guān)部門認真貫徹落實中共中央、國務(wù)院決策部署，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，著力推進環(huán)境整治、煙草控制、體育健身、營養(yǎng)改善等工作，初步形成了慢性病綜合防治工作機制和防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。為加強慢性病為加強慢性病防治工作，降低疾病負擔，全方位、全周期保障人民健康防治工作，降低疾病負擔，全方位、全周期保障人民健康，依據(jù)“健康中國2030”規(guī)劃綱要，2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了中國防治慢性病中長期規(guī)劃（中國防治慢性病中長期規(guī)劃（20172025年）年）。本規(guī)劃強調(diào)了統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略

27、布局，牢固樹立和貫徹落實創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念，堅持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為動力，以控制慢性病危險因素、建設(shè)健康支持性環(huán)境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質(zhì)，降低高危人群發(fā)病風險，提高患者生存質(zhì)量，減少可預(yù)防的降低高危人群發(fā)病風險，提高患者生存質(zhì)量，減少可預(yù)防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾，實現(xiàn)由以治病為中心向以健康為慢性病發(fā)病、死亡和殘疾，實現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命，中心轉(zhuǎn)變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命，為推進健康中國建設(shè)奠定堅實基礎(chǔ)。為推進健康中

28、國建設(shè)奠定堅實基礎(chǔ)。（一）防治原則和方法1.堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導(dǎo)、部門健全政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制，將健康融入所有政策，調(diào)動社會和個人參與防治的積極性，營造有利于慢性病防治的社會環(huán)境。2.堅持共建共享堅持共建共享 倡導(dǎo)倡導(dǎo)“每個人是自己健康第一責任人每個人是自己健康第一責任人”的理念的理念，促進群眾形成健康的行為和生活方式。構(gòu)建構(gòu)建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導(dǎo)的健康管自我為主、人際互助、社會支持、政府指導(dǎo)的健康管理模式理模式，將健康教育與健康促進貫穿于全生命周期，推動人人參與

29、、人人盡力、人人享有。3.堅持預(yù)防為主堅持預(yù)防為主 加強行為和環(huán)境危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。加強醫(yī)防協(xié)同，堅持中西醫(yī)并重，為居民加強醫(yī)防協(xié)同，堅持中西醫(yī)并重，為居民提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進等一體化的慢性病防治服務(wù)。促進等一體化的慢性病防治服務(wù)。4.堅持分類指導(dǎo)堅持分類指導(dǎo) 根據(jù)不同地區(qū)、不同人群慢性病流行根據(jù)不同地區(qū)、不同人群慢性病流行特征和防治需求，確定針對性的防治目標和策略特征和防治需求，確定針對性的防治目標和策略，實施有效防控措施。充分發(fā)揮國家慢性病綜合防控示范區(qū)的典型

30、引領(lǐng)作用，提升各地區(qū)慢性病防治水平。（二）防治策略與措施1.加強健康教育，提升全民健康素質(zhì)加強健康教育，提升全民健康素質(zhì)開展慢性病防治全民教育開展慢性病防治全民教育。宣傳合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識，規(guī)范慢性病防治健康科普管理，建立健全健康教育體系，教育引導(dǎo)群眾樹立正確健康觀。倡導(dǎo)健康文明的生活方式倡導(dǎo)健康文明的生活方式。加強幼兒園、中小學等健康知識和行為方式教育，實現(xiàn)預(yù)防工作的關(guān)口前移；開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動，增強群眾維護和促進自身健康的能力。2.實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風險實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風險

31、促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)。促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)。全面實施35歲以上人群首診測血壓，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供基礎(chǔ)檢測項目，將疾病篩檢技術(shù)列為公共衛(wèi)生措施，加強健康體檢規(guī)范化管理。開展個性化健康干預(yù)。開展個性化健康干預(yù)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性病高危人群的患病風險評估和干預(yù)指導(dǎo)，重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導(dǎo)與干預(yù)，開展集慢性病預(yù)防、風險評估、跟蹤隨訪、干預(yù)指導(dǎo)于一體的職工健康管理服務(wù)。3.強化規(guī)范診療，提高治療效果強化規(guī)范診療，提高治療效果落實分級診療制度。落實分級診療制度。優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，積極推進分級診療，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序

32、，健全治療-康復(fù)-長期護理服務(wù)鏈。提高診療服務(wù)質(zhì)量。提高診療服務(wù)質(zhì)量。建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺，全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，推廣應(yīng)用癌癥個體化規(guī)范治療方案。4.促進醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理促進醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理加強慢性病防治機構(gòu)和隊伍能力建設(shè)。加強慢性病防治機構(gòu)和隊伍能力建設(shè)。明確和充分發(fā)揮各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢性病防治工作所承擔的咨詢、監(jiān)測、評價、指導(dǎo)等工作；二級以上醫(yī)院要配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職責。構(gòu)建慢性病防治結(jié)合工作機制。構(gòu)建慢性病防治結(jié)合工作機制。疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立健全分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的合作機制，加強醫(yī)防合作，推進慢性病防

33、、治、管整體融合發(fā)展。建立健康管理長效工作機制建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程。5.完善保障政策，切實減輕群眾就醫(yī)負擔完善保障政策，切實減輕群眾就醫(yī)負擔完善醫(yī)保和救助政策完善醫(yī)保和救助政策。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保差異化支付等相關(guān)政策，發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，開展各類慢性病相關(guān)保險經(jīng)辦服務(wù);對符合條件的患慢性病的城鄉(xiāng)低保對象、特困人員實施醫(yī)療救助。保障藥品生產(chǎn)供應(yīng)。保障藥品生產(chǎn)供應(yīng)。做好專利到期藥物的仿制和生產(chǎn)，提升仿制藥質(zhì)量;加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥銜接，發(fā)揮社會藥店在基

34、層的藥品供應(yīng)保障作用，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢和作用。6.控制危險因素，營造健康支持性環(huán)境控制危險因素，營造健康支持性環(huán)境建設(shè)健康的生產(chǎn)生活環(huán)境。建設(shè)健康的生產(chǎn)生活環(huán)境。加強文化、科教、休閑、健身等公共服務(wù)設(shè)施建設(shè);推動覆蓋城鄉(xiāng)、比較健全的全民健身服務(wù)體系建設(shè);建立健全環(huán)境與健康監(jiān)測、調(diào)查、風險評估制度，降低環(huán)境污染對健康的影響。完善政策環(huán)境。完善政策環(huán)境。推動國家層面公共場所控制吸煙條例出臺，加大控煙執(zhí)法力度;嚴格執(zhí)行不得向未成年人出售煙酒的有關(guān)法律規(guī)定;加強食品安全和飲用水安全保障工作。推動慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)新發(fā)展。推動慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)新發(fā)展。以國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)

35、為抓手，培育適合不同地區(qū)特點的慢性病綜合防控模式。7.統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅(qū)動健康服務(wù)業(yè)發(fā)展統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅(qū)動健康服務(wù)業(yè)發(fā)展動員社會力量開展防治服務(wù)。動員社會力量開展防治服務(wù)。鼓勵、引導(dǎo)、支持社會力量參與所在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進、健康保險以及相關(guān)慢性病防治服務(wù)；建立多元化資金籌措機制，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務(wù)和社區(qū)康復(fù)等領(lǐng)域。促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。促進慢性病全程防治管理服務(wù)與居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老緊密結(jié)合，加快推進面向養(yǎng)老機構(gòu)的遠程醫(yī)療服務(wù)試點。推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應(yīng)用。推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應(yīng)用。促進互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，完善移動醫(yī)療、健康管理法規(guī)和標準規(guī)范，推進預(yù)約診

36、療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)用。8.增強科技支撐，促進監(jiān)測評價和研發(fā)創(chuàng)新增強科技支撐，促進監(jiān)測評價和研發(fā)創(chuàng)新完善監(jiān)測評估體系。完善監(jiān)測評估體系。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監(jiān)測信息，健全死因監(jiān)測和腫瘤登記報告制度，開展營養(yǎng)和慢性病危險因素健康干預(yù)與疾病管理隊列研究。推動科技成果轉(zhuǎn)化和適宜技術(shù)應(yīng)用。推動科技成果轉(zhuǎn)化和適宜技術(shù)應(yīng)用。系統(tǒng)加強慢性病防治科研布局，完善重大慢性病研究體系，加強慢性病防治基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究，開展慢性病社會決定因素與疾病負擔研究，積極參與國際慢性病防治交流與合作。（三）防治目標和主要指標中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）

37、到2020年，慢性病防控環(huán)境顯著改善，降低因慢性病導(dǎo)致的過早死亡率，力爭3070歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低10%； 到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，過早死亡率較2015年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔。主要指標主要指標基線2020 年2025 年心腦血管疾病死亡率心腦血管疾病死亡率（1/10萬萬）241.3下降10下降15總體癌癥總體癌癥5年生存率年生存率（）30.9提高5提高10高發(fā)地區(qū)重點癌種早診率高發(fā)地區(qū)重點癌種早診率（）（）48556070歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率（1/10萬萬）11.96下降10下降1540歲以上居民肺功能檢測率歲以上居民肺功能檢測率（）（）7.11525高血壓患者管理人數(shù)高血壓患者管理人數(shù)（萬人萬人）883510 00011 000糖尿病患者管理人數(shù)糖尿病患者管理人數(shù)（萬人萬人）261435004000高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率（）（）50607035歲以上居民年度血脂檢測率歲以上居民年度血脂檢測率（）19.4253065歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理率歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理率（）456580居民健康素養(yǎng)水平居