醫(yī)師注冊變更執(zhí)業(yè)多機(jī)構(gòu)備案申請審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、 變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫， 內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級(jí)別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8. 申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊應(yīng)填寫表 2、申請變更、多機(jī)構(gòu)備案應(yīng)填寫

2、表 3。9. 填寫欄目內(nèi)聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫； 申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。10. 取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。11. 業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果欄目由取得醫(yī)師資格證書兩年后申請首次注冊者、 或者是申請變更執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師、或者是申請重新注冊的醫(yī)師填寫； 考核或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的證明另紙附上。12. “執(zhí)業(yè)范圍”內(nèi)容填寫要求：(1) 醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)注冊，本人對(duì)執(zhí)業(yè)范圍的要求可在表中由申請人填寫的“其他要說明的

3、問題”欄填寫。執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所屬注冊主管部門在審批核準(zhǔn)時(shí)， 應(yīng)將核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍填寫在 “擬聘用的科目”和“聘用的科目”欄內(nèi)。(2) 因醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目限制或需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的，注冊機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書“備注”欄中注明。13. 申請變更執(zhí)業(yè)類別的，須將省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)師資格證書及復(fù)印件附上， 并將原類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書交回原注冊主管部門方可另行注冊。14. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。1申請人情況姓名性別民族專業(yè)技術(shù)職出生日期年月日務(wù)任職資格身份證號(hào)所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或

4、處分其他要說明的問題時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人個(gè)人工作經(jīng)歷注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)申請執(zhí)業(yè)申請執(zhí)業(yè)級(jí)別范圍類別申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登記名稱號(hào)申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼本人意見與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見擬在該機(jī)構(gòu)單位電話執(zhí)業(yè)時(shí)間申請人簽字：年月日執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日3. 醫(yī)師變更、多機(jī)構(gòu)備案擬變更注冊事項(xiàng)僅申請變更申請變更注冊理由注冊時(shí)填寫申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登單位名稱 1記號(hào)電話郵政編碼地址原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登單位名稱 2（ 表格不夠記號(hào)電話的可加行填寫）郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登記單位名稱 1號(hào)電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登記單位名稱 2（ 表格不夠號(hào)