上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄的內(nèi)容及規(guī)范

1、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是指患者入院 48 小時(shí)之內(nèi)由主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師完成的首次查房記錄。2 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄不能等同于日常的上級(jí)醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容要詳實(shí)豐富。3 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄，必須表達(dá)上級(jí)醫(yī)師的水平，不能雷同于首次病程記錄，切忌照搬照抄首次病程記錄的內(nèi)容。4 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄格式要求：第一行左頂格記錄日期和時(shí)間 準(zhǔn)確到分 ， 居中記錄查房上級(jí)醫(yī)師的姓名專業(yè)技術(shù)職稱+“首次查房記錄如某某主任醫(yī)師首次查房記錄 。 上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)首次查房記錄時(shí)也應(yīng)注明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。另起一行空兩格記錄查房?jī)?nèi)容。5 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄的內(nèi)容及要

2、求：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄直接關(guān)系到患者整個(gè)住院診療過(guò)程，查房醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)地詢問(wèn)病史，既全面而又有重點(diǎn)地進(jìn)展查體，作出的診斷為患者本次住院的入院診斷病案首頁(yè)上 ，應(yīng)對(duì)診斷診斷依據(jù)鑒別診斷進(jìn)展分析討論，提出有針對(duì)性的診療方案，制定實(shí)用文檔 .具體醫(yī)囑。內(nèi)容包括：（ 1 ） 分析患者現(xiàn)存病情病癥和體征 ，可能存在哪些原因，形成的因果關(guān)系；（ 2 ） 目前診斷， 要考慮哪些疾病， 要排除哪些疾病，為了確診要做哪些檢查，為了排除某些疾病，需要做哪些檢查，分析檢查結(jié)果，并要講解原因；（ 3 ） 下一步我們要怎樣治療，還要做哪些檢查，為什么這樣做；（ 4 ）患者診斷的疾病目前最新治療措施及上級(jí)醫(yī)師要分析患

3、者已做的檢查新理論；（ 5 ）上級(jí)醫(yī)師同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)患溝通內(nèi)容，包括囑咐病人生活中本卷須知，應(yīng)該干什么，不應(yīng)該干什么。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄模板1 、 病人目前神志、體位、生命體征是否平穩(wěn)，呼吸機(jī)和升壓藥是否應(yīng)用，有無(wú)不適主訴，大小便情況。 這局部?jī)?nèi)容是每天病程記錄必備內(nèi)容， 而且都是在病程開(kāi)篇必記 。2 病人根本情況年齡性別工作 ，主訴，現(xiàn)病史簡(jiǎn)要回憶，主要相關(guān)慢性疾病史，危重?fù)尵冉?jīng)過(guò)，會(huì)診及轉(zhuǎn)科原因， 人科后根本生命體征， 主要陽(yáng)性體征及重要輔檢結(jié)果。3 目前生命體征及主要陽(yáng)性體征： 這局部是客觀質(zhì)料， 上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)如果有提及哪些重要特殊或新發(fā)現(xiàn)的體征， 一定要重點(diǎn)描述， 這局部的特點(diǎn)是

4、客觀準(zhǔn)確精煉。 如果上級(jí)醫(yī)師和自己的查體有較大的差異一定要重復(fù)并重點(diǎn)突出地再次床旁體檢證實(shí)， 結(jié)果一般以上級(jí)醫(yī)師為準(zhǔn)。4 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 一般把上面第 2 項(xiàng)和等第 3 項(xiàng)的內(nèi)容作為客觀內(nèi)容描述， 而上級(jí)醫(yī)師查房的病情分析作為主觀局部，一般格式為：今日隨XXX主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房，仔細(xì)查閱病歷及各種輔助檢查結(jié)果， 床旁查視病人后分析： 老年男性簡(jiǎn)要的主訴病史主要陽(yáng)性體征陽(yáng)性輔檢結(jié)果，根據(jù)患者病史病癥體征及輔檢結(jié)果，目前A、 d 主要診斷為：1、2、3、4、B 診斷依據(jù)：（ 1 ）年齡性別主訴；（ 2 ）病史中主要病癥變化過(guò)程 誘因 發(fā)生 開(kāi)展用藥加重或減輕 ；（ 3 )目前本次查體

5、主要相關(guān)陽(yáng)性體征可以有相關(guān)分析記載 ；（ 4 )主要輔檢結(jié)果可以有相關(guān)檢查結(jié)果意義分析 。C 鑒別診斷：(1) XX病，支持的方面包括，不支持方面包括，該患者目前主要特點(diǎn)是，故可以根本排除；(2) XX病，與該病相似的方面是，不支持的方面包括，患者現(xiàn)有檢查結(jié)果不支持，可予以排除；(3) XX病，該病特征是，患者本次發(fā)病無(wú)以上特征，不支持該診斷。D 診療方案：完善相關(guān)檢查及早完善診斷，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診，加強(qiáng)呼吸道管理，必要時(shí)及時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)應(yīng)用呼吸機(jī)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持出人量平衡，加強(qiáng)觀察生命體征，及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)請(qǐng) (XX) 外科手術(shù)處理。E治療原那么：保持呼吸道通暢化痰吸氧抑酸抗感染及專科處理等。F目前病情危重評(píng)估和預(yù)后判斷， 根據(jù)病情做出明確或模糊的判斷 。G、 相關(guān)本卷須知的記