肝腎綜合征診斷與治療

1、肝腎綜合征的診斷與治療【摘要】肝腎綜合征是肝硬化及嚴重肝病患者所發(fā)生的一種進行性功能性腎功能不全,是終末期并發(fā)癥之一。其發(fā)病機制仍未完全弄清,本文重點介紹了近年來肝腎綜合征診斷與治療方面的進展。1概念及分類HRS是晚期肝病患者發(fā)生的一種腎功能衰竭形式。診斷是建立在既有低GFR,又能排除肝硬化病人身上可能發(fā)生的導致腎衰竭的其他常見病因,但應排除鉤端螺旋體病所致HRS1。根據(jù)臨床上有無BUN、Cr升高,可分為兩類:亞臨床HRS和HRS。1.1亞臨床肝腎綜合征肝硬化患者在血肌酐和尿素升高之前,就存在腎小球濾過率和腎血流量的下降,稱為亞臨床肝腎綜合征。在內(nèi)毒素血癥、利尿過度、消化道出血等誘因的作用下,

2、可以很快發(fā)展為HRS。因此,宜早期運用雙腎Doppler檢查及核素腎動態(tài)顯像等手段測定腎動脈內(nèi)徑、腎血流、腎臟阻力指數(shù)以及較血肌酐和尿素氮更為敏感的尿N-乙酰-葡萄糖苷酶活性測定,有助于診斷亞臨床肝腎綜合征,對HRS的預防有重要意義。1.2HRSHRS按其臨床特征的不同又可分為二型。I型HRS以短期內(nèi)(數(shù)天或數(shù)周)快速而進行性血BUN,Cr的增加為特征,其腎衰常伴隨著尿量減少,顯著的鈉潴留和低鈉血癥。它多發(fā)生于具有晚期肝功能衰竭信號如黃疸、肝性腦病和/或凝血病的極嚴重肝病患者,是肝硬化預后最差的并發(fā)癥。II型HRS以中等度而穩(wěn)定的GFR下降(BUN和Cr常分別低于50 mg/dl和2 mg/d

3、l)為特征。它常發(fā)生于相對地尚保存著腎功能的患者,其主要臨床后果是形成對利尿藥具有抵抗性的腹水。II型HRS患者存活時間長于I型HRS,但又短于沒有腎衰竭的肝硬化腹水患者。2發(fā)病機制雖然HRS按其臨床特征的不同分為I和II型,但有學者認為它們的機制可能是相同的。目前已經(jīng)提出了兩個解釋HRS患者體內(nèi)出現(xiàn)低灌注的理論。其一,腎臟低灌注與患病肝臟有關,而與全身血流動力學方面的紊亂沒有任何關系;其二,腎臟低灌注在發(fā)病機制上與全身血流動力學變化有關,而HRS只是肝硬化動脈充盈不足的外周表現(xiàn)之一。直接的肝-腎關系理論主要通過以下兩個不同的機制得到證實:HRS體內(nèi)肝源性腎血管擴張因子合成或釋放的減少,尤其引

4、起腎血管收縮,進而導致腎灌注的降低;肝臟可通過肝腎反射來調(diào)節(jié)腎功能,HRS則可能的肝硬化進展期間肝腎反射持續(xù)激活的結果。第二個理論通常用動脈擴張假說加以闡述。該假說提出,引起腎臟低灌注的動脈循環(huán)的充盈不足理論不是血管內(nèi)容量減少的結果,而是外周小動脈擴張的緣故。正如傳統(tǒng)的充盈不足理論所表明的那樣,這將導致進行性的壓力感受器介導的全身血管收縮因子的激活,進而導致腎循環(huán)及其他血管床的血管收縮。內(nèi)臟循環(huán)則由于存在強有力的局部血管擴張因子的刺激,避開了血管收縮因子的作用,而呈持續(xù)的顯著的血管擴張。早期隨著腹水的進展,盡管血管收縮系統(tǒng)過度激活,但腎灌注通過血管擴張因子合成增加/激活將維持在正?；蚪咏Ｋ?/p>

5、平。而不能被血管擴張因子對抗的全身血管收縮因子最大限度的激活或腎內(nèi)血管收縮因子產(chǎn)生的增加,亦或上兩種因素同時存在將導致腎臟低灌注向HRS進展。多數(shù)學者認為HRS的發(fā)病因素是多方面的,下列理論受到重視:外周血管擴張與腎血流動力學異常;有效循環(huán)血量的減少;腎交感神經(jīng)興奮性增加體液因素;腹壓與腎靜脈壓增加;肝腎減壓反射。2.1嚴重肝病門脈高壓引起內(nèi)臟動脈擴張致切力應激(shear stress)+細菌感染+內(nèi)毒素NO生成對血管活性物質(zhì)反應低下;P物質(zhì):血管活性物肽和降鈣素基因相關肽等也是高血壓時釋放和擴血管的N遞質(zhì)。2.2內(nèi)臟血管擴張引起的動力循環(huán)肝硬化腹水者表現(xiàn)為血漿容量、心臟指數(shù)及心率增加而動脈

6、外周阻力、中心血容量、心肺及主動脈內(nèi)的血容量卻呈下降趨勢,以至右心房至主動脈的循環(huán)時間縮短為高動力循環(huán)。后者是對內(nèi)臟血管擴張產(chǎn)生的代償機制,它與肝硬化程度相關,因而機體增強內(nèi)源性血管收縮反應(交感神經(jīng)系統(tǒng),RAS,ADH等),以代償外周阻力和動脈壓下降和趨勢;機體增加的排出量以代償中的血容量下降。這種循環(huán)狀態(tài)一旦遭到急性循環(huán)障礙因素(失血,重感染等),可使心排出量下降,高動力循環(huán)不能維持,則HRS發(fā)生。2.3肝硬化時的腎功能障礙此時腎功能異常包括鈉潴留、自由水清除力減退、腎灌注不足及GFR下降,它們隨肝硬化進展而先后出現(xiàn)逐漸加重。肝硬化代償期:已有門脈高壓及內(nèi)臟血管擴張,但血漿腎素活性及交感N

7、活動常屬正常范圍。此時腎出現(xiàn)排鈉功能障礙及鈉潴留傾向,但自由水清除及腎灌注并未損及。這可能是由于肝臟利鈉因子合成下降或肝臟受體及腎反射等機制。實驗證明,肝門脈系統(tǒng)存在壓力感受體(hep2atic baroreceptors),感受門脈壓力刺激,經(jīng)肝腎N反射,興奮腎交感N引起輸入小動脈收縮,降低腎血流,使腎小管對鈉重吸收增加,如去除N后壓力效應消失。肝硬化進入失代償期:機體RAS及交感N活動增強,血漿去甲腎及ADG水平上升,以收縮血管對抗血管擴張,維持動脈血壓。這些血管也會收縮腎臟血管,但由于腎內(nèi)前列腺素合成擴張血管而代償平衡。此時腎臟自由水清除力減退,但灌注及GFR下降不嚴重,一般不會出現(xiàn)重度

8、低鈉血癥。然而,一旦受到腎前性血流因素或腎毒性因子的影響,這一脆弱的平衡極易打破,誘發(fā)多種腎功能障礙,包括HRS8。終末期發(fā)生HRS雖然RAS正腎及ADH極度上升及腎內(nèi)血管擴張因子合成,但仍不能代償,以致動脈壓下降,腎灌注及GFR明顯不足,腎缺血加重,此時,近曲管鈉重吸收過度,到達袢部及遠曲管的鈉量極少,限制了作用于該部位的呋塞米及螺內(nèi)酯的利尿作用;同樣,腎缺血時到達遠端小管的自由水下降,該處合成的前列腺素E2不足于對抗ADH的極度上升,因此出現(xiàn)明顯水鈉潴留,稀釋性低鈉血癥及頑固性腹水。一旦誘因作用,II型HRS迅速轉為I型。肝硬化循環(huán)障礙對其他臟器的影響:肝硬化心臟病(cirrhotic c

9、ardiomyopathy)系肝硬化引起的心室收縮功能減退;肝性腦病;循環(huán)障礙及血漿活性因子變化也影響肝、腦、肌肉、皮膚等,引起缺血損害。3診斷與鑒別診斷3.1HRS診斷重癥肝病病人出現(xiàn)無其它原因可解釋的少尿或無尿,伴血清肌酐增高,擴容處理無效或暫時有效,尿常規(guī)基本正常,尿鈉<10 mmol/L,尿/血肌酐比值>30:1,尿滲透壓/血漿滲透壓比值>1.5,一般可作出診斷9。國際上繼1978年意大利會議首次確定HRS的診斷標準后,國際會議對這一標準進行了多次討論和修訂,1994年在芝加哥國際腹水俱樂部會議上再次提出了HRS的診斷標準,這一標準包括主要標準和輔助標準。主要標準。確

10、診HRS必需具備下述5個條件:急性或慢性肝病伴晚期肝功能衰竭及門脈高壓;腎小球濾過率降低,表現(xiàn)為血清肌酐濃度>133mol/L(>1.5 mg/dl)或24小時肌酐清除率<40 ml/min;無休克、進行性細菌感染,無最近或正在應用腎毒性藥物,無胃腸道液體丟失(反復嘔吐或嚴重腹瀉)或腎臟液體丟失(連續(xù)數(shù)天肝硬化不伴水腫患者體重每天下降>500 g或伴有水腫患難與共者體重每天下降>1000 g);在停用利尿劑及應用1.5 L生理鹽水擴容后腎功能無持久性改善(血清肌酐濃度下降至133mol/L或以下,或肌酐清除率40ml/min);尿蛋白<500 mg/d,并無

11、尿路梗阻或腎實質(zhì)損害的超聲依據(jù)。輔助標準。非確診必需,可作支持診斷的條件:尿量<500 ml/d;尿鈉<10 mmol/L;尿滲透壓>血漿滲透壓;尿紅細胞<50/HP;血鈉濃度<130 mmol/L。據(jù)劉建軍等4的研究認為主要標準中應加上:補充高滲鹽水(3%氯化鈉溶液300 ml/d)癥狀緩解,尿量增加,腎功能持續(xù)改善。3.2頑固性腹水診斷晚期Cirrhotic者約10%出現(xiàn)頑固性腹水,由于其對利尿劑缺乏反應或利尿劑的并發(fā)癥使之不能達到治療劑量,因而腹水不能調(diào)出或穿刺放液后限鈉及利尿不能阻止其早期復發(fā)。大多數(shù)晚期肝病患者的初起腹水對利尿有反應,但約三分之一患者逐漸

12、再現(xiàn)腎功能下降,以致頑固性腹水及HRSII,即使能大量放液,仍很快復發(fā),患者易在各種誘因下觸發(fā)I型HRS。有關腹水診斷治療的名詞可按下述定義:腹水分輕、中、重度。臨床腹水一般是指質(zhì)檢可檢出的中、重度腹水;腹水調(diào)出(mobilization of as2cites)指腹水至少減至輕度;確定頑固性腹水前的強力利尿劑治療至少一周;缺乏利尿反應。強力利尿的最后4天,平均體重下降<200 g/d,尿鈉<50mmol/d;飲食限鈉50 mmol/d;強力利尿治療。螺內(nèi)酯40 mg加Lasix 16 mg/d或同效量的其他利尿劑;早期腹水復發(fā)。腹水調(diào)出后4周內(nèi)復發(fā)中、重度腹水;利尿并發(fā)癥(diu

13、retic-induced complica2tions)。利尿劑肝性腦病;利尿劑腎衰竭,指腹水對利尿有應答,但SCr倍增至>176.8 umol/L;利尿劑低鈉血癥,指血清鈉離子下降幅度>10mmol/L或血清鈉<125 mmol/L;利尿低鉀或高鉀血癥,指因利尿治療使血清鉀<3 mmol/L或>6mmol/L一般治療不能糾正至正常水平。3.3鑒別診斷肝硬化患者常遇到與肝腎綜合征不同的腎功能損害,需要與之鑒別。休克后腎功能衷竭肝硬化患者常伴有胃腸道出血和細菌感染而至休克,休克時間長可導致急性腎小管壞死(ATN)而發(fā)生急性腎功能衷竭,這類患者的ATN特征與無肝病的

14、ATN特征相似。但是,需要鑒別的是一些HRS患者由于腎血管的進一步收縮可致腎臟缺血而出現(xiàn)ATN,所以,有無休克病史是鑒別的關鍵。大出血和感染性休克已足以導致ATN,故不能稱之為HRS。細菌性感染和腎毒性藥物所致的腎功能衷竭有研究表明肝硬化患者出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎后,有接近1/3患者發(fā)生于感染有關的腎功能損害,這類腎臟損害經(jīng)過有效的抗感染治療后有1/3是可以修復的,因此,診斷HRS需用要排除進行性細菌感染。一些藥物也可導致腎功能損害,其中最主要的是非固醇類消炎藥、氨基糖甙類抗生素、利尿劑等。腎前性氮質(zhì)血癥反復嘔吐、嚴重腹瀉、腹腔穿刺大量放腹水和過度利尿等均可導致有效循環(huán)血容量減少,腎小球濾過率降低,

15、使血清肌酐濃度升高及24h肌酐清除率降低,表現(xiàn)特點與HRS相似,但是,腎前性氮質(zhì)血癥經(jīng)擴容后很快得到糾正。HRS雖經(jīng)擴容腎功能損害仍不能糾正,所以,診斷HRS前,有必要停用利尿劑及應用1.5 L生理鹽水擴容后了解腎功能有無改善。腎臟本身病變引起的腎功能損害HRS無明顯的腎小球和腎小管損害,因此無蛋白尿。如果肝硬化患者出現(xiàn)明顯的蛋白尿(尿蛋白>500 mg/d)則提示腎小球有損害,腎功能損害是腎臟本身病變引起的,不能診斷HRS。值得注意的是,與肝病有關的腎小球疾病并不少見,例如慢性乙型和丙型肝炎病毒感染以及酒精性肝硬化所形成的免疫復合物沉著在腎小球上引起的腎炎。鏡檢到紅細胞、白細胞、管型也

16、提示腎臟本身病變。尿鈉的重吸收與腎小管正常與否有關,尿鈉濃度升高提示腎小管損害,HRS患者無腎小管損害,故通常尿鈉<10 mmol/L;尿滲透壓反應的是腎臟的濃縮功能,HRS患者腎實質(zhì)無損害,故尿濃縮功能正常,尿滲透壓>血漿滲透壓;HRS患者腎實質(zhì)無損害尿鈉的重吸收及尿濃縮功能正常,但是,HRS患者血鈉濃度常低于130 mmol/L,這是HRS患者不同于其他腎臟損害的地方。同時累及肝臟和腎臟的疾病如多囊性病變、心衰、黃疸腎、結締組織病、藥物中毒等。多囊性病變超聲檢查發(fā)現(xiàn)問題,慢性充血性心力衰竭病人,于急性肺水腫發(fā)作后數(shù)小時產(chǎn)生的具有肝臟損害和功能性腎臟損害,稱為心源性肝腎綜合征(C

17、HRS),根據(jù)病史可以鑒別。嚴重黃疸時,膽紅素逐漸蓄積,使腎小管變性、壞死,病理上稱之為黃疸腎,表現(xiàn)為小管損害,血清肌酐濃度可無變化。其他疾病結合病史及臨床檢查可以鑒別?？傊?HRS是嚴重肝病患者在缺乏其他已知腎臟損害病因等情況下發(fā)生的、原因尚不完全明了的腎衰竭,所以,嚴重肝病患者發(fā)生了氮質(zhì)血癥,應首先排除其他原因引起的腎損害,然后再下HRS的診斷。4治療HRS迄今仍是內(nèi)科治療的一個難題,一切治療措施,旨在延長病人生存時間,等待進行肝移植,這是目前唯一有希望提高HRS生存率的治療措施,宜盡早實施5,6。臨床上要解決的是HRS前期、早期同時存在的難治性腹水/張力性腹水的處理問題。難治性腹水的定義

18、是:螺內(nèi)酯劑量用至400 mg/d、聯(lián)合呋塞米160 mg/d,持續(xù)7天仍無利尿反應者,可視為對利尿劑抵抗,首選擴容和(或)大量腹腔穿刺放腹水;張力性腹水是指大量腹水聚集,腹壓驟增,心、肺、腎功能被壓抑,宜首選大量腹腔穿刺放液,恢復其對利尿劑的敏感性。HRS病人在嚴密監(jiān)護、支持療法基礎上,在等待肝移植期間,首先以擴容為基礎,加用小劑量血管收縮藥及(或)腎血管擴張藥;或N-乙酰半胱氨酸;有條件者試用V2型血管加壓素受體拮抗劑,仍未能實施肝移植者,則考慮血液透析、腰交感神經(jīng)節(jié)封閉,最終考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流(TIPS)及其治療等。4.1擴容治療+其他治療晚期肝硬化腹水因強烈利尿、消化道出血或

19、其他原因引起的血容量喪失所致的腎前性氮質(zhì)血癥,國際腹水小組主張在右心插管監(jiān)測中心充盈壓(central filling pressure)情況下,首先輸注1.5 L生理鹽水,并觀察病人尿量、血壓和血清肌酐含量及其清除率變化,如尿量達30 ml/h以上或超過補液前2小時尿量,可繼續(xù)補液。腎前性氮質(zhì)血癥及HRS均存在EABV充盈不足,生理鹽水只作為暫時性實驗性的治療。HRS的擴容多采用新鮮凍干血漿6001000 ml/d或白蛋白3040 g/d,連續(xù)4 d,有報道腎血流量、GFR、稀釋性低鈉血癥及血清肌酐及其清除率有明顯改善。擴容治療常與藥物治療聯(lián)合應用。擴容治療并不能根本解決系統(tǒng)循環(huán)和腎血流動力

20、學的變化,但可作為HRS的基礎治療,并與其他治療措施聯(lián)用8。4.2多巴胺及/或血管加壓素小劑量多巴胺(dopamine,DA):非升壓劑量DA(23 MG·kg-1·min-1)持續(xù)靜脈滴注,能選擇性地擴張腎血管,對全身血流動力學無明顯影響,可改善腎血流動力學、GFR及促進鈉水排泄,早期報道有一定療效,多數(shù)報道單獨應用無效,多與速尿或小劑量血管加壓素合用;8-鳥氨酸加壓素(ornipression或8-ornithin vasopression):是系統(tǒng)循環(huán)較強的縮血管藥物,但對腎動脈和心冠狀動脈無明顯收縮作用,它能改善外周血管阻力降低及封閉動靜脈分流,從而改善系統(tǒng)循環(huán)和腎

21、血流動力變化及腎功能異常。8-鳥氨酸加壓素應用劑量范圍為220 U/h,靜脈緩慢滴注。多數(shù)作者認為其與小劑量多巴胺聯(lián)合治療可作為肝移植的過渡治療;三甘氨酰賴氨酸加壓素:通常稱特利加壓素(terlipressin),是合成的血管加壓素類似物,該藥作用時間長,一次注射后其作用時間約為血管家加壓素的10倍。該藥用法:2mg/d(8AM與8PM各1 mg),靜脈滴注。近幾年,有報道在擴容治療的同時應用特利加壓素長程治療,治療數(shù)天后內(nèi)即見到血清肌酐及CCr顯著改善,尿量迅速增多。有作者認為特利加壓素是頗具有應用前景的藥物。2002年Moreau等的回顧性的非對照研究顯示該藥能提高I型HRS患者存活率,但

22、這尚需進行旨在研究特利加壓素對I型HRS患者存活率影響的隨機實驗來證實9,10;奧曲肽(octreotide)+甲氧胺福林(midodrine):奧曲肽:是人工合成的生長抑制素類似物,半衰期相對較長(90120 min),商品名善得定(sandostatin),它選擇性作用于內(nèi)臟血管平滑肌,具有血管收縮作用,它還能抑制某些舒血管物質(zhì)如胰高血糖素、P物質(zhì)、鈣調(diào)素基因相關肽等的活性,拮抗其舒血管作用,除具有減少內(nèi)臟高動力循環(huán)、降低門脈高壓作用外,還能增加外周血管阻力,改善EABV的相對充盈不足11;甲氧胺福林:是一種新型-受體激動劑,與去甲腎上腺素的縮血管作用相似,增加外周血管阻力,具有升壓作用。

23、有報道認為,在擴容基礎上(20%白蛋白50100 ml/d),聯(lián)合應用奧曲肽和甲氧胺福林,能明顯改善患者的RPF、GFR及尿鈉排泄量,血漿腎素活性、血管加壓素和胰高血糖素含量則明顯減少,且較少有副作用。奧曲肽初劑量:100 Ug,皮下注射,3次/日,然后增加至每天3次,每次200 Ug;甲氧胺福林初劑量:7.5 mg,Tid,然后增加至每天3次,每次12.5 mg,口服。故有作者認為奧曲肽加甲氧胺福林聯(lián)合用藥治療HRS-I型病人,可能是一種安全而有效的方法。但近來有一項隨機雙盲安慰劑對照交叉研究顯示奧輸注奧曲肽加白蛋白對肝硬化患者的HRS無效。4.3 乙酰半胱胺酸(N-acetylcystei

24、n,NAC)NAC是一種含巰基(-SH)的氨基酸,能促進還原型谷胱甘肽(GSH)的合成,具有清除自由基、抗氧化性應急反應的作用。開始劑量:150 mg/kg,靜脈滴注,于2小時滴完,繼以維持量:100 mg·kg-1·d-1,持續(xù)靜脈滴注,連用5天。有報道認為NAC療法早期HRS,在提高生存率方面,優(yōu)于現(xiàn)已報道的其他藥物治療。有作者認為該療法至少可作為HRS肝移植前的過渡治療。4.4抗利尿激素(ADH)/AVP-V2型血管加壓素受體拮抗劑及K-阿片樣受體激動劑這兩種藥物有希望成為治療稀釋性低鈉及HRS的新型藥物。ADH/AVP-V2型血管加壓素受體拮抗劑:它與腎集合管上皮細

25、胞表面的AVP-V2型受體,選擇性地拮抗AVP的抗利尿作用,阻斷水的重吸收。K-阿片樣受體激動劑(kappa-opioidagonist):它抑制神經(jīng)垂體(neurohypophysis),減少AVP的釋放,又直接作用于腎集合管,抑制水的重吸收。這兩類藥不同于傳統(tǒng)的利尿劑,它們有高的選擇性,只促進水的排泄,對鈉的排泄無作用或作用甚微,動物實驗及健康自愿受試者實驗證明,其排水作用呈劑量依賴關系,已初步用于治療肝硬化腹水稀釋性低血鈉;現(xiàn)已證明,與血漿擴容及縮血管藥物聯(lián)用,可使HRS逆轉。4.5內(nèi)皮素-1受體拮抗劑ET-1有ETA與ETB兩型受體,ET-1通過與ETA及(或)ETB受體結合,發(fā)揮其生

26、理或病理效應,在肝損害、纖維化及HRS發(fā)生發(fā)展過程中,均起一定作用13。因此,應用ET受體拮抗劑,阻斷ET-1的上述作用從理論上來說是可行的。Sapper報道用ETA受體拮抗劑治療3例酒精性肝病HRS,分別以不同劑量(10、25、100 mmol/min)經(jīng)中心靜脈于60min輸入,3例病人的GFR及菊糖清除率均顯著增加,并呈劑量度依賴關系。近期實驗研究表明,一組實驗動物接受高濃度ET受體拮抗后,其死亡率明顯增加,原因不明,但表現(xiàn)有腎小管損傷,Cho等認為ET受體拮抗劑對全身系統(tǒng)臟器有一定程度的致?lián)p害作用,因而其臨床應用尚無肯定結論。4.6大量腹腔穿刺抽液(large volume parac

27、entesis,LVP)張力性腹水/難治性腹水,是HRS前期或早期的先兆癥狀。張力性腹水,緊急處理,首選LVP,單次抽液46 L后,可恢復對利尿劑的敏感性。難治性腹水對LVP所致血容量變化不敏感,在擴容的基礎上,每次抽液46 L/2周,可控制腹水的再聚集。腹水中鈉含量大致等于血漿中的鈉水平(130mmol/L),一次穿刺液6 L,則丟失的鈉等于780 mmol(130×6),1次放液10 L,則丟失的鈉為130 mmol×10=1300 mmol。一個尿鈉排泄為零的HRS并難治性腹水患難者,假定每日攝食的鈉為88 mmol,非尿液排泄的鈉約為10 mmol,即每日潴鈉78

28、mmol;如果我們一次穿刺放液6 L,則丟失的鈉含量相當于患者10 d的鈉潴留量,如果一次穿刺放液10 L,則相當于患者17 d的鈉潴留量(1300÷78=16.7)。因此,難治性腹水每2周抽液6L是比較安全的,這也闡明了難治性腹水對LVP所致血容量變化不敏感的原因。大多數(shù)學者認為,LVP術前后至少1周未用利尿劑,抽腹水<5 L者,可不補充膠體溶液;若每次抽腹水>5 L且同時應用利尿劑者,推薦應用膠體溶液,首選白蛋白,劑量58 g/L腹水,術后立即輸入總量的50%,另50%則于術后6 h輸入。有明顯凝血障礙的病人,可于術前輸入新鮮凍干血漿,其膨脹壓作用等于5%白蛋白。另有

29、人試圖應用非膠體溶液右旋糖酐代替白蛋白,其半衰期僅數(shù)天,而白蛋白半衰期為23周,故右旋糖酐擴容不如白蛋白有效,其輸注量大且有抗凝作用,從而且限制應用。HRS難治性腹水經(jīng)LVP治療后,可控制腹水再聚集,心輸出量增加,門脈壓降低,血漿腎素活性及血漿醛固酮水平含量下降,血清肌酐含量及血尿素氮水平亦有所改善,但肌酐清除率由于LVP對血容量的影響而有所下降,這提示LVP并不能改善HRS的腎血流動力學及腎功能異常,僅作為HRS張力性腹水/難治性腹水的對癥處理。4.7經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(TIPS)TIPS是一種門脈高壓減壓術,類似于側-側門體分流術,可降低門脈高壓、肝竇高靜脈壓及肝靜脈壓力梯度,早期

30、主要應用于門脈高壓所致的反復消化道大出血其后用于晚期肝硬化難治性腹水,Lebrec等隨機對照研究提示,TIPS術后死亡率高于LVP治療組,存活率相應地低于LVP組;25%病人術后并發(fā)肝性腦病,其中有些呈難治性;50%病人術后分流通道狹窄或閉塞。早期TIPS治療HRS僅限于個案或少數(shù)病例報道,僅對個別病例有效。有學者們認為:TIPS在治療難治性腹水中的地位,尚需進行多中心的隨機對照研究確定。目前,TIPS已經(jīng)用于曲張靜脈出血,頑固性腹水及HRS,并作為肝移植前的過渡治療。但其費用較高,術后支架阻塞及腦病等限制了其廣泛使用。該療法應用原則可根據(jù)測定的預計生存時間來定,如果預計TIPS后生存時間為幾

31、周或幾個月,則其最好用于準備肝移植者;如果預計生存時間是數(shù)月或數(shù)年的患者,TIPS可作為首選14。4.9腰交感神經(jīng)封閉腎交感神經(jīng)起紿于脊髓,其節(jié)前纖維終于脊旁胸11-腰1交感神經(jīng)節(jié),節(jié)后纖維隨動脈入腎,沿腎血管分布,以調(diào)控腎血管的張力。SNS在腎血管收縮的發(fā)病機理中起一定的作用。進行腰交感神經(jīng)節(jié)封閉,阻斷SNS對腎血管的收縮作用,有可能提高腎灌流量及改善腎功能。Solis等報道用此法治療肝硬化并發(fā)HRS者8例,5例GFR<25 ml/min者經(jīng)24小時封閉后,腎灌流量、GRF、尿鈉排泄量、肌酐清除率、尿量均增加;3例GFR>25 ml/min者,封閉后腎功能無變化。用此法研究HRS

32、報道極少,有待進一步加以評價。由于方法簡便易行,亦無明顯副反應,可作為試驗性治療。4.10血液透析/連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)/分子吸附循環(huán)系統(tǒng)行白蛋白透析這類治療是暫時性的支持療法,雖然對急、慢性腎功能衰竭治療有效,但對HRS的療效尚未確認。一般而言,可逆性急性肝衷竭并發(fā)HRS時,采用CR2RT治療,使病人度過腎衰危重階段,一旦肝功能有所改善,HRS亦隨之復退。終末期肝衰竭在接受肝移植的準備階段,血液透析/CRRT可作為過渡治療。血小板計數(shù)減少、凝血酶原時間延長以及肝性腦病的HRS患者進行血液透析/CRRT時,其相對危險度很高,宜審慎實施,無上述情況者,血液透析1年存活率為38%。近年有人利用分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(MARS)進行白蛋白透析(albumin dialysis)來治療慢性肝衰竭的急性惡化者,能改善HRS患者的多器官功能,