兒童福利院孤殘兒童康訓(xùn)專(zhuān)用病歷

1、上饒市兒童福利院孤殘兒童康復(fù)訓(xùn)練專(zhuān)用檔案姓 名 性別出生年月入院時(shí)間診斷市兒童福利院制康復(fù)訓(xùn)練登記表姓 名性別男 女口出生年月年 月所屬福利院機(jī)構(gòu)集中供養(yǎng)口家庭寄養(yǎng)口其他口喬育力式院 長(zhǎng)聯(lián)系是否伴有其他殘疾視力口聽(tīng)力口諦言口精神口診斷診斷結(jié)果：智商(IQ)：社會(huì)適應(yīng)行為DQ：診斷時(shí)間：年月日既往治療與康復(fù)情況1 .藥物治療口 2,傳統(tǒng)方法口 3.康復(fù)訓(xùn)練口4.手術(shù)治療口 5.使用假肢、矯形器與輔助用具口6.理療口其他需要說(shuō)明的情況：如有無(wú)癲癇等康復(fù)醫(yī)師員簽名：登記日期：年 月 日性別:康復(fù)初評(píng)表出生年月:診斷:粗大運(yùn)動(dòng)精細(xì)運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言智力社會(huì)適應(yīng)能力備注:評(píng)估時(shí)間:肌力評(píng)定lowet分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2、分級(jí)表現(xiàn)0無(wú)可見(jiàn)或可感覺(jué)到的肌肉收縮1可捫與肌肉輕微收縮，但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)2在消除重力姿勢(shì)下能作全關(guān)節(jié)活動(dòng)圍的運(yùn)動(dòng)3能抗重力作全關(guān)節(jié)活動(dòng)圍的活動(dòng)，但不能抗阻礙力4 能抗重力和局部阻力運(yùn)動(dòng)5 能抗重力和全部阻力運(yùn)動(dòng)肌力和神經(jīng)科分級(jí)方法分級(jí)表現(xiàn)0肌力降低1 肌力正常2 肌力稍高，但肢體活動(dòng)未受限3 肌力高，肢體活動(dòng)受限4 肌肉僵硬，肢體被動(dòng)活動(dòng)困難或不能PT評(píng)估記錄表仰臥位 頭側(cè)位口頭正中位口 四肢對(duì)稱(chēng)非對(duì)稱(chēng)口側(cè)翻身口手口協(xié)調(diào)口手足協(xié)調(diào)口俯臥位頭低愕高位口抬頭3秒口抬頭45度抬頭90度口肘支撐口手支撐口肘爬口腹爬口四點(diǎn)爬口高爬口坐位 全前傾口 半前傾口 扶腰坐口 直腰坐口扭腰坐口 自由坐口 長(zhǎng)坐位口

3、后傾坐位口立位 支持反射口 不能支持口 短暫支持口 足尖支持口立位跳躍口 扶站口 抓站口 獨(dú)站口平衡反射坐位：前方口側(cè)方口 后方口立位：前方口 側(cè)方口 后方口輔助使用輪椅口 三角椅口 助行器口 矯正鞋口足踝支架口足弓墊口站立架口鼻胃管口側(cè)腦引流管口其他評(píng)估時(shí)間:腦癱康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估領(lǐng)域編號(hào)項(xiàng)目初期中期末期月 日月 日月 日運(yùn) 動(dòng) 功 能1頭部控制抬起、豎直、活動(dòng)4個(gè)月2翻身仰臥、側(cè)臥、俯臥變化7個(gè)月3坐起臥位到坐位發(fā)化8個(gè)月4坐位移動(dòng)床、便器、輪椅間8個(gè)月5爬雙手、雙膝支撐爬行3米10個(gè)月6站起坐位到立位變化12個(gè)月7步行平地上行走10步20個(gè)月8上下臺(tái)階15cm臺(tái)階，三級(jí)2歲9伸手抓、放物體5個(gè)

4、月10捏取物體直徑1厘米小物體10個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能合計(jì)分?jǐn)?shù)：生 活 自 理11進(jìn)食使用食具、送入口中、咀嚼、rnr22個(gè)月12穿脫上衣包括帽子、圍巾3歲13穿脫下衣包括鞋、襪3歲1415大小便脫褲、使用便器、便后清潔3歲生活自理能力合計(jì)分?jǐn)?shù)：社 會(huì) 適 應(yīng)16理解對(duì)語(yǔ)百、手勢(shì)、圖小的理解9個(gè)月17表達(dá)通過(guò)諦言、手勢(shì)、圖示的表達(dá)20個(gè)月18使用輔助器具輪椅、假肢、矯形器19參加集體活動(dòng)或上學(xué)院和學(xué)校活動(dòng)3歲20協(xié)助院工作三種以上的工作或勞動(dòng)7歲21參加社會(huì)活動(dòng)使用公共設(shè)施、購(gòu)物等7歲社會(huì)適應(yīng)能力合計(jì)分?jǐn)?shù)：整體評(píng)估分?jǐn)?shù)：評(píng)估人員簽名評(píng)估說(shuō)明:腦癱康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)：經(jīng)過(guò)三個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)期達(dá)到:

5、1 .運(yùn)動(dòng)功能：2 .姿勢(shì)矯正：3 .生活自理能力：語(yǔ)言交往能力、社會(huì)交往能力等：康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目：針對(duì)主要障礙和困難，確定的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目為:1.2.3.4.康復(fù)訓(xùn)練方式：5. 其他記錄日期： 年 月日記錄日期： 年 月日訓(xùn)練記錄訓(xùn)練人員簽名:訓(xùn)練人員簽名:記錄日期： 年 月 日訓(xùn)練人員簽名:記錄日期： 年 月日訓(xùn)練人員簽名:記錄日期：年 月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年 月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年 月日記錄日期：年 月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年 月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年 月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年 月日記錄日期：年 月日訓(xùn)練人員簽名：評(píng)估和總結(jié)中期評(píng)估：評(píng)分：初次評(píng)分，中期評(píng)分，提

6、高分?jǐn)?shù)初次至中期為 ?？祻?fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況小結(jié)，孤殘患兒當(dāng)前的主要功能障礙和困難， 訓(xùn)練中存在哪些 問(wèn)題以與訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)展了哪些調(diào)整：評(píng)估人日期末期評(píng)估和總結(jié)：評(píng)分：末期分?jǐn)?shù)，初次至末期提高分?jǐn)?shù)?？祻?fù)訓(xùn)練效果：顯效口 有效口無(wú)效口。訓(xùn)練效果提高15%以上為顯效，訓(xùn)練效果提高1 14%為有效，訓(xùn)練效果無(wú)效實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)情況1.運(yùn)動(dòng)功能：明顯改善口2.姿勢(shì)矯正：明顯提高口提高口3.生活活動(dòng)能力：明顯增強(qiáng)口增強(qiáng)口進(jìn)一步康復(fù)建議 評(píng)估人日期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)適用于腦癱兒童進(jìn)展康復(fù)訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)， 包括評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)分依據(jù) 和效果評(píng)定三項(xiàng)容。一、評(píng)估項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目1頭部控制抬起、豎直、活動(dòng)4個(gè)月2翻身仰臥、側(cè)臥、俯臥變

7、化7個(gè)月3坐起臥位到坐位義化8個(gè)月4坐位移動(dòng)床、便器、輪椅間8個(gè)月5爬雙手、雙膝支撐爬行10個(gè)月6站起坐位到立位變化12個(gè)月7步行平地上行走10步20個(gè)月8上下臺(tái)階15cm臺(tái)階，三級(jí)2歲9伸手抓、放物體5個(gè)月10捏取物體直徑1厘米小物體10個(gè)月11進(jìn)食使用食具、送入口中、咀嚼、咽卜22個(gè)月12穿脫上衣包括帽子、圍巾3歲13穿脫下衣包括鞋、襪3歲1415大小便脫褲、使用便器、便后清潔3歲16理解對(duì)語(yǔ)百、手勢(shì)、圖小的理解9個(gè)月17表達(dá)通過(guò)語(yǔ)言、手勢(shì)、圖示的表達(dá)20個(gè)月18使用輔助器具輪椅、假肢、矯形器等19參加集體活動(dòng)或上學(xué)院和學(xué)校活動(dòng)3歲20協(xié)助院工作三種以上的工作或勞動(dòng)7歲21參加社會(huì)活動(dòng)使用

8、公共設(shè)施、購(gòu)物等7歲二、評(píng)分依據(jù)按照腦癱兒童完成評(píng)估項(xiàng)目動(dòng)作、 活動(dòng)的程度和圍，分為四個(gè)等級(jí)評(píng)分，說(shuō)明如下:評(píng)分說(shuō)明3不需要他人幫助能獨(dú)立完成2需要他人小局部幫助完成大局部能完成幫助才正完成1需要他人大局部幫助才完成小局部甘匕兀成才百匕兀成0完全依賴(lài)他人才甫旨完成不能完成康復(fù)訓(xùn)練三、效果評(píng)定1、末期訓(xùn)練效果評(píng)定：通過(guò)對(duì)腦癱兒童初期、中期和末期的三次整體評(píng)估 的評(píng)分，按照總分來(lái)評(píng)定訓(xùn)練的效果，分為顯效、有效和無(wú)效三個(gè)等級(jí)，具體評(píng) 定方法如下：訓(xùn)練效果標(biāo) 準(zhǔn)說(shuō) 明顯效總分值提高12分以上根據(jù)末次總分與初總評(píng)分之差，評(píng)定訓(xùn)練后效總分值提高1-11分效果。無(wú)效總分值無(wú)提高訓(xùn)練效果=末期總分一初期總分2、單項(xiàng)領(lǐng)域訓(xùn)練效果評(píng)定：在單項(xiàng)領(lǐng)域中進(jìn)展效果評(píng)定，分值提高達(dá)到該 領(lǐng)域總分的20%；上，為顯效，具體評(píng)定方法如下：訓(xùn)練領(lǐng)域顯效標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能總分值提高6分以上根據(jù)單項(xiàng)領(lǐng)域末期總分與初期總分之生活自理能力總分值提高2分以上差，評(píng)定各領(lǐng)域的訓(xùn)練效果。社會(huì)適應(yīng)能力總分值提高2分以上訓(xùn)練效果=末期