黃斑前膜綜述

1、 綜述 特發(fā)性黃斑前膜的診斷和治療新進展 夏春光通訊作者：延邊大學臨床學院、眼科學，吉林省延吉市【摘要】：特發(fā)性黃斑前膜是一種原因不明多數與年齡相關的發(fā)生于黃斑區(qū)內界膜表面的增生而形成的無血管纖維細胞性增生膜，嚴重增生者可牽拉形成黃斑裂孔至神經上皮脫離, 黃斑前膜臨床表現即可以表現為完全無癥狀，又可以出現嚴重的視功能損傷，在常規(guī)檢查診斷中可表現為視力下降、視物變形、中央視力損傷。光學相干斷層掃描、熒光素眼底血管造影、多焦視網膜電流圖作為新的檢查技術，對特發(fā)性黃斑前膜的診斷、鑒別診斷、形成發(fā)展、監(jiān)測及其手術療效評估、術后視功能恢復程度的評估均有重要意義。而作為治療手段玻璃體切除術聯合剝離黃斑前膜

2、為其有效的方法，在此病的治療中得到了廣泛的應用。本文主要對黃斑前膜的診斷和治療現狀作一綜述?！娟P鍵詞】：特發(fā)性，視網膜前膜，黃斑；診斷、治療、進展1. 特發(fā)性黃斑前膜診斷方法1.1光學相干斷層掃描光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)最早出現在1991年，被譽為“光學活檢”，它提供了一種非侵入性非接觸性可重復性好能將視網膜的橫斷面進行高分辨率掃描的技術，在人體上能夠較準確且直觀地顯示視網膜各層的細微結構以及可以定量測量視網膜的厚度，尤其對于黃斑部疾病的診斷及治療提供了獨特的方式。黃斑前膜在 OCT圖像上可表現為視網膜神經上皮層表面厚薄不一的高亮光帶

3、, 部分可與視網膜內表面完全緊密相連或分離, 黃斑中心凹厚度常增加 , 部分可伴有黃斑假性裂孔 、板層裂孔、黃斑囊樣水腫或視網膜神經上皮脫離。根據黃斑中心凹形態(tài)特發(fā)性黃斑前膜的大體上有5種不同OCT表現圖像：(1)黃斑部視網膜增厚，表面有膜形成牽拉視網膜形成皺褶，視網膜內可形成大小不同的液腔；(2)視網膜表面清晰可見膜的反射面，有的局限增厚呈塊狀突起于視網膜表面，視網膜受到牽拉而彌漫增厚，形成視網膜內囊腔；(3)黃斑中心凹形成假性裂孔或板層裂孔，孔的邊緣銳利，孔的底部尚有部分神經組織殘留或孔的表面被膜所覆蓋；(4)因膜牽拉視網膜而形成較大的解離腔；(5)視網膜厚度沒有發(fā)生明顯變化，只見視網膜表

4、面凹凸不平呈鋸齒樣改變，中心凹曲線變平。OCT的高靈敏度、高分辨率、客觀性為黃斑前膜的臨床診斷及治療提供了非常重要參考價值。IMEM患者在術前進行 OCT 檢查可以幫助醫(yī)生確定執(zhí)行手術的最佳時間和預測術后的視力有積極的臨床意義。通過OCT 檢查并進行系統(tǒng)分類，可以更好的協助臨床診斷、實踐和調查。1.2眼底熒光素血管造影（FFA）對特發(fā)性黃斑前膜的診斷有著非常重要的意義，IMEM在FFA檢查中一般出現以下幾種情況：FFA為顯示異常熒光，僅表現為微小血管變形；FFA顯示造影后期黃斑區(qū)小血管不同程度熒光滲漏，在膜收縮中心可出現無灌注區(qū)，并可顯示出黃斑區(qū)的水腫及黃斑前膜的范圍：FFA呈透見熒光，伴黃斑

5、裂孔；FFA造影晚期熒光滲漏呈花瓣狀強熒光，并伴有囊樣水腫。而術前黃斑前膜伴有黃斑水腫的存在提示手術去除視網膜前膜后視力恢復預后不良。對于大多數病例，去除牽拉的作用可以消除黃斑水腫。不過在一些病例中，前膜的牽拉作用已造成視網膜血管系統(tǒng)永久性的功能損傷，滲漏和水腫仍會繼續(xù)并引起術后的視力障礙。因此，術前熒光血管造影有助于確定哪些患者從手術中最能獲益。1.3黃斑區(qū)功能的評價1.31視網膜電圖檢查（mERG）是一種多刺激野的視網膜電圖，分別刺激視網膜多個部位，用一個通道常規(guī)電極同時記錄多個不同部位的混合反應信號，再通過計算機程序處理，把各部位的波形分離提取，用一立體圖像(即地形圖)直觀地顯示對應的視

6、網膜各部位反應幅度，從而反應各部位的視功能。由于是在幾乎同時對多個部位進行高頻刺激，各部位的刺激時問部分重疊故測量整個試野的時問相對較短，易被患者接受。術前mERG檢查地形圖可見中心峰下降，反映黃斑區(qū)中心凹及旁中心凹視網膜反應密度下降，視功能受到影響,術后312個月監(jiān)測中心凹及旁中心凹視網膜反應密度逐漸提高、黃斑區(qū)功能逐漸恢復、同時視力也相應得到改善,因此mERG對IMEM患者黃斑功能的評價以及術后視功能恢復程度的評價均有重要意義。1.32對比敏感度(contrast sensitivity function，CSF)CSF是一種形覺檢查法，是在明暗對比變化下能檢測人眼的分辨能力，這種使結果定

7、量化的檢查方法，反映視覺系統(tǒng)對外界物體空間頻率的分辨能力，具有重要的臨床應用價值。它的低頻區(qū)是對視覺對比情況的準確反映，高頻區(qū)則充分反映視敏度，中頻區(qū)則反映了視覺對比和敏感度的基本綜合情況。因此它被認為是比視力更加敏感的指標。研究表明IMEM的CSF改變出現于視力改變之前，在各頻區(qū)的對比敏感度均值較較對側非黃斑前膜眼低下，因此對比敏感度在特發(fā)性黃斑前膜手術療效評價中具有顯著意義，可以對疾病進展以及視功能變化做出準確反映。2特發(fā)性黃斑前膜治療方法2.1藥物治療目前該病的治療尚無有效的藥物。關于黃斑前膜的藥物治療文獻單獨報道的也并不多見，由于前膜形成的病理過程復雜，涉及多種細胞的遷移和增生，一種藥

8、物難以奏效，而且由于血眼屏障的存在，使得全身用藥和眼球外局部用藥，都很難達到有效的藥物治療濃度，因此，直接玻璃體腔注射藥物可能是最有效的方法。然而藥物治療的目的，是在于防治細胞的遷移和附著，例如減少血眼屏障損害，阻斷或破壞趨化劑與質膜表面的受體結合，以改變細胞的生理功能等；防止增殖膜形成之前藥物治療包括，細胞抑制因子、質膜表面受體抗體、皮質類固醇、非類固醇類抗炎藥、膠原纖維交叉抑制劑、抗代謝藥等；以及增殖膜形成之后的藥物治療，對于早期膜主要抑制細胞骨架系統(tǒng)的功能，如細胞因子抗體，抑制肌動蛋白和肌球蛋白，直接破壞細胞內的骨架系統(tǒng)等，當膜處于晚期時，而膜的主要成分是膠原纖維，主要以手術治療為主。此

9、時，藥物只是作為手術當中的輔助手段以減少術后前膜復發(fā)的可能。例如術中應用貝伐單抗、曲安奈德等。2.2手術治療黃斑前膜的手術治療目前尚無統(tǒng)一標準 , 但手術仍是最有效的治療。是否手術主要取決于患者的自身癥狀、視力下降情況以及患者對視力的要求等。臨床上當視力在 0.1以下或者視力雖然在 0.2以上 ,但有視力進行性下降 、嚴重視物變形、嚴重復視、視野缺損影響生活者 ,當患者主動要求時可考慮手術治療。手術方式一般采用標準三切口玻璃體切除術 ,用顯微鉤針將前膜組織鉤離視網膜表面后用眼內鑷撕除前膜, 進行氣液交換后均用消毒空氣充填。對于術中是否剝除內界膜,各家有不同說法。Lee等人8研究發(fā)現內界膜剝除和

10、未剝除眼的術后視功能和中心凹黃斑厚度都有顯著的改善，但內界膜剝離對黃斑形態(tài)結構破壞性是比較大, 吳昌龍等人10認為內界膜剝除治療特發(fā)性黃斑前膜伴黃斑水腫的療效確切。2.3 手術的方法改進2.31手術應用23G、25G微創(chuàng)玻璃體手術治療IMEM，具有創(chuàng)口小、手術時問短、術后恢復快等優(yōu)點，避免了20G玻璃體手術切開球結膜、鞏膜切口大、手術時問長、恢復慢及術后舒適度差等缺點。23G、25G微創(chuàng)玻璃體手術需做到避免切口滲漏、眼內炎的發(fā)生。但微創(chuàng)手術與常規(guī)手術術后視力改善無明顯差異，只有應用25G的方法才具有手術創(chuàng)傷小，恢復快，更加安全有效。即便手術效果好，但也需要加強預防可能出現的較嚴重的并發(fā)癥，如玻

11、璃體積血、視網膜脫離、黃斑孔形成等，所以，較早手術治療可能有助于恢復較好視力。2.32手術中應用曲安耐德(Triamcinolone acetonide)輔助剝膜，可以清晰地顯示出膜的范圍，特別是殘留的微膜和未成熟膜，更能清晰的辨認。必要時進行二次剝膜，有利于手術醫(yī)生操作，特別是對于手術技術欠嫻熟者?？蛇M一步提高手術的安全性及效率，減少了手術并發(fā)癥的發(fā)生。術中玻璃體腔內注射曲安奈德雖然可以輔助順利完成手術，但術終眼內注入曲安耐得并不能增加術后視力，也不會減少黃斑中心視網膜厚度。2.33術中采用聯合玻璃體腔注射貝伐單抗有助于黃斑結構恢復，貝伐單抗是一種新型的VEGF人源化單克隆抗體，最早在眼科被

12、用于治療濕性年齡相關性黃斑變性，但在治療視網膜血管阻塞、糖尿病視網膜病變等引起的黃斑水腫中有顯著效果，張國明3等人研究發(fā)現黃斑前膜剝除后聯合應用玻璃體腔注射貝伐單抗有助于術后黃斑水腫消退及黃斑形態(tài)結構恢復，但對視功能改善效果不明顯。3.小結綜上所述，隨著我國人口老齡化的到來，IMEM的發(fā)病率也隨之升高，隨著先進檢查儀器的出現，IMEM的診斷并不困難，同時隨著玻切設備和手術方式的不斷改進，ERM 的治療已步入高速微創(chuàng)時代。手術總體是安全、有效的，且并發(fā)癥少。盡早手術可阻止病變進一步發(fā)展，術后視功能可得到較好恢復，OCT、FFA、mERG、CSF對黃斑前膜的診斷、手術指征、術中處理、后追蹤監(jiān)測可提

13、供有用的信息，可客觀評估視網膜功能及恢復情況。近年來，對黃斑前膜的診治方面雖已取得了很大的成功，但在手術時機的選擇、術中剝離內界膜對黃斑水腫的影響、術中應用貝伐單抗等抗代謝藥物、病情轉歸的認識及術中對于黃斑區(qū)光損傷、術后視功能和黃斑區(qū)結構的恢復情況等問題上仍存在一定爭議，仍需進一步探討及進一步研究，并且要努力尋找相關危險因素，可在預防上才能做到有的放矢。參考文獻1 宋殊琪，侯豹可，特發(fā)性黃斑前膜診斷和手術治療的進展，中華眼外傷職業(yè)病雜志2014年9月第36卷2 趙大力，張杰，黃旭東,特發(fā)性黃斑前膜手術治療新進展, 濱州醫(yī)學院,臨床合理用藥 2015 年 5 月第 8 卷第 5 期3 張國明，李

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