二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督查方案

1、桿市”+年二級(jí)綜合醫(yī)院質(zhì)量督查方案'督查方式聽取情況匯報(bào)；查閱資料；現(xiàn)場(chǎng)檢查；抽樣調(diào)查；模擬考核等二、時(shí)間與路線每院一天?？h人民醫(yī)院"縣人民醫(yī)院一一"縣第一人民醫(yī)院一一"縣第二人民醫(yī)院 *市人民醫(yī)院。三' 分工誠信醫(yī)院創(chuàng)建' 依法執(zhí)業(yè)與醫(yī)療安全、單病種評(píng)價(jià)（診療2人）； 規(guī)范與合理用藥、質(zhì)量管理核心制度、病歷質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量、2 輸血質(zhì)量（1人）；門急診管理、院感管理（1人）。序 號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容要求操作方法得 分1誠信醫(yī)院 創(chuàng)建工作（10 分， 每項(xiàng)2 分，4分） 召開創(chuàng)建動(dòng)員會(huì)議，成立專門領(lǐng)導(dǎo)組織 對(duì)照誠信醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)制定具體改進(jìn)措施和工作制度 實(shí)行

2、住院費(fèi)用一日清單制和病人選醫(yī)生制度 病人滿意度90%聽取匯報(bào)，查看文件資料， 現(xiàn)場(chǎng)考察隨機(jī)調(diào)查30名門診病人、20名 住院病人，各科室病人合理搭配， 由督查人員在無醫(yī)院人員陪同情況 下進(jìn)行9依法執(zhí)業(yè)與 醫(yī)療安全（10分海項(xiàng)2分） 在崗醫(yī)護(hù)人員兩證持證率100% 無科室租賃、變相承包' 超范圍科目執(zhí)業(yè)違規(guī)行為 新技術(shù)項(xiàng)目開展前有安全可行性論證報(bào)告并經(jīng)批準(zhǔn) 制定落實(shí)醫(yī)療事故預(yù)防、處理預(yù)案 醫(yī)療差錯(cuò)事故及時(shí)上報(bào)，妥善處理，有針對(duì)性改進(jìn) 措施隨機(jī)抽杳1個(gè)臨床科室醫(yī)護(hù)人員 各4名執(zhí)業(yè)資格抽杳醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室資料及 現(xiàn)場(chǎng) 抽杳1個(gè)科室預(yù)案制定情況 抽杳醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室資料10單病種評(píng)價(jià)（10 分）

3、抽杳3個(gè)病種的治療有效率、治愈率、平均住院日' 平均醫(yī)療及藥品費(fèi)用等指標(biāo)抽取本年度3個(gè)單病種（腦梗塞' 剖宮產(chǎn)、單純性闌尾炎）的例數(shù)' 平均住院費(fèi)用（包括醫(yī)療費(fèi)、藥品 費(fèi)）、住院天數(shù)' 好轉(zhuǎn)率、治愈率。Word文檔項(xiàng)目內(nèi)容要求操作方法得分診療規(guī)范與合理用藥（10鄉(xiāng) 每項(xiàng)2 分） 落實(shí)疾病診療常規(guī) 大型檢查' 特殊治療規(guī)范合格率90% 制定抗生素' 生物制品使用規(guī)范 病歷用藥合格率90% 處方用藥合格率95%隨機(jī)抽查2個(gè)臨床科室診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況（查病歷）,一科無常規(guī)或執(zhí)行不到位扣1分 查10例CT檢查規(guī)范執(zhí)行情況，一例非適應(yīng)癥扣 0.2分無

4、抗生素分線分級(jí)使用規(guī)范或生物制品使用規(guī) 范扣1分，抽查4名住院病人，1人不合格扣0.5分查2個(gè)病區(qū)各10份住院病歷，30張前天處方，發(fā)現(xiàn)違反合理使用原則的醫(yī)囑或不合格處方1例扣0.1分質(zhì)量管理核心制度3（12 分，每項(xiàng)2分）首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)查房制度，疑難危 重 病人會(huì)診、術(shù)前討論制度，死亡病例討 論制度，三杳七對(duì)制度，圍術(shù)期 病人管 理制度，執(zhí)行率100%抽查2個(gè)病區(qū)病歷各5份，檢查查房質(zhì)量，重點(diǎn) 落實(shí)情況；抽杳2個(gè)病區(qū)疑難、危重、大手術(shù)病 人會(huì)診、術(shù)前討論記錄；杳醫(yī)務(wù)科疑難、危重、大手術(shù)病人管理資料；抽杳2個(gè)病區(qū)醫(yī)囑本和藥房查對(duì)執(zhí)行情況病歷質(zhì)量（12 分） 執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 住院病

5、歷甲級(jí)率80% 無丙級(jí)病歷抽查10份住院病歷，每份評(píng)分85分以上為甲級(jí)病歷,70分以下為丙級(jí)病歷，有丙級(jí)病歷扣6分，甲 級(jí)率低一個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分；未執(zhí)行衛(wèi)生部新規(guī)范扣2分。序號(hào)1項(xiàng)目內(nèi)容要求操作方法得 分6護(hù)理質(zhì)量（10 分,項(xiàng)4 分，項(xiàng)2 分） 分級(jí)護(hù)理合格率85% 整體護(hù)理開展率30% 急救藥品' 器械' 設(shè)備齊全適 用率100% 查2個(gè)普通病房，10名病人分級(jí)護(hù)理情況，一個(gè)病人 不到位扣0.5分 杳護(hù)理部整體護(hù)理實(shí)施方案和2個(gè)病房的床護(hù)比' 護(hù) 士職責(zé)和分工，執(zhí)行護(hù)理程序和健教情況，項(xiàng)不合格扣 0.5分 抽杳2個(gè)病區(qū)急救室8輸血質(zhì)量（8 分，每項(xiàng)2 分） 臨床輸

6、血指征掌握嚴(yán)格，履行 審批手續(xù) 輸血談話簽字率100% 成份血使用率50% 血型鑒定及交叉配血無差錯(cuò)抽10份病歷不符合輸血指征或無審批或未談話、簽 字，每例扣0.2分 查資料每低10個(gè)百分點(diǎn)扣1分 杳交叉配血記錄無記錄扣0.5分，例差錯(cuò)扣2分Word文檔序號(hào) 項(xiàng)目內(nèi)容要求操作方法院感管理（10 分，每項(xiàng)2分） 醫(yī)院感染發(fā)生率V 8%無菌 手 術(shù)切口感染率V 0.5% 住院病人監(jiān)測(cè)率100% 消毒滅菌合格率100% 內(nèi)窺鏡消毒驗(yàn)收合格率100% 一次性醫(yī)療用品三證”三 期齊 全，消毒、毀形處理規(guī)范門急診管理（8 分，每項(xiàng)2分） 門急診標(biāo)志明顯' 流程合理 發(fā)熱呼吸道疾病門診管理規(guī)范 有SARS專用轉(zhuǎn)運(yùn)車輛并符合 要求 急救應(yīng)急能力符合要求 查院感科全年監(jiān)測(cè)資料，2個(gè)病區(qū)10名病人監(jiān)控情 況，一項(xiàng)不合格扣0.2分 抽杳4個(gè)病房的監(jiān)測(cè)資料，消毒藥械使用' 消毒滅 菌 結(jié)果一處不合格扣0.2分；查內(nèi)鏡室、口腔科消毒崗位培訓(xùn)、消毒滅菌方法、監(jiān) 測(cè)效果、胃鏡室病人登記、HBSAg篩查情況，一處不合 格扣0.5分查采購部門三證”管理' 登記，收發(fā)數(shù)量控制情況， 查2個(gè)病區(qū)用后初步消毒情況，項(xiàng)不符合要求扣0.2分； 查毀形方法和殘骸去向，殘骸去向不明不得分現(xiàn)場(chǎng)查看普通門診，無預(yù)檢分診處扣2分，標(biāo)志