全面的骨科講義

1、第一章 骨折概論第一節(jié) 骨折的病因病機(jī) 定義 骨或骨小梁的連續(xù)性中斷 1.外因 (1) 直接暴力 同處、碎、橫、開(kāi)放、感染 (2) 間接暴力 異處、斜、閉合 (3) 筋肉牽拉 肌止、血運(yùn)好、預(yù)后 (4) 累積性力 診斷、移位小、愈合慢本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作在線咨詢醫(yī)生在線咨詢醫(yī)生網(wǎng)址：網(wǎng)址：http:/致傷力：f=ma=mv2大小 角動(dòng)量；質(zhì)量、直徑、角速度方向 垂直、成角、平行作用點(diǎn) 作用的次數(shù)、時(shí)間；面積、機(jī)體的部位（解剖特點(diǎn)、活動(dòng)性、抗擊性、傳遞性） 2. 內(nèi)因 (1) 年齡和健康狀況 (2) 骨的解剖位置和結(jié)構(gòu)狀況 (3) 受傷姿勢(shì) (

2、4) 骨骼病變 代謝性：佝僂病、甲旁亢；遺傳性：脆骨?。桓腥拘?；腫瘤 3. 骨折的位移1) 成角-(對(duì)線) 中軸為準(zhǔn)，按角頂方向定義2) 側(cè)方-(對(duì)位) 近心為準(zhǔn)，按遠(yuǎn)段移位定義3) 短縮 (脊柱以骶骨為準(zhǔn)，按上位的4) 分離 移位方向定義)5) 旋轉(zhuǎn) 決定移位的因素： 1 暴力(大小、方向、作用點(diǎn))；2 肢體姿勢(shì)；3 傷處解剖（重力、肌止）；4. 病人活動(dòng)、搬運(yùn) 第二節(jié)第二節(jié) 分類分類 1.骨折是否與外界相通? (1) 閉合性 (2) 開(kāi)放性2. 骨折損傷程度? 是否累及其他結(jié)構(gòu) (1)單純性 (2)復(fù)雜性 是否完全 (3) 不完全性 (4)完全性3. 骨折線形態(tài)? (1)橫斷(2)斜行(3

3、)螺旋形(4)粉碎性(5)青枝(6)嵌插(7)裂縫(8)壓縮 (9)骨骺 4. 是否穩(wěn)定? (1)穩(wěn)定性 (2)不穩(wěn)定性 5.骨折發(fā)生時(shí)間 (1) 新鮮骨折, (2) 陳舊骨折,2-3周后 6.骨質(zhì)是否正常 (1) 外傷性骨折 (2)病理性骨折 第三節(jié)骨折的診斷1.病史 暴力大小、方向、作用部位、性質(zhì)、形式、作用點(diǎn)；可能受損傷的部位、程度、可能的合并傷；時(shí)間（預(yù)后）、傷口、出血量；全身的變化（昏迷？嘔吐）、已行治療；2. 臨床表現(xiàn) (1) 全身情況 abcde (2) 局部情況 一般情況（疼痛、腫脹、功能障礙）骨折特征（畸形、骨擦音、異?；顒?dòng)）、脫位特征（畸形、彈性固定、移位關(guān)節(jié)頭、關(guān)節(jié)盂空虛

4、）骨組織情況、軟組織情況（開(kāi)閉、貫通、穿透）（摔、挫、扭、切、刺、撕裂、擠壓、火器） 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 x （方位，切線位、應(yīng)力位、點(diǎn)放大）、ct（三維重建）、mri、超聲波、ect等cea、akp、ca、p 骨密度 其他 以體檢為指導(dǎo)、反復(fù)（二個(gè)以上方位、前后多次、雙側(cè)）、對(duì)比、參照骨折的創(chuàng)傷解剖部位 血供、肌止、肌肉的作用、鄰近器官、韌帶、骨膜（下肢的負(fù)重行走、肌力分配不均衡、血液回流與腫脹）類型 機(jī)制、位置（體位）、搬運(yùn)、已有移位、穩(wěn)定性愈合 血運(yùn)、接觸 第四節(jié) 骨折的并發(fā)癥早期并發(fā)癥 一 全身并發(fā)癥 1 休克 2 脂肪栓塞 二 局部并發(fā)癥 4 感染 5 血管損傷 6 缺血性肌孿縮 7

5、神經(jīng)干損傷 8 臟器損傷 肺（血?dú)庑?、反常呼吸）；肝脾破裂；膀胱、尿道、直腸損傷；顱腦損傷；脊髓損傷；晚期并發(fā)癥 一 全身9墜積性肺炎10褥瘡11泌尿系感染與積石 二.局部12 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎13 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 (不是僵直)14.遲發(fā)性神經(jīng)炎15 骨壞死16 異位骨化（骨化性肌炎）17 延遲連接18 不連接19 畸形連接(遲發(fā)性、骨骺)骨的愈合（healing） 再生（regeneration）1.撞擊期 外力作用消散 s2.誘導(dǎo)期 出血(血腫) 6-8h3.炎癥期 d4.軟骨痂期 w5.硬骨痂期 w-m 臨床愈合6.模造期 m-y形態(tài)學(xué)(組織學(xué)、細(xì)胞學(xué))二. 骨、髓腔、軟組織的血管破裂；骨膜下、髓

6、腔內(nèi)、筋膜間隔內(nèi)血腫形成；68h；血凝塊內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)狀纖維，po2與ph下降；骨細(xì)胞壞死、吸收；釋放激肽、前列腺素、非膠原蛋白、組胺、乙酰膽堿；局部血管擴(kuò)張、充血、誘發(fā)產(chǎn)生及導(dǎo)入細(xì)胞因子；間充質(zhì)細(xì)胞活躍、增生；巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞形態(tài)學(xué)(組織學(xué)、細(xì)胞學(xué))三. 清理？ 中性粒細(xì)胞、巨噬、肥大、破骨細(xì)胞；單核細(xì)胞再生？間充質(zhì)細(xì)胞血腫機(jī)化，成纖維細(xì)胞、血管纖維性肉芽組織、型膠原纖絲、型、23w，鈣鹽、pg、其他炎性介質(zhì)、骨吸收刺激劑、血管與骨細(xì)胞增殖形態(tài)學(xué)(組織學(xué)、細(xì)胞學(xué))三. 二物質(zhì)會(huì)抑制pg: 1.皮質(zhì)類固醇 抑制從磷脂儲(chǔ)存中釋放脂肪酸前體2.nsaid 抑止環(huán)氧化酶,阻滯前列腺素合成四. 骨折間隙細(xì)

7、胞與血管增多,骨膜肥厚,生發(fā)層的成骨細(xì)胞、膜內(nèi)成骨與軟骨細(xì)胞參與軟骨內(nèi)成骨；纖維軟骨性成骨；形態(tài)學(xué)(組織學(xué)、細(xì)胞學(xué))具體表現(xiàn)：90細(xì)胞內(nèi)鈣為線粒體內(nèi)的顆粒鈣，出線粒體膜缺口，經(jīng)golgis復(fù)合體，以基質(zhì)小泡出細(xì)胞，在胞旁有高電子密度的游離鈣，基質(zhì)鈣化?；|(zhì)小泡（matrix vesicle）磷酸酰絲氨酸、atp等與ca結(jié)合，細(xì)針輻射狀叢毛球。 成纖維細(xì)胞演變?yōu)殁}化基質(zhì)或?yàn)楣羌?xì)胞。 骨折端重復(fù)微動(dòng)是軟骨痂的重要力學(xué)刺激形態(tài)學(xué)(組織學(xué)、細(xì)胞學(xué))五. 硬骨痂 軟骨痂演變?yōu)槌跫?jí)松質(zhì)骨與交織骨成骨細(xì)胞合成并分泌溶膠原、蛋白多糖、糖蛋白、板層骨、中性蛋白酶、蛋白水解酶（d3000）、812w成骨細(xì)胞不帶電

8、荷，金屬離子依賴性，1，25（oh）2d3、pth、降鈣素調(diào)節(jié)。六. 術(shù)語(yǔ)1.募集 collection determined osteoprogenitor cell 定向骨祖細(xì)胞 inducible osteoprogenitor cell 誘導(dǎo)骨祖細(xì)胞2.調(diào)整 modulation3.骨誘導(dǎo) osteo-conduction4.引導(dǎo)性骨再生 guiding bone regeneration 以硅膜包裹骨折處,屏蔽干擾, bfgf,tgf-出現(xiàn)早、濃，有利骨折愈合。術(shù)語(yǔ)5. 滲液 fracture exudate 化學(xué)趨化劑 生血管因子、生長(zhǎng)因子 fgf, tgf-、pdgf, 手術(shù)清除

9、滲液，微動(dòng)促滲液6. 原始骨痂反應(yīng) primary callus respose生化學(xué)骨生長(zhǎng)因子自分泌 autocrine ; 旁分泌 paracrinefgf 牛腦垂體多肽,13-18kdpdgf ab雙肽鏈,二硫鍵相連的二聚體28-35kdtgf-二肽鏈,25kd,單鏈112aabmp urist(65) 0.6n鹽酸脫鈣骨基質(zhì), 疏水,酸性,糖蛋白,主要有谷、絲、天門冬、甘等。濃度12ng/g,內(nèi)源,無(wú)種系特異性，抗原性弱生化學(xué)il1pg 強(qiáng)大的骨吸收刺激劑，也伴著新生細(xì)胞內(nèi)：alp、丙氨酰-萘胺酶 ananyl- -napthy amidase、氨肽酶aminopeptidase、內(nèi)肽

10、酶endopeptidase酸性（）充血？感染？堿性（）alp 重新審視其他電生理學(xué) 壓電效應(yīng)生物力學(xué)直接愈合一期愈合斷端切割性錐體（cutting cone）鉆頭、增生層（closing cone）接觸愈合 contact healing間接愈合二期愈合 gap heaking其他愈合？愈合條件一.穩(wěn)定固定 ao ？bo？co？ 生物學(xué)固定 間接復(fù)位、韌帶導(dǎo)向 外固定支架、橋接鋼板（lcdcp限制接觸動(dòng)力加壓鋼板）pcfix 點(diǎn)接觸固定 微動(dòng) 0.5h,1-2mm 負(fù)重 軸向壓縮 剪力 牽引 愈合條件二. 血供 滋養(yǎng)動(dòng)脈、骨骺動(dòng)脈、骨膜小動(dòng)脈 骨血流量 laser doppler flowm

11、etry, pet te99-mdp三. 氧分壓四.壓電效應(yīng) 電磁場(chǎng)?流動(dòng)電位?間隙1/2直徑 陰極,- 1-3y出現(xiàn)個(gè)體差4-5y,閉合個(gè)體差5-6y骨骺5y,腕; 6-11y肘; 12-15y骨盆先出現(xiàn)的骨骺后閉合后出現(xiàn)的骨骺先閉合骨骺損傷本質(zhì):骨折問(wèn)題:影響骨骼生長(zhǎng)分類: 1.salter-marnis(1963) 骨骺分離; 分離骨骺帶有干骺端骨片 骨骺劈裂,未逾骺板 骨骺與干骺端劈裂 骺板劈裂 ranvier帶損傷撕脫,骨橋形成骨骺損傷分類: 2. osden 1a 分離在骺板軟骨細(xì)胞退化區(qū) 1b 分離在骺板軟骨轉(zhuǎn)化骨化區(qū) 1c 1a部分軟骨生長(zhǎng)區(qū)損傷 2a 退化區(qū)折向干骺端 2b

12、2a張力側(cè)干骺端骨片 2c 干骺端松質(zhì)骨區(qū) 2d 2a軟骨生長(zhǎng)區(qū)損傷骨骺損傷分類: 2. osden 3a 骨骺 3b 累及干骺端 3c 3a軟骨膜環(huán)受壓或撕脫 3d 不涉及關(guān)節(jié)，如坐骨結(jié)節(jié)骨骺撕脫 4a 4b 4a3a（骨骺與干骺端骨片分離） 4c 骨骺骺板干骺端（股骨頸） 4d 單或雙髁，各含骨骺骺板干骺端骨骺損傷分類: 2. osden 5 壓縮 6 軟骨膜環(huán)骨折缺損 7a 單純骨骺，不涉及骺板，x線見(jiàn)化骨核分裂 7b 化骨核外軟骨損傷，x（），內(nèi)外踝、肱小頭、股骨髁 8 干骺端橫形損傷，短暫 9 骨膜大范圍破壞、缺損，膜內(nèi)成骨塑形骨骺損傷診斷1.兒童近關(guān)節(jié)損傷必須考慮骨骺2.x線僅為線

13、索,體檢-x-體檢-x-健側(cè)對(duì)照3.臨床4.特點(diǎn)(各部位骨骺一般形態(tài)、功能、受力特點(diǎn)、骨化時(shí)間等)各部位骨骺特點(diǎn)肩： 肱骨頭、大、小結(jié)節(jié)出現(xiàn)0.5,3,4y 大結(jié)節(jié)與頭5y融合 常見(jiàn)型,一般在10y以上,內(nèi)收型,三角骨片與軟組織鉸鏈位于內(nèi)后方肘: 1.學(xué)齡前外髁骨折,常有旋轉(zhuǎn)(伸肌肌止) 2.內(nèi)上髁5、6y及學(xué)齡后，撕脫；注意度骨折片嵌入肱尺間隙，非滑車化骨核各部位骨骺特點(diǎn) （區(qū)別：化骨核在干骺端，骨折片在關(guān)節(jié)間隙） 3.全骺分離 3-4y 如年齡更小,因無(wú)外髁骨骺易誤診肘脫位,但x線上肱骨頭不會(huì)旋轉(zhuǎn),肱橈關(guān)系正常。臨床：肘三角 4.外上髁骨折,存在時(shí)間短,少見(jiàn)。 5.橈小頭分離 化骨核出現(xiàn)前

14、,診斷困難。 腫、前臂旋轉(zhuǎn)障礙 關(guān)節(jié)造影與超聲波 6.尺骨鷹嘴 雙骨化中心,近側(cè)無(wú)肌腱,少骨折 各部位骨骺特點(diǎn)腕: 小colles,注意側(cè)位片髖: 股骨頭骨骺滑脫膝:股遠(yuǎn)端型多見(jiàn),雙側(cè)對(duì)比,張力位有幫助 脛近端,以及osgood-schelatters 髕下極套狀撕脫,非髕腱斷裂踝:雙踝o(hù)gden 脛下tillauxs即前外骨骺分離, 型骨片有韌帶與外踝相連,移位小. 矢、冠、額面，干骺端骨片在后，注意側(cè)位，或斜位與ct治療原則型保守治療， 需手術(shù)，易漏診，可疑時(shí)制動(dòng)34周，下肢12個(gè)月不負(fù)重閉合復(fù)位，推薦全麻，手法輕柔手術(shù)：勿剝離骺板周圍的軟骨膜，勿損傷ranviers區(qū)軟骨細(xì)胞及其血運(yùn)，勿

15、用器械撬、壓，如以克氏針固定，從中心穿過(guò)較好。勿橫向穿過(guò)骺板。螺釘僅用于干骺端或較大的二次骨化中心（以免取釘后的局部骨橋）治療原則宜早取釘，下肢先活動(dòng)后負(fù)重，小心不穩(wěn)定的形骨折；注意長(zhǎng)期隨訪。并發(fā)癥并發(fā)癥生長(zhǎng)受抑制，提前閉合，肢體短縮部分骨橋，造成畸形（彎曲）病理性骨折與損傷性骨折 原因不同（已有骨質(zhì)病變） 診斷不同（需明確原發(fā)疾病的程度，范圍，階段，預(yù)后等） 治療目的不同（止痛、盡早恢復(fù)功能而骨折愈合并不一定是其目的） 內(nèi)固定物不同（范圍大、取代性）二磷酸鹽大大降低了病理性骨折的發(fā)生率脊柱病理性骨折須注意脊髓 病理性骨折臨床癥狀 疼痛、腫塊、病理性骨折診斷 骨折的診斷 原發(fā)情況的診斷 病理性

16、骨折概念 狹義 轉(zhuǎn)移性腫瘤 廣義 骨 質(zhì)地性能異常（如廢用）； 代謝性、內(nèi)分泌性、感染性、 退行性(骨質(zhì)疏松癥)、 新生性(良性、惡性、 腫瘤樣） 病理性骨折“轉(zhuǎn)移動(dòng)力學(xué)” “種子與土壤” paget 1.原發(fā)瘤細(xì)胞脫落、移動(dòng) 細(xì)胞黏附分子(cam)先降后升;血管生成因子 2.宿主 脊柱、骨盆、股骨近端、肱骨 肘、膝以下少見(jiàn)，肺？前腰；乳胸 骨僅受10心輸出，但如接種特殊細(xì)胞到皮下，皮下也會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。病理性骨折的發(fā)生率因二磷酸鹽類藥物應(yīng)用而下降 轉(zhuǎn)移發(fā)生與危害：1.肺 2.肝 3.骨 骨轉(zhuǎn)移骨折骨原發(fā)病骨折 尸檢: 實(shí)體瘤70%有骨轉(zhuǎn)移, 其時(shí)僅20%有癥狀病理性骨折“植入”？ 蛋白水解酶、性

17、膠原、金屬蛋白酶 骨鈣對(duì)“種子”有趨化作用 其他還有再吸收骨或型膠原 破骨細(xì)胞？ 病理性骨折疼痛：瘤體壓迫神經(jīng)或骨破壞 無(wú)骨皮質(zhì)破壞的轉(zhuǎn)移瘤對(duì)放療、化療效果好 有骨皮質(zhì)破壞的脊柱、骨盆轉(zhuǎn)移瘤對(duì)放療、化療不敏感癥狀：疼痛、腫塊、病理性骨折診斷 骨折的診斷 原發(fā)情況的診斷 易骨轉(zhuǎn)移性：乳腺癌（80）、前列腺癌（85）、甲狀腺癌（50）、腎癌（30）、肺癌（44） 75骨轉(zhuǎn)移來(lái)自乳、前、肺、腎病理性骨質(zhì)改變的分類轉(zhuǎn)移的腫瘤骨：破骨、成骨、混合性成骨： 基質(zhì)性 “種子”刺激成骨細(xì)胞，由體液因子介導(dǎo)產(chǎn)生； 反應(yīng)性 薄弱骨質(zhì)對(duì)應(yīng)力的反應(yīng) 骨髓瘤、淋巴瘤、白血病很少反應(yīng)性新骨 前列腺癌易有基質(zhì)性新骨 破骨：

18、通過(guò)破骨細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞直接破骨（乳、表皮樣瘤、肺、腺癌等） 轉(zhuǎn)移瘤對(duì)神經(jīng)或脊髓的破壞或壓迫 病理性骨折的診斷 病史詢問(wèn) 1.已知原發(fā)瘤（骨已改變） 2.已知原發(fā)瘤（骨未變） 3.未知原發(fā)瘤 家族史與煙、酒、疾病史、職業(yè)（苯、石棉） 系統(tǒng)回顧體格檢查 體表、呼吸道、消化道、神經(jīng)病理性骨折的診斷實(shí)驗(yàn)室 影像學(xué) x平片 骨的質(zhì)地（侵蝕？壓迫？）、骨折線（橫形、鈍、移位不明顯）、軟組織 特殊位，點(diǎn)片 ct、mri、ect、pet：?jiǎn)伟l(fā)？多發(fā)？彌漫？ 病理性骨折的診斷血清學(xué) ca、p、akp、pth免疫學(xué) 腫瘤因子（cea、ca125、ca19-9、 ig）診斷？無(wú)特異性；監(jiān)測(cè)？其他 尿benjones

19、 蛋白b超穿刺 原發(fā)性80%手術(shù)原則: 診斷為治療；痛、生活質(zhì)量病理性骨折的治療化療 對(duì)無(wú)癥狀腫瘤進(jìn)展者較有效， 對(duì)疼痛作用較小。聯(lián)合激素與化療 對(duì)骨轉(zhuǎn)移及骨修復(fù)有效。 乳癌、前列腺癌：雌激素、乙烯雌酚、 亮丙瑞林、氟他胺（80）病理性骨折的治療放療（外照射、內(nèi)照射） 療效與骨結(jié)構(gòu)損傷程度成反比， 90在治療初4周可止痛， 但平均較好緩解僅6個(gè)月， 促進(jìn)骨愈合的作用有限。 放療主要可止痛及腫瘤局部控制，病理性骨折的治療 病理性骨折前放療較有效； 骨折后作用有限， 手術(shù)結(jié)合放療可最大限度局部控制腫瘤。二磷酸鹽 降低轉(zhuǎn)移性骨并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù) 防、治病理性骨折有效而必要 預(yù)防性固定病理性骨折的治

20、療病理性骨折6個(gè)月愈合率：骨髓瘤67腎癌44乳癌37肺癌10%.非手術(shù)治療 并發(fā)癥多（肺栓塞、皮膚、骨量、高鈣血癥）、疼痛難控制、骨愈合差。手術(shù) 創(chuàng)傷小、固定確切、固定廣泛、恢覆快；腫瘤局部清除？大范圍假體、骨水泥。病理性骨折的治療脊柱的病理性骨折 無(wú)癥狀無(wú)骨折；骨折、疼痛；脊髓損傷 放療 椎體成形術(shù)（骨水泥） 內(nèi)固定 椎板減壓術(shù)對(duì)神經(jīng)恢復(fù)相對(duì)無(wú)效（30？）第一章 傷科發(fā)展簡(jiǎn)史防治骨、關(guān)節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的學(xué)科 1.起源起源（遠(yuǎn)古bc2000） 火、石器 2.萌芽萌芽（bc2000-bc476） 夏（bc2000-bc1500）：瘍醫(yī)、酒 商（bc1500-bc1066）：青銅、醫(yī)學(xué)的

21、基本概念(疾手、疾肘、疾脛)、湯藥 西周、春秋（ bc1066-bc476 ） 分科（周禮 天 官 冢宰：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”、食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)、獸醫(yī)、其中瘍醫(yī)“掌腫瘤、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥、刖殺之齊。凡療瘍以五毒攻之，以五氣養(yǎng)之，以五藥療之，以五味節(jié)之?！保?禮記 月令孟秋：“命理瞻傷，察創(chuàng)，視折，審斷，決獄訟必端平?！辈嚏咦ⅲ浩ぴ粋庠粍?chuàng)，骨曰折，骨肉皆絕曰斷。jingle 3. 基礎(chǔ)理論形成基礎(chǔ)理論形成（bc476-bc220） 足臂十一脈 灸經(jīng)、五十二病方（痙，破傷風(fēng)）、 黃帝內(nèi)經(jīng) 傷寒雜病論 （大承氣湯、大黃牡丹湯、 桃 仁承氣湯）（人工呼吸、胸外心臟按摩） 4.診

22、療技術(shù)進(jìn)步診療技術(shù)進(jìn)步（bc220-ad960） 晉 葛洪 肘后救卒方（下頜關(guān)節(jié)脫臼手法整復(fù)、竹片夾板固定骨折） 隋 巢元方 諸病源侯論 唐 孫思邈 備急千金要方、千金翼方 唐 藺道人 仙授理傷續(xù)斷秘方（現(xiàn)存最早傷科專著 開(kāi)放骨折處置與髖關(guān)節(jié)前后脫位，復(fù)位法）“凡肩腫骨出，相度如何整?用椅當(dāng)圈住肋，仍以軟衣被盛董。使一人促定，兩人掘伸，卻墜下手腕，又著曲著手腕絹六縛之?！?唐藺道人仙授理傷續(xù)斷秘方醫(yī)治整理補(bǔ)接次第口訣)“凡胯骨，從臀上出者，可用三兩人挺定腿拔伸，乃用腳膀入。如胯骨從襠內(nèi)出者，不可整矣?！?唐藺道人仙授理傷續(xù)斷秘方醫(yī)治整理補(bǔ)接次第口訣)5.傷科發(fā)展傷科發(fā)展（960-1368） 宋

23、 太醫(yī)局 瘡腫兼折瘍科 元 太醫(yī)院的正骨科和金鏃兼瘡腫科 宋 張從正 儒門事親 攻下逐瘀法治傷 李杲 醫(yī)學(xué)發(fā)明 “惡血必歸于肝” 創(chuàng)“復(fù)元活血湯”。 元 危亦林 醫(yī)世得效方 （懸吊復(fù)位治療脊柱骨折）“凡傷脊骨、不可用手整頓，須用軟繩從腳吊起，墜下身直，其骨使之歸巢?！?元危亦林世醫(yī)得效方正骨兼金鏃科秘論 6.傷科興盛傷科興盛（13681840） 明 薛己 正體類要 清 吳謙 醫(yī)宗金鑒 正骨心法要旨 7.傷科的危機(jī)傷科的危機(jī)（1840-1949） 8.傷科的新生傷科的新生 （1949-）“致胸陷而不直者，先今病人以兩手攀繩，足踏磚上，將后腰拿住，備抽去磚一個(gè)，今病人直身挺胸，少頃又各去磚一個(gè)，”

24、(吳謙等醫(yī)宗金鑒正骨心法要旨)“用大桑皮一片，放任肯皮上，杉樹(shù)片兩三片、安在桑皮上。用軟物纏夾定。（元危亦林世醫(yī)得效方正骨兼金鏃科秘論）第二章?lián)p傷分類及病因病機(jī)損傷分類及病因病機(jī)第一節(jié)第一節(jié) 損傷的分類損傷的分類 分類是為了指導(dǎo)處理（治療）分類是為了指導(dǎo)處理（治療） 按損傷部位按損傷部位 外傷：皮、肉、筋（傷筋）、骨外傷：皮、肉、筋（傷筋）、骨（骨折、脫位）、脈（骨折、脫位）、脈 內(nèi)傷：氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)內(nèi)傷：氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò) 按損傷性質(zhì)按損傷性質(zhì) 急性、慢性急性、慢性按局部部破損情況按局部部破損情況 閉合性、開(kāi)放性閉合性、開(kāi)放性按受傷程度按受傷程度 輕傷、重傷輕傷、重傷按受傷環(huán)境按受傷環(huán)境 生

25、活損傷、工業(yè)損傷、農(nóng)業(yè)損傷、交生活損傷、工業(yè)損傷、農(nóng)業(yè)損傷、交通損傷、運(yùn)動(dòng)損傷等通損傷、運(yùn)動(dòng)損傷等按致傷因素按致傷因素按時(shí)間按時(shí)間 新傷（新傷（2-3周）、陳傷（宿傷）周）、陳傷（宿傷） 物理（外力、高溫、冷凍、電流）物理（外力、高溫、冷凍、電流） 化學(xué)、化學(xué)、 生物生物 第二節(jié)第二節(jié) 損傷的病因損傷的病因 一一 外因外因 （一）（一）外傷外傷 直接暴力、間接暴直接暴力、間接暴力、力、 肌肉收縮、持續(xù)勞損肌肉收縮、持續(xù)勞損 （二）（二）外感六淫外感六淫 （三）（三）邪毒感染邪毒感染 二二 內(nèi)因內(nèi)因 年齡、體質(zhì)、解剖結(jié)年齡、體質(zhì)、解剖結(jié)構(gòu)、構(gòu)、 先天因素、病理因素、職業(yè)工先天因素、病理因素、職業(yè)

26、工種、七情內(nèi)傷種、七情內(nèi)傷第三節(jié)第三節(jié) 損傷的病機(jī)損傷的病機(jī) 損傷影響的部位，組織；這些受傷組織損傷影響的部位，組織；這些受傷組織間的相互影響、作用、轉(zhuǎn)歸間的相互影響、作用、轉(zhuǎn)歸 明明.薛己薛己 “正體類要正體類要.序序” ：“肢體肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。臟腑由之不和。” 1皮肉筋骨病機(jī)皮肉筋骨病機(jī) 皮肉為外壁，衛(wèi)氣充之。肺主氣，達(dá)三焦，循肌肉，充皮毛?！叭鉃閴Α保`樞.經(jīng)脈） 筋：筋絡(luò)、筋膜、肌腱、韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)軟骨的總稱。其功能為連屬關(guān)節(jié)，絡(luò)掇形體，司肢體運(yùn)動(dòng)?！敖顬閯偂?靈樞.經(jīng)脈) “諸筋骨皆屬于節(jié)”(素問(wèn).五臟

27、生成) 骨 奇恒之府,“骨為干”(靈樞.經(jīng)脈),“腎主身之骨髓”(素問(wèn).痿論),“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣”(素問(wèn).脈要精微論) 骨為立身之主干,內(nèi)藏精髓,合骨者腎也。1皮肉筋骨病機(jī)（2） 1.傷皮肉 門破邪入（感染）；氣血逆滯于肉理，營(yíng)衛(wèi)不從，郁而化熱（感染）；肺氣不固、脾虛不運(yùn)（肢痿） 、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) 2.傷筋 筋急則拘攣筋弛則萎弱不用 3. 傷骨 “是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣” （靈樞.本經(jīng)）二二 氣血津液病機(jī)氣血津液病機(jī)1.傷氣：傷氣： 氣滯（氣機(jī)不通，痛無(wú)定處）、氣滯（氣機(jī)不通，痛無(wú)定處）、氣虛、氣閉（重傷氣血錯(cuò)亂，氣虛、氣閉（重傷氣血錯(cuò)亂，氣為血

28、壅，氣閉不宣，不省人氣為血壅，氣閉不宣，不省人事）、氣脫（嚴(yán)重氣虛）、氣事）、氣脫（嚴(yán)重氣虛）、氣逆逆 2. 傷血：傷血： 血瘀、血虛、血脫、血熱血瘀、血虛、血脫、血熱 3. 津液病機(jī)津液病機(jī) 津液：體內(nèi)一切正常水液的總稱，清而稀薄者為津，濁而濃稠者為液。功能：充盈空竅、潤(rùn)澤皮膚、滑利關(guān)節(jié)、填精補(bǔ)髓。三三 臟腑經(jīng)絡(luò)病機(jī)臟腑經(jīng)絡(luò)病機(jī) 1. 肝、腎肝、腎 肝主筋，肝藏血，腎主骨，腎藏精 2. 脾、胃脾、胃 脾主肌肉四肢 3. 心、肺心、肺 4. 經(jīng)絡(luò)經(jīng)絡(luò)第三章第三章 臨床檢查臨床檢查第一節(jié)第一節(jié) 損傷的癥狀體征損傷的癥狀體征 一一 全身情況全身情況 二二 局部情況局部情況 （一）一般癥狀體征（一）

29、一般癥狀體征 疼痛、腫脹青紫、功能障礙疼痛、腫脹青紫、功能障礙 （二）特殊癥狀體征（二）特殊癥狀體征 畸形畸形、骨擦音、異?；顒?dòng)、骨擦音、異常活動(dòng)、關(guān)節(jié)盂空虛關(guān)節(jié)盂空虛、 彈性固定彈性固定 第二節(jié)第二節(jié) 骨病的癥狀體癥骨病的癥狀體癥 一全身癥狀體征一全身癥狀體征 二二 局部癥狀體局部癥狀體 （一）疼痛、腫脹、功能障礙 （二）畸形、肌肉萎縮、肌肉攣縮、 腫塊、瘡口與肢體功能 第三節(jié)第三節(jié) 四診四診 望神色、形態(tài)、畸形、腫脹瘀斑、創(chuàng)口、肢體功能；聞骨擦音、傳導(dǎo)音、關(guān)節(jié)入臼聲、彈響聲、摩擦音、肌腱彈響聲、捻發(fā)聲、啼哭聲、聞嗅氣味第四節(jié)第四節(jié) 骨與關(guān)節(jié)檢查法骨與關(guān)節(jié)檢查法 一 檢查方法與順序 二 測(cè)量

30、 肢長(zhǎng)、周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 三 肌力 肌力、肌張力 四 特殊檢查法 頸部 擠壓、分離、臂叢牽拉 腰背 直腿高舉、拾物試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn) 肩部 搭肩試驗(yàn)、二頭肌抗阻、疼痛弧 腕和手 握拳試驗(yàn)、三角軟骨擠壓 髖部 thomas、ortolanis、望遠(yuǎn)鏡試驗(yàn)、 trende lenburgs 握拳試驗(yàn)：病人將拇指握于掌心令其尺側(cè)傾斜活動(dòng)時(shí)可引起惋骨莖突處劇痛，這個(gè)試驗(yàn)又稱finkelstein氏征陽(yáng)性。疼痛?。杭绶逑碌募缧溆胁∽儠r(shí)，在肩外展60一120度范圍內(nèi)有疼痛，因?yàn)樵诖朔秶鷥?nèi)該肌腱與肩峰下面摩擦、撞擊。在此范圍以外則無(wú)疼痛。髖關(guān)節(jié)承重機(jī)能實(shí)驗(yàn)：又稱特倫德倫伯格(trende lenburg)

31、氏征，如檢查右髖，囑病人抬起左腿；此時(shí)，如能單獨(dú)用右下肢站立，同時(shí)左臀皺襞及髂骨翼均上提，即為待倫德倫伯格氏征陰性；如左側(cè)臀皺襞及髂骨翼均下降，即為此征陽(yáng)性。先天性或外傷性髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭頸缺損或骨折、臀中、小肌麻痹時(shí)此征均呈陽(yáng)性。仰臥挺腹試驗(yàn)：本試驗(yàn)通過(guò)增加椎管內(nèi)壓力，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛，以診斷推間盤突出癥。拾物試驗(yàn)：檢查患者的脊柱活動(dòng)，可使拾取一件放在地上的物品，觀察脊柱的活動(dòng)是否正常。腰椎有病變拾物要屈曲兩側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)而腰挺直。直腿抬高試驗(yàn)：檢查者以一手握病人足跟另手保持膝關(guān)節(jié)在伸直位，將下肢抬高，一般能自動(dòng)直腿拾高8090度，除腘部感覺(jué)緊外無(wú)其他不適者為正常。舉高不能達(dá)到正常角度且沿

32、坐骨神經(jīng)有放射性疼痛者，是為陽(yáng)性。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 又稱eaten試驗(yàn)。此試驗(yàn)的機(jī)制是使神經(jīng)根受到牽拉，觀察是否發(fā)生上肢反射性串痛。檢查時(shí)，讓患者頸部前屈，檢查者一手放于頭部患側(cè)，另一手握住患肢的腕部，向反方向牽拉，如感覺(jué)思肢有疼痛，麻木則為陽(yáng)性。見(jiàn)于頸椎病或頸椎間盤突出癥。側(cè)屈位惟間孔擠壓試驗(yàn)(spurling test) 病人坐位，頭稍向后仰并向患側(cè)屈曲，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)，醫(yī)生以一手扶患側(cè)肩部，穩(wěn)定軀干，另一手按病人健側(cè)頭頂部，向患側(cè)下方擠壓，引起頸痛并向上肢放射為陽(yáng)性。 膝部 回旋研磨試驗(yàn) (mcmurrys），），擠壓研 磨試驗(yàn) ，抽屜試驗(yàn)，側(cè)方擠壓試驗(yàn)，浮髕試驗(yàn) 踝部 踝關(guān)節(jié)背伸試驗(yàn)，伸

33、踝試驗(yàn) 回旋擠壓試驗(yàn)(mc murray氏征)：平臥位，檢查右膝外側(cè)半月板時(shí),檢查者左手放于膝關(guān)節(jié)上以穩(wěn)定大腿并感覺(jué)異常響聲。左手握足跟,先使小腿在內(nèi)旋位充分內(nèi)收、極度屈膝，然后外展、伸直。伸直過(guò)程中有響聲與疼痛為陽(yáng)性。檢查內(nèi)側(cè)半月板時(shí)，先使小腿在外旋位充分外展、屈膝，然后內(nèi)收、伸直。于一定角度上的清脆響聲為外側(cè)半月板損傷。聲音大且伴有彈跳者多為盤狀半月板。浮髕試驗(yàn)：關(guān)節(jié)內(nèi)積液有波動(dòng)感如以一手壓迫髕上囊，將液體擠入髕股關(guān)節(jié)腔，另一手反復(fù)按壓髕骨，在髕上囊處可感到波動(dòng)；也可感覺(jué)下壓時(shí)，髕骨碰觸股骨，不壓時(shí)即浮起，此為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。髕前粘液囊的積液與關(guān)節(jié)不通，可在髕前方觸及，同時(shí)浮髕試驗(yàn)陰性。第五

34、節(jié)第五節(jié) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 一 x線檢查 投照位置: 正、側(cè)位；斜位；開(kāi)口位； 張力位；動(dòng)力位；斷層 閱讀：x片質(zhì)量評(píng)價(jià)；一般資料；軟組織；骨結(jié)構(gòu)；關(guān)節(jié)間隙；骨骺；脊椎 二 ct 三 mri 四 放射性核素 五 超聲波 b超，多普勒，骨密度 六 骨密度 雙能x，ct值 第四章 治療方法 第一節(jié) 藥物 一 內(nèi)治法 根據(jù)損傷“專從血論”、“惡血必歸于肝”、“肝主筋、腎主骨 ”以及客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之等理論應(yīng)用下、消、清、開(kāi)、和、續(xù)、補(bǔ)、舒等法。 骨傷內(nèi)治 1. 損傷三期辯證 （1）初期 攻下逐瘀 行氣消瘀 清熱涼血 開(kāi)竅活血 （2）中期 和營(yíng)止痛 接骨續(xù)筋 （3）后

35、期 補(bǔ)氣養(yǎng)血 補(bǔ)益肝腎 補(bǔ)養(yǎng)脾胃 舒筋活絡(luò) 損傷部位辯證 如上焦犀角地黃湯，中焦桃 紅承氣湯，下焦抵擋湯等，或主方加部位引經(jīng)藥骨病內(nèi)治 清熱解毒 溫陽(yáng)驅(qū)寒 驅(qū)痰散結(jié) 驅(qū)邪通絡(luò)二 外治法（一）敷貼藥 1. 藥膏（敷藥、軟膏） 研藥為末，選加飴糖、蜜、油、水、鮮草藥汁、酒、醋等調(diào)如糊狀敷之。 2. 膏藥 （薄貼） 藥末配油、黃丹（pb3o4）、蜂蠟熬煉。 3. 藥散 （二）搽擦藥 酒劑、油膏或油劑 （三）熏洗濕敷藥 熱敷熏洗、濕敷洗滌 （四）熱熨藥 坎離砂、熨藥、其他如鹽等第二節(jié) 手法 是傷科四大療法之一（藥物、固定、手法、練功） 注意事項(xiàng)：明確診斷、注意全身、掌握標(biāo)準(zhǔn)、抓住時(shí)機(jī)、適當(dāng)麻醉。第三節(jié)

36、 固定 一 外固定 （一）夾板 1. 機(jī)理 夾板、壓墊和扎帶動(dòng)外部作用力；內(nèi)部肌力以及肢體的位置。 2. 適應(yīng)癥 四肢閉合骨折（股骨干骨折因肌力較大，須配合牽引）；四肢開(kāi)放骨折，創(chuàng)口較小或已處理閉合者；陳舊性骨折應(yīng)用手法整復(fù)者。 3. 禁忌癥 嚴(yán)重開(kāi)放骨折、難以整復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、難以固定的骨折（髕骨、股骨頸、骨盆等）、嚴(yán)重腫脹且有水泡者、肢體循環(huán)有疑問(wèn)者。 夾板 壓墊 扎帶（扎妥后能提起上下移動(dòng)1cm，即壓力為800g） 操作步驟 注意事項(xiàng)：1.抬高患肢，以利消腫。2.觀察血運(yùn)。3.注意骨突處有無(wú)疼痛。4.調(diào)節(jié)扎帶松緊度。5.定期x線復(fù)查，了解對(duì)位情況。6.指導(dǎo)患者功能鍛煉。（二）石膏固定硫酸

37、鈣（ca2so4h2o）襯墊、用法、肢體位置。注意事項(xiàng)：1.石膏定型后干燥。2.勿使石膏變形。3.抬高患肢，觀察血運(yùn)。4.保持石膏清潔干燥。5.保溫。6.石膏如有松動(dòng)折損應(yīng)即更換。7.鼓勵(lì)與指導(dǎo)功能鍛煉。8.注意畸形的矯正。（三） 牽引療法牽引是利用牽引力、反牽引力通過(guò)一定的牽引裝置作用于肢體，以達(dá)到緩解肌肉緊張、整復(fù)與維持骨折移位與關(guān)節(jié)脫位、預(yù)防和糾正軟組織攣縮以及某些手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后制動(dòng)的治療方法。1.皮膚牽引 適應(yīng)癥 不需要大力牽引者及不能行骨骼牽引者。 禁忌癥 皮膚有損傷及炎癥者；肢體血循環(huán)障礙 （靜脈曲張、慢性潰瘍等）；骨折移位明顯需較 大力量牽引者。 方法 保護(hù)皮膚、骨突；擴(kuò)張

38、板；牽引架；重量 注意事項(xiàng) 牽引是否有效；皮膚；血運(yùn)2.骨骼牽引（直接牽引） 適應(yīng)癥 成人開(kāi)放性、不穩(wěn)定骨折；骨盆骨折；髖關(guān)節(jié)中央型脫位；頸椎骨折脫位；關(guān)節(jié)攣縮畸形；其他需要牽引但又無(wú)法行皮膚牽引者 禁忌 牽引處有感染或損傷嚴(yán)重者、兒童 方法 顱骨牽引 定位 重量：4kg+1kg椎體 尺骨鷹嘴牽引 定位 重量2-4kg 股骨髁上牽引 定位 重量1/6w-1/8w 脛骨結(jié)節(jié)牽引 定位 重量7-8kg 跟骨牽引 定位 重量3-5kg 肋骨牽引 重量2-3kg 注意 針尖、牽引有效正確、調(diào)節(jié)重量方向、針眼、血運(yùn)、功能鍛煉3.布托牽引 （1）頜枕帶 3-5kg （2）骨盆帶 3-5kg四 外固定器 類

39、型 單邊架、雙邊架、三角架、半園架、 環(huán)狀架、梯形架等 適應(yīng)癥 肢體嚴(yán)重開(kāi)發(fā)骨折；不穩(wěn)定新鮮骨折；軟組織損傷、明顯腫脹者；多發(fā)性骨折；病員需多次搬動(dòng)者；關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)；畸形矯正術(shù)后、肢體延長(zhǎng)術(shù)后 注意事項(xiàng) 針眼護(hù)理；固定是否正確有效；肢體血運(yùn)；定期x線復(fù)查 5內(nèi)固定 適應(yīng)癥 手法整復(fù)未能達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者；骨折端有軟組織嵌入者；血液循環(huán)不良的部位；移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、撕脫骨折；合并血管神經(jīng)肌腱韌帶損傷者；開(kāi)放骨折；多發(fā)骨折、多段骨折；骨折延遲連接、不連接、畸形連接者。 切開(kāi)復(fù)位的弊端 損害血運(yùn)；粘連；創(chuàng)傷（多次創(chuàng)傷）；可能的誤傷、感染；對(duì)材料與技術(shù)有較高要求 內(nèi)固定的材料要求 內(nèi)固定的器材和種類 鋼

40、絲、螺絲釘、鋼板、髓內(nèi)釘?shù)?第四節(jié) 練功 練功又稱功能鍛煉，古稱“導(dǎo)引”，即通過(guò)自身運(yùn)動(dòng)防治疾病，增進(jìn)健康，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的治療方法 練功的作用 1.活血化瘀，消腫定痛2.濡養(yǎng)患肢關(guān)節(jié)筋絡(luò)3.防治筋肉萎縮4.促進(jìn)骨折愈合5.避免關(guān)節(jié)粘連和骨質(zhì)疏松6.扶正驅(qū)邪注意事項(xiàng) 內(nèi)容與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；動(dòng)作要領(lǐng)；循序漸進(jìn)；隨訪。 練功時(shí)應(yīng)思想集中，動(dòng)作緩慢，堅(jiān)持2-3次/日，還可配合外用中藥、理療等。第五章 創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷急救第一節(jié) 急救技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)急救五項(xiàng)技術(shù) 1.保持呼吸道通暢2.止血 一般止血、指壓止血、加壓包扎、填止血、止血帶止血（部位、鋪墊、壓力、時(shí)間）、屈肢加墊止血3.包扎 可壓迫止血、保護(hù)創(chuàng)面、減少污染

41、、固定肢體減輕疼痛、方便搬運(yùn)4.固定 減輕痛苦、防止并發(fā)癥、便利搬運(yùn)5.搬運(yùn) 體位、適當(dāng)制動(dòng)、觀察與護(hù)理二 創(chuàng)傷的處理傷口 可分為創(chuàng)緣、創(chuàng)面、創(chuàng)腔、創(chuàng)底 創(chuàng)傷的性質(zhì)（創(chuàng)緣不齊的鈍器傷、整齊的銳器傷、創(chuàng)口小而深的刺傷、入口小出口大創(chuàng)緣褐色的火器傷） 出血急色澤鮮者為動(dòng)脈出血、色澤黯出血慢者為靜脈傷清創(chuàng)術(shù) 準(zhǔn)備、清創(chuàng)、修復(fù)、閉合術(shù)后處理 適當(dāng)固定、抬高患肢、更換敷料、觀 察、合理用藥、感染的處理內(nèi)治 辯證施治第二節(jié) 周圍血管損傷血管損傷分類：1.管壁完全或不完全斷裂2.血管痙攣3.內(nèi)膜損傷4.血管受壓5.創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺臨床表現(xiàn) ：外傷史、出血、血腫、血供障礙檢查： x線、造影、多普勒治療：

42、 急救止血、全身處理、痙攣處理、清創(chuàng)探查 血管手術(shù)的原則：1.限4-6小時(shí)，否則血栓蔓延、缺血區(qū)域擴(kuò)大、肢體萎縮、壞死。2.移植吻合修補(bǔ)結(jié)扎截肢 血管損傷的術(shù)后處理：制動(dòng)；抗凝；觀察；預(yù)防感染、再出血；第三節(jié) 周圍神經(jīng)損傷解剖：12對(duì)腦神經(jīng)、31對(duì)脊神經(jīng)，外膜、束膜、 內(nèi)膜；ranviers 結(jié)節(jié);損傷原因：開(kāi)放性（銳性、撕脫、火器）；閉合性（牽拉、挫傷、擠壓、斷裂）病理分期：神經(jīng)斷裂、軸突斷裂、神經(jīng)失用、神經(jīng)刺激損傷的病理過(guò)程：wallers變性，神經(jīng)的再生、tinels 現(xiàn)象神經(jīng)損傷的檢查： 畸形（垂腕、猿手、爪形指） 感覺(jué)（獨(dú)管區(qū)或絕對(duì)區(qū)） 運(yùn)動(dòng)（主動(dòng)肌、協(xié)同肌、拮抗?。?反射 植物神經(jīng)

43、功能 tinel征電生理檢查： emg（動(dòng)作電位消失、2-4周纖顫電位、再生后的新生電位及主動(dòng)電位） 誘發(fā)電位（snap感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位、map肌肉動(dòng)作電位、sep體感誘發(fā)電位） 治療 非手術(shù)治療： 1.保護(hù)患肢，避免受傷 2.整復(fù)、解除壓迫 3.固定（保護(hù)肢體、防止畸形） 4.手法和功能鍛煉 5.藥物 6.針灸 手術(shù)： 1. 手術(shù)時(shí)機(jī) 早、期還是期 2.期指征：a.無(wú)菌術(shù)中 b.開(kāi)放傷 c.銳利傷 d.手術(shù)條件好 3.期手術(shù) a. 神經(jīng)松解術(shù) 神經(jīng)外松解與內(nèi)松解 b.神經(jīng)吻合術(shù) 無(wú)張力、對(duì)合好。 c.神經(jīng)移植與轉(zhuǎn)移術(shù) d.肌腱轉(zhuǎn)移與關(guān)節(jié)融合術(shù) 第四節(jié) 創(chuàng)傷性休克病因病機(jī) 1.失血 正常血容量

44、75ml/kg,總量4500-5000ml; 一般代償能力15%（750ml） 失血25%（1250ml）輕度休克； 35%(1750ml)中度休克；45%（2250ml）重度休克 2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂（疼痛、恐懼、焦慮、寒冷） 3.組織破壞 4.細(xì)菌毒素診斷 1.病史 2.癥狀體征 表情淡漠、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓差30mmhg、少尿（25ml/h）cvp20-30須嚴(yán)密觀察，當(dāng)舒張壓與組織壓的壓差為10-20mmhg,時(shí)應(yīng)緊急切開(kāi)筋膜減壓。 5.影像學(xué)檢查 超聲多普勒 6.實(shí)驗(yàn)室檢查治療 1.改善血運(yùn) 2.減壓第六節(jié) 擠壓綜合癥肌紅蛋白血、肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎病因診斷 外傷史、茶

45、尿、少尿、休克 實(shí)驗(yàn)室 血、尿常規(guī)檢查提示：代謝性酸中毒、 高血鉀、肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿癥腎功能損害治療 全身：及早解除壓迫、制動(dòng)、降低氧耗、避免影響血液循環(huán)、堿化尿液 局部：及早減壓、必要時(shí)截肢 第六章 骨折第一節(jié) 骨折概論 病因病因 1.外因 (1) 直接暴力 (2) 間接暴力 (3) 筋肉牽拉 (4) 疲勞骨折 2. 內(nèi)因 (1) 年齡和健康狀況 (2) 骨的解剖位置和結(jié)構(gòu)狀況 (3) 骨骼病變 3. 骨折位移 (1) 成角-(對(duì)線) (2) 側(cè)方-(對(duì)位) (3) 短縮 (4) 分離 (5) 旋轉(zhuǎn)分類分類 1.骨折是否與外界相通? (1) 閉合性 (2) 開(kāi)放性 2. 骨折損傷程度

46、? 是否累及其他結(jié)構(gòu) (1)單純性 (2)復(fù)雜性 是否完全 (3) 不完全性 (4)完全性 3. 骨折線形態(tài)? (1)橫斷(2)斜行(3)螺旋形(4)粉碎性 (5)青枝(6)嵌插(7)裂縫(8)壓縮 (9)骨骺 4. 是否穩(wěn)定? (1)穩(wěn)定性 (2)不穩(wěn)定性 5.骨折發(fā)生時(shí)間 (1) 新鮮骨折, 2-3周內(nèi) (2)陳舊骨折,2-3周后 6.骨質(zhì)是否正常 (1) 外傷性骨折 (2)病理性骨折 骨折的診斷 1. 病史 暴力大小、方向、性質(zhì)、形式、作用部 位等 2. 臨床表現(xiàn) (1) 全身情況 (2)局部情況 一般情況、骨折特征（畸形、骨擦音、異?；顒?dòng)） 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 x 、ct、mri、超聲波

47、等 以體檢為指導(dǎo)、反復(fù)、對(duì)比、參照 骨折的并發(fā)癥 1. 外傷性休克 9. 墜積性肺炎 2. 感染 10. 褥瘡 3. 內(nèi)臟損傷 11. 尿路感染及積石 4. 血管損傷 12. 損傷性骨化 5. 缺血性肌攣縮 13. 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 6. 脊髓損傷 14. 缺血性骨壞死 7. 周圍神經(jīng)損傷 15. 遲發(fā)性畸形 8. 脂肪栓 16. 骨延遲連接 17. 骨不連接 骨折的愈合過(guò)程骨折的愈合過(guò)程 瘀去、新生、骨合 1. 血腫機(jī)化期（23周） 出血,炎性反應(yīng)、纖維化 2. 原始骨痂期 (4-8周) 3. 骨痂改造塑形期(8-12周)骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn) 骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)局部壓痛無(wú)局部壓痛,無(wú)縱向扣擊痛無(wú)縱

48、向扣擊痛,無(wú)局部異?；顒?dòng)無(wú)局部異常活動(dòng) x片顯示骨折線模糊片顯示骨折線模糊,有連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線有連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線 無(wú)外固定無(wú)外固定,上肢平舉上肢平舉1kg達(dá)達(dá)1min;下肢徒手連續(xù)下肢徒手連續(xù) 步步行行3min,不少于不少于30步步 連續(xù)觀察連續(xù)觀察2周骨折處不變形周骨折處不變形(觀察的首日為骨折愈合觀察的首日為骨折愈合日日) 行后二者時(shí)須注意防止再骨折行后二者時(shí)須注意防止再骨折骨折的骨性愈合標(biāo)準(zhǔn) 骨折臨床愈合,x線片示骨小梁通過(guò)骨折線3.影響骨折愈合的因素（1）全身因素 年齡、健康情況（2）局部因素 斷端血運(yùn)與接觸、損傷程度、感染與否、固定與運(yùn)動(dòng)骨折的治療骨折的治療動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)

49、外兼治、醫(yī)患合作1.整復(fù) 手法整復(fù)、手術(shù)整復(fù) 整復(fù)標(biāo)準(zhǔn) 解剖復(fù)位、功能復(fù)位(旋轉(zhuǎn)移位完全糾正;成角移位在關(guān)節(jié)活動(dòng)方向上，成人100,兒童1/3,干骺端2/3;短縮成人1cm,兒童2cm。 整復(fù)準(zhǔn)備: 麻醉、觸摸、原則（子求母）、方法2.固定3.功能鍛煉(練功) 早期消瘀退腫,肌肉舒縮,關(guān)節(jié)不動(dòng)。 中期祛瘀生新，和營(yíng)續(xù)骨；開(kāi)始活動(dòng)關(guān)節(jié) 晚期強(qiáng)勁筋骨，滑利關(guān)節(jié)4.藥物 外用、內(nèi)服 分早、中、晚期5. 骨折畸形愈合、延遲連接、不連接 （1）畸形愈合的預(yù)防、折骨矯正與手術(shù) （2）延遲連接的診斷與治療（控制感染、 加強(qiáng)固定、植骨手術(shù)）（3）骨折不連接（骨端硬化、髓腔封閉） 治療需要手術(shù)植骨第三節(jié) 下肢骨

50、折股骨頸骨折 定義 內(nèi)傾角(頸干角) 1300髖內(nèi)翻、髖外翻 前傾角150 血供 1 旋股內(nèi)、外動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈經(jīng)由關(guān)節(jié)囊； 2 股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈 3 園韌帶動(dòng)脈分型 按部位分：頭下、經(jīng)頸、基底 按關(guān)節(jié)囊分：囊內(nèi)、囊外 按移位分：1、2、3、4型 （gardens） 內(nèi)收、外展型；以pawels角、lintons角等判斷診斷要點(diǎn)： 臨床癥狀 體檢 bryants 三角、nelatons線、sheomarts 線 x線、造影、ct、mri、ect治療： 復(fù)位（leadbetters法, whiteman法，跟掌試驗(yàn)）1. 牽引、丁字鞋 注意3大并發(fā)癥2. 內(nèi)固定 3不，隨訪警惕缺血性壞死3

51、. 人工關(guān)節(jié)(股骨頭、全髖關(guān)節(jié))股骨轉(zhuǎn)子間骨折 定義 股骨頸骨折 轉(zhuǎn)子間骨折 年齡 60代 70代 畸形 中度外旋 明顯外旋 關(guān)節(jié)囊 囊內(nèi)骨折 囊外骨折 預(yù)后 骨不連、壞死 較好 分類 1. 順轉(zhuǎn)子間骨折（1、2、3度 無(wú)移位、移位、粉碎） 2. 反轉(zhuǎn)子間骨折(4度) 3. 轉(zhuǎn)子下骨折 診查要點(diǎn) 治療 1.保守治療 注意并發(fā)癥 2.手術(shù)治療 3. 藥物 4.練功股骨干骨折 一般創(chuàng)傷較大,注意伴隨傷 上1/3骨折 近端屈曲、外展、外旋 中1/3骨折 與上1/3相仿 下1/3骨折 遠(yuǎn)端向后旋轉(zhuǎn),危險(xiǎn)性 診查要點(diǎn) 治療 小兒皮膚牽引bryants/russels 成人 骨骼牽引 髁上骨折與下1/3骨

52、折用股骨髁上牽引,上1/3與中1/3骨折宜脛骨結(jié)節(jié)牽引 手術(shù) 藥物 練功股骨髁上骨折 定義 內(nèi)外髁腓腸肌止點(diǎn)上24cm間骨折 屈曲型、伸直型（骨折線方向） 診查要點(diǎn) 治療 牽引 屈曲型股骨髁上牽引 伸直型脛骨結(jié)節(jié)牽引 手術(shù) 股骨髁間骨折 定義 t、y型 診查要點(diǎn) 關(guān)節(jié)積血 治療 保守治療 手術(shù)髕骨骨折 解剖 病因病機(jī) 診查要點(diǎn) 治療 保守治療 外縫合 手術(shù)脛骨髁骨折 解剖 病因病機(jī) 診查要點(diǎn) 負(fù)重線（解剖軸線、 機(jī)械軸線） 治療 保守治療 撬撥 手術(shù)脛腓骨骨干骨折 病因病機(jī) 直接暴力 間接暴力 皮膚覆蓋、力線、血運(yùn) 診查要點(diǎn) 治療 保守治療 牽引、夾板和石膏 手術(shù)治療 外固定支架、交鎖髓 內(nèi)釘

53、、鋼板 踝部骨折 解剖 踝穴、后踝 病因病機(jī) 內(nèi)翻 外翻 診查要點(diǎn) 治療 保守治療 手術(shù)治療距骨骨折 解剖 血運(yùn) 病因病機(jī) 診查要點(diǎn) 治療跟骨骨折 解剖 跟距角（結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角） 病因病機(jī) 診查要點(diǎn) 脊柱與顱腦 ？關(guān)節(jié) 面？跟距角？ 治療 保守 撬撥 手術(shù) 跖骨骨折 病因病機(jī) 診查要點(diǎn) 治療 跖骨干骨折 多發(fā) 無(wú)移位保守；移位骨折宜手術(shù) 疲勞骨折 固定保護(hù) 第五跖骨基骨折 固定趾骨骨折 病因病機(jī) 診查要點(diǎn) 治療 無(wú)移位骨折 及早功能鍛煉 移位骨折 復(fù)位鋼針固定 甲下血腫 引流脛骨髁（平臺(tái)）骨折 病因病機(jī) 診查要點(diǎn) 治療 手法復(fù)位、撬撥整復(fù)、切開(kāi) 復(fù)位、外固定、內(nèi)固定脛腓骨干骨折 病因病機(jī) 直接暴力

54、 軟組織情況 間接暴力 血管神經(jīng) 診查要點(diǎn) 治療 整復(fù) 固定 外固定、牽引、外固定支架、內(nèi)固定踝部骨折 病因病機(jī)：內(nèi)翻內(nèi)旋、內(nèi)翻外旋、外翻外旋、外翻外轉(zhuǎn) 診查要點(diǎn)：韌帶、軟組織 治療距骨骨折 病因病機(jī) 脛骨下緣的鑿裂；距骨與脛腓、跟、舟相關(guān)節(jié)，血運(yùn)差 診查要點(diǎn) 注意有無(wú)脫位； 治療 復(fù)位 屈膝、足外翻，向下后推足部同時(shí)向前端提脛骨遠(yuǎn)端，使距骨頭與體相合。如脫位，先極度背伸踝關(guān)節(jié)外翻解除載距突距骨體的交鎖，再將距骨體跟骨向前上推壓入踝穴。 距骨體前脫位應(yīng)極度跖屈內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)， 將距骨體向內(nèi)后推入踝穴 復(fù)位困難者可切開(kāi)復(fù)位。 后期有缺血壞死者可考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)（脛距、跟距、三關(guān)節(jié)跟距距舟跟骰）跟骨骨折

55、 病因病機(jī) 墜下 診查要點(diǎn) 關(guān)節(jié)面、結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角 治療 鳥(niǎo)嘴骨折 螺釘固定 結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角 撬撥復(fù)位固定 關(guān)節(jié)面不平 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定跖骨骨折 病因病機(jī) 直接暴力：跖骨干骨折 間接暴力：第五跖骨基底撕脫骨折、跖骨頸疲勞骨折 診查要點(diǎn) 治療趾骨骨折 病因病機(jī) 診查要點(diǎn) 治療 筋傷概論 概念 軟組織損傷 筋：皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨盤、椎間盤、腱鞘、神經(jīng)、血管 與骨折、脫位的關(guān)系 病因病機(jī) 外因 直接暴力、間接暴力、慢性勞損 內(nèi)因 體質(zhì)（內(nèi)、外 暴力及風(fēng)寒濕邪）年齡特點(diǎn)（50肩、兒童髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎）解剖部位 職業(yè)（末端?。〆nthesopytes 筋 傷分類 暴力特點(diǎn)（扭傷、挫傷、

56、碾壓傷） 病理變化（淤血凝滯、筋位異常、筋斷裂） 病程（急、慢 2w）診斷 排除（骨折、脫位、骨病等）腰痛尿路結(jié)石；肩周炎心絞痛；確定分類并發(fā)癥 撕脫骨折、神經(jīng)損傷、骨化鈣化、游離體、骨關(guān)節(jié)炎治療 理筋手法、藥物、針灸（小針刀、水針）、固定、物理治療、練功預(yù)防與調(diào)護(hù) 頸部筋傷解剖頸部扭挫傷 診斷時(shí)注意脊髓神經(jīng)落枕頸椎病 概念 勞損椎間隙關(guān)節(jié)、韌帶、椎間盤血管神經(jīng)癥狀 診斷：頸型 神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型 鑒別診斷鑒別診斷 治療 肩部筋傷解剖肩部扭挫傷肩關(guān)節(jié)周圍炎 病因、診斷、治療岡上肌腱炎 解剖、病因、診斷（疼痛?。╄b別（肌腱斷裂、鈣化、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱鞘炎）治療 肘部筋傷解

57、剖肘關(guān)節(jié)扭挫傷肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）神經(jīng)嵌壓礦工肘、學(xué)生肘 腕部筋傷解剖腕部扭挫傷橈側(cè)腕伸肌腱周圍炎橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腕三角軟骨損傷腱鞘囊腫腕管綜合癥 手部筋傷指間關(guān)節(jié)扭挫傷指伸、屈肌腱斷裂指屈肌腱腱鞘炎 髖部筋傷髖部扭挫傷髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎 股骨頭缺血性壞死、結(jié)核 膝部筋傷膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷 側(cè)方穩(wěn)定試驗(yàn)、x片膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷 抽屜試驗(yàn)、mri膝關(guān)節(jié)半月板損傷 解剖、病理、回旋擠壓試驗(yàn)（mcmurrays）碾磨試驗(yàn)（apleys）膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎 oa、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎髕骨軟骨軟化癥 碾磨試驗(yàn)、挺髕試驗(yàn) 踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷 骨折、應(yīng)力位x片、定位（內(nèi)外脛腓下）、預(yù)防與調(diào)護(hù)跟腱

58、損傷跟痛癥 腰部筋傷腰部扭挫傷第三腰椎橫突綜合癥腰椎間盤突出癥 診斷（腰腿痛、腹壓增高誘發(fā)痛、脊柱側(cè)彎、壓痛放射痛、直腿高舉、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射）、 鑒別診斷（外科、泌尿科、婦科；創(chuàng)傷、感染、腫瘤、慢性炎癥；勞損、腰突、狹窄）腰椎椎管狹窄癥梨狀肌綜合癥 疼痛弧、屈髖伸膝 內(nèi)傷 概念 暴力致體內(nèi)氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑損傷或功能紊亂 內(nèi)科：七情、六欲、勞倦、飲食等所致。 病因病機(jī) 外因 內(nèi)因 體質(zhì)、生理特點(diǎn)、病理因素、職業(yè)工種診查要點(diǎn) 全身癥狀 局部癥狀 一般癥狀 疼痛、青紫腫脹、功能障礙 特殊癥狀 氣、血、經(jīng)絡(luò)、臟腑 治療 閉（開(kāi)竅通關(guān)、熏鼻、取嚏、針灸）、脫、內(nèi)出血 1.損傷出血胸脅 血府逐淤湯上腹

59、膈下逐淤湯少腹 少腹逐淤湯諸竅 犀角地黃湯吐血咯血 四生丸尿血 小薊飲子便血 槐花散 2. 損傷疼痛 氣滯痛：復(fù)原通圣散、金鈴子散、獨(dú)圣散、柴胡疏肝散 淤血痛：四物止痛湯、和營(yíng)止痛湯 挾痹痛：羌活勝濕湯、蠲痹湯、獨(dú)活寄生湯 邪毒痛：五味消毒飲 3. 傷后發(fā)熱1）淤血熱 淤去熱自清 肢傷一方丹皮、山梔 清熱涼血祛淤 犀角地黃湯、小薊飲子、圣愈湯 攻下逐淤瀉熱 桃仁承氣湯 活血疏肝清熱 丹梔逍遙散 2）邪毒熱 初起 疏風(fēng)清熱解毒 銀翹散 積淤成膿 清熱解毒潰堅(jiān) 仙方活命飲 膿潰 透膿散 陽(yáng)盛實(shí)熱 清熱解毒瀉火 黃連解毒湯 五味消毒飲 便秘 內(nèi)疏黃連湯 梔子金花丸 身熱滯留 清泄?jié)穸?龍膽瀉肝湯 熱

60、入營(yíng)血 犀角地黃湯合化斑湯 安宮牛黃丸 血虛熱 加味四物湯 當(dāng)歸補(bǔ)血湯 血虛陽(yáng)浮 潛陰補(bǔ)陽(yáng) 大補(bǔ)陰丸 血虛生風(fēng) 養(yǎng)血祛風(fēng) 四物湯加 首烏、蟬脫、防風(fēng) 4.損傷昏厥氣閉昏厥 通閉開(kāi)竅 蘇合香丸 蘇氣湯滯淤昏厥 逐淤開(kāi)竅 黎洞丸血虛昏厥 補(bǔ)氣固脫回陽(yáng) 獨(dú)參湯 參附湯合生脈散加當(dāng)歸、黃芪、牡蠣 5. 損傷口渴 陰血虧虛 補(bǔ)血生津 圣愈湯 當(dāng)歸補(bǔ)血湯 淤血停滯 逐淤止渴 血府逐淤湯 熱毒火盛 清熱瀉火解毒 白虎湯合五味消毒飲 6. 損傷嘔吐淤阻于上 癥見(jiàn)噴射樣嘔吐 治宜活血祛淤，調(diào)和升降 柴胡細(xì)辛湯合左金丸淤阻中焦 逐淤生血，和胃降逆 代抵擋丸肝氣犯胃 疏肝理氣，和血瀉火 逍遙散合左金丸 痰飲內(nèi)盛 行