卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)2021要點(diǎn)

1、卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí) 2021頒點(diǎn)2020年發(fā)布的中國卒中報(bào)告顯示：我國卒中患病率為1114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬，死亡率為149.49/10萬。在全球范圍內(nèi)，我國巴經(jīng)成為卒中終身風(fēng)險(xiǎn)最高和疾病負(fù)擔(dān)最重的國家。其中，約 1/3的卒中患者會(huì)經(jīng) 歷卒中后認(rèn)知障礙(PSCI),生活質(zhì)量及生存時(shí)間受到嚴(yán)重 影響，是目前卒中 疾病負(fù)擔(dān)的重要原因，并成為當(dāng)下國際卒中研究的熱點(diǎn)和臨床干預(yù)的重點(diǎn)。1 PSCI的概念1.1 概念PSCI是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到 6個(gè)月時(shí)仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征。由于卒中后諂妄和一過性認(rèn)知損傷等可早期恢復(fù)，PSCI診斷常常要在卒中后3?

2、6個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估來最終確定?？v觀國內(nèi)外指南以及目前的臨床實(shí)踐，PSCI診斷的確立應(yīng)當(dāng)具備三個(gè)要素：(1)明確的卒中診斷：臨床或影像證據(jù)支持的卒中診斷，包括短暫性腦缺血發(fā)作、出血性卒中和缺血性卒中。(2)存在認(rèn)知損害：患者主訴或知情者報(bào)告或有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師判斷卒中事件后出現(xiàn)認(rèn)知損害，且神經(jīng)心理學(xué)證據(jù)證實(shí)存在一個(gè)以上認(rèn)知領(lǐng)域功能損害或較以往認(rèn)知減退的證據(jù)。(3)卒中和認(rèn)知損害的時(shí)序關(guān)系：在卒中事件后出現(xiàn)，并持續(xù)到3? 6個(gè)月。PSCI按照認(rèn)知受損的嚴(yán)重程度，可分為卒中后認(rèn)知障礙非癡呆(PSCIND)和卒中后癡呆(PSD) o1.2 與血管性認(rèn)知障礙概念的比較VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求有明確的腦血管病相關(guān)

3、臨床或影像證據(jù)，但不一定要求有卒中病史。作為 VCI的一種亞型，PSCI強(qiáng)調(diào)的是卒中事件觸發(fā)認(rèn)知 功 能障礙，早期即可發(fā)生，并可被早期識(shí)別、管理和干預(yù)。2 PSCI的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素2.1 流行病學(xué)由于研究納入人群、失訪率、評(píng)估工具、診斷方法等方面的不同，PSCI流行病學(xué)數(shù)據(jù)存在較大的異質(zhì)性2.2 危險(xiǎn)因素從預(yù)防的角度，可以分為兩大類，即不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素。不可干預(yù) 因素主要包括人口學(xué)特征、 卒中相關(guān)因素及影像學(xué)特征； 可干預(yù)因素主 要包 括血管危險(xiǎn)因素、卒中前認(rèn)知損害及卒中并發(fā)癥（表 1） O3 PSCI的診斷與評(píng)估PSCI的明確診斷需要進(jìn)行臨床、影像、神經(jīng)心理三個(gè)方面的評(píng)估。3.1

4、 神經(jīng)心理評(píng)估神經(jīng)心理評(píng)估是識(shí)別和診斷 PSCI,也是觀察認(rèn)知受損嚴(yán)重程度和療效的重要方法和工具。3.1.1 卒中急性期的神經(jīng)心理評(píng)估 卒中急性期階段，認(rèn)知、情緒評(píng)估 并不 是最緊迫的任務(wù)。但卒中急性期的認(rèn)知評(píng)估可用于預(yù)測(cè) PSCI的發(fā)生，有助于PSCI高危人群的早期識(shí)別和早期干預(yù)。3.1.2 卒中恢復(fù)期的神經(jīng)心理評(píng)估 PSCI的認(rèn)知功能改變是一個(gè)動(dòng)態(tài) 過程，卒中后每3個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知功能隨訪是較為適當(dāng)?shù)?.1.3 其他相關(guān)評(píng)估PSCI患者常伴有的精神行為癥狀將對(duì)認(rèn)知評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生影響，因此對(duì)精神行為癥狀進(jìn)行評(píng)估是完全有必要的。推薦：?評(píng)估測(cè)驗(yàn)工具的選擇應(yīng)根據(jù)疾病階段、患者臨床特征、評(píng)估目的以及資源

5、做個(gè)體化選擇（級(jí)推薦）；?卒中事件后，在病史和體檢過程中需關(guān)注認(rèn)知相關(guān)主訴，及時(shí)識(shí)別PSCI高危人群（級(jí)推薦）；?卒中急性期患者在意識(shí)和條件許可情況下均應(yīng)篩查認(rèn)知狀態(tài)（級(jí)推薦）；?卒中恢復(fù)期推薦卒中后每 3個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估隨訪，明確 PSCI的發(fā)生及 演變，必要時(shí)進(jìn)行更詳細(xì)地認(rèn)知評(píng)估測(cè)驗(yàn)（級(jí)推薦）。4 PSCI的預(yù)測(cè)PSCI的明確診斷需在卒中事件后 3個(gè)月，通過在臨床實(shí)踐中對(duì)急性期卒中患者進(jìn)行篩查，從而對(duì) PSCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，有助于 PSCI高危人群的識(shí)別以及早期干預(yù)。作薦:?卒中患者急性期應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知篩查。卒中后1? 2周內(nèi)進(jìn)行MoCA和NINDS-CSN 5-min測(cè)驗(yàn)可以一定程度上預(yù)

6、測(cè) PSCI （級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）；?基于PSCI相關(guān)因素的SIGNAL 2、CHANGE風(fēng)險(xiǎn)模型可能有助于預(yù) 測(cè)PSCI 3級(jí)推薦，E級(jí)證據(jù)）；?對(duì)于非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性卒中患者，CHADS2和R2CHADS2可能有效預(yù)測(cè)PSCI Q級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；?生物標(biāo)志物用于預(yù)測(cè)PSCI的證據(jù)不確切（級(jí)推薦，E級(jí)證據(jù)）5 PSCI的預(yù)防與治療5.1 預(yù)防現(xiàn)階段越來越多的研究提示 90%的卒中和1/3的癡呆是可預(yù)防的。5.1.1 一級(jí)預(yù)防5.1.2 二級(jí)預(yù)防推薦：?積極控制血管危險(xiǎn)因素，不僅可減少卒中事件的發(fā)生，而且對(duì)預(yù)防癡呆有益（級(jí)推薦，E級(jí)證據(jù)）；?高血壓患者積極控制血壓、糖尿病患者積極控制

7、血糖以預(yù)防PSCI （級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；?積極控制高脂血癥對(duì)預(yù)防 PSCI可能有益（b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；?建議提高教育水平、積極參與體育鍛煉、增加社會(huì)參與程度以增強(qiáng)認(rèn)知儲(chǔ)備（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；?卒中急性期進(jìn)行靜脈溶栓和（或）機(jī)械血栓切除術(shù)與積極預(yù)防卒中復(fù)發(fā)對(duì)預(yù)防PSCI有益（級(jí)推薦，E級(jí)證據(jù)）。5.2 治療PSCI治療的主要目的是延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)一步下降、提高認(rèn)知水平、改善精神行為癥狀和提高日常生活能力5.2.1 藥物治療膽堿酯酶抑制劑和非競(jìng)爭(zhēng)性 N-甲基-D天冬氨酸受體拮抗劑治療 VCI有較 充分的證據(jù)。推薦：?膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀可用于PSCI的治療，改善患者的 認(rèn)知功能

8、和日常生活能力（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；?膽堿酯酶抑制劑加蘭他敏對(duì) PSCI可能有效，但安全性和耐受性較差（a 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；?美金剛的安全性和耐受性較好，對(duì)卒中后失語可能有效3級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；?甘露特鈉可改善輕中度 AD的認(rèn)知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣 本臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究（b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；? 丁苯酰、銀杏葉提取物、尼麥角林、尼莫地平、胞磷膽堿和己酮可可堿 可能改善VCI的認(rèn)知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行 研究（b級(jí)推薦，E級(jí)證據(jù)）；?小牛血去蛋白提取物和奧拉西坦對(duì)改善PSCI的認(rèn)知功能可能有效，仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)（b級(jí)推薦，E級(jí)證據(jù)）；?養(yǎng)血清

9、腦顆粒、消栓腸溶膠襄、腦心通等中藥可能改善VCI的認(rèn)知功能，治療PSCI的作用尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)（b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.2.2 精神行為癥狀治療推薦：?治療輕微精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療方式（b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；?抑郁治療推薦選擇性5-矩色胺再攝取抑制劑（b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；?抗精神病藥物首選小劑量非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)（b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5.2.3 康復(fù)治療推薦：?認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)研究對(duì)改善 PSCI可能有效（耳級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；?康復(fù)治療應(yīng)該個(gè)體化，并需要一個(gè)長期的目標(biāo)，以盡可能地使患者能夠 恢復(fù)一些生活能力，如自我照料、家庭和經(jīng)濟(jì)管理、心理平衡以