雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯

1、雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯（雙側(cè)束支主干阻滯，雙束支阻滯，左加右束支阻滯）【病因】（一）發(fā)病原因雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的病因與右束支阻滯及左束支阻滯的病因相似，為嚴(yán)重的希氏束下束支器質(zhì)性損害，反映了病 變的范圍廣泛，涉及室間隔和兩側(cè)心室肌中的束支傳導(dǎo)系 統(tǒng)。容易發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是在高度雙側(cè)束支 主干阻滯時(shí)更易發(fā)生。（二）發(fā)病機(jī)制當(dāng)雙側(cè)束支發(fā)生阻滯時(shí)，激動(dòng)通過它們時(shí)的病理生理特 點(diǎn)如下述：當(dāng)左、右束支傳導(dǎo)時(shí)間明顯不等時(shí)，即由現(xiàn)束支 傳導(dǎo)延遲的束支阻滯圖形。當(dāng)兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度的差值在 2540ms時(shí)，由現(xiàn)不完全束支阻滯的圖形。 如差值大于40ms 時(shí)，則由現(xiàn)完全性束支阻滯的圖形。所以在

2、兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí) 間不等時(shí)，以P-R間期代表傳導(dǎo)速度較快側(cè)的房室傳導(dǎo)時(shí)間， 而QRS波代表傳導(dǎo)較慢的束支阻滯圖形。1 .P-R間期只有雙側(cè)束支都發(fā)生阻滯才使P-R間期延長，并且P-R間期代表激動(dòng)從竇房結(jié)下傳經(jīng)阻滯較輕的一側(cè) 束支傳至心室的時(shí)間。此外。如果左和右束支的傳導(dǎo)時(shí)間相 同，則激動(dòng)同時(shí)沿左和右束支以基本同等速度傳導(dǎo)，故 P-R 間期即為激動(dòng)從竇房結(jié)(或房性異位起搏點(diǎn))由發(fā)，經(jīng)心房、 交接區(qū)與左和右束支同時(shí)傳導(dǎo)的時(shí)間，例如左和右束支傳導(dǎo) 時(shí)間均有輕度延長，則P-R間期也輕度延長；若左和右束支的 傳導(dǎo)時(shí)間都有中度延長，則 P-R間期便呈中度延長。2 .QRS波形QRS波形取決于左和右束支的阻滯

3、程度、 房室傳導(dǎo)比例、傳導(dǎo)速度等是否相同或一致?？杀憩F(xiàn)為：(1)如果左和右束支的各因素均相同或一致， 則激動(dòng)同時(shí) 沿雙束支下傳，其過程與正常無異，所產(chǎn)生的QRS波也是正 常的。(2)如上述各因素中有任何一種因素在左和右束支之間 表現(xiàn)不一致，則激動(dòng)沿阻滯程度輕、傳導(dǎo)時(shí)間短、房室傳導(dǎo)發(fā)生早的那一側(cè)束支（例如左束支）下傳而產(chǎn)生對(duì)側(cè)（右束支） 阻滯的圖形（完全性右束支阻滯圖形）。完全性右束支阻滯和 完全性左束支阻滯圖形還可交替由現(xiàn)。3 .房室傳導(dǎo)比例 取決于各束支的阻滯程度、 房室比例和 各束支的房室傳導(dǎo)比例是否相同，以及在相同的房室傳導(dǎo)比 例時(shí)是否同時(shí)發(fā)生等因素?？杀憩F(xiàn)為：4 1）在左和右束支呈相同

4、的房室比例時(shí)，可由現(xiàn)下列兩種情況：如房室傳導(dǎo)同時(shí)發(fā)生，則不論沿哪一側(cè)束支下傳或同 時(shí)沿左和右束支下傳，其房室傳導(dǎo)比例與束支傳導(dǎo)的房室比 例是相同的。5 如房室傳導(dǎo)是先后發(fā)生，例如左和右束支有二度（2 :1）阻滯，則心電圖上并不表現(xiàn)為 2 ： 1房室傳導(dǎo)比例，而呈1 : 1房室傳導(dǎo)，但QRS波呈完全性左束支阻滯與完全性右束支 阻滯交替由現(xiàn)。（2） 一側(cè)束支呈三度阻滯，而另一側(cè)束支呈二度阻滯（例如房室傳導(dǎo)比例為2 ： 1）,則激動(dòng)沿后者下傳，呈 2 ： 1房室傳導(dǎo)。（3） 一側(cè)束支（例如右束支）呈一度阻滯，而另一側(cè)束支（例 如左束支）呈二度阻滯（例如房室傳導(dǎo)比例為 2 ： 1）,則每次激 動(dòng)均沿前

5、者下傳，便形成 1 ： 1的完全性左束支阻滯圖形。【癥狀】如束支阻滯程度較輕時(shí)，其本身無明顯癥狀。當(dāng)阻滯程 度重可由現(xiàn)心律不齊，當(dāng)發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室率 可很慢，容易發(fā)生心悸、胸悶、頭暈、暈厥、阿-斯綜合征等。1 .完全性雙側(cè)束支主干阻滯當(dāng)有下列情況時(shí)應(yīng)考慮此診斷。（1）當(dāng)心電圖上呈現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，而患者依據(jù)其他檢查肯定有器質(zhì)性心臟病，特別是表現(xiàn)為左心室硬化和心 肌病時(shí)，應(yīng)考慮此三度房室傳導(dǎo)阻滯可能為完全性雙側(cè)束支主干阻滯所引起(2)當(dāng)三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)， 其前后有各種不同的不完全 性雙側(cè)束支主干阻滯圖形的動(dòng)態(tài)改變，此有利于診斷完全性 雙側(cè)束支主干阻滯。2 .不完全性雙側(cè)束支主干

6、阻滯凡遇下列情況時(shí)，尤其是當(dāng)患者依據(jù)其他檢查肯定有器質(zhì)性心臟病，特別是表現(xiàn)為左 心室硬化和心肌病者，應(yīng)考慮不完全性雙側(cè)束支主干阻滯。(1) 一度房室傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)雙側(cè)束支主干呈輕度一度阻滯，其傳導(dǎo)時(shí)間相同、 對(duì)稱，則心電圖表現(xiàn)為 P-R間期輕度延長，QRS形態(tài)、時(shí)限 正常，房室傳導(dǎo)比例為1 ： 1,心電圖上只呈現(xiàn)一度房室傳導(dǎo) 阻滯，其與交接區(qū)阻滯的一度房室傳導(dǎo)阻滯不易鑒別。當(dāng)雙側(cè)束支主干呈中度一度阻滯，其傳導(dǎo)時(shí)間相同、 對(duì)稱，心電圖表現(xiàn)為 P-R間期中度延長，QRS形態(tài)、時(shí)限正 常，房室傳導(dǎo)比例為1 ： 1。心電圖只呈現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻 滯，其與交接區(qū)阻滯的一度房室傳導(dǎo)阻滯不易鑒別。（2）二度房

7、室傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)雙側(cè)束支主干呈二度阻滯，其房室比例相同（2 ： 1）,同時(shí)，傳導(dǎo)時(shí)間相同，心電圖表現(xiàn)為P-R間期輕度延長；QRS波形態(tài)、時(shí)限正常，房室傳導(dǎo)比例為 2 ： 1,心電圖上只表現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯，其與交接區(qū)阻滯 的二度房室傳導(dǎo)阻滯不易鑒別。（3）一度房室傳導(dǎo)阻滯伴有束支阻滯：當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈一度阻滯、其右束支為輕度、 左束支為中度一度阻滯時(shí)，心電圖表現(xiàn)為P-R間期輕度延長（一度房室傳導(dǎo)阻滯），QRS波呈完全性左束支阻滯圖形，房 室比例為1 ： 1。當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈一度阻滯、其右束支為重度、 左束支為中度一度阻滯時(shí)，心電圖表現(xiàn)為P-R間期中度延長（一度房室傳導(dǎo)阻滯），QRS波呈完

8、全性右束支阻滯圖形，房 室比例為1 ： 1。當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈右束支一度阻滯，左束支二度 阻滯（2： 1）。左束支傳導(dǎo)時(shí)間比右束支長時(shí)，心電圖表現(xiàn)為 P-R間期輕度延長（一度房室傳導(dǎo)阻滯），QRS呈完全性左束 支阻滯，房室傳導(dǎo)比例為 1 ： 1。當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈右束支一度阻滯，左束支呈三 度阻滯時(shí)，心電圖表現(xiàn)為P-R間期輕度延長（一度房室傳導(dǎo)阻 滯），QRS波呈完全性左束支阻滯圖形，房室比例為 1 ： 1。（4）二度房室傳導(dǎo)阻滯伴有束支阻滯：當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈二度阻滯，房室比例相同（呈2 ： 1）,心電圖表現(xiàn)為 P-R間期輕度延長，QRS為呈完全性 左束支阻滯圖形，房室比例為 2 ：

9、1。當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈右束支二度阻滯 （2 ： 1）并左束 支三度阻滯時(shí)，心電圖表現(xiàn)為P-R間期正常，QRS波呈完全 性左束支阻滯圖形，房室傳導(dǎo)比例為 2 ： 1。（5） 一度房室傳導(dǎo)阻滯伴右束支阻滯與左束支阻滯交替 由現(xiàn)：當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈右束支一度阻滯、左束支二度 阻滯（2 ： 1）,傳導(dǎo)時(shí)間左比右短時(shí)，心電圖表現(xiàn)為P-R間期輕度或中度延長，呈一度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波呈完全性左 束支阻滯圖形與完全性右束支阻滯圖形交替由現(xiàn)。房室比例當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈一度房室傳導(dǎo)阻滯，左右束支 主干均呈二度阻滯，房室比例相同，但不同時(shí)，傳導(dǎo)時(shí)間相 同，心電圖表現(xiàn)為 P-R間期輕度延長呈一度房室傳導(dǎo)阻滯

10、， QRS波呈完全性左束支阻滯圖形與完全性右束支阻滯圖形 交替由現(xiàn)。房室比例為 1 ： 1。當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯均呈二度阻滯，傳導(dǎo)時(shí)間右束支 輕度二度，左束支中度二度阻滯， 房室比例相同，但不同時(shí), 心電圖表現(xiàn)為P-R間期中度或輕度延長，呈一度房室傳導(dǎo)阻 滯，QRS波呈完全性右束支阻滯和完全性左束支阻滯圖形交 替由現(xiàn)，房室比例為1 ： 1?！撅嬍潮＝　俊咀o(hù)理】【治療】1 .積極治療原發(fā)病，及時(shí)控制、消除原因和誘因是預(yù)防 發(fā)生本病的關(guān)鍵。2 .如對(duì)藥物反應(yīng)差，需安置人工心臟起搏器，以防心腦 綜合征的發(fā)生。3 .飲食有節(jié)，起居有常，情志舒暢，勞逸有度，避外邪 適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。【檢查】

11、可由現(xiàn)原發(fā)疾病的相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化心電圖特點(diǎn):1 .雙束支阻滯的組合(1)P-R間期延長，QRS波正常：當(dāng)雙側(cè)束支同時(shí)發(fā)生一 度或二度阻滯，并且兩側(cè)束支傳導(dǎo)減慢的程度及房室比例相 等時(shí)，QRS波可正常。但P-R間期延長，二度阻滯比一度阻 滯時(shí)延長更明顯。此型與一度房室傳導(dǎo)阻滯不易區(qū)別。(2)一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴 P-R間期延長：雙束支同時(shí)發(fā)生一度阻滯，但雙側(cè)束支傳導(dǎo)延緩的程 度不同。例如右束支輕度一度阻滯，左束支中度一度阻滯， 則P-R間期延長，并由現(xiàn)一側(cè)束支阻滯圖形(例如完全性左束 支阻滯圖形)，房室比例為1 ： 1。一側(cè)束支發(fā)生一度阻滯，而另一側(cè)為三度阻滯。例如 右束支為重度一度阻

12、滯，而左束支為三度阻滯，房室比例為 1 ： 1時(shí)，心電圖表現(xiàn)為P-R間期延長明顯。并呈完全性左束 支阻滯圖形。此型不能除外一側(cè)束支阻滯合并一度房室傳導(dǎo) 阻滯。(3)2 ： 1漏搏而QRS波形正常：P-R間期可輕度延長。由于雙側(cè)束支同時(shí)發(fā)生二度阻滯，并均呈同步2 ： 1傳導(dǎo)阻滯。此型也應(yīng)與二度n型(2 ： 1)房室傳導(dǎo)阻滯鑒別。(4)一側(cè)束支阻滯伴心室波群漏搏：若為2 ： 1漏搏，從束支水平分析有兩種可能。雙側(cè)束支同時(shí)發(fā)生二度阻滯，而且兩側(cè)均呈2： 1同步下傳，但下傳速度不等，一側(cè)束支傳導(dǎo)延緩。一側(cè)束支發(fā)生三度阻滯，另一側(cè)束支為二度阻滯，以2 ： 1下傳。(5)交替由現(xiàn)左、右束支阻滯圖形：雙側(cè)束

13、支同時(shí)發(fā)生二度阻滯，但不是同步下傳。兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度相等或不相等。一側(cè)束支發(fā)生一度阻滯，而另一側(cè)束支發(fā)生二度阻（6）左右束支均為三度阻滯時(shí)呈三度房室傳導(dǎo)阻滯。QRS波與P波完全無關(guān)。但由于雙側(cè)束支主干完全阻滯，異位起 搏點(diǎn)位于阻滯區(qū)下方， 故QRS波群明顯增大、畸形，頻率更 慢。從上述可知，不完全性左加右束支阻滯心電圖表現(xiàn)多樣 化的原因之一是左加右束支阻滯，不論在程度方面（一、二、三度）還是在類型方面（二度I型、n型、2： 1、3： 1和逆文 氏現(xiàn)象等），均有各種排列組合。 對(duì)此應(yīng)注意兩點(diǎn)：左加右 束支阻滯是互相影響的。因此，有時(shí)左和右束支阻滯的心電 圖表現(xiàn)，并非單純是左及右束支阻滯結(jié)合在一起

14、，而是各束 支保持其阻滯程度的特點(diǎn)。這種互相影響（又稱依賴現(xiàn)象）常使各束支阻滯的心電圖表現(xiàn)發(fā)生變異。雖然每一束支均可 發(fā)生任何類型的阻滯，但也有一些較常見的組合：A.二度I型阻滯常見于左束支；B.二度n型阻滯常見于右束支。通常作由診斷的左加右束支阻滯多屬不對(duì)稱性。如果由現(xiàn)上述前四種情況時(shí)，單靠體表導(dǎo)聯(lián)僅能提示有 雙側(cè)束支主干阻滯，阻滯部位的確切定位需依賴希氏束電 圖。但在同一患者由現(xiàn)交替性，或間歇性左束支及右束支阻 滯圖形，合并有P-R間期改變；或同一患者在不同時(shí)間由現(xiàn)右束支阻滯及左束支阻滯，P-R間期恒定，則可肯定診斷為雙束支阻滯。2.雙束支阻滯心電圖的特殊類型（1）頻率依賴性間歇性雙束支阻

15、滯。（2）隱匿性傳導(dǎo)、依賴現(xiàn)象導(dǎo)致雙束支阻滯心電圖的多 變：其主要特點(diǎn)是一側(cè)束支傳導(dǎo)情況依賴于另一側(cè)束支傳 導(dǎo)。依賴現(xiàn)象隱匿性傳導(dǎo)可導(dǎo)致雙側(cè)束支阻滯心電圖有以下 改變：原來交替的或間歇由現(xiàn)左、右束支阻滯圖形變?yōu)閱蝹?cè) 束支阻滯的圖形，而一旦依賴現(xiàn)象消失，前一心電圖表現(xiàn)又 復(fù)原。例如：在右或左束支 （或其分支）都有阻滯程度不對(duì)稱 的情況，已經(jīng)一側(cè)束支下傳的激動(dòng)，可以隱匿地逆行傳導(dǎo)到 另一側(cè)束支中，使另一側(cè)束支的下一次激動(dòng)的傳導(dǎo)又受阻 滯。這就使本來是兩側(cè)束支呈現(xiàn)的交替阻滯中斷（如左束支阻滯與右束支阻滯圖形交替由現(xiàn) ）變?yōu)橹粡牧硪粋?cè)束支下傳， 而 另一側(cè)連續(xù)呈現(xiàn)束支阻滯圖形。當(dāng)一側(cè)束支（慢側(cè)束支）的

16、傳導(dǎo)中斷（三度阻滯）時(shí)，對(duì)側(cè)束支（快側(cè)束支）的傳導(dǎo)時(shí)間愈長，激動(dòng)隱匿性逆行傳至對(duì)側(cè) 束支的可能性愈大，依賴現(xiàn)象也愈易發(fā)生。當(dāng)雙側(cè)束支同時(shí)傳導(dǎo)激動(dòng)時(shí)，兩側(cè)傳導(dǎo)時(shí)間的差別愈 大，從快側(cè)束支逆行隱匿地傳至慢側(cè)束支的可能性愈大，依 賴現(xiàn)象也愈容易發(fā)生。通常，這一差別必須至少在0.04s以上，依賴現(xiàn)象方可能由現(xiàn)。而在長的間歇后，這一差別如減 為0.06s以下，依賴現(xiàn)象便中止。此時(shí)表現(xiàn)為一側(cè)束支不完 全性阻滯圖形。依賴現(xiàn)象一旦建立，如其他條件不變，則將連續(xù)發(fā)生。依賴現(xiàn)象的隱現(xiàn)取決于每一束支阻滯的程度和類型。 但是最主要的決定因素是在漏搏間歇后激動(dòng)在雙側(cè)束支傳 導(dǎo)的方式。若一側(cè)束支有傳導(dǎo)中斷，或傳導(dǎo)時(shí)間明顯

17、延長， 依賴現(xiàn)象便可建立或持久?？捎袃煞N表現(xiàn)：A.漏搏后（有時(shí)為 1 ： 1傳導(dǎo)時(shí)）呈現(xiàn)右束支阻滯圖形者常伴有的P-R間期比左束支阻滯圖形時(shí)的 P-R間期長，反映了以后右束支阻滯為優(yōu) 勢的依賴現(xiàn)象。B.呈現(xiàn)左束支阻滯圖形者常比呈現(xiàn)右束支阻 滯圖形者更多地伴有文氏現(xiàn)象，反映了以左束支阻滯占優(yōu)勢 的依賴現(xiàn)象。這兩種表現(xiàn)提示較細(xì)小的束支（如右束支）易發(fā)生n型阻滯，而較粗大的束支（如左束支）易發(fā)生I型阻滯（文氏現(xiàn)象）依賴現(xiàn)象方向的逆轉(zhuǎn)是指由一側(cè)束支依賴現(xiàn)象轉(zhuǎn)換 為對(duì)側(cè)束支依賴現(xiàn)象。心電圖表現(xiàn)為原呈右（或左）束支的阻滯圖形突然轉(zhuǎn)變?yōu)樽螅ɑ蛴遥┦ё铚D形。這可見于下列情 況：A.在原為慢側(cè)束支中發(fā)生的晚期奪獲。在漏搏之后的第 一個(gè)激動(dòng)只能從原慢側(cè)束支傳導(dǎo)或傳導(dǎo)速度在原慢側(cè)束支 中較快，于是慢側(cè)束支變快側(cè)束支， 原一側(cè)束支阻滯（例如左 側(cè)）圖形改變?yōu)閷?duì)側(cè)束支阻滯圖形（右側(cè)）;B.在原慢側(cè)