病因與疾病危險(xiǎn)因素的循證評(píng)價(jià)與應(yīng)用學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1病因與疾病危險(xiǎn)因素的循證評(píng)價(jià)與應(yīng)用病因與疾病危險(xiǎn)因素的循證評(píng)價(jià)與應(yīng)用第一頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。 第十一章第十一章 疾病病因疾病病因/危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 證據(jù)的循證評(píng)價(jià)與應(yīng)用證據(jù)的循證評(píng)價(jià)與應(yīng)用第1頁(yè)/共58頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。第2頁(yè)/共58頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。第3頁(yè)/共58頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。四、因果關(guān)系的判斷四、因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)第4頁(yè)/共58頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意金金木木水水火火土土人人活的傳染物活的傳染物迷信階段迷信階段樸素唯物主義樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌

2、芽生物學(xué)病因的萌芽理理物物第5頁(yè)/共58頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。金金木木病原物病原物環(huán)境環(huán)境宿主宿主三角模型三角模型生生理理社社會(huì)會(huì)物物化化機(jī)體輪狀模型輪狀模型病因網(wǎng)模型病因網(wǎng)模型第6頁(yè)/共58頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。 Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授那些能使人群發(fā)那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就病概率升高的因素，就可認(rèn)為是疾病的病因；可認(rèn)為是疾病的病因；當(dāng)其中某個(gè)或多個(gè)因素當(dāng)其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群的疾病不存在時(shí)，人群的疾病頻率就會(huì)下降。頻率就會(huì)下降。第7頁(yè)/共58頁(yè)第八頁(yè)，

3、編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。（二）病因模型（二）病因模型Model of Disease環(huán)境環(huán)境 Environment病因病因 Agent宿主宿主 Host圖圖11-1 流行病學(xué)三角流行病學(xué)三角（epidemiological triangle）第8頁(yè)/共58頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。圖圖11-2 病因的輪狀模型病因的輪狀模型（wheel model）生物環(huán)境生物環(huán)境社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境遺傳內(nèi)核遺傳內(nèi)核理化環(huán)境理化環(huán)境宿主宿主第9頁(yè)/共58頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。圖圖11- 3 病因網(wǎng)模型病因網(wǎng)模型（web of causation）第10頁(yè)/共58頁(yè)第十一頁(yè)，編

4、輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。二、病因與疾病危險(xiǎn)因素研究的主要步驟二、病因與疾病危險(xiǎn)因素研究的主要步驟 第11頁(yè)/共58頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。表表11-1 各種病因?qū)W研究的論證強(qiáng)度各種病因?qū)W研究的論證強(qiáng)度研究設(shè)計(jì)類型研究設(shè)計(jì)類型時(shí)間性時(shí)間性可行性可行性論證強(qiáng)度論證強(qiáng)度隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)前瞻性前瞻性差差+隊(duì)列研究隊(duì)列研究前瞻性前瞻性較好較好+病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究回顧性回顧性好好+橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查斷面斷面好好+ +個(gè)案調(diào)查、病例報(bào)個(gè)案調(diào)查、病例報(bào)告、病例分析告、病例分析現(xiàn)在，回顧現(xiàn)在，回顧好好+/+/第12頁(yè)/共58頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。 聯(lián)系的

5、時(shí)間順序聯(lián)系的時(shí)間順序 聯(lián)系強(qiáng)度聯(lián)系強(qiáng)度 聯(lián)系的特異性聯(lián)系的特異性 聯(lián)系的可重復(fù)性聯(lián)系的可重復(fù)性第13頁(yè)/共58頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。聯(lián)系的合理性聯(lián)系的合理性 病因與疾病分布一致病因與疾病分布一致 劑量反應(yīng)關(guān)系劑量反應(yīng)關(guān)系 去除可疑病因引起疾病發(fā)生頻率去除可疑病因引起疾病發(fā)生頻率的下降或消滅的下降或消滅第14頁(yè)/共58頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。第15頁(yè)/共58頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。第16頁(yè)/共58頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。一、描述性研究類證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)一、描述性研究類證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)（一）樣本是否具有代表性（一）樣本是否

6、具有代表性（二）研究事件是否有明確公認(rèn)的定義（二）研究事件是否有明確公認(rèn)的定義（三）是否存在偏倚及其影響（三）是否存在偏倚及其影響第17頁(yè)/共58頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。u 研究是否主觀選擇研究對(duì)象研究是否主觀選擇研究對(duì)象u 研究是否隨意變換抽樣方法研究是否隨意變換抽樣方法u 研究是否考慮到幸存者偏倚研究是否考慮到幸存者偏倚u 研究的應(yīng)答率如何研究的應(yīng)答率如何 （一）樣本是否具有代表性（一）樣本是否具有代表性第18頁(yè)/共58頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。（二）研究事件是否有明確公認(rèn)的定義（二）研究事件是否有明確公認(rèn)的定義u對(duì)于個(gè)案調(diào)查、病例報(bào)告及病例系列分析對(duì)于個(gè)

7、案調(diào)查、病例報(bào)告及病例系列分析, 由由于有的是特殊病例或是新發(fā)疾病第一次于有的是特殊病例或是新發(fā)疾病第一次報(bào)道，可能沒(méi)有公認(rèn)的定義，但應(yīng)詳實(shí)報(bào)道，可能沒(méi)有公認(rèn)的定義，但應(yīng)詳實(shí)描述。對(duì)需要鑒別診斷的疾病應(yīng)明確定描述。對(duì)需要鑒別診斷的疾病應(yīng)明確定義。義。第19頁(yè)/共58頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。u對(duì)于現(xiàn)況調(diào)查，如調(diào)查某病的患病率，或某事對(duì)于現(xiàn)況調(diào)查，如調(diào)查某病的患病率，或某事件在人群中的流行率，應(yīng)對(duì)疾病或事件如某一件在人群中的流行率，應(yīng)對(duì)疾病或事件如某一行為的發(fā)生率給出明確的定義，而且定義應(yīng)是行為的發(fā)生率給出明確的定義，而且定義應(yīng)是國(guó)際上公認(rèn)的定義。國(guó)際上公認(rèn)的定義。第20頁(yè)/共5

8、8頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。u 選擇偏倚選擇偏倚u 信息偏倚信息偏倚u 混雜偏倚混雜偏倚 （三）是否存在偏倚及其影響（三）是否存在偏倚及其影響第21頁(yè)/共58頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。u描述性研究證據(jù)的重要性，即表述某個(gè)研究事描述性研究證據(jù)的重要性，即表述某個(gè)研究事件的指標(biāo)的高低，從不同角度說(shuō)明疾病對(duì)人群件的指標(biāo)的高低，從不同角度說(shuō)明疾病對(duì)人群的危害程度。其常用指標(biāo)包括發(fā)病率、患病率的危害程度。其常用指標(biāo)包括發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率等。、死亡率、病死率等。u在點(diǎn)估計(jì)的基礎(chǔ)上，上述描述性研究結(jié)果在點(diǎn)估計(jì)的基礎(chǔ)上，上述描述性研究結(jié)果還需要進(jìn)行區(qū)間估計(jì)。還需

9、要進(jìn)行區(qū)間估計(jì)。二、描述性研究類證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)二、描述性研究類證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)第22頁(yè)/共58頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。三、描述性研究類證據(jù)的適用性評(píng)價(jià)三、描述性研究類證據(jù)的適用性評(píng)價(jià)（一）描述性研究文獻(xiàn)結(jié)論是否適用于公（一）描述性研究文獻(xiàn)結(jié)論是否適用于公共衛(wèi)生學(xué)決策和處理臨床患者共衛(wèi)生學(xué)決策和處理臨床患者 （二）描述性研究類證據(jù)對(duì)患者是否有重要價(jià)值（二）描述性研究類證據(jù)對(duì)患者是否有重要價(jià)值第23頁(yè)/共58頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。第24頁(yè)/共58頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。第25頁(yè)/共58頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。一、分

10、析性研究類證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)一、分析性研究類證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)u病因病因/危險(xiǎn)因素研究是否采用了論證危險(xiǎn)因素研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法u病因病因/危險(xiǎn)因素研究因果效應(yīng)的先危險(xiǎn)因素研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理后順序是否合理 第26頁(yè)/共58頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。u隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否隨訪了所有隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否隨訪了所有納入的研究對(duì)象納入的研究對(duì)象 u 樣本是否具有代表性樣本是否具有代表性 u危險(xiǎn)因素和疾病之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系危險(xiǎn)因素和疾病之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系第27頁(yè)/共58頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。u病因致病的因果

11、關(guān)系是否在不同的研病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性究中反映出一致性 u病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分分 u 是否存在偏倚及其影響是否存在偏倚及其影響 第28頁(yè)/共58頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。二、分析性研究類證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)二、分析性研究類證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)（一）分析性研究類證據(jù)常用的指標(biāo)（一）分析性研究類證據(jù)常用的指標(biāo) 第29頁(yè)/共58頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。010ncnaIIRRe第30頁(yè)/共58頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。第31頁(yè)/共58頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。bcadd

12、bca/對(duì)照組的暴露比值病例組的暴露比值比值比（比值比（OR）第32頁(yè)/共58頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。AR=暴露組發(fā)病或死亡率非暴露組發(fā)病暴露組發(fā)病或死亡率非暴露組發(fā)病或死亡率或死亡率第33頁(yè)/共58頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。第34頁(yè)/共58頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。RRI =（暴露組發(fā)病率或死亡率（暴露組發(fā)病率或死亡率-非暴露非暴露組發(fā)病率或死亡率）組發(fā)病率或死亡率）/ 暴露組發(fā)病暴露組發(fā)病率或死亡率率或死亡率第35頁(yè)/共58頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。第36頁(yè)/共58頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。n在隊(duì)列

13、研究結(jié)果的四格表中，可以直接計(jì)算在隊(duì)列研究結(jié)果的四格表中，可以直接計(jì)算NNH，即：，即： NNH = 1 / a /（a+b） c /（c+d） n病例對(duì)照研究不能直接計(jì)算發(fā)病率，病例對(duì)照研究不能直接計(jì)算發(fā)病率，NNH 的計(jì)算如下：的計(jì)算如下： NNH = 1 PEER （1 OR） / （1 PEER） PEER （1 OR）第37頁(yè)/共58頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。（二）分析性研究類證據(jù)的精確度估計(jì)（二）分析性研究類證據(jù)的精確度估計(jì) 第38頁(yè)/共58頁(yè)第三十九頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。三、分析性研究類證據(jù)的適用性評(píng)價(jià)三、分析性研究類證據(jù)的適用性評(píng)價(jià)（一）分析性研究

14、文獻(xiàn)結(jié)論是否適用于公共衛(wèi)生（一）分析性研究文獻(xiàn)結(jié)論是否適用于公共衛(wèi)生學(xué)決策和處理臨床患者學(xué)決策和處理臨床患者 （二）分析性研究類證據(jù)對(duì)患者是否有重（二）分析性研究類證據(jù)對(duì)患者是否有重要價(jià)值要價(jià)值第39頁(yè)/共58頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。第40頁(yè)/共58頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。第41頁(yè)/共58頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。一、證據(jù)的真實(shí)性一、證據(jù)的真實(shí)性（一）病因（一）病因/ /危險(xiǎn)因素研究是否采用了論證危險(xiǎn)因素研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法 Shikata K, et al. Population-based pro

15、spective study of the combined influence of cigarette smoking and Helicobacter pylori infection on gastric cancer incidence. Am J Epidemiol, 2008, 168（12）: 1409-15. 第42頁(yè)/共58頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。 Uemura N, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med, 2001

16、, 345（11）:784-9. 兩項(xiàng)研究結(jié)果均顯示感染是胃癌的危險(xiǎn)因素。在兩項(xiàng)研究結(jié)果均顯示感染是胃癌的危險(xiǎn)因素。在本例中，我們找到的證據(jù)是隊(duì)列研究文章，其論證強(qiáng)度本例中，我們找到的證據(jù)是隊(duì)列研究文章，其論證強(qiáng)度高于病例對(duì)照研究。高于病例對(duì)照研究。第43頁(yè)/共58頁(yè)第四十四頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。（二）病因（二）病因/ /危險(xiǎn)因素研究因果效應(yīng)的危險(xiǎn)因素研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理先后順序是否合理 本例中我們檢出的文章是隊(duì)列研究。兩本例中我們檢出的文章是隊(duì)列研究。兩篇文獻(xiàn)中均表明，研究對(duì)象在進(jìn)入隊(duì)列觀察篇文獻(xiàn)中均表明，研究對(duì)象在進(jìn)入隊(duì)列觀察時(shí)均未患胃癌，在納入隊(duì)列之時(shí)即采集血液時(shí)均

17、未患胃癌，在納入隊(duì)列之時(shí)即采集血液樣本進(jìn)行了樣本進(jìn)行了感染情況的血清學(xué)檢測(cè)。因此兩項(xiàng)感染情況的血清學(xué)檢測(cè)。因此兩項(xiàng)研究中感染和胃癌發(fā)生的因果效應(yīng)的先后順序研究中感染和胃癌發(fā)生的因果效應(yīng)的先后順序是確定的。是確定的。第44頁(yè)/共58頁(yè)第四十五頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。（三）隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否隨訪了（三）隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否隨訪了所有納入的研究對(duì)象所有納入的研究對(duì)象 Shikata的隊(duì)列研究隨訪期為的隊(duì)列研究隨訪期為14年（年（1998-2002年），全部研究對(duì)象均完成了隨年），全部研究對(duì)象均完成了隨訪。訪。Uemura的研究的平均隨訪期為年，的研究的平均隨訪期為年，文章中未提及

18、失訪情況。兩項(xiàng)研究通過(guò)專文章中未提及失訪情況。兩項(xiàng)研究通過(guò)專業(yè)知識(shí)分析隨訪期是合理的。業(yè)知識(shí)分析隨訪期是合理的。第45頁(yè)/共58頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。（四）樣本是否具有代表性（四）樣本是否具有代表性 Shikata的隊(duì)列研究隊(duì)列共納入研究對(duì)的隊(duì)列研究隊(duì)列共納入研究對(duì)象象1071人，人，Uemura的隊(duì)列納入了的隊(duì)列納入了1526人。兩人。兩項(xiàng)研究的樣本量足夠大。項(xiàng)研究的樣本量足夠大。第46頁(yè)/共58頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。（五）危險(xiǎn)因素和疾病之間有否劑量（五）危險(xiǎn)因素和疾病之間有否劑量反應(yīng)關(guān)系反應(yīng)關(guān)系 兩項(xiàng)隊(duì)列研究均采用定性方法檢測(cè)兩項(xiàng)隊(duì)列研究均采用定

19、性方法檢測(cè)感染情況，因此不能確定感染與胃癌之間感染情況，因此不能確定感染與胃癌之間是否有劑量反應(yīng)關(guān)系。是否有劑量反應(yīng)關(guān)系。第47頁(yè)/共58頁(yè)第四十八頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。（六）病因致病的因果關(guān)系是否在（六）病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致不同的研究中反映出一致性性 我們的檢索發(fā)現(xiàn)，來(lái)自不同國(guó)家及不同我們的檢索發(fā)現(xiàn)，來(lái)自不同國(guó)家及不同研究者的多項(xiàng)研究都提示相似的研究結(jié)果，包研究者的多項(xiàng)研究都提示相似的研究結(jié)果，包括幾項(xiàng)括幾項(xiàng)meta分析也得到了相似的結(jié)論。分析也得到了相似的結(jié)論。第48頁(yè)/共58頁(yè)第四十九頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。（七）病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是

20、（七）病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分否充分雖然有目前關(guān)于感染性因子與腫瘤關(guān)系雖然有目前關(guān)于感染性因子與腫瘤關(guān)系的研究呈指數(shù)增長(zhǎng)，但是感染導(dǎo)致胃癌的機(jī)制的研究呈指數(shù)增長(zhǎng)，但是感染導(dǎo)致胃癌的機(jī)制仍未可知。仍未可知。第49頁(yè)/共58頁(yè)第五十頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。（八）是否存在偏倚及其影響（八）是否存在偏倚及其影響在分析時(shí)采用了多因素分析的方法在分析時(shí)采用了多因素分析的方法，對(duì)可能的混雜因素包括年齡、吸煙、，對(duì)可能的混雜因素包括年齡、吸煙、消化性潰瘍史、腫瘤家族史、體重指數(shù)消化性潰瘍史、腫瘤家族史、體重指數(shù)、血清總膽固醇、體力活動(dòng)、飲酒、飲、血清總膽固醇、體力活動(dòng)、飲酒、飲食因素等進(jìn)行了

21、調(diào)整，食因素等進(jìn)行了調(diào)整， 在一定程度上控在一定程度上控制了混雜偏倚的影響。制了混雜偏倚的影響。第50頁(yè)/共58頁(yè)第五十一頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。二、證據(jù)的重要性二、證據(jù)的重要性（一）證據(jù)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（一）證據(jù)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度u 使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)是風(fēng)險(xiǎn)比（使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)是風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio, HR）。一般認(rèn)為）。一般認(rèn)為HR和和RR的意的意義一樣。其結(jié)果是調(diào)整混雜因素后的義一樣。其結(jié)果是調(diào)整混雜因素后的HR為。為。第51頁(yè)/共58頁(yè)第五十二頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。u Uemura的研究中，的研究中，1246個(gè)陽(yáng)性的人有個(gè)陽(yáng)性的人有36人（人（2.9%）在隨訪期間發(fā)生了胃癌，）在隨訪期間發(fā)生了胃癌，280個(gè)個(gè)陰性的人中無(wú)胃癌病例發(fā)生。陰性的人中無(wú)胃癌病例發(fā)生。第52頁(yè)/共58頁(yè)第五十三頁(yè)，編輯于星期日：十八點(diǎn) 十一分。（二）證據(jù)的精確度估計(jì)（二）證據(jù)的精確度估計(jì)u Shikata 的研究中，的研究中，HR的的95% CI在之間在之間。由此可見(jiàn)，。由此可見(jiàn)，95