脊柱結(jié)核病人的護(hù)理

1、脊柱結(jié)核 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核曾是非常多見的感染性疾病，由于抗結(jié)核藥物的使用和生活條件的改善，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率明顯下降，但近年來(lái)其發(fā)病率有所上升，其中脊柱結(jié)核占50%，其次是膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)結(jié)核。一、發(fā)病率骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下的病人占80%，骨與關(guān)節(jié)的結(jié)核好發(fā)于一些負(fù)重，活動(dòng)多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。脊柱結(jié)核發(fā)病率在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最高，其中，椎體結(jié)核約占99%，椎弓結(jié)核占1%左右。在整個(gè)脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，頸椎和骶尾部最少。二、臨床表現(xiàn) 1.一般癥狀起病緩慢，有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等癥狀。兒童常有夜啼、呆滯或性情急躁

2、等。2.疼痛疼痛常是最先出現(xiàn)的癥狀。通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后則加重。早期疼痛不會(huì)響睡眠，病程長(zhǎng)者夜間也會(huì)有疼痛。3.頸椎結(jié)核的特點(diǎn)除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激表現(xiàn)，咳嗽、噴嚏時(shí)會(huì)使疼痛與麻木加重。神經(jīng)根受壓時(shí)則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，患者常用雙手撐住下頜，使頭前傾、頸部縮短，姿勢(shì)十分典型。咽后壁膿腫妨礙呼吸與吞咽，患者睡眠時(shí)有鼾聲。后期時(shí)可在頸側(cè)摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。4.胸椎結(jié)核的特點(diǎn)胸椎結(jié)核有背痛癥狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時(shí)表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見，直至偶然發(fā)現(xiàn)有胸椎后凸畸形才來(lái)就診。5.腰椎結(jié)核的特點(diǎn)患者在站立與行走時(shí)，往往用雙手托住腰部，

3、頭及軀干向后傾斜，使重心后移，盡量減輕體重對(duì)病變椎體的壓力?；颊邚牡厣鲜拔飼r(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌肉痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期患者有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結(jié)核者脊柱后凸通常不嚴(yán)重，從胸椎到骶骨，沿著骶棘肌兩側(cè)，用手指順序按摸，亦能發(fā)覺輕度后凸。寒性膿腫在有繼發(fā)感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)高熱以及毒血癥癥狀加重。潰破后先流出大量稀薄液體，混有干酪樣物，也可伴有少量死骨。破潰后往往形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。三、檢查 1.X線檢查（1）骨關(guān)

4、節(jié)改變 X線片上以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。一般在發(fā)病后2個(gè)月內(nèi)沒有陽(yáng)性X線征象。因此，對(duì)可疑病例需重復(fù)攝片或采用其他檢查。中心型的骨質(zhì)破壞集中在椎體中央，在側(cè)位片比較清楚。很快出現(xiàn)椎體壓縮成楔形，前窄后寬。也可以侵犯至椎間盤，累及鄰近椎體。邊緣型的骨質(zhì)破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現(xiàn)為椎體終板的破壞和進(jìn)行性椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個(gè)椎體。邊緣型的骨質(zhì)破壞與楔形壓縮不及中心型明顯，故脊柱后凸不重。（2）寒性膿腫表現(xiàn) 在頸椎側(cè)位片上表現(xiàn)為椎前軟組織影增寬、氣管前移；胸椎正位片上可見椎旁增寬軟組織影，可為球狀、梭狀或筒狀，一般并不對(duì)稱。在腰椎正位片上腰大肌膿腫的表現(xiàn)為一側(cè)腰大肌陰

5、影模糊，或腰大肌陰影增寬、飽滿或局限性隆起，膿腫甚至可流注至臀部及股三角區(qū)。在慢性病例可見多量鈣化陰影。2.CT檢查可以清晰地顯示病灶的部位，可見有空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)。CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)腰大肌膿腫有獨(dú)特的價(jià)值。3.MRI（磁共振）檢查具有早期診斷價(jià)值，在炎性浸潤(rùn)階段即可顯示異常信號(hào)，還可用以觀察脊髓有無(wú)受壓和變性。四、治療 1.非手術(shù)療法 根據(jù)有無(wú)手術(shù)指征決定是否手術(shù)。即使對(duì)有手術(shù)指征者，需進(jìn)行24周的非手術(shù)治療作為術(shù)前準(zhǔn)備。非手術(shù)治療包括全身抗結(jié)核藥治療與局部制動(dòng)。一般采用兩種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用，36個(gè)月后改為單種抗結(jié)核藥物治療，整個(gè)療程應(yīng)不少于2年。局部

6、制動(dòng)采用石膏背心（胸椎及上腰椎結(jié)核）以及石膏腰圍帶一側(cè)大腿（下腰椎結(jié)核）固定，固定期為3個(gè)月，固定期間應(yīng)多臥床休息。對(duì)全身情況不能耐受石膏固定者，可以使其睡特制的石膏床3個(gè)月。2.手術(shù)療法（1）切開排膿 寒性膿腫廣泛流注致患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時(shí)可做切開排膿挽救生命。寒性膿腫被切開后，全身中毒癥狀可望得到控制，但切口極難愈合。由于膿腫極深，大都在膿腫頂部切開，引流不暢?？擅刻煲?%異煙肼溶液灌洗膿腔，并保持竇道口敞開?？梢圆迦胍欢未窒鹌す芤詳U(kuò)張竇道口，或用雙套管引流，注意不要使皮管、棉花球等異物落入膿腔內(nèi)。沒有繼發(fā)感染的寒性膿腫不宜施行切開排膿手術(shù)。已形成的竇

7、道因周圍有廣泛的瘢痕組織形成，并有炎性浸潤(rùn)，解剖結(jié)構(gòu)不清，因此也不宜貿(mào)然施行瘺管切除術(shù)，以免損傷鄰近血管、神經(jīng)或重要臟器。亦不主張對(duì)寒性膿腫施行分層穿刺排膿及注射抗結(jié)核藥物。（2）病灶清除術(shù) 20世紀(jì)4050年代起，由于抗結(jié)核藥物的成功合成和提取，為實(shí)施病灶清除術(shù)提供了條件。有前路和后路手術(shù)兩種。后路手術(shù)通常用于胸椎結(jié)核。頸椎結(jié)核則多從前路進(jìn)行病灶清除術(shù)，術(shù)后予以石膏固定34個(gè)月，復(fù)查后酌情拆除石膏或繼續(xù)固定。（3）后路脊柱融合術(shù) 后路椎弓根螺釘系統(tǒng)與前路病灶清除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)可以加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，并可使患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后36個(gè)月石膏背心固定。（4）前路脊柱融合術(shù) 病灶清除的同時(shí)植骨和前路內(nèi)

8、固定，達(dá)到即可脊柱穩(wěn)定的目的，以利植骨融合。（5）矯形手術(shù) 主要是糾正脊柱后凸畸形。五、護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理 脊柱手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，脊柱結(jié)核病人病程發(fā)展緩慢，局部疼痛在夜間加重，病人對(duì)疾病有恐懼感，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，給病人和家屬耐心解釋和說明，盡量消除緊張恐懼心理，解除思想顧慮，增加病人對(duì)手術(shù)治療的信心，保持良好的心態(tài)，使其積極配合治療。2.制動(dòng) 臥床休息，術(shù)前2-3周臥硬板床，頸椎結(jié)核病人可帶頸托固定，肩部墊軟墊抬高，保持頸部后伸，頭低位，此體位可以控制疾病發(fā)展，減輕疼痛，而且也可減少截癱的發(fā)生。3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 合理安排膳食，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素飲食4.抗結(jié)核

9、藥物的護(hù)理 1）按醫(yī)囑給予聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，如肌注鏈霉素，口服異煙肼，利福平，乙胺丁醇等藥物。2）向病人及家屬宣教時(shí)，強(qiáng)調(diào)異煙肼和利福平應(yīng)空腹時(shí)口服，同時(shí)服用利福平后尿液會(huì)變紅，不必?fù)?dān)心。3）注意觀察鏈霉素引起的毒副反應(yīng)，如耳鳴，耳聾，口周發(fā)麻，頭暈；乙胺丁醇引起的視力障礙；異煙肼引起的末梢神經(jīng)炎等。定時(shí)查肝，腎功，一旦發(fā)現(xiàn)異常癥狀，應(yīng)立即匯報(bào)停藥及對(duì)癥處理。4）術(shù)前抗結(jié)核藥應(yīng)用至少兩周，致結(jié)核全身癥狀改善，血沉在40mm/h以下，以防術(shù)后結(jié)核菌擴(kuò)散，傷口不愈。（二）術(shù)后護(hù)理1.脊髓神經(jīng)功能觀察 術(shù)后72小時(shí)內(nèi)每15-30分鐘檢測(cè)雙下肢的感覺，運(yùn)動(dòng)及括約肌功能，并及時(shí)記錄，注意術(shù)口引流液的量

10、及性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，血腫形成。2.體位護(hù)理 術(shù)后先平臥2-4小時(shí)，然后每2小時(shí)軸向翻身一次，防止脊柱扭曲，腹部側(cè)前方切口盡量選擇健側(cè)臥位。3、飲食指導(dǎo) 經(jīng)前路手術(shù)患者，術(shù)后6小時(shí)，患者可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，逐步過渡到高熱量、高蛋白、高維生素飲食。經(jīng)后路手術(shù)患者，術(shù)后第二日方可進(jìn)食。維持有效的氣體交換4、保持呼吸道通暢，知道患者正確咳嗽、咳痰，定時(shí)為病人排背。5、密切觀察患者生命體征的變化，觀察切口敷料滲血情況。六、康復(fù)指導(dǎo)1、術(shù)后第一天 做被動(dòng)的直腿抬高練習(xí)，預(yù)防神經(jīng)根黏連。每次雙下肢交替抬高半分鐘，3次/日，抬腿高度以病人能忍受為宜，同時(shí)給雙下肢肌肉向心性按摩，指導(dǎo)家屬參與完成，指導(dǎo)患者做抬

11、頭，擴(kuò)胸，深呼吸和上肢運(yùn)動(dòng)，股四頭肌，腓腸肌鍛煉，踝泵運(yùn)動(dòng)等練習(xí)。2、術(shù)后第二天 做主動(dòng)的直腿抬高練習(xí)，由病人自己進(jìn)行，同時(shí)做膝，髖關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)練習(xí)。截癱者做關(guān)節(jié)肌的被活動(dòng)和按摩，防止關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮。3.術(shù)后第二周 在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下行腰背肌鍛煉，有飛燕式，五點(diǎn)支撐法等鍛煉方式。4.術(shù)后第三周 病人帶支具下地不負(fù)重行走，活動(dòng)量以自己能承受為準(zhǔn)，量力而行，循序漸進(jìn)（無(wú)支具保護(hù)者應(yīng)臥床3個(gè)月以上，直到照片證實(shí)植骨融合方可帶腰圍下床活動(dòng)），以免脊柱不穩(wěn)定壓迫脊髓引起癱瘓。5、術(shù)后第四周 進(jìn)行負(fù)重站立訓(xùn)練，掌握正確起臥姿勢(shì)，在床旁進(jìn)行抬腿及屈髖運(yùn)動(dòng)，下蹲運(yùn)動(dòng)，注意脊柱保持直立。七、出院指導(dǎo)1.病員出院后在陽(yáng)光充足，空氣新鮮，溫度適