醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本科 室：年度：要求一、科室成立以科室主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有 副組長、質(zhì)控員與其他組員，全體小組成員分工明確，各有職責(zé)，共 同抓好科室質(zhì)量與安全工作。二、科室每年度要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，醫(yī)療質(zhì)量 控制指標(biāo)要細(xì)化到每個月。三、每月至少召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會議，全面排查和梳理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患，查找自身管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，并 做好相應(yīng)記錄及整改措施。四、以疾病診療指南、醫(yī)院疾病診療規(guī)范及臨床操作規(guī)范為質(zhì)量 評價標(biāo)準(zhǔn)。五、對于醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科等相關(guān)職能科室檢查的反饋， 科室要制定針對性整改措施，并將整改后情況記錄在記錄本上

2、。六、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科定期對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會議情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。檢查結(jié)果納入科室績效考核評分及年度考核內(nèi)容?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組名單及職責(zé)姓名職務(wù)、職稱職責(zé)組長全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。副組長協(xié)助組長做好本科室質(zhì)量與安全管理工作，對本科室質(zhì) 量與安全進(jìn)行實時監(jiān)控。質(zhì)控員1 .協(xié)助組長（副組長）做好本科室各項質(zhì)量與安全相關(guān) 統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。2 .協(xié)助組長（副組長）做好醫(yī)院各職能科室、本科室的 質(zhì)量與安全檢查工作、配合實施和檢查情況反饋的整 理、記錄工作。3 .將本科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況、問題及時反 饋給組長（副組長）及醫(yī)院相關(guān)職能部門。4 .參與醫(yī)

3、院相關(guān)職能部門組織的肩關(guān)質(zhì)量與安全的工 作檢查。組員11、醫(yī)療質(zhì)量管理（包括住院超30大患者管理，30天內(nèi) 再入院患者管理，非計劃再次手術(shù)，醫(yī)療安全（不良） 事件管理），病歷環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控。2、針對上述方面的內(nèi)容，報告相關(guān)職能科室反饋問題， 進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員21、抗菌藥物應(yīng)用與管理；特殊藥品管理；處方、醫(yī)囑 點評情況；各類費用管理（住院人均費用、藥占比、醫(yī) 保費用比例等）2、針對上述方面的內(nèi)容，報告相關(guān)職能科室反饋問題， 進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員3組員31、核心制度落實（包括醫(yī)師交接，三級查房，疑難危 重病例討論，危急值管理）；臨床路徑、單病種質(zhì)量管 理；新技術(shù)、新項目管理；業(yè)務(wù)學(xué)

4、習(xí)與培訓(xùn)；“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理。2、針對上述方面的內(nèi)容，報告相關(guān)職能科室反饋問題， 進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員41、醫(yī)院感染管理、手衛(wèi)生管理。2、針對上述方面的內(nèi)容，報告相關(guān)職能科室反饋問題， 進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員51、護(hù)理質(zhì)量管理。2、針對上述方面的內(nèi)容，報告相關(guān)職能科室反饋問題， 進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員61、科室實習(xí)、進(jìn)修、規(guī)培生管理，科研、論文管理。2、科室物資、醫(yī)療設(shè)備管理?？浦魅魏灻?每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)情況項目指標(biāo)實際數(shù)值項目指標(biāo)實際數(shù)值每門診人次費用（元）均費臨床路徑相關(guān)指標(biāo)（入組率70%完成率'90%）入組率藥費完成率每住院人次

5、費用（元）均費手術(shù)安全核查舉（100%約費麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率（100%）出院患者平均住院日（W 11天）麻醉死亡率（W%）病床使用率（75%-93%甲級病案率（ 90%）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)治愈好轉(zhuǎn)率（ 95%）平均每張床位工作日住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案室 （95%）住院急疑危重轉(zhuǎn)出例數(shù)住院患者隨訪率O 80%）住院患者自動出院例數(shù)出院患者滿意度（ 90%）住院危重皮膚病患者搶救例數(shù)醫(yī)院感染發(fā)生率（同比下降或合理）擇期手術(shù)患者術(shù)前平土住院天數(shù)（W3天）手衛(wèi)生依從性（100%醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)住院超30天,慝者病情分析率（100%）住院患者死亡例數(shù)門診處方合格率（ 99%）重返類指標(biāo)15天內(nèi)再入院（年）入院與出院診斷符合率 O95%）16-30大再入院（年）門診與出院診斷符合率O90%）非計劃再次手術(shù)人次（年）手術(shù)前后診斷符合率 O 95%）抗生素使用相 關(guān)指標(biāo)抗菌約物使用率（年）術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率（90%）抗菌藥物使用強(qiáng)度（年）門診手術(shù)例數(shù)；病原學(xué)送檢率（年）住院手術(shù)例數(shù)檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)