微創(chuàng)外科的發(fā)展史

1、微創(chuàng)外科的發(fā)展史王國政 包榮廣(搜集整理)微創(chuàng)外科從起步構(gòu)想以至完整思想體系的形成，從零星儀器、器材的湊合以至成套設(shè)備的供應(yīng)與不斷改進，從個別動物實驗和臨床嘗 試以至在廣大外科領(lǐng)域各個?？苾?nèi)的普遍應(yīng)用，持續(xù)逶迤不下一百余 年。1901年德Kelling首用膀胱鏡觀察狗的腹腔。1910年瑞典 Jacobaeus用腹鏡檢查人的腹腔。1928年俄Ott以額鏡為光源，用陷 凹鏡觀察孕婦腹腔。1928年德Kalk用之作肝穿活檢。1938年匈Veress 發(fā)明安全氣腹針。二戰(zhàn)期間，阻難頻頻，進展緩慢。50年代，英Hopkin 發(fā)明柱狀透鏡，提高了光導(dǎo)效率。 60-70年代，德Semm配套設(shè)計了 氣腹機、冷

2、光源、熱凝裝置及其他專用器材，施行大量婦科手術(shù)。1983 年，英Wickham 一位對泌尿內(nèi)鏡深有造詣的泌尿外科醫(yī)生，首次提出 了顯微外科(minimally invasive surgery, MIS)的概念1。使MIS 的誕 生在理論上和技術(shù)上的條件均告具備。至 1987年，法Mouret成功施 行了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC); 1988年法Dubois連續(xù)完成了 LC36例，并在翌年結(jié)合錄像公布 于世，引起哄動。1990年以后，MIS發(fā)展迅猛，在普外、胸外、婦產(chǎn) 科、泌尿外科、小兒外科等各個?？祁I(lǐng)域內(nèi)遍獲開花、增華。整個

3、 90 年代可稱是MIS得到全盛發(fā)展的時代：初期， MIS已在外科各個領(lǐng)域 中有所施展；中期，MIS進入相對成熟期；后期，開始探索腫瘤的微 創(chuàng)治療。一時間，徹底改變了外科界毫不問津內(nèi)鏡診斷治療的局面， 對長期統(tǒng)治外科醫(yī)師頭腦的：切口越大，暴露越清楚；手術(shù)范圍擴大， 則治療更徹底”的傳統(tǒng)理念提出了質(zhì)疑。于今，MIS已無愧地成為外科發(fā)展史中，繼麻醉、抗菌無菌、臨床營養(yǎng)治療學(xué)、器官移植后的又個 偉大里程碑2。微創(chuàng)外科在普外科中的應(yīng)用MIS本身不能被視作一門專科，而更代表一種外科新哲學(xué)思維方 式與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合的工作手段，其主導(dǎo)思想是在保證獲得最佳 外科手術(shù)效果的同時，將病人在生理與心理上的創(chuàng)傷降

4、至最低的程度。 簡言之，MIS的內(nèi)涵是以腔鏡外科及/或內(nèi)鏡外科來替代傳統(tǒng)外科，以 兼收微創(chuàng)、保效、省時、節(jié)用之利；廣義地說，它還包括一切利用微 小切口和微小創(chuàng)傷的外科治療手段，如B超或CT引導(dǎo)下的穿刺/注射、 射頻、冷凍、熱凝及微波等治療技術(shù)，以及各種放射介入治療等。MIS之應(yīng)用于外科領(lǐng)域內(nèi)的各 大、小專科，又轉(zhuǎn)而促進了大量專用器械如 內(nèi)鏡超聲儀、超聲刀、微型穿刺設(shè)備和手術(shù)、器械、各類腔內(nèi)切割/吻合器等的涌現(xiàn)3,使MIS技術(shù)得以迅猛壯大；在有些醫(yī)療單位，微創(chuàng) 的手術(shù)例數(shù)已達手術(shù)總數(shù)的 50%或更高。在獲成功開展MIS的普外、 婦產(chǎn)、泌尿、小兒、腦外及眼科等外科專業(yè)中，前二者無疑地在病種 和病例

5、數(shù)字上占有領(lǐng)先的地位。就普外而言，除 LC已被公認為治療 膽鋌結(jié)石癥的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式外，近 5年來絕大部分隸屬普外范圍的手術(shù) 均已在腹腔鏡下做過嘗試，包括一些難度很高的，如胰腺切除術(shù)、肝段葉切除術(shù)和大血管微創(chuàng)手術(shù) 等。介乎這兩類難度相差懸殊的手術(shù)之 間，已有許多病譜被腹腔鏡外科界有不同程度的接受，簡單列表說明 如下（表）：可用或已試用MIS治療的病譜幾乎已覆蓋整個普通外科， 且其范圍尚在不斷擴張之中，在我國開展腹腔鏡手術(shù)已有11年歷史，幾乎與歐美處于同一水平線上，在LC手術(shù)方面，無論從手術(shù)數(shù)量還是質(zhì)量上都居國際領(lǐng)先，但在胃腸手術(shù)等方面的開展尚有一定距離， 主要是觀念、培訓(xùn)、社會經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡方

6、面的差距 。因而另一 個重要任務(wù)就是應(yīng)從制訂標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范、統(tǒng)一解剖和手術(shù)命名、籌備 進行隨機研究、重視費用 效應(yīng)此情況，使接受治療的群體，能確實地得益于MIS?，F(xiàn)就這些要求，認真介紹和評估 MIS在一些普外常用 領(lǐng)域中之地位。肝膽疾病膽道結(jié)石膽道結(jié)石的治療是微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用最成功的范例，迄今至少有 70%Z上的手術(shù)是在微創(chuàng)下完成的。腹腔 鏡膽囊切除術(shù)（LC）目前已是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，應(yīng)用在90% 以上的膽鋌切除術(shù)中，傳統(tǒng)開腹手術(shù)已成為輔助手段，LC膽管損傷的表腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證表腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證A.已被普遍接受的手術(shù) B.將可被普遍接受的手術(shù) C.探索階段中的 手術(shù)膽鋌切除術(shù) 結(jié)直腸切除

7、術(shù)（惡性腫瘤）Child手術(shù)腹腔鏡診斷 胰腺尾部切除術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)肝段葉切除術(shù)結(jié)腸切除（良性腫瘤或早期癌腫）胃空腸吻合術(shù)闌尾切除術(shù) 膽鋌空腸吻合術(shù)食管反流手術(shù)胃十二指腸潰瘍手術(shù)小腸切除術(shù)胃切除術(shù)腹疝修補術(shù)直腸脫垂的手術(shù)治療脾切除術(shù) 腹部創(chuàng)傷的探查（血液動力學(xué)穩(wěn)定） 腎上腺切除術(shù) 診療室中腹腔鏡急腹癥探查與手術(shù) 淋巴清掃術(shù) 腔內(nèi)血管外科，PTA、支架成形等介入技術(shù) 肝鍥形切除注：因MIS發(fā)展神速，又由于內(nèi)鏡/腔鏡醫(yī)師的經(jīng)驗及體會各異， 每一疾病列入表中A、B或C項的地位隨時可變。并發(fā)癥較初期已大大降低（0.2%）。LC的手術(shù)指征與開腹手術(shù)相同，絕對反指證較少，相對反指證包括肝硬化、凝血障礙、胰腺炎、妊

8、娠、病理性肥胖、嚴(yán)重的心肺功能不全等。安全的手術(shù)取決于手術(shù)者的經(jīng) 驗和處理意外發(fā)生問題的能力。對于術(shù)前明確同時有膽管結(jié)石的，則 行術(shù)前EST取石，再行LC;僅懷疑有結(jié)石的，則在行 LC的同時經(jīng)膽 囊管行膽道造影或腹腔鏡術(shù)中超聲，以明確診斷，并在術(shù)后行EST取石。由于EST有85-90%的取石成功率，所以LC+EST是目前微創(chuàng)治療 膽道結(jié)石的首選的方法，當(dāng)然LC+術(shù)中膽道鏡取石的方法也是可取的。 肝臟疾病的診斷和治療德Kalk于1928年開始用腹腔鏡來診斷肝臟和膽鋌疾病，并作肝活 檢。但嗣后數(shù)十年，罕有用作肝臟疾病治療者。隨著 LC的成功，腹 鏡技術(shù)與手術(shù)設(shè)備不斷更新、完善，乃逐漸地應(yīng)用于肝臟疾

9、病的治療。 借助腹腔鏡，手術(shù)醫(yī)師可觀察到 70%H±的肝臟表面情況并作活檢， 且能在直視下做更明確的診斷和相應(yīng)的手術(shù)治療。肝臟良性疾病大多可在腹鏡下明確診斷，并進行治療，使診治一體化，包括肝包蟲病、肝鋌腫、肝膿腫等。腹腔鏡下細針穿刺或組織鉗點活檢，及在B超或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺活檢，均有助于肝臟惡性腫瘤的診斷和分期。這些微創(chuàng)技術(shù)與剖 腹探 查術(shù)相 比，具有費 用低、并發(fā)癥少和正確率高的優(yōu)點（可達 80-90%）。目前認為，在局限性肝臟小病灶或疑有腹膜轉(zhuǎn)移之小病灶 者，適用腹腔鏡方式；若需在肝臟右后葉靠近膈頂部位進行穿刺活檢， 則選用B超、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢更為恰當(dāng)；對位在肝臟深部

10、病灶， 則宜采用腹腔鏡術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。早在1989年，已有報導(dǎo)用腹腔鏡作結(jié)腸腫瘤的肝轉(zhuǎn)灶切除?？偟恼f來，對局限性肝肘小腫瘤， 尤其是位于近肝左或右葉邊緣者，技術(shù)要求不高；一般可用電凝鉤或 電凝剪在離病灶邊緣2cm處分出斷離溝隙，小出血電凝處理，大血管 用金屬夾雙道鉗夾后離斷。左外側(cè)葉和右葉鍥形切除操作相對較簡單， 但須遵開腹手術(shù)相同的原則，妥善處理好肝實質(zhì)內(nèi)的血管和膽管。左、 右半肝切除由于手術(shù)范圍較大，要求具豐富腹腔鏡和肝臟手術(shù)經(jīng)驗者 主刀，遵循的原則與步驟同開腹手術(shù)。腹部疝腹外疝的發(fā)病率不低，全國每年行疝修補術(shù)者數(shù)以百萬計。為普外 科范圍內(nèi)最多見手術(shù)之一，國家為之支出的費用相當(dāng)可觀

11、。十八世紀(jì)以來，各國解剖學(xué)家總競相研究腹股溝疝的解剖，著名而留下姓名的 包括英 Pott、德 Richeter、英 Cooper、德 Hasselbach、意 Scarpa 等。 相應(yīng)的改良腹股溝疝修補術(shù)也層出不已，產(chǎn)生一時影響者有意Bassin、美 Halsted、奧 Lothaissen、美 McVay、美 Nyhus、力口 Shouldice 等， 構(gòu)成了數(shù)代年輕外科醫(yī)師費時而又難懂的外科課程內(nèi)容，惜就直接反 映手術(shù)質(zhì)量的復(fù)發(fā)率而言，仍高居5%-10%5不下。1989年，美 Lichenstein提出"無張力”疝修補術(shù)的新概念，二年后，初期的腹腔鏡 疝修補術(shù)問世。隨后數(shù)年中，所

12、提出的具體手術(shù)方法不下6種之多，其中2種原理合理、操作便捷、復(fù)發(fā)率低，被迅速推廣：(1)為Dion 和Morin于1992年創(chuàng)用之經(jīng)腹腔腹膜前補片植入術(shù)(transabdominal preperitoneal patch technique, TAPP)。2) 為 McKernan 于同年發(fā)表 的經(jīng)腹腔外途徑補片植入術(shù)(totally extraperitoneal preperitoneal patch technique, TEP)。TAPP和TEP的原理相仿，結(jié)果接近；若將補 片大小從初用時的12X8cm改為15X10cm,則復(fù)發(fā)率可降至1%以下。 此三型手術(shù)最適用于雙側(cè)性疝和復(fù)發(fā)性疝

13、?？捎猛恍g(shù)式治療腹外斜 疝、直疝或股疝；也能在一次手術(shù)中兼治兩個并存的疝或雙側(cè)性疝。按相仿原理，可用腹鏡技術(shù)，結(jié)合具體的解剖位置和條件，未作腹白 線疝(有癥狀者)和任何部位的切口疝修補。腹外傷和急腹癥腹外傷 隨著工農(nóng)業(yè)和交通運輸?shù)陌l(fā)展，社會治安的復(fù)雜化，外傷事故日增，而腹外傷在其中占有重要的地位?；趦r格、效應(yīng)比觀念和診斷正確率的需求，診斷性腹腔沖洗術(shù)(diagnostic peritoneal lavage, DPL)乃于1965年應(yīng)運而生，操作安全、簡便，檢查結(jié)果迅 速和高達95%勺診斷正確率是其優(yōu)點，但診斷特異性低及可能誤導(dǎo)至 某些不必要的剖腹探查術(shù)，如腹膜后血腫及肝、脾小撕裂傷等則是

14、其 缺點。相比之下，腹腔鏡探查術(shù)雖然費用高，卻可彌補DPL之不足，兼可于特需時在急診室條件下施行治療。然而腹腔鏡探查術(shù)也有： 不能見到脾臟全貌，尤其是后側(cè)部分；難以見到右肝的膈頂后方部 分；不易查遍全部小腸；排除血塊困難等短 處。另外，在嚴(yán)重的 復(fù)合傷時，也應(yīng)顧及有氣胸、氣栓等并發(fā)癥之可能。急腹癥 按同樣 原理，有些急腹癥及婦科疾病，也可借助于微型腹腔鏡及器械，在門、 急診手術(shù)室中局麻條件下，完成探查手術(shù)；既及時做好診斷和治療， 避免誤診和病情加重，也節(jié)約了費用。胃、食管疾病胃、十二指腸潰瘍 鑒于近年來潰瘍病的總體發(fā)病率明顯下降和對 潰瘍病發(fā)病機制的再認識，數(shù)十年來輪番風(fēng)行的各型外科手術(shù)如胃部

15、 分切除、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)及高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等均已被H-2受體拮抗劑和抗幽門螺旋菌抗生素等內(nèi)科治療所替代。與開腹手術(shù)相同，顯微技術(shù)之用武之地已局限于潰瘍病穿孔、出血、幽門梗阻等并發(fā)癥；且在急診手術(shù)時多不主張加作高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃食管反流癥即 GERD (gastro-esophageal reflux disease),為食管下端生 理性括約機制失調(diào)所致之嚴(yán)重反流性食管炎，常伴有胃排空遲延。1956年，Nissen首創(chuàng)用360°的胃底折術(shù)(fundoplication )治療本癥， 效果滿意。1963年，Toupet改而采用240°胃底折術(shù)。1991年，Geag

16、ea 首用腹腔鏡技術(shù)完成 Nissen手術(shù)。至1997年，各國學(xué)者競用微創(chuàng)技術(shù)治療GERD的已數(shù)千例，總結(jié)獲創(chuàng)傷小、手術(shù)時間快、住院日程短及86/95%遠期療效佳的成績。對此微創(chuàng)Nissen與微創(chuàng)T oupet之效果，總體相仿；有部分學(xué)者認為后者術(shù)后飲食恢復(fù)較快，遠期曖氣、 吞咽痛及吞咽困難等發(fā)生率略低。賁門失馳緩癥另食管下端括約(lower esophageal sphincter, LES)不能完全松馳和食管蠕動減退， 所致之吞咽困難和胸痛；診斷須經(jīng)砌餐攝片及食管側(cè)壓證實。傳統(tǒng)的H eller食管下端肌層切開術(shù)已證實可由微創(chuàng)技術(shù)替代而又具創(chuàng)傷小、 食管解剖簡便、肌層切開長度足夠、容易加作

17、Nissen手術(shù)及便于中轉(zhuǎn) 傳統(tǒng)手術(shù)等優(yōu)點。歐美主張經(jīng)腹或經(jīng)胸完成此手術(shù)者參半。結(jié)直腸疾病結(jié)直腸手術(shù)是微創(chuàng)外科發(fā)展較快、累積病例數(shù)較多的領(lǐng)域之一。幾 乎所有結(jié)越怕疾病都可作為顯微外科的適應(yīng)證，其中2/3左右的病例是結(jié)直腸惡性腫瘤，秦為腸道炎性疾病。自1991年Jacob與Fowler各自開展了首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù) 和乙結(jié)腸切除術(shù)以來，手術(shù)設(shè)備與各類腔內(nèi)切割、吻合器不斷得到改進，手術(shù)技術(shù)日臻完善，特別是近幾年來諧波超聲切割刀的應(yīng)用，使 得術(shù)中出血減 少、手術(shù)時間不斷縮短、并發(fā)癥降低，促使更多的外科 醫(yī)生采用此技 術(shù)。應(yīng)用的目的可分為診斷與治療兩個部分： 診斷方 法，對影象學(xué)無法明確腫瘤局部的

18、侵犯情況者，腹腔鏡結(jié)合腹腔鏡超 聲可對腫瘤進行分期及術(shù)前評估能否行根治性手術(shù)，必要時可在局麻 下用微型腹腔鏡完成此檢 查。手術(shù)方式有全腹腔鏡腸段切除與吻合 術(shù)，腹腔鏡輔助下腸段切除與吻合術(shù)及手助腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)方式， 但目前選擇后兩種者居多。手術(shù)涉及的范圍有腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，直 腸前切除術(shù)(包括 TME),直乙結(jié)腸切除術(shù)，右半結(jié)腸切除術(shù)，橫結(jié) 腸切除術(shù)，左半結(jié)腸切除術(shù)，全結(jié)腸切除術(shù)，Hartmann手術(shù)，乙結(jié)腸 固定術(shù)和盲腸固定 術(shù)。腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)的死亡率很低，一般報 道在1%左右，較開腹手術(shù)為低。目前，尚未完全明確的問題有二，其 一是有報告謂微創(chuàng)手術(shù)有略高的腫瘤切口種植率，其二是需要開展遠 期療效對此來肯定微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點。對此，歐美諸國已有一些前瞻性 研究在進行之中，同時要