2017年病歷書寫基本規(guī)范測試題(題庫)附答案

1、精品文檔2017年病歷書寫基本規(guī)范測試題（題庫）附答案 一、單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ D ）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ D ）A.癥狀及體征的變化B體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D .每天均應(yīng)記錄一次 3、病歷書寫不正確的是（ D ）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫 4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ A ）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人

2、需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（ B ）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ D ）A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失 敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ A ）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、舌I、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范

3、通順，標(biāo)點正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（ D ）A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句D.術(shù)后即刻9、問診正確的是（D ）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎D.你覺得主要是哪里不適10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（ A ）A.7 天 B.9 天 C.14 天D.3 天11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（ A ）C.解大便有里急后重嗎A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B ）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史13、患者對青霉素、磺胺

4、過敏應(yīng)記錄于（ C ）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ D ）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ B ）小時內(nèi)完成A.8小時B 24 時.C.48小時.D. 72小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ A ）天記錄一次病程A.3天B.1天C2天. D.4 天17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié) 18、首次病程記錄的時間要精確到（ B ）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成

5、（ D ）后書寫。A. 1小時B. 2小時C.3小時20、科間會診一般應(yīng)在（ B ）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.即刻D.10分鐘醫(yī)師書寫。1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（C）A、1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時內(nèi)完成。（B ）A、24B > 48C、36D、724、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（B ）A、5B、6C、7D、85、 新的

6、病歷書寫基本規(guī)范自2010年 月 日起施行。（C ）A、1月1日b、2月1日c、3月1日D、4月1日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（A）A、1B、2C、3D、47、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時間完成（A）。A、24B、48C、36D、728、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（ A ）簽署知情同意書。A、患者本人B、法定代理人C、患者授權(quán)的人員D、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括 （ B ）。A、病情變化B、

7、輔助檢查結(jié)果C、診療措施D、患者去向10、病程記錄內(nèi)容不包括（ B）。A、患者病情變化情況B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級醫(yī)師查房意見D所采取的診療措施及效11、 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容不包括（B ）。A、查房醫(yī)師姓名B、技術(shù)職務(wù)C、補充的病史和體征D、診療計劃12、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（ C ）內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng) 當(dāng)在會診申請發(fā)出后（A ）到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、10分鐘B、24小時C、48小時D、30分鐘13、手術(shù)清點記錄是指（ D）對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。A、手術(shù)

8、醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師C、器械護士D、巡回護士14、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（ D ）A、術(shù)后6小時 B、術(shù)后8小時C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后即15、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容主要包括（D ）A、輸血指征 B、擬輸成份C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果D、以上都是二、多選題：1、過去病史包括下列哪幾項（ ABDE ）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時及藥物過敏史 2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ ABCE ）A.會診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具

9、術(shù)前討論記錄（ABCD ）A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ ABCD ）A. 一級護理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD ）A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（ABCD ）C. 24小時內(nèi)入出院記錄E地址E.死亡時間A.入院記錄B.再次或多次入院記錄D. 24小時內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時，

10、應(yīng)記錄（ ABCD ）A.名稱B.型號C.使用數(shù)量D.廠家8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ ABCD ）A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診斷9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE ）A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含（ABCDE ）A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢杳單D.檢查報告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、填空題：1、病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實）、（準(zhǔn)確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）原則。2、病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）（轉(zhuǎn)入（接受記錄）（死亡記錄）（教授查房及大會診記錄）。3、

11、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、 可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）4、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。5、 手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。 四、判斷題：1醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（X ）2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。 （X）3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（V ）4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（）以示區(qū)別 （X ）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用

12、期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（X ）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（X）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（V）8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（X ）9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（X）10、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過 48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（V ） 1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（X ）2、病歷書寫

13、一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取 24小時制記錄。（V ）3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（X ）4、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（V ）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（X ）6、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場。（X ）7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患 方簽名的醫(yī)療文書。（

14、V）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并 簽名。（X ）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（X ）10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（X ）11、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（V ）12、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存 期限和復(fù)印的要求。（V）13、電子病

15、歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（V）14、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 （V ）15、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點符號 隨意。（X）16、病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（V ）17、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（X）18、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。 （X ）19、首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時外完成。（X ）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（V ）21、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨

16、水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)、黑色油水的圓珠筆。（V ）22、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（X ）23、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（V）24、）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、臨時備用醫(yī)囑單。（X ）25、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。（V ）26、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（V）27、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其他醫(yī)生對患者病情所作的總結(jié)。(X )28、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。(V )29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。(X)30、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任 職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。(X )31、手術(shù)同意書是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并