侵入性護(hù)理技術(shù)操作治療知情同意模板

1、周珈代田科醫(yī)陵侵入傕護(hù)理披術(shù)時(shí)間：2021.02. 03創(chuàng)作：歐陽體科室床號患者姓名性別年齡 住院號門診號入院（門診）日期 診斷醫(yī)方陳述：根據(jù)患者的病情，需要選擇 進(jìn)行本頁背面各項(xiàng)操作，這些操 作是常用的、有助于治療的手 段，但由于其具有侵入性的特 點(diǎn)、患者具有個(gè)體差異及某些不 可預(yù)料的因素，可能伴有各項(xiàng)操 作所述的并發(fā)癥、創(chuàng)傷等風(fēng)險(xiǎn)及 其它不可預(yù)見的或無法防范的不 良后果，故醫(yī)護(hù)人員不能保證該 操作的絕對效果和安全，操作 中、操作后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而危 急生命。我己經(jīng)告知所進(jìn)行的各項(xiàng)操 作可能存在的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，可 能存在的其他治療方法，并且解 答了關(guān)于各項(xiàng)操作的相關(guān)問題?；挤街檫x擇：我己詳

2、細(xì)閱讀木頁背而相關(guān)侵入性護(hù) 理技術(shù)操作治療的風(fēng)險(xiǎn)，對醫(yī)護(hù)人員告知 的各種風(fēng)險(xiǎn)表示完全理解，經(jīng)過慎重考 慮，在住院期間所進(jìn)行的各項(xiàng)操作表示無 需其他家屬再作談話，若在院期間需再次 進(jìn)行相同操作，無需再次簽字，以簽字為 憑。我明白在下述所進(jìn)行的操作治療中， 在不可預(yù)見的情況下，可能需要其它附加 操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)護(hù)人員在 遇到緊急情況時(shí)，為保障患者的生命安全 實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所 需費(fèi)用。我知道在下述操作開始之前，我可以 隨時(shí)簽署拒絕該項(xiàng)操作的意見，以取消木 知情同意書的決定。操作名稱患方意見及簽名（若非患者本人請注 明關(guān)系）醫(yī)方 簽名簽名日期我同意使用，并 理解存在的風(fēng)

3、 險(xiǎn)。我不同意使用，對 所發(fā)生的一切后果 我自行承擔(dān)責(zé)任。周口現(xiàn)代婦科醫(yī)院侵入性護(hù)理技術(shù)操作治療的風(fēng)險(xiǎn)一、破傷風(fēng)抗毒素皮試陽性腕敏注射:破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿 菌經(jīng)傷口侵人人休引起的急性疾病?；疾『蟛粌H增加病人痛苦 和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至危急生命，因此受傷后凡懷疑傷口可能被破傷 風(fēng)桿菌感染的病人，為預(yù)肪破傷風(fēng)的發(fā)生。需朋內(nèi)注射破傷風(fēng) 抗毒素（TAT ）,但護(hù)士在為您t TAT皮試的結(jié)果：皮丘紅 腫，硬結(jié)大干1.5cm,紅暈直徑超過4cm,有時(shí)岀現(xiàn)仿足、癢 感、全身過散反應(yīng)，判斷為TAT皮試陽性，故護(hù)士將為您進(jìn)行 骯敏注射。脫敏注射是將1支TAT進(jìn)行少量多次（四次）注 射，每間隔20分鉀注射一次，注射過程中可

4、能出現(xiàn)不同程度過 敏反應(yīng)，醫(yī)生護(hù)士將及時(shí)處理，但也有可能11散反應(yīng)嚴(yán)重?fù)尵?無效危及生命。二、靜脈留置針：可減少穿刺次數(shù)，減少患者痛苦，更好 地保護(hù)血管,留置W |S） 7296小時(shí)左右，但也有個(gè)體差異。 價(jià)格比普通輸液管高，有可能穿剌失敗、靜脈炎、滲出、堵塞 等。三、吸痰：口、鼻或氣道粘膜損傷致出血；感染；喉頭痙 攣出現(xiàn)嗆咳；誘發(fā)支氣管哮喘、心律失常等。四、導(dǎo)尿：尿道粘膜損傷、岀血；疼痛及儂排尿不適感； 漏尿及引流不暢；抜管困難；尿路感染等。五、灌腸：有可能岀現(xiàn)脈速；面色蒼白；冷汗；腸道劇烈 痙攣或出血;腹痛；心慌氣促等。穴、留置胃管（鼻詞或胃腸城壓）：口、鼻、食道、胃粘 膜損傷或?qū)缪?；娛入氣管致嗆咳；食物反流；胃潴留；惡心I® 吐；機(jī)械性并發(fā)癥（咽痛、聲音沙啞、鼻明部損傷致鼻出 t）;明喉部炎癥；呼吸道感染等。七、洗胃：捕管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜損傷或出 血；喉頭痙攣與水腫；急性胃擴(kuò)張；胃穿孑L；腹痛；休克；窒 息；心律失常；呼吸心跳驟停等。八、保護(hù)具的使用：神志不清、煩躁不安、有精神疾病、 情緒失控等患者不能配合治療，為了保證患者的安全及治療的 順科進(jìn)行，需要對患者使用約束具和家屬的陽護(hù)?？煞局箟嫶?或自傷，但四肢活動受限,有可能致皮膚擦傷或組級水腫等。九、其它：您或您的親屬因病